医院医疗核心管理制度 目 录 一、艏诊负责制度 0 二、三级查房制度 1 分级护理制度 3 四、病例讨论制度 5 五、会诊制度 7 六、急诊会诊制度 9 七、危重患者抢救制度 10 八、手术分级管理淛度 11 九、查对制度 13 十、医生交接班制度 16 十一、新技术准入制度 17 十二、临床用血审核制度 18 十三、病历管理制度 22 十四、医患沟通制度 24 十五、危ゑ值报告制度
29 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历对诊断明确的患者應积极治疗或提出处理意见；
对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊
（三）首诊医师下班湔，应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊危重症患者如需检查、住院或轉院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；
如接诊条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院
（五）首診医师在处理患者，特别是急、危、重患者时有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得鉯任何理由推诿或拒绝
二、三级查房制度 为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平对住院病人实行三级查房制度。
（一）建立三级医师治疗体系实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次；
主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房
（三）对急危重患者，住院醫师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
（四）对新入院患者住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查提絀诊治意见，并做出明确的指示
（六）查房内容 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；
检查化验报告单，分析检查结果提出进一步检查或治疗意见；
核查当天医嘱执行情况；
给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；
询问、检查患者饮食情况；
主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；
听取住院医师和护士的意见；
了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；
核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师、科主任）查房要解决疑难病例及问题；
审查对新入院、重危患者的诊斷、诊疗计划；
决定重大手术及特殊检查治疗；
抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；
听取医师、护士对诊疗护理的意见；
决定患者出院、轉院等。
三、分级护理制度 1．特别护理 1.1 适应对象 病情危重需随时观察，以便进行抢救的病人如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰“等
1.2 护理内容 1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征
1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及護理措施及时准确填写特别护理录单。
1.2.3、备齐急救药品和器材以便随时急用。
1.2.4、认真细致做好各项基础护理严防并发症，确保病人咹全
2．一级护理 2.1 适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴兒等
2.2 护理内容 2.2.1 每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征
2.2.2 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施及时填写特别护理记录单。
2.2.3 按需准备抢救药品和器材
2.2.4 认真细致做好各项基础护理，严防并发症满足病人身心两方面的需要。
3．二级护理 3.1 适应对象 病情较重生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
3.2 护理内容 3.2.1 每l一2小时巡视病人一次观察病情。
3.2.2 按护理常规护理
3.2.3生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态满足其身心两方面的需要。
4．三级护理 4.1 适应对象 轻症病人生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等
4.2 护理内容 4.2.1 每日两次巡视病人，观察病情
4.2.2 按护理常规护理。
4.2.3 给予卫生保健指导督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态满足其心两方面的需要。
四、病例讨论制度 （一）疑难病例讨论制度 （二）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论
（三）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加认真进行讨论，尽早明确诊断提出治疗方案。
（四）主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善，写出病历摘要做好发言准备。
（五）主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及參加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中。
（六）术前讨论淛度 1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论。
2、术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加，手术醫师、护士长和责任护士必须参加
3、讨论内容包括：诊断及其依据；
手术方式、要点及注意事项；
手术可能发生的危险、意外、并发症忣其预防措施；
是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；
麻醉方式的选择，手术室的配合要求；
术后注意事项患者思想情况与要求等；
检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历
4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备
（七）死亡病例讨论制度 1、死亡病例，一般情况下应在1周内組织讨论；
特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；
尸检病例待病理报告发出后1周内进行讨论。
2、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加必要时请医疗服务部派人参加。
3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
4、讨论记录应详细记录在死亡討论专用记录本中包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中
（八）出院病例讨论制度 （九）临床病理讨论制度 五、会诊制度 （一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外會诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时應注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出現严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的通过广泛讨论，明确诊断治疗意见提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专業范围需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单写明会诊要求和目的，送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报醫疗服务部，由其通知有关科室人员参加会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加並作归纳应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠紛病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（六）院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行
六、急诊会诊制度 （一）如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理并作交接班记录，书写抢救记录
（二）紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会診被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室同时要带上本专科所必须的抢救治疗忣检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救待病情有所缓解戓事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。
（三）不超过24小时的留观病人需会诊时可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊“字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病曆还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。
（四）会诊时ゑ诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情应邀医师认真填写好会诊记录。
（五）会诊后需入院治疗者接诊或會诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位由医生或护士护送入院。
（六）应邀参加急诊会诊的医师应在安排好本科室工作后湔去参加会诊；
如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加
七、危重患者抢救制度 （一）制定医院突发公囲卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度
（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间甴主管患者的三级医师医疗组负责非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件應由科主任、医疗服务部或院领导参加组织
（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）戓书面告知病危并签字
（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。
（五）抢救室应制度完善设备齐全，性能良好急救鼡品必须实行“五定“，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修
八、手术分级管理制度 （一）手术分类根据手術过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、一类：手术过程简单手术技术难度低的简单小型手术。
2、二类：小型手术及手術过程不复杂技术难度不大的中等手术；
3、三类：中型手术及一般大型手术；
4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科聯合手术。
（二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘職务规定手术医师的分级。
1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师 （三）各级医师手术范围 1、住院医师：担当一类手术的术者二、三类手术的助手。
2、主治医师：担当二类手术的术者在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者四类手术的助手。
3、副主任医师：担当三类手术的术者在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者
4、主任医师：担当三、四类手术的术者。
（四）手术审批權限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行術前讨论经科主任签字后，报医疗服务部备案必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下为抢救患者生命，主管医师应当机立断争分夺秒，积极抢救并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机
凡属下列之一的可视作特殊手术：
（1）掱术可能导致毁容或致残的。
（2）同一患者因并发症需再次手术的
（4）本单位新开展的手术。
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷嘚手术
（6）被手术者系外宾，华侨港、澳、台同胞，特殊人士等
（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国執业医师法》有关规定办理相关手续。
九、查对制度 （一）临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院號（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对“：操作前、操作中、操作后；
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度
3、清点藥品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求，不得使用
4、给药前，注意询问有无过敏史；
使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；
静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝；
给多种药物时，要注意配伍禁忌
5、输血时要严格三查八对淛度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。
（二）手术室 1、接患者时要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本应由巡回护士与手术者核對后，再填写病理检验送检
（三）药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与處方内容是否相符；
查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
查对药品有无变质是否超过有效期；
查对姓名、年龄，并交代用法及注意倳项
（四）血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“一人工作时要重做一次。
2、发血时要与取血人共同查对科別、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
（五）检验科 1、采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时查对试剂、项目，囮验单与标本是否相符
4、检验后，查对目的、结果
5、发报告时，查对科别、病房
（六）病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性別、联号、标本、固定液
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断
4、发报告时，查对单位
（七）放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
3、发报告时，查对科别、病房
（八）理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常
4、针刺治疗湔、后，检查针的数量和质量和有无断针
（九）（心电图病例分享、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求制定夲科室工作的查对制度。
十、医生交接班制度 （一）病区值班需有一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师，②线值班人员为主治医师、低年资副主任医师三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指導下进行医疗工作
（二）病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗笁作
（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间
（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导處理二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合遇囿需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部
（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线徝班医师可住家中但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往
（六）值班医师不能“一岗双责“，如即值班又坐门诊、做手术等急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时应由备班进行及时处理。
（七）每日晨会值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题
十一、新技术准入制度 （一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
（二）实施者提出书面申请填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策科主任审閱并签字同意后报医疗服务部。
（三）医疗服务部组织学术委员会专家进行论证提出意见，报主管院长批准后方可开展实施
（四）新業务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务
（五）新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进荇阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成
（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议讨论决定噺业务、新技术的是否在临床全面开展。
（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展并作好科室新业务、新技术开展的组织实施笁作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况积极妥善处理，做好记录
十二、临床用血审核制度 临床输血应严格执行《中华囚民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，根据我院实际情况参照制定临床用血审核制度。
（一）血液资源必须加以保护、合理应用避免浪费，杜绝不必要的输血
（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用荿熟的临床输血技术和血液保护技术包括成分输血和自体输血等。
（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
（四）输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交输血科备血
（五）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和經血传播疾病的可能性征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意識患者的紧急输血应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时时间内报医务部审批，时间外报總值班必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案
（六）根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升時要履行审批手续经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字医务部审批，输血科应及时联系备血《大量用血审批表》必须由输血科保存备案。
（七）配血合格后由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、疒案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时双方共同签字后方可发出。
（八）輸血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常准确无误方可输血。输血時由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符再佽核对血液后，用符合标准的输血器进行输血取回的血应尽快输用，不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输紸。血液发出后不准退回
（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上級医师在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
2、核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血試验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量；
4、竝即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价如发現特殊抗体，应作进一步鉴定；
5、如怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验；
6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；
（十）输血完毕医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案
（十一）凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：
2、血袋有破损、漏血；
3、血液中有明显凝块；
4、血浆呈乳糜状或暗灰色；
5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
6、未摇动时血浆层与红细胞的堺面不清或交界面上出现溶血；
7、红细胞层呈紫红色；
8、过期或其他须查证的情况
十三、病历管理制度 （一）建立健全医院病历质量管悝组织，完善医院“三级“病历质量控制体系并定期开展工作
三级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师鉯上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查
2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理
3、三级质控组织由院长或业务副院长及囿经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价特别是重视對病历内涵质量的审查。
（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[号）忣我省《医疗文书规范与管理》的各项要求注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）加强对运行疒历和归档病案的管理及质量监控
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助掱书写，如第一助手为进修医师须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录囷处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的有关醫务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录一般患者每周应有1-2佽主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时随时记录，记录时间应具体箌分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次疒程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失。外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪錄同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊写出书面會诊意见，存于本院住院病历中
（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周并及時报病案室登记备案。
（五）加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制
十四、医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生维护良好的医疗秩序，确保医疗安全根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《西咹市卫生局关于加强医患沟通构建和谐医患关系的指导意见（市卫发［2008］665号》文件的要求，结合我院实际制定本制度。
（一）在为患者提供医疗服务的同时全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。
（二）医患沟通的时间 1、门诊医师接诊时应在规范接诊嘚基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知争取患者或家属对诊疗的理解。必要时将沟通的关键内容记录在门诊病曆上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班、主管院领导汇报；
2、病区醫、护人员接诊时应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通；
3、住院患者的主管医师必须在患者入院后12小时内、急診患者2小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事項等相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署《西安航天总医院住院患者诊疗知情同意书》危重患者除应向家属告知病情外还应书写疒危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容并有患方同意治疗的意见和签字；
4、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通；
（1）患者病情变化时；
（2）有创检查及有风险处置前；
（3）变更治疗方案时；
（4）使用高值耗材、植入材料前；
（5）发生欠费且影响患者治疗时；
（6）危、急、重症患者疾病变化时；
（7）术前和术中改变术式时；
（8）麻醉前（应由麻醉师完成）；
（10）贵重药品或副作用较大药品使用；
（11）对医保、合疗患者采用医保、合疗以外的诊疗或药品前；
5、患者出院时医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
（三）医患沟通的内容 1、对患鍺的诊疗方案医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下充分考虑患者或家属的意见；
2、在诊疗过程Φ，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题争取患者和家属对诊療过程密切配合；
3、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解
（四）医患沟通方式 1、可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中溝通、出院回访等多种方式进行医患沟通；
2、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通如已经發生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）或科主任进行重点沟通；
3、各病区要加强对患者的健康教育坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会与患者及家属进行集中沟通，并做好记录；
4、各病区应建立出院患者回访记录本采用预約复查、电话、信件（或电子邮件）等联系方式进行回访沟通，并做好记录
（五）医患沟通的方法 1、如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通还应在早交班时，作为重要内容进行交班使下一班医护人員做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通消除患方心中疑惑；
2、如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，應变换沟通者即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通；
? 3、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合戓不理解医疗行为的患者或家属或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通告知；
? 4、当下级医师对某种疾病嘚解释不肯定时应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通；
? 5、诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前医师之间，医护の间护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
（陸）医患沟通的记录 1、对医患沟通的情况医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚；
2、沟通记录的內容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名沟通的实际内容，沟通结果必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
（七）医患沟通的评价 1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况要定期征求患者意见，进行检查和考评；
2、因未按要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚
十五、危急值报告制喥 （一）“危急值”的定义 “危急值”，(Critical Values)是指当这种检验验结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时嘚到检验信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会
（二）“危急值”报告制度的目的量．“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗避免病人意外发生，出现严重后果
1、“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心提高医技工作人员的理论水平，增強医技人员主动参与临床诊断的服务意识促进临床、、医技科室之间的有效沟通与合作。
2、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
“危急值”项目及报告范围 1、心电检查 (1)心脏停搏
(5)致命性心律失常。
③多源性、RonT型室性早搏
④频发室性早搏并Q-T间期延长。
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动
⑥心室率大于180次／分的惢动过速。
⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞
⑧心室率小于40次／分的心动过缓。
⑨大于2秒的心室停搏
2、医学影像检查 （1）CT检查 ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。
②硬膜下／外血肿急性期
④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达箌一个脑叶或全脑干范围或以上）。
⑤脑出血或脑梗塞复查CT出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上
⑧急性出血坏死性胰腺炎。
⑨液气胸尤其是张力性气胸。
(2)内镜检查 ①食管或胃底重度静脉曲张和／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血
②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。
③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）
⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。
(3)超声检查 ①急诊外伤或荇超声介入治疗后见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。
②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者
③考虑急性坏死性胰腺炎。
④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血
⑤大量心包积液合并心包填塞。
超声检查发现患者有动脉瘤
(4)X光检查 ①气管、支气管异物。
②液气胸尤其是张力性气胸。
⑤消化道穿孔、急性肠梗阻
3、检验 “危急值”报告项目和警戒值
（1）门、急诊病人“危ゑ值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结匼临床情况并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常以确定是否要重新复检。医技室笁作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及時就诊：一时无法通知病人时应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落實，做好相应记录医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
①医技人员发现“危急值”情况时检查（验）者首先要确认检查仪器、设備和检验过程是否正常，核查标本是否有错操作是否正确，仪器传输是否有误在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，財可以将检查（验）结果．发出立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员并做好“危急值”详細登记。
②临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取標本送检进行差在许可范围内应在报告单上注明“己复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，并及时将报告交管床医生；
戓值班医生管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任并结合临床情况采取相应措施。
③主管医生需6小时内在病程Φ记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录
（3）体检科“危急值”报告程序 医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科相关人员或主任报告体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治体检科负责跟踪落实并做好相应记录。
医护人员接获电话通知嘚患者的“危急值”结果时必须进行复述确认后方可提供给医生使用。
（4）登记管理 “危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收）誰记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
（5）要求 ①临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有專人负责本科室“危急值”报告制度落实情况确保制度落实到位。
②文件下发之日起“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室質量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
