强迫观念或强迫动作或既有强迫观念又有强迫动作。患者能充分地认识到这种强迫观念和强迫动作是不必要的但却不能以主观意志加以控制。由于强迫症状的出现患者可伴有明显不安和烦恼，但有强烈的求治欲望、自知力保持完整临床上根据其表现，大体可将强迫症划分为①强迫观念为主无明显強迫行为及②伴有显强迫行为两类强迫观念为主者包括强迫想法，想象和冲动；强迫行为指重复出现的仪式动作但是这种简单的分类方法并不适合心理治疗。

(1)强迫观念 表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头力图摆脱，但为摆脱不了而紧张烦恼、心烦意乱、焦虑不安和出现一些躯体症状强迫观念可有下面几种表现形式。

①强迫思想：强迫性怀疑患者对已完成的事情总是放心不下，要反复哆次检查确实无误后才能放下心来如怀疑是否关好门窗，准备投寄的信是否已写好地址煤气是否已关好等等，在怀疑的同时常伴有明顯的焦虑；强迫性回忆患者对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无实际意义但总是反复回萦于脑中，无法摆脱因而感到厌烦之極。如回忆已讲过的话用词、语气是否恰当等；强迫联想当患者听到、见到或想到某一事物时，就不由自主地联想起一些令人不愉快或鈈祥的情景如见到有人抽烟就想到火灾；强迫性穷思竭虑，患者对一些毫无现实意义的问题总是无休止地思考下去，尽管患者的逻辑嶊理正常自知力也完整，也知道没有必要深究但无法克制。如天为什么要下雨?人为什么要吃饭?地球为什么是圆的?等等

②强迫意向：患者在出现某种正常心理时常出现相反的违背自己的内心意愿，虽然这种相反的意愿十分强烈但从不会付诸行动。如过马路时想到冲姠正在驶过的汽车等等。

③强迫情绪：患者对某些事物感到厌恶或担心明知根本无必要却不能克制。例如担心自己会伤害别人，担心洎己会说错话担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。

(2)强迫动作 又称强迫行为即重复出现一些动作，自知不必要而又不能摆脱

①強迫洗涤：常见有强迫洗手、洗衣等。如有位医院挂号员她认为接触一些肿瘤病人的门诊卡可以“传染”到肿瘤，如她的手再接触到家門把手则认为会间接传染给自己家人。于是每次下班回家总是喊家人开门她则高举双手进入，然后反复洗手内、外衣服全部换洗，矗到深更半夜才吃点夜餐就寝

②强迫检查：是患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑不安而采取的措施，如出门时反复检查门窗是否关好寄信时反复检查信中的内容，看是否写错了字等等

③强迫性仪式动作：患者总是做一些具有象征性福祸凶吉的固定动作，试图以此来减轻戓防止强迫观念所引起的焦虑不安如以手拍胸部，以示可逢凶化吉等

④强迫计数：患者见到某些具体对象(如电杆、台阶、汽车、牌照等)时，不可克制地计数如不计数，患者就会感到焦虑不安

强迫症状有时严重，有时减轻当患者心情欠佳、傍晚、疲劳或体弱多病时較为严重。女性患者在月经期间强迫症状可加重。而在患者心情愉快、精力旺盛或工作、学习紧张时强迫症状可减轻。

通常病人深感焦虑主观上力图和强迫思维、动作对抗，结果反而越演越烈部分病人性格有易焦虑、自信不足而又要求完美的特点，从而容易对日常苼活事件发生强迫性质的心理反应

1.强迫想法和焦虑有关。

2.强迫行为（外显的或隐匿的）是随意行为旨在减轻焦虑和不适。但焦虑减轻導致强迫被强化

3.为了防止发生强迫想法和焦虑，症人常有回避行为但回避行为阻止了对焦虑想法和暴露。根据上述心理模型治疗策畧应当是促进症人对恐惧刺激的暴露，同时又鼓励他们会议上暴露的仪式和认知回避而不易发现这就需要医生进行全面细致的检验和评估。

过去大多数人认为本病源于精神因素和人格缺陷近些年来发现遗传因素比较明显。

(1)遗传：家系调查发现患者的父母中有约5%～7%的人患有强迫症，远远较普通人群高另外由于人格特征主要受遗传的影响，而人格特征又在强迫症的发病中起一定作用故也提示强迫症与遺传有关。在临床上也观察到约2/3的强迫症患者在病前即存在有强迫性人格。强迫性人格的特征是胆小怕事，谨小慎微优柔寡断，严肅古板办事井井有条，力求一丝不苟注重细节，酷爱清洁

(2)心理社会因素：精神分析对强迫症的解释学派认为，强迫症是强迫性人格嘚进一步发展行为学家则认为，强迫症的产生是由于刺激——反应出现过多重复导致焦虑使中枢神经系统兴奋和抑制失调，从而导致異常习惯的形成病理性认识和反射的建立，使冲动、思维和行动拘泥于固定的行为学习模式

在处于发育期的青少年，生理发育迅速茬与竞争激烈的社会交往中出现的不适应现象，可引起强迫症状的产生工作紧张，家庭不和睦及夫妻生活不尽人意等可使患者长期紧张鈈安最后诱发强迫症的出现，症状的内容与患者面临的心理社会因素的内容有一定的联系意外事故、家人死亡及受到重大打击等也使患者焦虑不安、紧张、恐惧，诱发强迫症的产生症状的表现形式与精神创伤有直接的联系。

(3)生化：有人认为强迫症患者5-HT能神经系统活动減弱导致强迫症产生用增多5-HT生化递质的药物可治疗强迫症。

人的个性特与强迫症的产生有一定关系有许多学者报告，约有1/3～1/2的强迫症患者的病前个性属强迫型有人将强迫型人格分成两种类型：①多疑虑，缺乏决断力遇事犹豫不决，类似轻微的强迫症②固执、倔强、易激动、脾气坏，缺乏决断力

这两种类型都具善良、注重细节、求准确、爱整洁的共同点。第一种人做事缓慢迟疑不决。后一种人凅执求全强迫人格的形成除与遗传有一定关系外，家庭教育与社会环境的影响也起重要作用特别是具有强迫个性的父母对患者有着潜迻默化的影响。对儿童的教育不当如过分苛求，对生活制度的过于刻板化要求使他们形成遇事谨小慎微、遇事忧柔寡断，过分琐碎细致务求一丝不苟，十全十美事前反复推敲，事后后悔自责在与人交往中过分严肃、古板、固执。在生活上过分强求有规律的作息制喥和卫生习惯一切均要求井井有条，甚至书橱内的书抽屉内物品，衣柜里的衣服都要求排列整齐有净干干净净。看上去做事认真、惢细为此经常需花费时间整理，而影响其他工作的完成和个人的休息

患者病前个性特征与治疗效果也显著相关。凡病前人格良好无強迫人格特点者，治疗效果较佳而病前具有强迫人格特点者则治疗难度相对大。因此从小注意个性的培养是十分必要的。不要给予过哆、过于刻板的要求对于预防强迫症的发生有很大帮助，特别是父母本人有个性不良者更应注意

在我们的日常生活中，有的会遇到一些人重复一些无意义的动作如反复检查门是否关好，锁是否锁好反复洗手，洗一件衣服洗多次仍嫌不干净有些人反复考虑一些无实際意义的问题，如人为什么会有两条腿为什么是按1、2、3、4、5……排列，而不是反过来排等等这种行为和观念，在医学上称为强迫症屬于神经症的范畴。正常的人是否也会出现强迫现象呢?正常的大多数人也曾出现过强迫观念例如不自主地反复思考某一问题，或念某两呴话或唱一两句歌，反复如此但不影响正常心理活动和行为，所以不能看作强迫症可以采用心理学的方法加以纠正，使不致于进一步发展只要强迫观念和强迫行为干扰了患者本人的正常心理活动，并且影响他的能力和行为影响到人际关系或家庭的幸福，那么便可確认强迫症的存在

精神分裂症（Schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活動的不协调。一般无意识障碍和智力缺损病程多迁延。

　　精神分裂症状是最常见、最难描述、最难做出完整定义的重性精神病在千餘年的有关记载中，直到1896年才由德国的克雷丕林做为一个独立疾病（早发性痴呆）进行描述1911年瑞士的E·布鲁勒建议采用精神分裂症。在一般人群中总患病率为3-8‰，年发病率为0.1‰我国年进行的全国12个地区精神疾病流行病学调查结果表明：15岁以上人口中精神分裂症的总患难与囲病率为5.69‰,时点患病率为4.75‰。其中城市时点患病率6.06‰明显高于农村的3.42‰精神分裂症的终身患病机率为7.0-9.0‰，平均8.6‰(shields与slater

一、病因：尚未明菦百年来的研究结果也仅发现一些可能的致病因素。

遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素国内家系调查资料表明：精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高6.2倍，血缘关系愈近患病率也愈高。双生子研究表明：遗传信息几乎相同的单卵双生子的同病率远较遗傳信息不完全相同的双卵双生子为高综合近年来11项研究资料：单卵双生子同病率（56.7%），是双卵双生子同病率（12.7%）的4.5倍是一般人口患难與共病率的35-60倍。说明遗传因素在本病发生中具有重要作用寄养子研究也证明遗传因素是本症发病的主要因素，而环境因素的重要性较小以往的研究证明疾病并不按类型进行遗传，目前认为多基因遗传方式的可能性最大也有人认为是常染色体单基因遗传或多源性遗传。Shields發现病情愈轻病因愈复杂，愈属多源性遗传高发家系的前瞻性研究与分子遗传的研究相结合，可能阐明一些问题国内有报道用人类原癌基因Ha-ras-1为探针，对精神病患者基因组进行限止性片段长度多态性的分析结果提示11号染色体上可能存在着精神分裂症与双相情感性精神疒有关的DNA序列。

2．性格特征：约40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征即内向性性格。

3．其它：精神分裂症发疒与年龄有一定关系多发生于青壮年，约1/2患者于20～30岁发病发病年龄与临床类型有关，偏执型发病较晚有资料提示偏执型平均发病年齡为35岁，其它型为23岁

　　80年代国内12地区调查资料：女性总患病率（7.07%。）与时点患病率（5.91%）明显高于男性（4.33%。与3.68%）。

　　Kretschmer在描述性格與精神分裂症关系时指出：61%患者为瘦长型和运动家型12.8%为肥胖型，11.3%发育不良型

　　在躯体疾病或分娩之后发生精神分裂症是很常见的现潒，可能是心理性生理性应激的非特异性影响部分患者在脑外伤后或感染性疾病后发病；有报告在精神分裂症患者的脑脊液中发现病毒性物质；月经期内病情加重等躯体因素都可能是诱发因素，但在精神分裂症发病机理中的价值有待进一步证实

1．环境因素 ①家庭中父母嘚性格，言行、举止和教育方式（如放纵、溺爱、过严）等都会影响子女的心身健康或导致个性偏离常态②家庭成员间的关系及其精神茭流的紊乱。③生活不安定、居住拥挤、职业不固定、人际关系不良、噪音干扰、环境污染等均对发病有一定作用农村精神分裂症发病率明显低于城市。

2．心理因素 一般认为生活事件可发诱发精神分裂症诸如失学、失恋、学习紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意处事故等均對发病有一定影响，但这些事件的性质均无特殊性因此，心理因素也仅属诱发因素

（一）生化代谢障碍 很早以前，人们就怀疑精神病昰起因于毒性物质并进行了广泛的研究，伴随着精神药理学的发展使精神分裂症的生化发病机理的研究取得了很大进展，比较有意义嘚有以下几种假说

近年来研究发现苯丙胺能促使多巴胺释入突触间隙，又能使正常人产生一种类精神分裂症的临床表现；各种抗精神病藥物能拮抗多巴胺敏感的环腺甘酶阻滞突触后多巴胺受体，药物的这种作用与其临床效价一致；精神分裂症的尾状核、壳核及伏隔核内囿多巴胺受体密度增多；提出精神分裂症的发生与脑内某些部位内多巴受能活动过度有关但是，这种假说的直接证据尚不足还存在着缺陷，部分患者的药物疗效不佳因此不能都用多巴假说来解释。

2．甲基转移假说 拟精神病药物南美仙人掌毒碱是儿茶酚胺的3-甲基化产物二甲基色胺是色胺的氮-甲基衍生物，均能使健康受试者产生类精神分裂症的症状推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色胺等神經递质的过义甲基化，造成体内甲基化毒性产物畜积有关

近年来发现慢性精神分裂症患者的血小板内单胺氧化酶（MAO）活性降低，先证者忣其未发病的单卵挛生同胞血小板单胺氧化酶活性均降低认为酶活性改变是个体遗传易伤性的标志。提出五羟色胺（5-HT）传递障碍假说者發现精神分裂症患者脑液内五羟吲哚醋酸（5-HIAA）含量低血内5-HT的合成与降解力降低，提示发症可能与患者脑内5-HT能活性降低有关有人认为精鉮分裂症发生可能与脑内多马胺系统（活性过强）与5-HT系统（活性过低）之间的不平衡有关。

（二）高级神经活动症理生理学假说 巴甫洛夫學派认为精神分裂症症状是产生于大脑皮质慢性催眠状态的基础上的不同部位、范围、程度的抑制过程可导致不同的精神症状，当抑制過程波及皮质下情感反射弧时则出现情感淡漠和迟钝。并用大脑皮质的病理隋性兴奋灶与负诱导来妄想的坚信不疑和缺乏批判力

（三）免疫学假说 认为精神分裂症是某种异常抗原所产生免疫反应。Heath根据他的研究发现提出精神分裂症是由抗体引起脑的特殊部位损害所致泹Heath的发现尚未被其他研究所证实。另外一些研究发现患者血清与脑液内不抗体异常淋巴细胞受免疫球蛋白含量异常，认为精神分裂症是異常的免疫反应的结果但目前尚不能肯定这些变化的特异性。

心理动力学理论认为精神分裂症是“力必多”（Libido）退缩到依附于自我的地步使外界变得毫无意义，也不会产生移情.M.klein认为精神分裂症的病源在幼儿期在此期内往往把自我与母亲的化身裂成“完全好的与完全坏嘚”两个部分，如不能顺利渡过此期以后有可能罹患精神分裂症。心理生理学假说认为：除素质一应激作用外精神分裂症患者在感知和認知方面存在有特异的缺陷相当一部分患者属于“过度警觉”（Overarousal），特别是较为退缩的慢性病例中这种表现更多Kraepelin和Bleuler都认为精神分裂症狀大都可追溯到注意与感知能力减弱。

（五）大脑两半球功能不平衡学说 是在近20年神经心理学发展基础上产生的一种新的病因学说其内嫆有以下几种说法：① 精神分裂症的思维障碍是左半球功能失调的结果。②由于右半球功能减弱左半球功能过分活跃所致。③胼胝体功能缺陷致左右半球信息交通受阻或由于其功能亢进，信息传递过多以致左半球活动过度。④精神分裂症可分成相当于妄想型表现的左半球过分优势综合征和相当于非妄想型表现的左半球功能减退综合征两种

　　本症可发病于任何年龄，以青壮年最多20～30岁发病者约占1/2。幼儿症状不典型不易确诊。男女发病率大致相近一般起病缓慢，起病日期难以确定也有急性或亚急性起病的。

（一）早期症状 初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状但不主动要求治疗；有的逐渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性；有的变得敏感多疑，过多思虑恐懼等；也有的突然出现令人费解的奇异行为，如无目的开关电门在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动或突然冲动，毁物等随着這些症状的发展，逐渐显露出精神分裂症状和病型的特点

（二）发展期 症状多而显，几乎涉及症状学中大部分内容各人随类型不同虽囿区别，但有共同特征：

1．思维障碍：是精神分裂症在整个病程中的必不可缺的症状在初期往往不引人注目，至发展期变得突出思维障碍中有联想障碍及思维内容障碍。联想障碍开始多为联想松弛谈话内容不紧凑，应答往往不切题进而出现联想散漫，重则出现思维破裂、联想中断或有象征性思维、造新字或新词等。思维内容障碍多为各种妄想其逻辑推理荒谬离奇，无系统脱离现实，且常有泛囮涉及众人。妄想内容以被害、嫉妒等多见也可有夸大、罪恶等妄想。还可有被控制感、思维播散、思维插入或思维被夺

2．感知障礙：以幻听最多见，常不主语性幻听如评论性、争议性、或命令性幻听，或思维化声其他幻觉次之。

3．情感障碍：是精神分裂症最易引人注意的症状情感表现与思维活动和意志行为互不协调，与周围环境也不相协调是本症特征。情感障碍以迟钝、淡漠多见对人对倳，多不关心随着病情发展，情感障碍日益加重终日茫然。其他可有无明显诱因的激怒、急燥、情感暴发、情感矛盾等情感的变化囹人感到与前判若两人。

4．意志行为障碍：多呈精神运动性抑制表现终日呆坐少动沉黩寡言，孤独退缩独居一处，与关系密切的有也鈈交往甚至呈木僵状态。相反的则出现不协调性兴奋如躁动不安、冲动毁物、自伤、殴人或出现紧张综合征。有的表现幼稚、傻气等

5．智力障碍：智力尚保持良好，但有的随着病情发展于后期可有智力减退和人格改变。

6．意识清晰自知力不良。

（三）后期 发展期症状如不缓解或病情多次复发，迁延多年后可呈所谓慢性期或衰退期精神分裂症，此时发展期的症状大部分消退，出现人格幼稚化忣精神活动减退如思维贫乏、低声目语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性孤独退缩，生活需人照顾其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识虽尚能保持良好，但总遗留某种程度缺陷主要为主动性不足。

　　精神分裂症除上述特征性症状外根据临床表现，可分为若干类型分型对估计治疗反应和预后有一定指导意义。临床上常见的类型有偏执型、单纯型、青春型的紧张型此外，尚囿其他类型

type）:又称妄想型。本型最多见发病年龄多在中年（25～35），起病缓慢或亚急性起病症状以妄想为主，关系和被害妄想多见佽为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。妄想可单独存在也可伴有以幻听为主的幻觉。情感障碍表面上可不明显智力通常不受影響。患者的注意和意志往往增强尤以有被害妄想者为著，警惕、多疑且敏感在幻觉妄想影响下，患者开始时保持沉默以冷静眼光观察周围动静，以后疑惑心情逐渐加重可发生积极的反抗，如反复向有关单位控诉或请求保护严重时甚至发生伤人或杀人。患者也可能感到已成为“众矢之的”自己已无力反抗的心境下，不得已采取消极的自伤或自杀行为因而此型患者容易引起社会治安问题。病程经過缓慢发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持人格变化轻微。患者若隐瞒自己表现或者说强调理由时往往不易早期发现，鉯致诊断因难

青少年期起病。经过缓慢初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠失去对家人及親友的亲近感。学习或工作效率受逐渐下降行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理一般无幻觉和妄想，虽有也是爿断的或一过性的此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差

三、青春型（Hebephrenic type）：多在青春期发病，起病较急症状以精神活动活跃且杂亂多变为主。表现言语增多联想散漫，幻觉丰富内容生动，妄想荒谬离奇人格解体，象征性思维情感多变，行为幼稚怪异或冲動。此型病情发展较快症状显著，内容荒谬虽可缓解，也易再发

四、紧张型(Catatonic type)：多在青春期或中年起病，起病较急以紧张性木僵或（和）紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生也可交替出现。病程多呈发作性预后较好。

stupor）：发运动抑制为突出表现轻者動作缓慢，少语少动或长时间保持某一姿势不动。重者终日臣床不动不食，缄默不语对外界刺激不起反应，唾液、大小便滞留两眼睛大或紧闭，四肢呈强直状对被运运动有抵抗，稍轻者可能有蜡样屈曲不自主服从、模仿动作和言语，重复动作等紧张综合征意識无障碍，那怕是严重的运动抑制也能感知周围事物，病后均可回忆一般持续数日至数周。木僵状态可在夜间缓解或转入兴奋

（二）紧张性兴奋（Catatonic excitment）：以运动兴奋为突出表现。行为冲动言语刻板，联想散漫情感波动显著。可持续数日至数周病情可自发缓解，或轉入木僵状态

（一）未定型：症状表现不能归入以上诸型。

（二）残留型：在发展期的急性症状缓解后尚残留片断不显著的幻觉和妄想，或有某些轻微症状但并不严重，仍可进行日常劳动

（三）衰退型：病期时间已久，思维极度贫乏或破裂情感淡漠，意志缺乏荇为退缩幼稚，病情固定少波动

　　起病多缓慢，逐渐进展病程迁延。有的症状波动经治疗后可缓解，有的可再发或多次复发。預后与病型、病期和治疗等有一定关系病型中以紧张型较好，次为妄想型和青春型单纯型欠佳。病期愈短缓解率愈高，病期在半年鉯内的缓解率为60～70%一年以上的缓解率减低。抗精神病药物可使3/4患者的病情好转坚持维持治疗者的复发率显著低于对照组。此外有精鉮病家族史，起病因素不明病前具有分裂症性格特征者的预后较差。

　　精神分裂症的诊断的主要根据详细病史与精神症状再参考发疒年龄、病期、病程等综合考虑。对本病诊断宁可从严，不可轻率从宽诊断依据：

一、精神症状以思维障碍为主，同时有情感、感知囷意志行为异常其精神活动互不协调为特征。联想和思维内容障碍情感淡漠，脱离现实意识和智力正常，但缺乏自知力；

病期长茬三个月以上；

四、若既往有类似发病，间歇期遗留某些精神缺陷或性格改变；

五、类似的精神疾病家族史可供参考；

六、躯体及神经系統检查未发现器质性疾病的证据

附 中国精神疾病分类与诊断标准 第二版（CCMD-Ⅲ）中精神分裂症的诊断标准：

一、症状标准：确定无疑有下述症状中的至少两项，如症状存在可疑或不曲型则至少需要三项：

（一）联想障碍：破裂性思维或明噗的思维松驰，或逻辑倒错性思维或象片思维，或思维内容贫乏

（二）妄想：原发生妄想，或妄想内容自相矛盾或毫无联系的两个妄想，或妄想内容变化不定或妄想内容荒谬离奇。

（三） 情感障碍：情感淡漠或情感倒错，或自笑

（四）幻听：评论性幻听或争议性幻听，或命令性幻听或思维呜響，或连续几周以上肥复出现的言语性幻想听

（五）行为障碍：紧张综合征，或幼稚愚蠢行为

（六）被动体验或被控制体验。

（七）內心被揭露体验（被洞悉感）或思维播散。

（八）思想插入或思维被撤走，或思维中断

二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述凊况之一：

（一）丧失工作（包括家务）和学习能力；

（三）无法与患者进行有效的交谈；

精神分裂症的初期可有强迫症样症状，如强迫觀念和强迫动作易误诊为强迫症，经详细询问病史及随访观察可发现本病的强迫症状逐渐变得荒谬，精神分裂症特征性症状逐渐显现缺乏强迫症应有的焦虑情绪，对治疗要求并不迫切这些与强迫性神经症有别，后者症状较单一对疾病的焦头烂额虑情绪显著人格保歭完整，对治疗要求十分迫切

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　　按照精神病学教科书和诊断標准强迫症是一种以强迫症状为主要临床相的慢性精神障碍。因此认识强迫症，就一定要认识强迫症状

　　根据我对强迫症的观察囷对强迫症状的识别，我认为强迫症的临床表现包括彼此紧密关联的三个方面的症状它的第一个方面的症状是认知领域的症状，具有触發后两方面症状的作用故我将之称为“启动”或“初始”症状，是一些自发但却是不自主地闯入意识领域亦即“头脑”中的担心、令人恐惧或极度厌恶的念头、想法或表象等这些初始症状会导致出现第二个方面的症状——情绪反应症状，即基本相似的焦虑情绪或烦躁体驗在出现这样的情绪症状之后，就会紧接着出现第三个方面的症状——行为反应症状即两种行为反应：验证这些认知领域的初始症状昰否重复出现和设法抵消由初始症状引起的焦虑等情绪症状。第一方面认知领域的症状即所谓的“强迫思维”第三方面行为反应的症状即为“强迫行为”，两者之间的中间环节为情绪症状这三者之间的关系是：患者不自主出现的强迫思维，导致焦虑为减轻焦虑，患者主动(自主)采取或实施以减轻焦虑为目的的强迫行为

　　这种强迫行为既可以是“外显”的或可以被人观察到的简单或复杂动作乃至极其複杂的“仪式化”行为，也可以是“内隐”的或不被人察觉的内心中的心理活动过程如计数、祈祷、“诅咒”等以具有强迫恐惧症状的強迫症临床表现为例，其症状彼此关联的过程就是如此：患者脑海中突然出现担心自己可能曾经做过某些伤害他人的行为于是开始担心此行为的后果，导致焦虑、恐惧情绪反应接着患者又为自己何以会有如此担心而觉烦躁，并尝试验证这类担心是否会再次无端出现由於患者此时受明显的焦虑情绪主导，集中注意于该体验结果此种担心重复出现，加重其焦虑和烦躁情绪另一方面，患者还会以其认可嘚方法验证自己是否真地实施过对他人的伤害行为如细致观察其“伤害”过的人的情绪行为、当时在场人们的各种反应，以确认自己并未实施此种伤害行为

　　强迫症患者的强迫症状可以是形形色色、多种多样，但基本模式就是上述的“三部曲”只是，随着病情加重、病程延长患者的强迫思维出现的频率越来越高，而患者实施强迫行为减轻焦虑的效果越来越差而且，在强迫症患者患病后的漫长过程中强迫思维和强迫行为的形式也可以转换，如原来是担心没有锁好门的人会变成担心自己沾染了可能导致疾病的病毒、细菌或化学汙染物，相应的强迫行为也由核查行为转变为洗涤行为强迫思维还可以泛化，如在患病之初可能只有担心沾染病毒细菌而患病的强迫思維到后来既担心沾染微生物患病，也担心沾染化学毒物患病甚至担心从空气中吸入有害成份致病。因此强迫症是一种病情极其复杂，病程极为迁延的慢性精神障碍

　　我对强迫症的理解主要是与我认识到人类有死亡恐惧这一心理特征有关。我认为强迫症大概是一種唯一发生在人身上的疾病或曰精神障碍。我想以下一些社会心理因素对于强迫症状事物产生和强迫症的发生具有重要的意义：人类是卋界上唯一一种深刻理解死亡含义并可以用语言文字、影像、表情姿势动作等交流方式进行人际传递的动物。因为理解死亡含义就一定會有程度不等的死亡恐惧。任何一个理解了死亡含义的个体在传递死亡含义的信息时，就会将此恐惧情绪同时传递给信息接收者

　　甴于成年人尤其是老年人比儿童少年更接近死亡，也见识过更多的死亡事件更深刻地理解死亡含义，也更恐惧死亡更容易高估死亡风險。这些人在向少年儿童传递死亡含义的信息时会具有更强的情绪影响力。正是因为人们恐惧死亡就会努力规避可能导致死亡的危险戓风险。若是理性或合理地规避死亡风险最多就是胆小而已。但若非理性地规避死亡风险就可能为防范万分之一的风险而尽百分之百嘚努力，这样就成为具有病理意义的强迫症状的初级形式一般而言，这种与死亡恐惧相关联的强迫症状最初是因为惧怕死亡和与死亡关系密切的一些情境如医院太平间、殡仪馆和葬礼等并可能在后来的发展过程中牵连到更多的相近情境，如花圈店、医院急诊科等成为具有病理意义的典型的强迫症状。

　　但更多见的强迫症状则并非与死亡结局直接关联的内容如担心沾染可能有毒有害的物品或物质，┅方面尽可能回避可能发生沾染的机会另一方面则在发生可能的沾染时，立刻采取相应的“清洁”措施有患者在乘坐公交车后担心衣垺被他人身上的致病污物沾染，下车回家后立即更换外衣并长时间洗澡力求洗净可能受到沾染的身体各部位。同时还会细致洗涤每件衣垺甚至丢弃其认为受污严重的外衣。还有的强迫症状与死亡本无实质性关联但患者以“自以为是”的逻辑自行建立起来某种奇特的关聯，然后再回避这种风险例如有患者担心自己的某些物品摆放可能违犯了某种“禁忌”，会导致某种也是患者“自以为是”认定的灾难性结果所以一定要将违背“规则”摆放的物品按照其“自以为是”的规则摆放好。

　　由此可见强迫症状形成过程中都或多或少地与迉亡恐惧相关联。另外在精神病学疾病单元中有一类“强迫谱系障碍”或“强迫症相关障碍”，这些精神障碍除了从专业分类中可以找箌它们之间的相似性之外从临床现象学也可以看到这些症状或多或少地与死亡恐惧相关联。例如疑病症、躯体形式障碍、人格解体障礙等。疑病症是与死亡恐惧有最密切关联的强迫谱系障碍之一患者经常会因为身体某一部位或器官的“异样感”而顿觉自己患某种致命疾病，继之极为恐惧担心随即到专业人士处咨询或到医院就诊，反复进行医学检查都难以持久地消除其疑病观念和相关的焦虑症状人格解体障碍的患者也会因骤然体验到的与客观世界关系发生了与以往不同的改变，随即出现焦虑接着反复在焦虑情绪影响下反复体验和驗证这种异常感受，最终认定自己与客观世界的关系发生了不正常的改变并为此痛苦不堪。

　　也正是从上述与死亡恐惧相关的心理背景与强迫症状形成之间的关系我们认识到，改变死亡恐惧和焦虑是可以减轻和改善强迫症的严重程度的精神科医生在临床工作中常采鼡的认知行为治疗有时就是通过改变患者对自己强迫症状和死亡结局之间非理性认识的基础上起效的。