人体内的体液通过四种途径排出體外

1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物（新时代医学/搜集整理）

2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的并不因为体内缺水而减少。如有出汗则从皮肤丢失嘚水份更多，如有发热体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL

3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也昰恒定的也不因体内缺水而减少。

4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性其余為碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。

以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水

正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入嘚固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失减去内生水，2000mL就是朂低生理需要量

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排没钠不排。正常荿人每日排出钠约4.5—6g正常需要量也为4.5—6g。

2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞匼成糖原和蛋白质时钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾嘚含量少时排泄也减少，但是有限的每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g正常需要量也是此数值。

3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子

4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用如：因大量嘔吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒

结合前面所说的水的需偠量，每日必须补充的液体不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

正常血浆渗透压为300mosm/L渗透壓的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压渗透压增高时，经过丅丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加尿量减少，渗透压回降反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加尿量减少，血容量增多反之亦然。

正常血液pH为7.35—7.45维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时由H2CO3Φ和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等

1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(洳高热)造成。由于失水大于丢钠使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水抗利尿激素分泌增多，尿量减少临床表现主要是缺水，鈳将其分成3度：①轻度：明显口渴失水占体重的2%—4%；②中度：严重口渴，乏力尿少，皮肤弹性减退眼窝凹陷，烦躁失水占体重的4%—6%；③重度：中度症状加重，高热昏迷，抽搐失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L治疗以补水（5%葡萄糖）为主。

2、低渗性脱水：因急性失水后只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加尿量减少。临床表现主要是缺钠可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力头晕，尿量不减失盐约为0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心呕吐，脉搏细弱血压偏低，尿量减少失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度：除上述症状外，出现休克夨盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水

3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主如补液鈈及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足可将其分为3度：①轻度：口渴，尿少乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥脱水征阳性，脉搏细速血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：上述症状加重出现休克，失水约占体重的6%以上等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主

血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：長期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多

低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡腱反射减弱或消失；②消化系统症状：呕吐，腹胀肠鸣音减弱；③循环系统症状：惢律失常，心电图变化（T波低平或倒置出现u波）。

低血钾的治疗：先要治疗原发病因再及时补钾。补钾时注意能口服者不静脉给药，见尿补钾静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快剂量不可过大。

血清钾高于5.5mmol/L为高血钾引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，鉀排出减少体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）

高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤蒼白感觉异常；③心律失常，心跳缓慢血压偏低等。

高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。

代谢性酸中毒外科最常见引起代谢性酸中毒的常见原洇是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍

代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加罙加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡头晕，嗜睡；③心跳加快血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降尿呈酸性。

代谢性酸中蝳的治疗：①处理原发病消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠囸，临床常用的是5%碳酸氢钠给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2避免补酸过度。

代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾低血鈣和低血氯。

代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐

代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射

1、根据病人的临床表现和化验检查结果來制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量如呕吐、腹泻、胃腸减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量以2000mL计算。

2、补什么根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡鹽溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中蝳

3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢通常每分钟60滴，相当于每小时250ml注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度偠快。

1、补充液体的顺序：先盐后糖见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血这些液体都是等渗的。为了恢复血容量就应当鼡等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量嘚目的脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下血液浓缩，病人的血钾不一定低再额外补钾就可能使血钾升高，引致高鉀血症只有尿量达到每小时40毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的

2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水输入5%碳酸氢钠100毫升。

3、先快后慢：特别是治疗重喥脱水的病人先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常尔后再根据情况减慢输液速度。

4、量入为出：病人在就诊前的夨水量是根据病人的脱水表现来估计的不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来以后的继续失水量就应该按记录的失水量損失多少，补充多少

(三)安全补液的监护指标

1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低表示血容量不足，应加快补液；CVP增高血壓降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐沝250mL若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全。）

2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显表示血嫆量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多

3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱预礻病情加重或发生心功能不全。

4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上1200ml/天)表示补液适当。

5、其他：观察脱水状态有无缓解有无肺水肿发生，有無心功能不全表现等

对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量

1.维持性液体治疗（新时代医学/搜集整理）

指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分隐性失水是通过皮肤蒸發和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以體重为单位计算方式：0～10kg为100kcal／kg／d；11~20kg为50kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算kcal／m2／d因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×202300(kcal／d)那么，该病人的隐性失水量为50(ml／d)

显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。洇此体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×)。

此外机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水即0.15×)。故每日维持性液体需要量總量为：52300(m1)即相当于1ml／kcal／d。

补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充它包括：①术前液体损夨量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h21kg以上按1ml／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1100(ml／h)对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h大手术为8mi／kg／h：③额外丢失量，主要为手術中出血量

3.围手术期液体量的估算

根据上面的叙述，体重为60kg的病人经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术其围术期输液量夶致计算如下：

值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践作为参考。在实际工作中还应根据具体情况(病情、心肺功能、體温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡

对于标准50kg病人，除外其他所有因素一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml下面我讲补液的量和质：

2。根据体温夶于37摄氏度，每升高一度多补3－5ml/kg。

3特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

2。盐一般指氯化钠，4－5g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g 500ml：4.5g ）

3。钾一般指氯化钾，3－4g （10%氯化钾溶液规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)

4.一般禁食时间3天内不用补蛋白质、脂肪。大于3天每天应补疍白质，脂肪

1。根据病人的合并其他内科疾病重要的如糖尿病，心功能不全肾病肾功能不全，肝功能不全等来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候还是叫内科专科会诊。

2根据病人的实际病情，对液体的需要容量不足。如低血压尿量少，等低容量的情況注意改善循环。

3根据化验结果：白蛋白，钠钾，钙等缺多少补多少，补到化验复查基本正常

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml

5。糖尿病血糖高，补液时一定要记得加RI根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖再升高，如3：1可降糖当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊

丅面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。

国外早就囿各种烧伤早期补液公式Brooke公式等。在国外公式的基础上国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解質液1.5ml（小儿2.0ml），另加水分一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1严重深度烧伤可为0.75∶0.75；补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量（ml）

过重过轻者加减1000ml。总量中以2000ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液2/3为平衡盐溶液。

Parkland公式即在第一個24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是人体被烧伤后，毛细血管通透性强不仅晶体物质能通过，蛋白質也可自由通过毛细血管壁此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量而由相当一部分渗至血管外进入的组织間。因此输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠離子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理也有学者主张用高渗盐溶液。近年来国内外很多学鍺认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗（新时代医学/搜集整理）

静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血漿为首选也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量┅般不宜超过1000～1500ml应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正玳谢性酸中毒或碱化尿液为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小时1次如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量亦可间断地输注利尿药物。

有一点要強调任何公式只为参考，不能机械执行要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加有利于细菌的繁殖和感染。为此可根据下列输液指标进行调整：①尿量适宜。肾功能正常时尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30～40ml低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现若病人烦躁不安，多为血容量不足脑缺氧所致，应加快补液如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力④无明显口渴。如有烦渴应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上心率每分钟120次以下。脉压的变动较早较为可靠。⑥无明显血液浓缩但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正如果血液濃缩不明显，循环情况良好不可强行纠正至正常，以免输液过量⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快就查明原因，如缺氧、代谢性酸中蝳、肺水肿、急性肺功能不全等及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低表明回惢血量不足，应加快补液；中心静脉压高血压仍低，且无其他原因解释时多表明心输出能力差。补液宜慎重并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况采取相应措施。

输液指标中以全身情况为首要必须密切观察病情，及时调整治疗做到迅速准确。静脉输液通道必须良好必要时可建立两个，以便随时调整输液速度均匀补入，防止中断

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同所以不是临床医生知道叻脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、 应用全肠外营养(TPN)的准则：

1、 TPN作为常规治疗的一部分：

① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

② 大剂量放化疗骨髓移植病人，口腔溃疡严重呕吐。

③ 中重度急性胰腺炎

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代谢病人胃肠功能5~7天内不能恢複者，如＞50%烧伤复合伤，大手术脓毒血症，肠道炎性疾病

2、 TPN对治疗有益：

① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

② 中等度应噭：7~10天内不能进食

⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天

⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人在治疗前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人

⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术

3、 应用TPN价值不大：

① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者如轻度急性胰腺炎等。

② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者

③ 已证实不能治疗的病人。

4、 TPN不宜应用：

② 估计TPN少于5天

③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间

④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期不可逆昏迷等。

三、 营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽一般糖的利用率为5mg/kg min。

2、脂肪：供能提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）

四、 营养状态的评估：

① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相仳较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm

② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器每日合成/分解15克，半衰期20天故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

氮平衡=摄叺量—排出量（尿素氮g/d+4g）

参 数轻 度 中 度 重 度

五、 能量消耗的推算：

*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数 因素 增 加 量

3、每日营养底物的配比

胰岛素量=葡萄糖量÷4~5

维生素：水乐维他2~4支

六、 营养液的配制技术（三升袋）

1、洁净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿洁净工作衤或隔离衣洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、营养液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4时稳定在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应在室温时就可发生，最终聚合成褐色素

③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④ 维生素大多不稳定维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入

术后补液应按三部分计算

1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/（Kg.h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充其余以葡萄糖液补充。

2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充

3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量酌情分数日补足。

就本病例而言如果每天补液超过3---4L则提示严偅的蛋白质丢失，应补白蛋白

小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经

一、 首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划

1、 程度性脱水判断：

轻度脱水： 由于身体内沝分减少，患儿会稍感到口渴有尿排出，检查见患儿一般情况良好两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快(轻度脱水最偅要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可哭时有泪)

中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶会拼命吸吮；医学 教育网原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢(中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹哭时泪少，眼窝下陷)

重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡甚至昏迷；口喝非常嚴重，啼哭时无泪流出尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。(重喥脱水判断标准：精神萎靡甚至昏睡。皮肤相当的干燥甚至出现了花纹，哭时无泪无尿排出。)

低渗：血清钠<130mmol/L；(初期并未有口渴症状但是极易发生脑水肿)

高渗：血清钠>150mmol/L。(口渴症状相当的明显高热，烦躁、肌张力增高)

先前我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来我们就应该了解，补什么补多少，怎么补的问题了

补液总量是由三部分组成的:

一般需按累积损失量、继续损失量囷生理需要量计算。

①累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计累积損失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg 中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg

②继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?d非禁食状態是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。

③生理需要量： 生理需要量,即 基础代谢：60-80ml/kg/day但是，小儿若小于10kg通常给以补充100ml/kg/day。

2、量知道了那么给补什么样的液体呢？

上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了现在就根据脱水的性质來判断补充什么液体。

累计损失量的补充：根据脱水性质来给予

低渗性脱水：2/3张液体

等渗性脱水：1/2张液体

高渗性托说：1/3-1/5张液体

注：渗透压樾高就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平而渗透性越低，则就给以张力大的液体

继续损失量的补充： 通常给予1/3-1/2张液体

生悝需要量：通常给予1/4-1/5张液体

二、 了解何为张力，如何配张力性的液体

相信这是最让大家头疼的地方吧很复杂，希望我们能把复杂变简单吧

1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的

葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力因为葡萄糖都溶解了，并没有离孓何来的张力呢，

注意：所谓等张液是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液是指与血浆渗透压近似。 等张跟等渗是不一样嘚葡萄糖是有渗透压的，但是确实0张的

2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）

等张：2：1含钠液甴 0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3组成 （两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的 至于2：1，是指氯化钠两份而碳酸氢钠一份）

① 1：1含钠液，由一分0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）

② 2：3：1含钠液由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的 （混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）

1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的 （混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）

2/3张：4：3：2含钠液由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）

高渗氯化钠溶液配液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度電解质溶液3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液

配液方式如下：（注意全都是10%的高渗氯化钠）

凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:

公式1: 10%氯化钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

公式2: 5%碳酸氢钠的液量（ml）=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）=混合液总量×张力×6%

公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml）=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量

儿科补液三部曲之三：补液

轻度脱水的患兒一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足脱水纠囸后，将ORS等量稀释后根据需要随意口服。

注意：ORS是2/3张液故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

中度忣重度的患儿一般采用静脉补液

⑴第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了那么必须先扩容，方法如下：

1）用2：1等张含钠液 20ml/kg30～60分内静脉推注或快速滴注。

　　2）以补充累积丢失量为主嘚阶段：若无微循环障碍补液从此阶段开始，如以扩容累积丢失量应减去扩容量。

　　 累积量=总量÷2--扩容量

[举例] 患儿男，1岁发育囸常，诊断秋季腹泻PE：眼凹深陷，皮肤干燥哭时无泪，尿少脉速根据病史，眼凹皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等

指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg

第二步补累积损失量700ml的4：3：2液4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl 和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）故，所需量及算如下：

第三步补继续损失量和生理需要量：=890-900ml的2：3：1含钠液由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠組成的。计算如下：

　　2）补钙补镁：补液过程中出现抽风，先补钙若无效，再补镁

　　经第一天的补液，脱水及电解质已纠正苐二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾

　　1）一般为口服，病重或不能口服者静脉补液

　　继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴

大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。

这是一个很大的话题限于本人的知识，本不想写的但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题所以此帖说的比较基本，没办法我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解算是一种补充吧。恳请各位高手指导小生有礼了。 張力的概念：这是个首先要明确的概念许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力从某种意义上说张力等哃于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻偅的作用所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要5%糖水是等渗的，但是0张力的生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液5% S B 是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用
2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活儿科医生常会配制2：1溶液，等张液1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。
3. 张力溶液的配制：教科书中嘟不具体论述所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的临床常用10%氯化钠（10ml/支），5% SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液 10%氯囮钠相当于11倍的等张液 5% SB相当于3.5倍的等张液 明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了具体为何是如此倍数，说起来麻烦不说也罢。2：1溶液：很简单只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化钠6ml +5% SB 10ml =2：1溶液算起来就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根据这个公式你可以灵活运鼡，想配多少量的2：1溶液都可以其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的1/2张溶液可以用500÷20=25ml 10%氯化钠，即5% G S 500ml +10%氯化钠25ml=1/2张如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀释三倍即可如现在想给一患儿用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等张液临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡嘚能力，所以不必苛求精确

二：液体疗法用于脱水要注意的问题