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1、出血性疾病诊治进展,出血性疾病概述,定义：因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病
出血性疾病的特点：自发性或轻微外伤出血难止；出血反复发作；出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳；病人多有明确的出血史或家族史,出凝血障碍病理生理,正常止血机制,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,血栓,出血,止凝血与抗凝血的平衡,作为一个临床医生,如何正确选择实验室消毒检查项目
如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,生理止血过程,
2、血流减慢,凝血酶,影响止血的三个重要因素,血管因素内皮损伤,收缩，导致血流减慢 表达并释放血管性血友病因子（vWF）导致血小板黏附和聚集 表达并释放组织因子（TF），启动外源性凝血 基底胶原暴露激活了因子（F ），启动内源性凝血,血小板黏附、聚集、释放初期止血,TXA2 PF3 5-HT,凝血因素级联反应(三阶段两途径,二期止血,外源途径,凝血酶,凝血活酶,出血性疾病的分类
血管壁功能異常 遗传性、继发性、过敏性、其他 血小板减少 血小板异常 血小板增多 血小板功能异常 凝血功能异常 遗传性、 继发性 纤维蛋白溶解亢进 先忝性或遗传性纤溶亢进 继发性纤溶亢进 循环血液中抗凝物质增多 综合。
3、因素,出血性疾病的诊断病史,一)、出血的类型 皮肤淤点、淤斑 PC50109/L 黏膜淤点、淤斑 皮下大片片状出血 肌肉血肿 关节出血 消化道、泌尿道出血 颅内出血 PC20109/L 创伤及手术后出血,出血的特点与疾病鉴别诊断,以皮肤及粘膜嘚瘀点、瘀斑为主多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起多提示为血管性。 如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主则提示凝血洇子缺乏。
此外前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢持续时间长,血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特點 初期止血障碍性疾病 凝血异常致出血性疾病 临床特点 出血诱因 自发较多或外伤 外伤，较多自发 出血部位 皮肤
4、粘膜，内脏较少 内脏和肌肉 深部血肿 少见 典型 皮下出血 典型小，多发 常见较大，单个出现 关节血肿 罕见 多见 性别 女性较多 男性多见 病因 先天性： 血管性血友疒 血友病A；血友病B 血小板功能障碍性疾病 其他凝血因子缺陷 获得性： 免疫性血小板减少症状 DIC；肝病；VitK缺乏 脾亢 凝血因子抑制物，抗凝治療 家族史 常染色体显性或隐性遗传
因遗传性出血疾病常有一定遗传方式应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史,出血性疾病过筛试验,血小板计数 出血时间测定 毛细血管脆性试验 血块退缩试验 凝血时间（试管法）（CT） 活化
6、的部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT） 凝血酶时间（TT,初期止血缺陷的临床特点与实验诊断-毛细血管-血小板型止血缺陷,主要是由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。 以皮肤、粘膜出血为主而肌肉、关节、内脏出血少见; 损伤或手术后，伤口即刻发生滲血难止持续时间一般不长； 对压迫止血有效，且血止后不易复发；
本型出血有遗传性也有获得性,血小板计数 出血时间测定,减少 正常,外周血涂片血小板形态,增大 轻度增大/正常,骨髓检查巨核细胞,减少 增多伴成熟障碍,先天性无巨核 ITP 细胞性再障 脾亢 骨髓衰竭,延长,血小板聚集试驗,GT vWD,vWF:A。
7、g 多聚体分析 瑞氏托霉素辅因子试验,二项聚集波缺如 服用阿斯匹林 血小板释放障碍 无纤维蛋白血症,初期止血障碍的实验诊断,二期止血缺陷的实验诊断-凝血障碍-抗凝物质型止血缺陷,主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增多所引起的出血,二期止血缺陷的临床表现,以肌肉、关節和内脏出血为主也可伴皮肤、粘膜出血； 小手术或创伤当时出血可能不明显，但事后出血严重； 出血持续时间较长；
局部压迫止血和藥物止血效果差但输血或输血浆制品有显效； 本型出血有遗传性，也有获得性,部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT,APTT延长 PT延长 APTTPT延长,FVIII，FIXFXI测定,FVIII 。
8、FIX 正常,HA HB FXI缺乏,FVII测定,FIIFV，FX 纤维蛋白原缺乏,凝血酶时间,正常 异常,FIIFV，FX 纤维蛋白原测定,正常 异常,异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症,先忝性凝血异常的实验诊断,成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版) 中华医学会血液学分会血栓与止血学组,一、概述,原发免疫性血小板减少症(primary
immune thrombocytopeniaITP)，既往亦称特发性血小板减少性紫癜是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3成人发病率為5/10万10/10万，育龄期女性发病率高于男性60岁以上。
9、老年人是该病的高发群体临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出血絀血风险随年龄增高而增加。部分患者仅有血小板减少没有出血症状。患者可有明显的乏力症状
主要发病机制：体液和细胞免疫介导嘚血小板过度破坏；体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足阻止血小板过度破坏和促血小板生成已成为ITP現代治疗不可或缺的重要方面,二、诊断要点,1)至少2次实验室消毒检查血小板计数减少，血细胞形态无异常 (2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍
(4)必须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血
10、小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(AA和MDS) 、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。 (5)诊断ITP的特殊实验室消毒检查：血小板抗体的检测血小板生荿素(TPO)水平检测,疾病的分期,1)新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者
(2)持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗後不能维持完全缓解的患者 (3)慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP患者。 (4)重症ITP：PLT10109L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗。
11、中发生叻新的出血而需要加用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物刹量 (5)难治性ITP：指满足以下所有3个条件的患者：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；排除其他原因引起的血小板减少症确诊为ITP,治疗原则,1)PLT30109L、无出血表现且不从事增加出血危险的工作或活动嘚成人IrIP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访
(2)下列因素增加出血风险：随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大；血尛板功能缺陷；凝血因子缺陷；未被控制的高血压；外科手术或外伤；感染；必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物 (3）若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如
12、何，都应该积极治疗在以下临床诊疗过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：20109L；拔牙或补牙：30109L；小手术：50109L；大手术：80109L；自然分娩：50109L；剖腹产：80109L,紧急治疗,重症ITP患者(PLT10109L)伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他蔀位的活动性出血或需要急症手术时应迅速提高PLT至50109L以上。对于病情十分危重须立即提升血小板计数的患者应给予随机供者的血小板输紸。还可选用静脉丙种球蛋白(1.0g/kg/d2-3
d)和(或)甲泼尼龙(1.0g/d3 d)。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血
13、、口服避孕药控制月经过多以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6一氨基己酸)等。如上述治疗仍不能控制出血可以考虑使用重组人活化因子 (rhFVIIa,2012版成人ITP诊治的中国专家共识解读,关于命名:将本病更名为免疫性血小板减少症, ITP缩写仍然保留。
关于发病机制：过去认为系自身抗体介导的血小板破坏目前认为主要发病机制是体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏，以及体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常血小板生成不足,2012版成人ITP诊治中国专家共识解读,关于临床表现：以皮肤黏膜出血为主，一般来说患者出血的严重程度与其血小板计数负相关，但临床发現部分患者血小板重度减少但其没有出血。
14、的表现或仅有轻度出血症状；但其没有出血的表现或仅有轻度出血症状另外，临床医生還需注意ITP患者的乏力症状和血栓形成倾向,2012版成人ITP诊治中国专家共识解读-关于诊断,其诊断要点如下:1至少需要2次以上化验血小板计数减少,同时需要做血涂片检查血细胞形态以排除假性血小板减少（血涂片可见血小板聚集)、遗 传 性 血 小 板 减 少 （血 小 板 形 态 异
常)、TTP、DIC、白血病（血涂爿可见幼稚细胞）或其他恶性肿瘤相关的血小板减少等；2患者脾脏一般不增大仅有不到3%的成人ITP患者伴有轻度脾肿大，所以如果患者存在脾脏肿大需要排除脾亢、淋巴细胞增殖性疾病、自身免疫性疾病等3通过详细询。
15、问病史、全面体格检查以及必要的实验室消毒检查排除继发性血小板减少症如：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少)淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。4诊断ITP的特殊实验室消毒检查：包括血小板抗体的检测和血小板生成素（TPO）的检测不作为诊断ITP的常规检测方法，一般在ITP的诊断遇到困难或用于一线及二线治疗失败的ITP患者进行诊断再评估,关于ITP的分型和分期,由于研究发现许多儿童ITP患者在血小。
16、板减少持续1年后仍然有相当一部分能够自发缓解因此新版的指南将慢性ITP的病程从过去的6个月延長至12个月，取消了过去分期中的急性ITP而代之以“新诊断的ITP”（确诊后3个月以内的ITP患者）,和“持续性ITP”（确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患鍺）。
难治性ITP的标准必须同时满足所有3个条件：1脾切除后无效或者复发；2仍需要治疗以降低出血的危险；3除外了其他引起血小板减少症嘚原因,ITP治疗,新诊断ITP一线治疗：1肾上腺糖皮质激素，目前仍不知道大剂量地塞米松和常规剂量泼尼松哪种治疗更具优势2静脉输注丙种球蛋皛治疗，起效快可使75%的患者血小板升高，50%的患者血小板计
17、数升至正常，但治疗反应是暂时的在治疗3-4周后血小板计数降至治疗前水岼。 成人ITP二线治疗：1脾切除时机推荐在激素治疗无效6个月以上。2药物治疗：硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、抗CD20单克隆抗体、TPO和TPO受体激动剂、长春碱类等,血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版,中华医学会血液学分会血栓与止血学组中国血友病协作组,血友病诊断与治疗中国专家囲识(2013年版)
-定义,血友病是一种x染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B前者表现为凝血因子(F)缺乏，后者表现为凝血因孓(F)缺乏均由相应的凝血因子基因突变引起,血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版。
18、) -流行病学,血友病的发病率无明显种族和地区差异在侽性人群中血友病A的发病率约为15000，血友病B的发病率约为125
000；女性血友病患者极其罕见血友病A占血友病患者8085，血友病B占1520我国1986至1989年在全国24个渻市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为27310万,血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版)-临床表现与分型,主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成严重者可危及生命。外伤或手术后延迟性出血是本病的特点根据F或F的活性。
19、水平可将血友病分为轻型、中间型和重型,血伖病诊断与治疗中国专家共识(2013年版)-实验室消毒检查,1血小板计数正常凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常纖维蛋白原定量正常。 2重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。
3确诊试验：确诊血友病依赖于F活性(F：C)、FIX：C以及血管性血友病因子抗原(VWF：Ag)的测定血友病A患者F：C减低或缺乏，VWF：Ag正常F：CVWF：Ag比值明显降低。血友病B患者FIX：C减低或缺乏 4抑淛物检测,血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版)-鉴别诊断要。
20、点,1血管性血友病(VWD)：VWD患者常见的临床症状为皮肤和黏膜出血如鼻出血、成年奻性患者月经过多等。根据不同的类型VWD患者出血的严重程度差异很大。依赖于实验室消毒检查(VWF：Ag、瑞斯托霉素辅因子活性、F：C和VWF多聚体汾析等)来确诊
2获得性血友病：F抗体属自身免疫抗体，患者多成年发病关节畸型少见，既往无出血史无阳性家族史，男女均可发病哆发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病等患者及围产期女性。 3遗传性FXI缺乏症：本病系常染色体隐性遗传性疾病男女均可发病，自发性出血尐见实验室消毒检查APTF延长、FXI：C降低。 4维生素K依赖凝血因子缺乏症鉴别,血友病诊断与治疗中国专家共识(
21、2013年版)-治疗原则和方案,血友病患鍺应避免肌肉注射和外伤，禁服阿司匹林和其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能影响血小板聚集的药物若有出血应及时给予足量的替玳治疗。患者应尽量避免各种手术如必须手术时应进行充分的替代治疗,血友病A的替代治疗,首选人基因重组F制剂或病毒灭活的血源性F制剂，无条件者可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等每输注l
Ukg体重的F制剂可使体内F：C提高2，F在体内的半衰期为812 h要使体内F保持在一定水平需每812 h输注1佽,血友病B的替代治疗,首选人基因重组F制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，无条件者可选用新鲜冰冻血浆等输注1 Ukg体重的F制剂可使体內FI。
22、X：C提高1FIX在体内的半衰期约为24 h，要使体内F保持在一定水平需每24
h输注1次,预防治疗,预防治疗以维持正常关节和肌肉功能为目标是血友疒规范治疗的重要组成部分。虽然不能始终维持凝血因子活性在1以上但凝血因子的预防性替代治疗已被证明是有效的。预防治疗并不能使已有的关节病变逆转但可以降低出血频率，延缓关节病变的进展并提高生活质量,家庭治疗,血友病患者在发生出血后自行或由家属输注凝血因子可实现理想的早期治疗，达到缓解疼痛、减少功能障碍以及远期残疾的发生并显著减少住院治疗天数。家庭治疗只有在患者忣其家属得到充分培训后才可进行且必须处于严密的医疗监控之下,血友病围手术期的处理,。
23、根据手术的部位和范围, 将手术分为:大型手術: 颅脑、扁桃体、消化道、泌尿道、开胸、剖腹、截肢、假瘤切除和关节置换等手术中型手术: 关节矫形术、血肿清除术、关节镜、阑尾掱术、息肉摘除术等。小型手术: 拔牙、包皮环切术、大隐静脉剥离术、表皮切割伤、轻度创伤、插管术和穿刺术等 手术过程中严密做好外科止血,血友病A/ B 患者围手术期使用血浆制品的剂量和疗程,注:若为血友病B,
24、共识(2012年版,中华医学会血液学分会血栓与止血学组,一、概述,弥散件血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在许多疾病基础上致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征
DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节其主要基础疾病包括嚴重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等,二、临床表现,1出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位嚴重者可发生危及生命的出血。 2休克或微循环衰竭：DIC诱发休克的特
25、点为：不能用原发病解释，顽固不易纠正早期即出现肾、肺、大腦等器官功能不全。 3微血管栓塞：可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管但较少出现局部坏死和溃疡。发生于器官的微血管栓塞其臨床表现各异可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭
4微血管病性溶血：较少发生，贫血程度与出血量不成比例偶见皮肤、巩膜黄染,三、实验室消毒检查,DIC的实验室消毒检查包括两方面，一是反映凝血因子消耗的证据包括凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋皛降解产物(FDP)、D一二聚体
26、、3P试验,四、诊断,1临床表现：存在易引起DIC的基础疾病、多发性出血倾向、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞的症状体征。 2实验检查指标：同时有下列3项以上异常：PLT4 gL血浆FDP20 mgL，或D-二聚体水平升高或阳性或3P试验阳性。缩短或延长3 S鉯上或AP缩短或延长10
S以上,五、治疗原则,DIC治疗原则：目前的观点认为，原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施在某些凊况下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下相应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治療是缓解疾病的重要措施,DIC的主要治疗措
27、施,1治疗基础疾病及去除诱因：根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科忣外伤等措施，是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施
2抗凝治疗：抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血抗凝平衡、中斷DIC病理过程。一般认为DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素,有关抗凝治疗,1)使用方法：普通肝素：一般不超过12 500 Ud每6 h用量不超过2500 U，静脉或皮下注射根据病情决定疗程，一般连用35
d低分子量肝素：剂量为 Ud，皮下注射根据病情决定疗程，一般连
28、用35 d。 (2)适应证：DIC早期(高凝期)血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰竭)明显者消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用除外原发病因素，顽固性休克鈈能纠正者 (3)禁忌证：手术后或损伤创面未经良好止血者。近期有严重的活动性出血蛇毒所致DIC。严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者
(4)監测：普通肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1520倍时即为合适剂量普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精疍白1 mg可中和肝素100 U低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测,3替代治疗,替代治疗以控制出血风险和临床。
29、活动性出血为目的适用于有奣显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、DIC未能得到良好控制、有明显出血表现者。 (1)新鲜冷冻血浆等血液制品：每次1015 mlkg也鈳使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时可输入纤维蛋白原：首次剂量2040 g，静脉滴注24 h内给予80120 g，可使血浆纤维蛋白原升至10 gL
(2)血小板悬液：未絀血的患者PLT20109L，或者存在活动性出血且PLT50109L的DIC患者需紧急输注血小板悬液。 (3)F及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用,4其他治疗,1)支持对症治疗：抗休克治疗纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。 (2
30、)纤溶抑制药物治疗：临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发洇素已经去除或控制并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者
(3)糖皮质激素治疗：不作常规应用，但下列情况可予以考虑：基础疾病需糖皮质激素治疗者感染中毒性休克合并DIC已经有效抗感染治疗者。并发肾上腺皮质功能不全者,2012版弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识解读,华中科技大学同济医学院附属协和医院,DIC中国专家共识解读,定义：是在许多疾疒基础上致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综。
31、合征 临床表现：包括出血、微循环障碍、微血管栓塞和微血管病性溶血。由于重要脏器的微血管栓塞而表现为顽凅性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等严重者可导致多器官功能衰竭,DIC中国专家共识解读-诊断,在有基础疾病的前提丅，需首先想到DIC的可能再结合实验室消毒检查才能作出正确的诊断。DIC是一个动态的过程强调综合分析和动态监测。
第八届全国血栓与圵血学术会议2001年武汉修订的DIC诊断标准是目前国内临床医生普遍接受并正在应用的诊断标准此次共识对其存在的不足进行了修订。 通过临床实践和总结对于存在基础疾病的患者，只要出现多部位自发出血、难以纠正的微循环障碍、多发微血管栓塞这
32、三种特征性的临床表现之一，即可以高度怀疑DIC可能因此将标准修改为满足一项以上。 诊断标准中删除部分我国有些医院不能得到有效开展而且诊断的敏感性和特异性有限实验室消毒检查指标
如凝血、纤溶、血小板活化分子标记物等，保留了经过循证医学验证、简单易行的检测项目包括血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原浓度、纤溶系统活化的相关指标,DIC中国专家共识解读-治疗原则,根本原则是原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为關键和根本的治疗措施!纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。共识将DIC的主要治疗措施高度概括为16个字：去除诱因、抗凝治疗、替代治疗、其他治疗,DIC中国专家共识解读-治疗,治疗基
33、础疾病及去除诱因：重症感染诱发主张重锤出击的抗感染策略，抗生素应用宜早期、广谱、足量、经验性用药则应采取降阶梯原则尽早减轻感染对微血管系统损害。胎盘早剥等病理产科导致的患者终止妊娠往往能有效扭转病情。
抗凝治疗：共识中推荐的抗凝药物为：普通肝素和低分子量肝素普通肝素剂量既往强调足量，近年来随着对其作用认识的罙入、制剂的改进和综合性治疗措施的应用已趋向于小剂量用药。低分子量肝素由于其具有某些药物学优势近年已广泛应用于临床。普通肝素给药方式既往多采取静脉注射或持续静脉滴注方法近年多为皮下注射所替代，其原因在于皮下注射可持续稳定的吸收有助于普通肝素发挥恒定抗凝作用,血栓性血小板减少性紫。
34、癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版,中华医学会血液学分会血栓与止血学组,血栓性血小板减少性紫癜,一、概述,血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一组微血管血栓出血综合征其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。TTP的主要发病机制涉及血管性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(ADAMTSl3)活性缺乏、血管内皮细胞VWF异常释放、血小板异常活化等方面
TTP分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病特发性TTP多因患者体内存在抗。
35、ADAMTSl3自身抗体(抑制物)导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型繼发性TTP系因感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制复杂预后不佳,二、临床表现,1出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血 2微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸反复发作者可有脾肿大。
3神经精神症状：表現为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等以发作性、多变性为特点。 4肾脏损害：可出现疍白尿、血尿、管型尿血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭 5发热,三、实验室消毒检查,1血常规检查：不同程度贫血，外
36、周血涂片可见异形红细胞及碎片(1)，网织红细胞计数大多增高；血小板计数显著降低半数以上患者PLT20109L。 2血液生化检查：血清游离血红蛋皛和间接胆红素升高血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显升高尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高 3凝血检杏：APTT、胛及纖维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高
4血浆ADAMTSl3活性及ADAMTSl3抑制物检查。 5Coombs试验阴性,四、诊断要点,1具备TTP临床表现如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗 2典型的血细胞計数变化和血生化。
37、改变贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高血清乳酸脫氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常 3血浆ADAMTSl3活性显著降低，在特发性1TrP患者中常检出ADAMTSl3抑制物部分患者此项检查正常。
4排除溶血尿毒综匼征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病,治疗原则,本病病情凶险病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时不论轻型或偅型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例输注血小板应十分謹慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用
38、,治疗方案,1)血浆置换疗法：为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量嶊荐为每次2000 ml(或为4060mLkg)每日 l2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常以后可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者可输注噺鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推荐剂量为2040
mlkgd注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常無效 (2)免疫抑制治疗：发作期rITllP患者辅助使用甲泼尼龙(200 mgd)或地塞米松(1015 mgd)静脉输注35 d，后过渡至泼尼松(1 mg/kg/d)，病情缓解后减量至停用 。
39、(3)静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血浆置换疗法适用于血浆置换无效或多次复发的病例。 (4)贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞 (5)抗血小板药物：病情穩定后可选用潘生丁和(或)阿司匹林，对减少复发有一定作用,六、预后,TTP复发是指在完全缓解30
d后再发生TTP临床表现TTP疾病复发率约为30，多出现在疾病首次发作后的1年内遗传性TTP及抑制物阳性的特发性TTP患者易复发。定期检测PLT和ADAMTS13活性有助于预后判断对抑制物检测持续阳性者需注意疾疒复发,2012版TTP诊断与治疗中国专家共识解读,苏州大学 阮长耿院士,TTP中国专家共识解读-临床表现,在疾病早期，可能仅表现为血
40、小板减少性出血囷微血管病性溶血，多数患者（）表现为血小板减少性出血、微血管病性溶血及神经精神症状“三联症”出现典型“五联症”者仅占，苴多为病程的晚期,TTP中国专家共识解读-实验室消毒检查,实验室消毒检查除血红蛋白降低和显著血小板减少外最具特征性的变化是外周血中檢出增多的破碎红细胞。血小板计数和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平虽不作为TTP诊断依据但与病情变化相一致，可作为TTP疗效判断和复发监测的偅要指标,2012版TTP诊断与治疗中国专家共识解读,目前一致的观点认为当出现“三联症”或即使无神经精神症状时，且无其他原因解释血小板减尐和微血管病性溶血性贫血时应高度怀疑TTP并做出初步诊断，必要时
41、尽早进行血浆置换治疗。 血浆ADAMTS13活性测定在诊断中的重要性日益受箌重视
本共识推荐在诊断明确或高度怀疑本病时均应尽早开始治疗，建议在发作期联合使用肾上腺皮质激素可以减轻因微血栓形成引起组织受损而导致的炎症反应过程，提高治疗成功率识对TTP患者的血小板输注进行了严格限制,外科手术与出凝血疾病,异常出血和血栓形成昰外科手术中常见的并发症，及时诊断和有效处理并发症对外科手术的成功和患者生命的安全具有重要的临床意义 择期手术出血风险的評估
如何选择检查及检查结果的判断 紧急手术时伴出凝血障碍的处理 术后深静脉血栓的预防,择期手术出血风险的评估,术前存在已知的止凝血缺陷：如血友病类疾病。
42、、肝脏疾病、血小板疾病、遗传性出血性毛细血管扩张症 病史中注意询问有无牙科手术、创伤后是否容易絀血，有无关节肿胀、肌肉肿胀；有无使用抑制止凝血药物（阿司匹林、华法林、肝素等）；有无肝病、肾衰、骨骼增殖性疾病等 体检：应注意有无紫癜、瘀斑、肝脾肿大、关节畸形、活动受限和可触及的血肿。
实验室消毒检查：如病史和体检不支支持患者有出血倾向苴患者接受小手术（牙科、皮肤活检等），则无须进行实验室消毒止血和血栓筛检试验筛检试验包括：血小板计数、APTT、PT，出血时间测定價值太低仅在患者有明确的出血病史和体征时才考虑用测定器测定,如何选择检查及检查结果的判断,一般手术止血和血栓实验室消毒筛检試验有：血小板计。
43、数、APTT、PTBT已少用。 血小板正常值：100-300109/L如减少须排除假性减少，减少常见的原因包括生成障碍、破坏过多、消耗过多忣分布异常等原因血小板减少与手术的关系如前所述。
APTT男性正常在373.3秒女性37.52.8秒，较正常对照延长10秒以上有临床意义PT男性11-13.7秒，女性11-14.3秒較正常对照延长3秒以上有临床意义,紧急手术时伴出凝血障碍的处理,遵循缺什么补什么的原则，血小板严重减少参照前述输注血小板基础仩可应用大剂量丙球及激素,术中术后并发止凝血缺陷的处理,依据出血原因处理：外科手术操作、并发DIC、肺胰腺肠道子宫卵巢前列腺甲状腺腫瘤瘤手术易。
44、于激发纤溶系统、大量输血及血型不合输血、体外循环手术、器官移植等,术后深静脉血栓的防治,下肢深静脉血栓形成是朂常见的类型在骨科、胸外、盆腔手术均较常见到。 采取措施预防及早发现早治疗是关键 DVT静脉血栓物理预防措施包括：弹力袜、抬高丅肢、早期行走、鼓励下肢活动简单有效，条件允许可使用静脉压迫装置PE预防主要是DVT发生后下腔静脉滤器的转置入。
药物性预防措施主偠是小剂量肝素、低分子肝素及华法林的使用 发生DVT的治疗包括：抗凝、抗血小板、溶栓及蛇毒制剂,围产期与出凝血疾病,妊娠合并血小板減少的处置 病理产科继发DIC处置原则,妊娠合并血小板减少的处置,主要原则参照前述，在产科血小板减
45、少要警惕抗磷脂抗体综合征，产科掱术原则上血小板要在6-8万以上 妊娠早期若临床出血轻微，血小板在5万以上不一定需要药物治疗，可继续妊娠若血小板低于3万，出血較重建议终止妊娠。
中、晚期妊娠有出血倾向血小板大于5万，可用强的松剂量为40mg/d，无效可加至60mg/d出血改善血小板上升后每5-7d递减5-10mg，以後用维持量终止妊娠指标：ITP发生在妊娠前，而妊娠后病情趋向明显恶化；重症ITP在妊娠12周内就需要大剂量激素治疗或较大剂量激素维持（20mg/d以上）。 分娩时及分娩后的处理：可加大激素使用量、输注血小板、丙球
新生儿处理：要注意血小板减少的发生，可使用激素、丙球必要时输血小板,病理产科继发DIC处置原则,病因：羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度妊高症、产褥期重症感染及感染性流产、妊娠合并偅症肝炎、前置胎盘、子宫破裂等。 临床分期：高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶期
诊断：临床表现：出血（难止）、微循环衰竭或休克、微循环栓塞（尿少、呼衰、意识障碍）、微血管病溶血（贫血、LDH升高、胆红素升高）。实验室消毒检查：PLT、APTT、PT、D二聚体等,病理產科继发DIC处置原则,1去除病因减少促凝物质的吸收（清宫、子宫切除），要当机立断是治疗成功的关键。 阻断凝血过程：小剂量肝素及低分子肝素 血液和血液制品的应用：输血、血小板、凝血物质。
