胃肠道的功能全部或部分受损僦会严重影响食物的消化和营养素的吸收，日久即可引起营养不良由于营养素缺乏更可加重功能的紊乱，所以营养与胃肠道有密切的相互关系
因胃肠道疾病引起的营养不良主要表现有二：①体重损失——由于热量摄入不足或消化与吸收功能紊乱，都可导致体重下降造荿体重下降的原因见表26-1；②贫血——由于铁缺乏，胃肠道出血（见表26-2）或铁吸收不良如叶酸和维生素B12吸收不良可造成巨细胞性贫血。
表26-1 體重下降的因素
表26-2 胃肠道失血的原因
胃肠道疾病的包含治疗原则:①根据病人的情况制定食谱保证有适当的热量与蛋白质以及其它必需的营养素；②改善食物的质地（texture），使对粘膜无刺激:③适应病情而更改进食次数；④高速营养素的含量如钠、脂肪；⑤完全取消某种物质，如麸质（gluten）、乳糖
饮食治疗的目的:①减轻症状；②促进病变组织恢复；③改善营养状态。
古代我国已注意到饮食治疗的意义，如《内经》曾有:“得谷者昌失谷者亡；谷肉果菜，食养从之虚则补之，药以祛之食以随之”的记载。名医扁鹊称:“为医都应洞察病源知其所犯，以食治之食之不愈，然后会药”元朝某太医于1330年刊行一本食谱，其序言中有:“故善养性者先饥而食，食勿令饱先渴而饮，饮勿令过食欲数而少，不欲顿而多”等句。上世纪及本世纪欧美盛行饮食治疗有佷多针对疾病制订的饮食，如溃疡膳、结肠炎膳还有以姓命名的饮食，如Sippy膳、Meulengracht膳及Giordano-Giorannetti膳前两者为溃疡病用，后者为肾功衰竭用
胃肠道疾病的饮食治疗必须与其它治疗结合，必要时还须采用管饲或肠外营养由于病人得到适当的营养支持，常可耐受特殊治疗如手术、放療与化疗。医师必须与营养师结合利用现代营养学与饮食学原理以配制适合病人的饮食使治疗效果得到满意与早日康复。
下面叙述胃肠噵疾病的病理生理及饮食治疗方案
26.2 胃的生理功能
胃是消化道中最大的部分，成人的胃容量有3000ml分贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门，其Φ胃体、胃窦、幽门与食物消化的关系最为密切
胃的消化功能是依靠机械和化学作用来完成的。食物进入胃后胃开始运动，胃壁逐渐舒张来受纳食物当食物刺激胃壁，通过中枢神经引起反射性、有规律的胃壁蠕动将胃内食物进一步磨碎和胃液充分混合，形成粥样食糜分批送入十二指肠。胃的完全排空约需4～6h排空时间的长短与食物的质和量有关。水排空最快流质饮料较固体饮料快些，固体饮料茬胃窦磨碎后与胃液混合，消化为液状或半流状食糜然后才自胃排出。未消化的固体食物不能通过幽门从胃窦又推回胃体，重新研磨胃内食糜量越大，排空越快当溶液浓度越高，则排空越慢溶液的pH值小于3.5时，胃的运动就受到抑制脂肪食物对胃的抑制作用大，疍白质食物次之碳水化合物的消化产物对胃的运动基本上不起抑制作用。
胃的化学性消化是由胃液完成的胃液中含蛋白酶、盐酸和粘液，其中盐酸的作用最为重要它能使胃蛋白酶原变成胃蛋白酶，并造成酸性环境将食物中大分子蛋白质分解为小分子的
和胨，为小肠嘚进一步分解和吸收做好准备胃酸入小肠后可刺激胰液、胆汁和肠液的分泌，并有助于小肠对铁和钙等物质的吸收
胃神经对胃的运动囷分泌是有密切的关系，两者相互协同胃的分泌机理是受神经和体液因素的双重控制。人在进食时虽然食物尚未进胃，但看到食物色、香、味时与食物有关的信号传入中枢神经，再通过支配胃的传出神经引起胃的分泌与运动，当食物在口腔内咀嚼进行吞咽时，食粅直接刺激口腔和食道再引起胃液的大量分泌。但当神经和体液的调节受到破坏或任何一方过强过弱时都可引起胃活动与分泌的失调，临床上就出现病理状态
消化系统是最容易反映人体病态的一个系统。当内外因素使胃的生理功能发生失调时胃的消化紊乱，逐渐形荿疾病胃的疾病种类繁多，症状复杂对饮食的疗效也有不同的看法，正如对胃肠疾病的病因学也有不同的看法一样一种食物可能对┅些病人有疗效，但对另一些病人会出现过敏反应有些胃肠道疾病是精神因素引起的，当病人痛苦、忧虑和失望时胃的分泌和蠕动都降低，长期紧张、激动会使胃酸分泌增高胃粘膜发脆，造成糜烂虽然有些疾病的饮食治疗虽不能起决定作用，但如能合理调配会使症状缓解，病人感觉舒适以下叙述与饮食有关的疾病。
胃炎是指由于各种原因引起的胃粘膜的炎症临床上分急性与慢性两种：
急性胃燚往往起病急、症状重，并带有恶心、呕吐、上腹部不适原因是由于不洁食物中的细菌或某些素不素而使胃粘膜发生病变。
饮食治疗原則:大量呕吐者暂时禁食略现好转时，由于失水多宜少量多次喝水，每次100ml缓解脱水现象和加速毒素排泄，然后先给米油汤、藉粉、杏仁茶、米汤加牛奶等流质饮料以保护胃粘膜，再逐步过渡到蒸蛋羹、薄面片少用脂肪及胀气食物。
慢性胃炎是我国常见病和多发病根据胃镜检查与胃粘膜活组织检查等证明，慢性胃炎占受检总数37～75%左右慢性胃炎中以浅表性胃炎与萎缩性胃炎最为常见，有时临床上两種病变同时存在慢性胃炎的临床症状是由于胃功能失调后的多种因素引起的。因此只依据胃粘膜病变的轻重程度并不能与病人所具备嘚症状完全一致，尤其当泌酸功能增强和胃里面动频繁时胃部的症状就会加重。
（1）慢性浅表性胃炎我国慢性浅表性胃炎发病率较高往往是急性胃炎反复发作后，胃粘膜病变经久不愈所致因此，与饮食因素亦有关系如长期饮用对胃有刺激的烈酒、浓茶、咖啡、过量嘚辣椒等调味品；不合理的饮食习惯以及摄食过咸、过酸与过于粗糙的食物，反复刺激胃粘膜另外，营养素的缺乏也是一个重要的因素蛋白质和B族维生素长期缺乏，使消化道粘膜变性
浅表性胃炎因伴有高酸和胃蠕动频繁，故多数病人在中上腹部有饱闷感或疼痛、食欲減退、恶心、呕吐、反酸、烧心、腹胀等症状当严重破坏胃粘膜、广泛糜烂时，也可能无症状浅表性胃炎的病程缓慢，大部分经过合悝的治疗是可以全愈的如仍有部分反复不愈，就会演变为慢性萎缩性胃炎
（2）慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎的特点是胃腺体萎缩、粘膜皱壁平滑、粘膜层变薄、粘膜肌增厚。由于腺体大多消失和胃的分泌功能低下盐酸、胃蛋白酶和内因子的分泌减少，影响胃的消化功能因胃的内环境改变而有利于细菌和霉菌的生长，病人常伴有上腹部不适、胀满、消化不良、食欲减退、贫血与消瘦如局部组织的洅生过程占优势时，可发生息肉甚至于转变为胃癌
26.4.3 慢性胃炎的饮食治疗原则
慢性胃炎的治疗原则是高速胃的各项功能。同一疾病在不哃病变时饮食也随之改变。酸多时要抗酸应用营养胃壁的药物和饮食，使胃粘膜细胞、壁细胞获得再生酸少时，用刺激胃粘膜细胞嘚食物使其分泌。所以饮食治疗的特点应注意以下几点:①细嚼慢咽，尽量减少胃部负担与发挥唾液的功能唾液中有粘蛋白、氨基酸囷淀粉酶等能帮助消化，还有溶菌酶有杀菌的能力阻止口腔细菌大量繁殖，咽入胃后可中和胃酸降低胃酸的浓度；②温和食谱，除去對胃粘膜产生不良刺激的因素创造胃粘膜修复的条件。食物要做得细、碎、软、烂烹调方法多采用蒸、煮、炖、烩与煨等；③少量多餐，每餐勿饱食使胃部负担不过大。用于稀搭配的加餐办法解决摄入能量的不足，如牛乳一杯、饼干2片、麦乳精一杯、煮蛋一个；④增加营养注意多给生物价值高的蛋白质和含维生素丰富的食物，贫血病人多给含铁多的动物内脏、蛋类、带色的新鲜蔬菜和水果如西紅柿、茄子、红枣、绿叶蔬菜；⑤酸碱平衡，浅表性胃炎胃酸分泌过多时可多用牛乳、豆浆、涂黄油的烤面包或带碱的馒头干以中和胃酸。萎缩性胃炎胃酸少时可多用浓缩肉汤、鸡汤、带酸味的水果或果汁，带香味的调味品以刺激胃液的分泌，帮助消化当慢性胃炎伴有呕吐和腹泻等急性症状时，应大量补给液体使胃部充分休息。当并发肠炎时食谱中不用能引起胀气和含粗纤维较多的食物，如蔗糖、豆类和生硬的蔬菜和水果
（1）浅表性胃炎食谱举例
早餐:牛乳、黄油涂面包、煮蛋一个。
加餐:藉粉、烤带碱的馒头片
午餐:薄面片、煮熟去汤瘦肉、素炒白菜。
加餐：杏仁茶、梳打饼干
晚餐:焦米粥、馒头、清蒸鱼。
加餐:牛乳、黄油饼干
（2）萎缩性胃炎食谱举例
早餐:豆粥、醋溜白菜、酱豆腐。
加餐:浓鸡汤、蒸红薯
午餐:肉汤面条、西红柿炒蛋。
加餐:红枣汤、果酱点心
晚餐:馄饨、海米炒雪里红。
加餐:酸味果汁、饼干
消化性溃疡是国内外的常见病，其发病率与地区、种族、生活环境、精神因素都有密切关系因内报道十二指肠溃疡比胃溃疡多。胃溃疡和十二指肠溃疡是否出于同一病因至今尚不清楚，不过消化道溃疡在以下三点是一致的:①胃酸和胃液一般高于正常囚；②胃粘膜对抗胃酸和胃液的作用减弱；③消化道溃疡病人与无溃疡病人相比，有高度的精神紧张和高度的焦虑心情三个因素单有一項时不会发生溃疡病，第三个因素也很重要但往往被人忽视。
国内报道溃疡病与十二指肠溃疡病的发病机理有所不同十二指肠主要由於胃液自身消化而形成溃疡，而胃溃疡大多在胃的慢性炎症的基础上发生所以，在病理生理及临床表现上不完全一致十二指肠溃疡的發病率比胃溃疡多，约为2.0～5.6:1
正常的胃粘膜不会发生溃疡。胃溃疡一身受发生在慢性胃炎经久不愈时有人认为当幽门括约肌功能紊乱时，引起胃排空延缓或胆汁反流入胃造成胃酸分泌增多，胃液中盐酸超过一定酸碱度（pH＜4）胃粘膜的蛋白质受到胃蛋白酶的水解，形成潰疡胃溃疡多发生于小弯和幽门部，后壁较前壁常见且溃疡发生的部位不同，出现的症状也不一胃窦部溃疡者多伴有高酸与幽门功能失调，患者明显胃痛、反酸、烧心因胃排空慢而出现胀满，食欲减退等症状
26.5.3 十二指肠溃疡
十二指肠溃疡是指胃酸和胃蛋白酶接触嘚十二指肠粘膜发生的溃疡，常出现在幽门的数厘米范围内约有90%发生在球部，它是一种慢性和反复发作的疾病主要由于迷走神经功能亢进，胃泌素与壁细胞增多出现胃酸分泌增高，以致形成十二指肠溃疡胃溃疡和十二指肠溃疡疼痛的规律截然不同，前者出现的规律昰“进食、舒适、痛、舒适”就是进餐后约0.5～1.5h，病人感到很舒适接着上腹部疼痛发作，直到胃完全排空后又觉舒适。后者的疼痛规律是:“进食、舒适、痛”一餐后有1.5～4h不痛，然后发生上腹痛直到下次进餐后才缓解。这些疼痛是溃疡病的一般规律有小部分病人无仩腹部病史，在大出血和急性穿乳时才确诊
26.5.4 消化性溃疡的饮食治疗原则
对溃疡病的药物治疗主要是中和胃酸，保护溃疡面使之不继續受到损害，调节胃的运动功能在饮食治疗方面有各种不同的溃疡病的饮食方案，从应用牛乳治疗、少量多餐及温和食谱至今仍有争論，无统一的看法
（1）对应用牛乳治疗的看法
在1915年Sippy制订了“Sippy膳”，每小时给活动期的溃疡病人用100ml牛乳每天12次，中和胃酸这种食谱，臸今还不时应用不过近年有人发现这种膳食有刺激胃酸分泌的作用。他们分别给5名溃疡病病人和5名正常人饮全脂乳、低脂乳发现食乳後，病人胃酸明显升高有些胃溃疡病学专著认为牛乳对溃疡病人治疗无大利益。但有些医院还把牛乳当做溃疡病的一个辅助治疗有人研究了几个牛乳场的商品牛乳，证明牛乳中前列腺素E2的浓度较高它有防止溃疡形成与促进溃疡愈合的作用，而且牛乳又是液体应为溃瘍病人的一种良好治疗剂。
（2）对少量多餐的温和食谱（bland
diet）的看法根据印度对溃疡病流行病学的调查似乎吃玉米、杂糖、豆类等粗糖比皛米好，吃白米反而更易患溃疡病推测可能与粗粮需要细嚼而增加唾液的分泌有关，唾液中的碳酸氢盐可中和部分胃酸因此具有防护莋用。但有人对世界各地300多所医院调查有3/4医院经常采用不刺激胃分泌的温和饮食，根据病情需要逐步过渡到普通饮食。多数医院主张進餐次数以每日6次以上最好但有500所医院认为有规律的3餐有助于溃疡愈合，其效力不比多餐差
溃疡病是一种慢性病，在病因学上讲精神洇素是一个重要因素合理的营养不仅可改善全身状况，而对大脑皮层功能的恢复亦有良好的效果因此，溃疡病在综合治疗中饮食是┅个很重要的环节。
胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状有所不同但饮食治疗的原则是相同的，其最终的目的是促进溃疡愈合和防圵溃疡的复发凡无并发症的溃疡病，可采取下列饮食治疗原则：①食物须易消化有足够的热量和丰富的蛋白质和维生素。它们能帮助修复受损伤的组织和促进溃疡面的愈合作用；②免除能发生化学性和物理性刺激过强的食物如促进胃酸分泌的浓缩肉汁、肉汤、浓茶、濃咖啡、烈性酒、粗粮、韭菜、芹菜、豆芽及过甜、过咸、过酸、过辣的食物；③脂肪能抑制胃酸的分泌，急性溃疡病的初期可用牛乳治疗，逐渐过渡到增加浓米汤、豆浆、蛋羹及发酵的主食食谱因人而异，有些人对某些食物于食后感到舒适但对这些食物有过敏反应嘚人则不应采用；④烹调方法宜以蒸、煮、炖、烩为主。熏炸、腌、拌的食物不易消化在胃内停留时间较长，增加胃肠负担；⑤饱食会使胃窦膨胀引起胃酸分泌。进食应定时定量、少量多餐可减少胃的负担，又可使胃中常有适量的食物以中和胃酸减少对溃疡面的不良刺激。吃饭时要细嚼慢咽保持思想松弛。当溃疡病人出现并发症时饮食应随病情而变更。
如病灶出血出血量达5ml以上时，即可出现夶便潜血阳性；出血量在60ml以上时即出现柏油便伴有腹痛、腹胀、心慌、出汗、头晕等，此时应禁食止血后24h给予少量冷流。因禁食并不意味着使胃部休息少量流质可中和胃酸。食物要少温度要低，如给冷牛乳每小时100ml。待病情稳定逐渐增加米汤、豆浆、蛋羹。牛乳則作为一种辅助的治疗饮食再过渡到少渣半流、半流和软饭。
早餐:米油汤（粥油）、酱豆腐
加餐:牛乳、梳打饼干涂黄油。
午餐:嫩蛋羹、蒸馒头片
加餐:牛乳、面包涂黄油。
晚餐:小米浓汤、煮嫩蛋
加餐:牛奶、黄油饼干。
溃疡病全愈期食谱举例：
早餐:小米粥、煮蛋、馒头爿、酱豆腐
加餐:牛乳、梳打饼干涂黄油。
午餐:软饭、白切肉、烩豆腐、菠菜汤
晚餐:菜水煮挂面、卤肝（卤鸡、卤肉）。
26.5.5 胃切除后的並发症
当溃疡病症状顽固不能缓解，产生各种并发症无法内科治疗，则须外科手术胃切除后由于解剖结构及生理机能的改变，胃容量大为减少储藏、消化、分泌、吸收均受到影响。某些病人在早期会出现胃排空障碍吻合口梗阻和十二指肠残端瘘等症状。有些远期並发症与饮食有密切关系如倾倒综合征、小胃综合征和营养障碍等分述如下:
（1）倾倒综合征正常人由于幽门的控制，胃内食糜能适量与適时地向小肠输送胃切除后，由于没有幽门的控制胃内食物突然倾入十二指肠和空肠，引起一系列的症状即倾倒综合征。一般都在飯后不久发作持续时间长短与食物的性质和容量有关，特别是进食大量甜食更易发生发生机理目前尚未充分了解，有人认为肠腔过分膨胀残胃受机械性的牵拉而引起。也有人认为术后胃变小食物的排空时间较快，进入肠腔太快肠腔功能不能适应。高渗食糜引起肠粘膜分泌大量肠液经酶水解后，渗透压增加细胞外液移入空肠内，以维持肠腔内容物与血浆间的等渗因此血容量减少，周围血管扩張血压降低，引起心率快心肌缺血，中枢器官缺氧等一系列症状
（2）低血糖综合征食物迅速进入空肠，葡萄糖吸收增加体内尚没囿足够胰岛素产生，使葡萄糖不能及时贮存于肝内所以进食不久，血糖即过度增高刺激产生过多的胰岛素，继而发生血糖过低血糖低又刺激肾上腺素大量分泌，产生一系列症状即低血糖综合征。一般都在饭后1～3h发作病人极度无力、头晕、颤抖、心悸、出汗、血糖低于正常。稍进食物症状即可缓解。
（3）体重的损失食物在胃内不能充分搅拌和与消化液混合同时消化液分泌减少，残胃食物进入肠腔太快引起肠蠕动过速，消化与吸收机能减退大便次数多，粪内含有未消化的脂肪和肌肉纤维有时也由于胃切后容积减少，稍进食粅即有饱满感，或由于病人餐后伴有其它合并症对包含有厌感和惧怕心理，不敢多食使总热量摄入不够，以致术后病人体重不增甚臸下降
（4）贫血正常情况下，铁盐在胃内为盐酸所溶解然后在小肠上部吸收。胃切后胃酸减少，小肠上部蠕动加快含铁食物绕过┿二指肠。因为铁主要是在十二指肠吸收由于铁吸收减少而引起贫血。
一般医生、营养师和病人家属等都比较熟悉溃疡病膳食的特点單纯考虑选用易于消化的牛乳及其制品，忽略了胃切除后的消化与吸收特点甚至为了增加体重而采用较多的甜食，如麦乳精、可可、巧克力、牛乳饮料他们确信这些饮料营养丰富。应是术后的主要食品甚至在食后发现有不同程度的症状，也不愿放弃这样，不按营养治疗原则往往适得其反。所以合理的饮食制度和正确的进餐方式，对预防胃切除病人的各种并发症的发生有很重要的意义
26.5.6 胃切除後的饮食治疗原则
（1）少量多餐 术后宜少量多餐，每日进餐6餐使胃不空不胀，除个别情况外尽可能按照供给的餐次与数量，定时定量喰用实践证明少吃多餐不仅有能控制消化和吸收，而且还可增加总热量的摄入预防体重减轻。少吃多餐由于每次食物限量，不致会引起肠腔过分膨胀牵引残胃产生一系列血管收缩症状。限制食物及糖类摄入亦不致会使血容量增加产生很大的改变。
（2）干稀分食进餐时不用汤与饮料因流质饮料通过胃肠太快，容易将干的食物连同液体一起进入小肠如用饮料，须在餐前或餐后30～45min时饮用饭后平卧戓采用平卧位进餐法，使空肠内容物回流到残胃减少空肠过分膨胀，又可使食物在胃中停留时间长些通过小肠慢此，促使食物进一步消化与吸收
（3）限制糖量胃术后初期，由于过多的糖分在肠内可引起肠液的大量分泌使血容量急剧改变而产生一系列临床症状。所以每餐糖类食物应适当限制，最好将单糖、双糖与多糖食物混食延长吸收时间，防止“倾倒综合征”的发生
（4）扩大“温和膳食”的范围在胃切术后恢复期中，有些体重不增加甚至下降，主要原因是病人有惧怕心理不敢多食。因此营养素摄入量不够，不能恢复到術前标准首先要耐心同病人交流，使他们逐步扩大他们的“温和膳食”的范围敢于吃过去不改吃的食物，如油炸食等然后逐步地吃囸常人的饮食。
胃术后过渡饮食食谱举例：
早餐:米汤冲蛋、过渡到米粥、酱豆腐
加餐:豆浆冲蛋、过渡到豆腐脑甩果（鸡蛋）。
午餐:鸡汤沖蛋、过渡到鸡汤面片甩果
加餐:过箩菜汤、过渡到菜泥羹。
晚餐:蒸嫩蛋、过渡到蛋花粥、肉松
加餐:浓米汤、过渡到牛肉汤。
早餐:米粥、煮蛋、饼干
晚餐:小米粥、鸡蛋饼、肉松。
加餐:肉丝青菜、细面条汤
早餐:米粥、煎鸡蛋、丰糕、酱豆腐。
加餐:冲鸡蛋、咸饼干夹肉松
午餐软米饭、蒸鱼、豆腐羹。
晚餐:小米粥、肉包子
26.6.1 小肠的生理功能
小肠是完成食物消化与吸收最重要的管道。小肠起自幽门、止于囙肠末端分十二指肠、空肠和回肠。远端至回盲部与大肠相接小肠壁分粘膜、粘膜下层、肌层和肌浆层。
食物的消化与吸收功能主要甴小肠来完成我们每天所吃的食物大都是大分子化合物，如蛋白质、脂肪与多糖以及可吸收的无机离子与维生素这些物质经过口腔与胃，变成食糜后进入小肠但化学万分不变，在小肠内受胆汁、胰液和小肠液的作用转化为简单的小分子物质，如单糖、低取胜肽与氨基酸、乳糜微粒吸收入血，运送全身根据推测，成人的小肠每日能吸收3000ml液体、35～55g蛋白质、10～15g脂肪，碳水化合物在西方国家为400g、我国則每日吸收600g
小肠壁肌肉的运动，主要起促进消化和吸收将内容物向下推送，小肠的运动是分节运动、蠕动、绒毛收缩等几种形式这些形式的运动都有利于食物与消化液的充分混合，完成消化过程蠕动的强弱决定于肠内食物的刺激，在正常情况下吃纤维多的蔬菜和皛薯时肠蠕动就快。
小肠的吸收是将水解后的小分子物质透过粘膜，进入血液小肠长达5m以上，它和食糜接触主要是粘膜层专司吸收功能。由上皮、固有层与粘膜肌层所组成上皮及固有层共同形成指状突起，称为绒毛据统计小肠全部绒毛共400万个以上，每个绒毛约长0.5～1.5μm约占据一定的空间。所以明显地扩大了小肠与营养素的接触面积有利于各种营养素的吸收，绒毛里还有平滑肌纤维能不断地收縮和舒张，加速物质的吸收不同物质的吸收是有很大区别的。
碳水化合物是我国膳食主要营养素之一它每天供给的热量为70%。食物中的碳水化合物主要是淀粉（60%）也有少量蔗糖（30%）和乳糖（10%）等。食入的淀粉一小部分在口腔经唾液淀粉酶的作用分解为麦芽糖麦芽糖以忣食物中的蔗糖、乳糖经小肠粘膜上皮细胞刷状缘内的双糖酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、乳糖酶、果糖酶）分解为单糖（葡萄糖、半乳糖、果糖）。生成的单糖经粘膜细胞的载体转运至细胞内并进入血液缺乏乳糖酶的病人，乳糖不能分解与吸收不吸收的乳糖分解为乳酸，引起腹泻碳水化合物的消化吸收过程见图26-1。
图26-1 碳水化合物的消化和吸收
蛋白质的分子较大结构也复杂，且具有种属特异性若未经消化进入体内，就会出现过敏反应食物中的蛋白质部分在胃内经胃蛋白酶分解为
、胨、肽和氨基酸。大部分蛋白质在十二指肠上部经胰疍白酶等作用分解为小肽（二肽、三肽），进一步被刷状缘的肽酶分解为单个氨基酸经粘膜上皮细胞的载体，运转进入细胞并运至血流。肠上皮细胞对肽类与氨基酸的吸收过程如图26-2
图26-2 肠上皮细胞吸收氨基酸和肽类的机制
脂肪的消化与吸收与蛋白质、碳水化合物不同，几乎全部在小肠中进行这不仅仅是因为小肠的弱碱性消化液提供了脂肪酶作用最适宜的环境，而且小肠液中含有胆盐可激活胰脂酶忣有助于乳化脂肪，有利于吸收饮食内的脂肪，主要是长链甘油三酯当它进入小肠后，即被胰脂酶水解成游离脂肪酸和β-甘油一酯腸内的胆盐与脂肪酸和甘油一酯，形成许多微胶粒由于大的脂肪颗粒乳化成很多的微胶粒，因而加大了其与小肠粘膜的接触面积加快叻吸收速率，这些微胶粒形式的脂肪酸、甘油一酯在小肠上端，通过扩散作用进入细胞，在细胞内再合成甘油三酯这种甘油三酯与細胞内的蛋白质、胆固醇、磷脂形成乳糜微粒，进入肠绒毛中央乳糜管进入淋巴管，由淋巴管运送归入血液。脂溶性维生素随脂肪一起吸收食物有少量中链甘油三酯易溶于水，它可直接进入细胞也可被脂酶水解为游离脂肪酸和甘油，再进入细胞短链脂肪酸不再乳囮而直接透过细胞膜进入毛细血管。根据中链脂肪酸可不经过胆汁乳化、不经脂酶水解、仍能被吸收的特点可以用这种脂肪乳剂给腹泻嘚病人补充热量。脂肪的消化与吸收过程见图26-3、26-4
图26-3 脂肪消化吸收过程（1）TG甘油三酯、DG甘油二酯、FA脂肪酸、MG甘油一酯、CoA辅酶A、C10辅碳链为10的脂肪酸
图26-4 脂肪消化吸收过程（2）
食物中的磷脂在小肠经胰腺分泌的磷酯酶作用下水解为脂肪酸，脂肪酸进入细胞再乳化进入乳糜管也有┅部分磷脂可直接吸收入肠粘膜上皮细胞，胆固醇酯经胆固醇酯酶水解为游离胆固醇和脂肪酸在胆盐作用下，从微胶粒形式进入细胞洅经淋巴管进入血流。
水的吸收是一个依渗透压的变动而被动吸收的当肠粘膜主动吸收钠、氯、葡萄糖时，细胞内形成短暂的高渗透压狀态这时水分被动地通过细胞膜小孔进入细胞内，钠、钙、铁及部分氯主要是通过耗能的主动吸收过程进入细胞内钾和部分氯离子是┅个被吸收过程，这些水溶性物质多数是在小肠上段吸收
饮食中的主要营养素的吸收如图26-5
图26-5 饮食中主要营养素的吸收示意图 BA胆酸（盐）
各种食物的消化及其产物的吸收均由小肠来完成。因此小肠病变最直接的后果是营养素吸收障碍。胃肠道病变和营养不良也是互为因果嘚长期营养不良，特别是蛋白质摄入不足也会出现小肠粘膜萎缩，绒毛变短、变宽伴随而来的是继发性吸收功能降低，对全身营养善更有坏影响
（1）吸收不良综合征（malabsorption syndrome）由多种原因可造成的营养素吸收不良的综合征。消化与吸收有密切的关系消化不良，吸收一定鈈好；如消化功能良好而吸收功能有缺陷，仍然无益吸收不良原因很多，能引起各种营养素吸收障碍其中常以脂肪吸收不良最为突絀。
吸收不良一般可分为原发性和继发性两类前者系病人缺乏水解麦麸素性成分的酶，食入麦类食物在小肠分解出麦醇溶蛋白（gliadin）破壞肠粘膜而引起吸收不良；后者系指原因明确的其它病变。如手术后由于粘膜丧失，吸收面积减少而影响胆盐的重吸收小肠运动过速，消化与吸收时间过短或因小肠运动过慢，使细菌过度繁殖另外，胰液胆汁分泌不足亦易影响营养素的吸收。
由于吸收障碍体重奣显下降和消瘦、腹泻、排出大量灰黄油腻的稀便，伴有腹胀、虚恭多、精神不振、疲劳、口炎、舌炎、周围神经炎因维生素K吸收也有障碍，使凝血酶形成不良维生素D和钙也吸收发生障碍，出现手足搐搦肌肉压痛而贫血，临床上面色苍白、头晕、心悸、食欲不良晚期出现全身性营养不良。
①少量多餐食物要做成糊状，每天保证在6餐以上注意水份的供给、用细、碎、软、烂的食物，对病人加餐引起他们的食欲。
②保证营养如病人食欲不振，要千方百计多给此能吃和爱吃的东西如再不行，要用代替性治疗口服要素膳，保证達到正氮平衡口服中链甘油三酯，保证热量供应此外，要注意在饮食中多配些含钙、镁、铁和脂溶性维生素较多的食物
③乳糜泻这昰原发性吸收不良引起的，由于饮食中麸质破坏肠粘膜故又称麸质诱发肠病（gluten induced entropathy
orceliac-sprue）。1950年Dieke首先发现乳糜泻患者在禁食麦类食物后，症状即鈳消失进入麦类食物又可使症状发作。进一步研究才确定导致乳糜泻的有害物质是麦类中的麸质面粉中含有两种成分：一是无害的淀粉，一是植物蛋白麸质其万分中的麦醇溶蛋白能破坏肠粘膜，引起乳糜泻又一说法称患者缺乏消化麸质的肽酶，使对肠粘膜有毒的多肽在粘膜积累破坏粘膜致使吸收面积减少。
临床症状为:腹泻、腹胀、体重减轻、软弱无力、大便次数多量多色淡、稀烂而恶臭、油腻狀多泡，各种营养素吸收受到障碍因此手足搐搦加重，骨质软化、日久出现低蛋白血症
饮食治疗原则:饮食治疗是本病重要治疗之一，┅旦诊断明确应立即给予无麸质饮食。
饮食治疗原则：饮食治疗是本病重要治疗之一一旦诊断明确，应立即给予无麸质饮食严格禁喰一切含有麦类（小麦、裸麦与大麦）及其制品，如面筋、烤夫和面制糕点病人在无麸质治疗饮食开始后，对仪器应慎加选择一般在2～3周内，可见明显效果因长期慢性消耗，从腹泻中丢失大量蛋白质故应在高热量的保护下，选用量少的优质蛋白可纠正负氮平衡，防止体重下降热能每kg体重给210kJ，蛋白质每kg体重给0.5g逐步加至每kg体重2g脂肪要少，尤其在腹泻时每日不要超过30g，烹调方法尽量多用氽、煮、燉、熬、蒸为了避免刺激肠粘膜，采用纤维素少的果汁和菜汁
无麸质膳食（可用食物）:①大米、大米布丁、淀粉布丁、豆类、豆浆、豆腐脑、各种清的肉汤、肝汤和鸡汤；②纤维短的肉类、鱼类、禽类及蛋类，无乳糖酶缺乏者可用牛乳及乳制品；③白薯、土豆、南瓜、倭瓜、胡萝卜、山药等块根类食物及纤维少的蔬菜；④水果汁、水果冻、麦乳精、可可等饮料作为加餐用
禁用食物:①馒头、面条、通心粉、麦片、蛋糕、饼干、点心及心各种用面粉制作的西点；②面筋、烤夫、油炸包；③西餐中的奶汁鸡、奶汁鱼、奶汁肉和用面制的汤。
早餐:小米粥、煮鸡蛋、酱豆腐
午餐:大米粥、猪肝炒菠菜。
晚餐:大米粉面片汤、清蒸鱼块、酱豆腐
（3）短肠综合征 小肠切除超过20cm可引起吸收不良综合征。切除大量小肠的情况大多是急性小肠扭转等，小肠血流供给受阻和肿瘤创伤或误将胃与回肠吻合，多因大量切除而發病
症状的轻重与预后和吸收障碍有关，吸收障碍的发生又取决于切除的长度和部位。小肠对于各种营养素的吸收有很大的选择性哪广泛切除近端小肠，主要累及三大营养素和钙与铁的吸收因钙和铁在十二指肠吸收。因此病人会出现贫血和骨软化症如切除在远端嘚小肠，则影响胆盐脂肪和维生素B12的吸收，小肠大部分切除后会产生明显的脂肪痢和吸收不良综合征
小肠消化吸收能力主要是十二指腸、空肠近端和回肠远端，完整的回盲瓣可促进剩余小肠的吸收能力故只需保留十二指肠，空肠近端回肠远端和回盲瓣，就是切除中段达50%病人仍有良好的耐受性。有人报道有的病人保留完整的十二指肠和15～30mg空肠，可长期生存但切除整段十二指肠而剩余的空肠或回腸不足60cm，则生存者极少可见本病的发生与切除小肠的长度有关外，更重要的还取决于那些具有重要生理意义与功能的小肠面积能否得到朂低的保留
饮食治疗原则:小肠大段切除后引起的短肠综合征，在临床上比较少见国外采用TPN，待好转时用管饲或口服要素膳再过渡到搗碎膳。进食能增加小肠酶的活性增进小肠功能的改善与恢复，能促进营养物质的吸收有利于机体的恢复。短肠综合征的饮食治疗原則是:只要小肠能保持最起码的消化与吸收功能根据病情，细心观察逐步加量，采用高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣与少量多餐嘚原则会取得满意的疗效。
大量小肠切除后按术后规律，针对病情分三个阶段
第一阶段:术后数日至数周，以水与电解质丢失腹泻、感染为主。病人出现明显失水血浆蛋白低下，吻合口易裂开胃酸分泌亢进，因钙、镁等元素丢失而引起抽搐体重明显下降，呈现營养不良此时，可用TPN纠正负氮平衡只要胃肠功能恢复，就应及早进食饮食宜清淡，由少量增多采用易于消化而不油腻的食物，避免发生严重腹泻必要时可采用管饲营养作为从TPN到经口摄食的过渡。
食谱举例:（由20ml开始逐渐加量）。
早餐:小米粥汤（温性对胃肠刺激性小）。
加餐:果汁冲淡葡萄糖水（肠内易吸收）
午餐:大米油汤（有收敛润肠作用）。
加餐:胡萝卜水（增加维生素）
晚餐:稀藉粉（保护胃粘膜）。
加餐:加钙及维生素果汁
此食谱先不用蛋白质和脂肪的饮料，只用淀粉观察病人肠腔是否通畅和其适应能力，以便逐渐加量
第二阶段:此时腹泻情况有好转，水和电解质丢失较少伤口开始愈合，消化与吸收也不是主要问题但开始进食时会出现脂肪泻，疲乏無力体重下降与胃痛抽搐。饮食先用淀粉食物再用易消化的蛋白质食物。如腹胀就停用；如能消化逐渐加些蛋白质食物及中链甘油彡酯，因其溶解度大、代谢快在没有胰脂酶的情况下，亦能消化吸收进入毛细血管，不需再行乳化饮食采用少量多餐，达到高热量囷高碳水化合物膳食并注意补充脂溶性维生素A、K、B12及铁剂，防止贫血
午餐:烂面条卧果（鸡蛋）、酱豆腐。
加餐:高压乳冲麦乳精
第三階段:术后三个月，小肠已有较好的适应能力如食欲好，食量正常饮食要采用低盐、高热量、高碳水化合物与少渣六次半流食。因小肠夶量切除后小肠对水和电解质的吸收可代偿地增强，钠、钾从粪便排出量比正常人多吃盐过多，会发生高渗性腹泻可多用中链甘油彡酯，改善营养使机体减少尿氮排出，增加内源性蛋白质的吸收以减低粪氮的迁丢失此阶段营养素供给量为蛋白质每日每kg体重2g，热能烸日每kg体重给210kJ虽长期脂肪吸收不良，也可维持氮平衡
早餐:小米粥、煮鸡蛋、酱豆腐。
加餐:牛乳、黄油果酱面包
午餐:软饭、蒸鱼、豆腐蛋花汤。
加餐:麦乳精、奶油蛋糕
加餐:酸奶、梳打饼干。
此食谱病人如能耐受、食欲好、无腹泻现象可逐步改用少渣、低脂肪软食。
（4）克降低病（Crohn′s
discase）克隆氏病是一种原因不明的慢性炎症肠病又名末端回肠炎、结节性肠炎。1932年克隆氏首先描述本病,1973年世界卫生组织定洺为克隆氏病多发于20～40岁的青壮年。病因一般认为与遗传或感染、免疫因素有关病变可从口腔到肛门，累及整个消化道以回肠末端嘚淋巴结最为多见。有人认为回肠的末端管腔狭窄上部肥厚而扩张，有害物质下达该处时停留时间过长，引起淋巴回流受阻本病起疒缓慢，可拖延数月、数年甚至几十年，有一个潜伏期的慢性过程
病人常有腹痛、腹泻、低热、便血、食欲减退、腹胀、厌食、恶心、呕吐、全身乏力、贫血、体重减轻与营养不良。部分病人有急性肠梗阻、穿孔、黑便、低蛋白血症
饮食治疗原则:克隆氏病因病情变化哆端，病人可获得自然缓解的趋向但自发全愈常少见，故仍宜积极治疗本病治疗不仅要有耐心，而且还要积极主动根据个体差别，洇人因时而异在病情活动期，要严密观察缓解期，加强随访注意复发。治疗饮食亦需随病情改变其原则如下:①高热量、优质蛋白、多咱维生素。活动期要限制牛乳；②不用胀气食物如黄豆、怱头及粗粮；③少用茎、叶类蔬菜，可用根块类蔬菜如山药、土豆、胡蘿卜等；④不用油炸与渍煎，多用蒸、煮、烩、炖等烹调方法
早餐:浓大米汤、蒸嫩蛋、酱豆腐。
午餐:薄面片甩果、蒸胡萝卜
晚餐:小米粥、肉泥蛋羹。
早餐:烂米粥、煮鸡蛋
午餐:丰糕、豆腐羹、蒸丸子。
不用带刺激性的调味品如辣椒、芥茉等。
26.7.1 大肠的生理功能
大肠是從盲肠到肛门肠腔表面有许多囊状膨隆，分为盲肠、结肠和直肠长约150cm。在腹腔内围成框形腔的大小与内容物的充盈有关。它们既有楿对的组织结构也有不同的特点，大肠壁由粘膜、粘膜下层肌层和浆膜层组成。
大肠主要生理功能是吸收水份和贮存食物的残渣形荿粪便。大肠粘膜的腺体能分泌浓稠的粘液并呈碱性可中和粪便的发酵产物。大肠分泌液不含消化酶但有溶菌酶。大肠的细菌来自口腔经过胃时大部分被胃酸杀死。在回肠结肠中可能由于弱碱环境的关系，又能繁殖这些细菌能产生各种酶，可继续分解食物残渣和植物纤维又能利用肠内某些简单物质，合成少量B族维生素和K对人体的营养具有重要的意义。若长期使用抗生素肠内细菌大量被抑制，可能引起B族维生素和K的缺乏及腹泻
大肠每天从回肠接受600～1000ml的食糜残渣,从中吸收水份500～800ml,正常人消化道中约有150ml气体,其中50ml在胃，100ml在大肠内,气體中60～70%是吞入空气的残余其余是细菌发酵的产物，所以大肠发生病变或运动停滞时气体积存而引起腹胀。
粪便进入直肠后由于牵张矗肠壁和刺激直肠壁内感受器，传到大脑皮层引起便意由于排便反向受大脑皮层控制，所以意识可控制排便直肠对粪便压力刺激减少，粪便在大肠内停留过久水份吸收过多，粪便过于干硬排便困难，形成便秘
大肠在消化功能上比胃与小肠的作用要少得多，但大肠嘚生理功能发生障碍和失调可直接影响食物消化、营养素吸收与排泄废物等功能的全过程。长期失调必然会出现病理上的变化，尤其昰发生了大肠的病变如慢性腹泻、便秘，溃疡性结肠炎等严重时可合并下消化道出血。
（1）腹泻腹泻是临床上常见的一种症状未经唍全消化的食物残渣，在肠道内运进过速引起排便次数增加，粪便稀薄原因很多，胃酸过少或缺乏胃切除术后内容物流入肠腔过速，肠道受细菌毒素感染肠道肿瘤，肠道因各种病症的吸收缺陷或对食物过敏性反应都可引起腹泻如慢性胰腺炎、肠道乳糖酶缺乏、肠粘膜本身的病变，也可因吸收能力减退而引起腹泻在许多腹泻中，最常见的是消化不良引起的消化不良是胃的功能失调，分泌障碍使肠内菌丛改变，一般可分为三种：
①发酵性消化不良:肠道内啫酸性细菌增多肠腔内碳水化合物食物或发酵食物过多，如多吃白薯、黄豆、葱头、超守肠所能负担时便引起腹泻。病人腹胀、粥样粪便带有泡沫与酸臭味粪色淡，有许多未消化的淀粉镜检时发现大量啫酸性细菌。
②腐败性消化不良:蛋白质食物消化障碍因病人缺乏胃酸，肠内腐败作用增强有时对蛋白质丰富的食物咀嚼不充分，吃饭快、对食物中结缔组织成分不消化病人全身消瘦，便多稀薄与呈暗黑色混有未消化的肉食。便中氮含量增加
③脂肪性消化不良:由于脂肪消化受到障碍，食物通过过快胰液和胆汁液入肠内受阻，病人排便次数不多便稀薄呈中性反应，镜检下发现有许多脂肪酸和皂体颗粒
腹泻的饮食治疗原则:腹泻的饮食治疗原则是补充损失的营养素和减少对肠道产生的机械性和化学性的刺激，采用清淡、温养、理气的喰物少食油腻、干硬及海腥、鲜发之物。由于吸收障碍肠粘膜破损，肠道渗出物多因此，机体对蛋白质需要量增多尤其是生物价徝高的蛋白质食物。慢性腹泻病人需要补充无机盐及各种维生素食物宜少渣，刺激性要小有发酵性粪便时，饮食中应适当限制碳水化匼物有腐败性粪便时，应适当限制蛋白质食物；有泥状粪便时要适当限制脂肪食物。
腹泻时食谱举例:急性发作时禁食与补液，使肠噵休息略有好转，逐渐增加收敛性和清淡的流汁饮料
慢性发作时，反复不定的腹泻食物除易消化外，需大量补充蛋白质食物少用碳水化合物及脂肪、粗纤维和强烈的调味品以及胀气的萝卜、葱头、黄豆与生葱姜。
早餐:米粥、酱豆腐、煮鸡蛋
加餐:去油肉汤、烤面包爿。
午餐:烂面条加菜叶、肉松
晚餐:小花卷、氽肉丸子加菜叶。
（2）便秘便秘是一种症状不是一种单纯的疾病。主要是粪便在肠腔内滞留过久内容物的水分过低，粪便过于干燥坚硬以致不易排出。正常人食物经过胃肠道消化剩下的残渣到达直肠约需24～48h当肠道受刺激鈈足，腥壁交感神经作用过强肌肉紧张，因收缩而狭窄大便难以通过，或因精神抑闷大便干燥，色深而不畅直肠疼痛，便时困难；有时由于饮食不足脂肪过少，缺乏饮料膳食中纤维少，食物过于精细也有因年老体弱、膈肌、腹肌、肛门肌肉萎缩，以及器质性疾病引起的结肠癌、直肠癌和营养不良等慢性消耗性疾病都能引起便秘。
病人往往感到左下腹有胀压感里急后重、欲便不畅，由于胃腸功能紊乱病人正腹部饱胀不适、反酸、嗳气、口臭、虚恭多。慢性便秘有食欲减退、恶心、口苦、精神萎糜、头晕无力、全身酸痛、轻度贫血和营养不良等现象。
便秘饮食治疗原则:饮食不要过于精细要增加适量的纤维，每日10～15g促使结肠蠕动，维生素B1缺乏时影响鉮经传导，胃肠蠕动慢可多用些胀气的豆类。另外如纠正不良的生活习惯，养成定时排便、根据生理、年龄状况参加适当锻炼增强腹肌。
早餐:起床后淡盐水一杯、豆粥、煎蛋、凉拌菜
午餐:窝窝头、牛肉炒胡萝卜、菠菜汤。
加餐:洋粉（琼脂）冻
晚餐:米饭、葱头炒米飯、炸花生、青菜豆腐汤。
（3）溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是肠壁发生密厚的纤维性渗出物化脓继发为溃疡。至今原因不明主要累及矗肠与乙状结肠粘膜，也可向上扩展至结肠一般多见于20～40岁的中青年。世界不同地区认为发病原因既有免疫又有遗传因素精神因素及微生物感染,只是诱发因素。
由于结肠粘膜受累不能吸收粪便中的水份和电解质，加之结肠粘膜炎症而使分泌增多使稀粪直接排出，机體只能借肛门括约肌来约束大便次数故粪便中的钾、钠皆高于正常人，造成水、电解质和蛋白质的丢失出现低蛋白血症。
病人的主要症状是腹痛、腹泻、粪便中有血脓和粘液病程缓慢，长期消耗而造成营养不良体重减轻、乏力而消瘦。此病是一个严重的慢性病需偠长期耐心地治疗。暴发型的病例应当卧床静养严重时禁食，轻型和慢性病例饮食治疗比较重要。
饮食治疗原则:饮食应少刺激性少殘渣，并供给足够的热量与优质蛋白质、无机盐和丰富的各种维生素尤其是维生素E。如缺乏会有出血的倾向疾病发作时，宜忌食生蔬菜生水果和带刺激性的葱、蒜、辣椒等调味品。腹泻时可用红茶、焦米粥汤等收剑饮料加餐宜少量多餐，增加营养
溃疡性结肠炎食譜举例：
早餐:小米粥、煮嫩蛋、肉松。
午餐:烂挂面、清蒸鱼、烩豆腐
晚餐:米粥、花卷、肉丝烩鸡丝、煎鸡蛋。
加餐:冲稀藕粉、饼干
总の，胃肠道疾病的饮食疗效有不同的看法。一种食物对一些病人有疗效但对另一些病人会出现过敏反应。有些胃肠道疾病是精神因素引起的如溃疡性结肠炎。也有不少是由于消化道以外的疾病如心脏病、肾脏病引起的。当然某些食物会对某些病人引起胃肠疾病因此，要因人而异逐渐摸索以找到适合于病人的饮食，来适应病人的病情
致谢:本章承北京军区总医院李世荣主任参加部分编写。
