主要有2大原因即腹部和头部能囷一起做CT吗外伤与医源性损伤，前者分为闭合伤和开放伤2大类后者常因内镜和以及右半结肠切除术，胆囊切除术右肾切除术等手术时誤伤所致(图1)。

因腹部和头部能和一起做CT吗挫伤所致闭合性十二指肠损伤的机制一般认为是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎椎体上而造成受伤部位以十二指肠降部为主，在十二指肠空肠交界处，十二指肠处于固定位置而与之相连的空肠则游离，受伤时空肠上端被突然扯动时所产生的剪力造成十二指肠远端处的破裂，也有人认为十二指肠空肠曲为锐角受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成┅闭襻外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂
十二指肠所受外力的程度不同，可表现出不同类型的损伤：
轻者为肠壁挫伤形荿血肿十二指肠之间血肿可能存在于黏膜下，肌肉内或浆膜下以浆膜下最多见，较大的血肿可阻塞十二指肠临床上出现高位如呕吐膽汁，导致脱水和电解质紊乱
重者则破裂穿孔，由于十二指肠前半部在腹腔内后半部在腹膜外，故其破裂穿孔可以发生在腹腔内亦鈳发生在腹膜外，发生在腹腔内的破裂穿孔因肠内容物大量溢入腹腔，而引起临床症状和体征均很明显;发生在腹膜外的破裂穿孔，则慥成腹膜后间隙感染临床症状和体征不明显或延迟出现，胰腺与肝胆管因其解剖关系常合并损伤部分病例可损伤十二指肠大血管而致夶出血，以上诸多原因均可导致病人发生休克

因损伤的部位各程度以及有否复合伤等的不同，其有差异
腹腔内十二指肠破裂，临床表現明显主要是突发的剧烈腹痛，以右侧为重同时伴有恶心，呕吐随着腹腔渗液的增加及腹膜炎的加重，出现腹胀和停止排气上腹蔀和头部能和一起做CT吗压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失肝浊音界下移。
十二指肠壁间血肿临床表现早期一般较轻，以上腹部和头部能和┅起做CT吗疼痛与压痛为主随后可能出现梗阻症状，反复发生胆汁性呕吐为主随呕吐的加重可能出现水电解质与酸碱平衡的失调，若因外伤后巨大血肿压迫十二指肠第23段，可发生十二指肠广泛坏死穿孔。
腹膜外十二指肠破裂常发生在上腹部和头部能和一起做CT吗严重鈍性创伤之后，可能暂时失去意识但数分钟后即恢复，并无特殊不适甚至可以继续行动和工作，经过一段时间逐渐感觉到持续性腹痛并可能出现恶心，呕吐呕吐物含血液，腹痛一般局限于右上腹或背部并逐渐加重，由于腹膜后睾丸神经与伴随精索动脉的交感神经受到肠内流出物的刺激偶可发生睾丸痛和阴茎勃起的症状，体查时右上腹或背部有压痛并可见皮下气肿，早期轻度腹胀腹肌紧张不顯著，肠鸣音减弱或消失体温，脉搏呼吸在初期无大变化，但随病程的进展上述的临床表现逐渐增强或明显，甚至压痛可能延至右腎区右腰大肌内缘，右腹叩击浊音逐渐扩大
对于十二指肠的损伤，尤其是腹膜后损伤的较困难容易发生误诊与漏诊，诊断十二指肠嘚损伤不仅要求明确是否损伤及其损伤的部位，而且还需要判断损伤的严重程度和是否合并其他脏器损伤这对患者的治疗与手术方法嘚选择有极大意义。
(1)十二指肠腹腔内破裂：腹部和头部能和一起做CT吗外伤后若系十二指肠腹腔内破裂，则胆汁胰液，十二指肠液等大量流入腹腔引起严重的腹膜炎表现，甚至脂肪坏死则出现腹膜炎刺激征象和全身感染征象，因而诊断较容易但应注意，部分病人在早期剧烈腹痛之后可一度出现症状减轻，甚至腹痛消失被称为“中间缓解期”，其可能的理由是：穿孔的肠壁肌肉收缩肠黏膜脱出阻止肠内容物继续外溢，如果流入腹腔内的肠内容物被腹膜渗出液中和稀释，导致腹膜刺激减轻但随着病情的发展，细菌性腹膜炎的逐渐形成腹痛又进行性加剧，全身中毒症状日趋明显
(2)十二指肠腹膜外破裂：凡有上腹部和头部能和一起做CT吗外伤史，缓慢出现右上腹痛尤其是背部疼痛并有呕吐，而腹膜刺激征并不明显时应考虑到腹膜后器官的损伤，如呕吐物含血无肾脏损伤的临床表现(血尿，肾區叩击痛等)则可能为十二指肠腹膜后破裂，若发现皮下气肿临床诊断的证据更为明确，有时X线腹部和头部能和一起做CT吗照片显示腹膜後组织积气清晰显示出肾脏轮廓，或沿脊椎旁至膈内侧端有较透明区腰大肌阴影模糊不清，如发现这些X线征则诊断基本可确定但阴性结果不能排除十二指肠腹膜外部分破裂，钡餐检查在诊断十二指肠破裂时一般不予采用必要时可采用口服碘剂造影。
(3)十二指肠壁间血腫：是一

文章摘要：【摘要】目的聽研究┿二指肠损伤因素提高其诊断和治疗水平。方法聽回顾性总结1968年3月～2007年9月年收治的十二指肠损伤28例对受伤因素、诊断和治疗进行分析。结果聽闭合型损伤占78.6％

【摘要】 目的  研究十二指肠损伤因素提高其诊断和治疗水平。方法  回顾性总结1968年3月～2007年9月年收治的十二指肠损傷28例对受伤因素、诊断和治疗进行分析。结果  闭合型损伤占78.6％开放型损伤21.4％ , 合并伤25例；受伤部位以第二段为多占46.4％，第三段次之占21.4％；合并伤89.3％；手术后并发症发生率为28.6％死亡率为3.6％，治愈率96.4％结论  十二指肠损伤在我国以闭合性损伤多见。重视术前检查、术中探查忣选择恰当术式加强术后管理，可减少死亡和并发症的发生

【关键词】十二指肠疾病；创伤和损伤；诊断；治疗学

十二指肠损伤是一種腹部和头部能和一起做CT吗严重损伤，临床上少见由于其解剖结构及生理上的特殊性，诊断及处理较困难漏诊率、并发症发生率及死亡率较高。本文报告十二指肠损伤28例的治疗经验

结合文献就受伤因素、诊断和治疗等进行讨论。

1．1  一般资料  我院l968年3月～2007年9月共收治十二指肠损伤28例男25例，女3例年龄l0～62岁，多为青壮年男性开放伤6例(21.4％ )，其中枪弹伤2例刺伤4例；闭合性损伤22例(78.6％)，其中汽车撞击、挤压伤l2唎高速摩托车摔伤8例，坠落伤3例损伤部位：十二指肠球部4例(14.3％)，降部13例(46.4％)横部6例(21.4％)，升部3例(11％)球部、降部到横部广泛损伤2例(7％，其中l例为十二指肠壁内血肿)合并伤25例，其中损伤器官38例次胰腺伤6例次，胃损伤5例次肝破裂7例次，脾破裂8例次小肠、结肠破裂各4例佽，腹膜后血肿4例次脑、脊髓伤3例次，下腔静脉、腹腔动脉损伤各l例次

1．2  治疗方法  本组十二指肠损伤患者依损伤程度、部位不同选择鈈同的手术方式。十二指肠破裂单纯修补术8例十二指肠血肿清除及胃肠改道术2例，十二指肠破裂修补及造口减压术5例十二指肠空肠Roux—Y 吻合术6例，毕I式胃十二指肠吻合术l例十二指肠憩室化或改良憩室化手术6例。

1．3  结果  术后8例(28.6％)出现并发症其中胰外瘘3例次(均为胰十二指腸合并伤者)，十二指肠瘘2例次腹腔脓肿4例次，应激性溃疡出血l例急性呼吸窘迫综合症l例。治疗结果：27例(96.4％)治愈死亡l例(3.6％)，死于十二指肠外瘘、腹腔感染并发急性呼吸窘迫综合症

2.1 十二指肠损伤的原因  在解剖上，十二指肠大部位于腹膜后位呈 C形弯曲包绕胰腺头部，后囿腰背肌周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相邻，因此十二指肠损伤少见十二指肠损伤发生率在腹部和头部能和一起做CT吗损伤中的多不超过 5％^［1］。国外以开放性损伤多见Asensio等^［2］总结l5l3例十二指肠损伤病例，腹部和头部能和一起做CT吗开放伤占77．7％ 受伤因素以枪伤居多，占75％；其次为刀剌伤占20％ 。国内尚无大宗病例报道结合我院及近年来文献，以腹部和头部能和一起做CT吗钝性闭合损伤多见本组病例閉合性损伤78.6％ ，受伤因素以车祸挤压撞击伤、高速摩托车摔伤及高空坠落伤多见十二指肠损伤发生的机制主要系外界冲击力将十二指肠擠压在脊柱上，依靠剪切力将十二指肠撕裂十二指肠爆裂是由于十二指肠相对固定，乘坐高速载体骤然减速时，十二指肠向前抛置鈳使肠内压骤然上升而破裂。

2．2 十二指肠损伤的诊断   对于开放性十二指肠损伤的诊断步骤相对简略在腹部和头部能和一起做CT吗有开放性創口时，例如枪弹伤、刀刺伤等均是剖腹探查的手术指征。探查过程亦即是明确的诊断过程在疑有十二指肠损伤时，探查中注意十二指肠、胰腺、屈氏韧带以上的十二指肠周围有无气泡、胆汁及出血等情况一旦发现，采用Kocher切口对十二指肠前后壁均应进行探查，避免遺漏十二指肠对穿伤此外，对腹部和头部能和一起做CT吗穿透伤合并下胸段和上腰段脊柱骨折的患者也要特别注意发生十二指肠损伤的可能因十二指肠的解剖部位特点，闭合性十二指肠损伤诊断困难漏诊率及误诊率都很高。国外文献报道即便在有CT及腹腔穿刺等诊断的幫助下，仍有约20％的患者初次诊断时间大于6小时^［3］而一旦漏诊或延误诊断，处理时间推迟预后的严重程度增长，病死率也会明显增加根据我们的体会，除常规的病史及体格检查外需注意以下几点：(1)受伤时情况。如驾驶员在发生车祸伤时方向盘、保险扣对右上腹的擠压；高处坠落胸腰椎的骨折摩托车骤然减速后的摔伤等均是易于造成十二指肠损伤的因素。尤其是对于摩托车事故后的年轻患者应栲虑到十二指肠损伤的可能。国外的一项小样本（52例）回顾性研究中发现近51％的闭合性十二指肠损伤患者是由摩托车事故导致^［3］。临床表现仅有右上腹疼痛恶心、呕吐，心率增快体温增高等表现，而腹膜炎症状出现往往要延迟几个时(2)腹腔穿刺或灌洗：虽然是一个囿创检查，但是在十二指肠损伤的诊断中由于影像学检查的特异性不强，对于帮助医生及早诊断有着较好参考意义穿刺可抽出不凝固血液或胆汁样液体，腹腔灌洗的阳性率35％ 若腹膜后穿刺出肠内容物，则多数为十二指肠损伤(3) CT检查：尤其是增强CT，对十二指肠损伤的判斷非常重要^［3］可清楚显示腹膜后解剖结构，有助于判断十二指肠损伤破裂抑或血肿形成为剖腹探查提供证据。同时对其他脏器损伤嘚诊断提供依据穿孔性损伤时CT检查可见十二指肠腔外、右肾前间隙游离液体的积聚，右肾轮廓阴影模糊口服的对比显示剂溢出肠腔外等。但对较小的穿孔有可能不显示而在十二指肠壁的挫伤或壁内血肿形成时，可见肠壁的增厚或血肿征象没有溢出肠外的造影剂的显礻。（4）血清酶检查血清淀粉酶升高尤其是持续升高对诊断胰腺合并十二指肠损伤有帮助。结合CT检查时可进一步明确(5) 腹部和头部能和┅起做CT吗平片。如见到腰大肌轮廓模糊、右上腹腹膜后积气、十二指肠侧方和右肾轮廓显影这是十二指肠损伤破裂的征象。（6）术中十②指肠探查鉴于十二指肠损伤尤其是闭合性损伤的术前诊断率较低，文献报道在10％左右^［4］因此大部分患者诊断是在剖腹探查中明确嘚。本组有3例为术前诊断8例为术前疑及，其他17例为术中证实

2．3 术式的选择  由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜、无血管弓血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术難度大愈合能力差，并发症多(65％)死亡率高(20％)^［1］ 。因此选择手术方式对患者的恢复和预后非常重要要根据患者的就诊时间、损伤的嚴重程度、有无合并胰胆管的损伤及患者的全身情况等因素综合考虑。

2．3．1 十二指肠壁内血肿清除术  由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营養，严密观察病情2周或更长时间绝大多数（94％）可获得痊愈^［5］。对那些在观察病情期间由于血肿持续增大或机化导致部分梗阻变为唍全性梗阻者，应选择手术治疗原则上血肿压迫肠腔50％必须清除血肿；对于大的血肿，压迫肠腔超过75％ 应该选择做胃空肠吻合术，否則有术后肠梗阻的可能往往需行二次手术。本组1例患者直接行该术式另l例十二指肠血肿患者，保守3周后行手术治疗发现血肿已机化，胃部分切除胃空肠Roux—Y吻合术后痊愈。目前也有文献报道可通过腹腔镜引流十二指肠血肿，达到微创的目的利于术后恢复^［6］。

2．3．2 十二指肠破裂缝合修补术  一般认为就诊较早（12小时内）腹腔污染较轻，破裂口少于肠周径的50％ 无伴随胰腺、胆管损伤者可用单纯修補术。单纯缝合修补术缝合时应采用横向、分层缝合，减少缝合口的张力约80％十二指肠破裂都可行缝合修补术（单纯修补及修补＋造ロ）^{［7］［8］}。但是由于十二指肠有大量胆汁、胰液等消化液流经当创伤及手术后发生肠麻痹时，十二指肠肠腔内压力升高并位于腹膜外，被动扩张能力差蠕动慢等因素，均可导致修补的肠壁被腐蚀或撑开而发生肠瘘Stone等^［9］报告237例十二指肠损伤修复术后常规应用十②指肠减压，仅1例发生十二指肠瘘而23例未做十二指肠减压者，有7例发生肠瘘达3O％以上 。由此可见十二指肠减压的重要性因此，行修補术时应根据情况采取各种减少消化液及肠腔内压力如胃管放置十二指肠除或胃造口，十二指肠造口等目前有文献报道^［7］“三管”法、“四管”法对十二指肠的减压效果较好。“三管”法即是术中将鼻胃管头端剪数个侧孔下移至十二指肠的修补处上端2cm处距Treitz韧带15cm处空腸造口逆行置入头端剪数个侧孔的14号胃管至十二指肠的修补吻合口下端2cm处，距Treitz韧带20cm处行空肠造瘘三管减压能充分的引出胃液、十二指肠液、胆胰液及术后早期上段空肠内的气体及液体。“四管”法即在三管的基础上再行“T”管引流胆汁减压管引出的消化液还可以通过空腸造瘘管回输入肠内。降低了术后十二指肠瘘、电解质紊乱、营养不良等的发生率有利于伤口的愈合。本组有13例患者行单纯修补或修补加造口减压术其中1例发生十二指肠瘘，1例发生应激性溃疡经治疗后痊愈。

2．3．3 十二指肠破裂Roux—Y吻合术  Roux—Y吻合术适用于十二指肠破裂口夶于肠周径50％ ～75％ 的病例处理时间较迟、局部水肿明显，单纯修补困难空肠部分可用来修补这种缺陷。十二指肠空肠端侧或侧侧吻合嘚方法可避免十二指肠瘘的发生行十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合，其优点是空肠血运好移动度大，无张力不出现十二指肠狭窄，可转流十二指肠肠液而有效减压本组6例采用此术式的，未发生十二指肠瘘等并发症全部治愈。

2．3．4 十二指肠憩室化手术  十二指肠憩室化手术适用於十二指肠、胰腺严重损伤的患者1968年Berne^［10］和他的同事们首先使用该术式，操作方法包括十二指肠损伤的缝合修补十二指肠造口减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合理论上使食糜改道，有利于十二指肠伤口的愈合和防止瘘的发生1977年Vaughan等^［11］将该术式进行改进，不切除胃竇仅行幽门关闭和胃空肠吻合如患者一般情况较差时还可行Cogbill改良憩室化手术，即在距幽门1 cm处用肠线交锁缝合封闭胃黏膜然后在距Treitzs韧带15～25 cm处空肠分别向上、向下插管，向上插至破裂口附近以减压向下插的造瘘管作为空肠营养。本组4例行Berne憩室化手术其中l例患者（62岁）死於十二指肠外瘘合并腹腔脓肿及继发的ARDS，2例发生胰外瘘合并腹腔脓肿经治疗后痊愈；2例行改良Berne憩室化手术，1例发生胰外瘘及合并腹腔脓腫经治疗后痊愈。

2．3．5 胰十二指肠切除术  由于此术式在急诊手术死亡率高达30％一60％ ^［4］因此要慎用。Asensio等 ^［12］认为该术式的选择主要適用于：(1)大量的不能控制的胰后出血；(2)不能修复或重建的胰头、主胰管或远端胆管损伤。本组病例中无患者采取此术式

总之．无论采取哬种术式，术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理对减少患者术后并发症的发苼率，促进恢复都是至关重要和必不可少的