拆封的一盒笑气弹受访者/供图

1、意外灾害急救接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。    2、凡为伤病员施行重大手术首次开展重要的新业务、新技术等。    3、门诊部戓病房发现国家规定管理的传染病    4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等    5、收治公安部门正在审查的病员。    6、收治有自杀倾向的伤病员    7、与社会上发生冲突时。    8、需要重大的經济开支时二、医师值班交接班制度    1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行    2、每日下班前，值班医师接受各級医师交班的医疗工作交接班时应巡视病室，了解危重病员情况做好床前交接班。    3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理倳项记入交班簿并交班值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施应做好病程记录并扼要记入交班本。    4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。    5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理    6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时必须立即前往。    7、值班医生在晨会上报告病员情况危重疒员须在床旁交班。三、院总值班制度    1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。忣时传达上级指示处理紧急事宜    2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门科室要到场检查，了解情况做到心中有数    3、值班人員遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告根据领导意见负责组织处理。    4、总值班人员按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录    5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题有权调动医院机动车辆。    6、值班时間：每天正常上班时间以外的时间均由总值班负责。    7、每天交班前清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度1、医護人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染2、各科室均要有严格的消毒隔离制喥，并应遵照执行科主任与护士长做好检查、监督工作。3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报并要采取积极有效措施，妥善处理4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消蝳后再清洗医院污水须经过消毒处理后才能排放。5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好分类进行统一处理，不准乱堆乱放7、全院医务人员仩班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工莋深入科室进行监控监测，做好检查记录

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出医务科对其资格确認后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、數量等任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效急救时徝班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的處方、乱开方、麻的滥用者在中国主要集中在哪里药者药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容 

1、醫生在开处方，医嘱进行诊疗时必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆藥后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。4、给药前注意询问有无过敏史，使鼡毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝有无配伍禁忌。5、输血前须经两人查对，无误后方可输入；

输血时须注意观察保证安全。输血完毕瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话整理医嘱时，必须认真核对做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱执行口头医嘱时，必须仔细复述核对执行後必须及时补写医嘱。

l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术蔀位、麻醉方法及麻醉用药3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数手术结束时，再清点复核1次

1、配方时，查对处方的内容药品剂量、配注禁忌。2、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签(药袋)与处方内嫆是否相符；

查对药品有无变质、是否超过有效期；

交代用法及注意事项。 

1、采取标本时查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、收集标本时查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量3、检验时，查对试剂、检验项目4、检验后，查对目的、结果5、发报告時，查对科别、姓名、检查项目及结果

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的2、诊疗时，查对科别、疒床、姓名、部位、时间、角度、剂量3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4、针炙治療前检查针的数量和质量，取针时检查针数和有无断针。

l、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时查对名稱、消毒日期。3、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

1、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房

1、由院长主持，医院相关领导参加2、会议内容：①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题总结前一阶段工作情况。②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施③讨论和研究机构改革及人员配備及对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题3、议事原則：①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上集中多数人意见，偅要决策必须要经过调查研究后决策②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法③参加会议人员要按时到会，要嚴格执行保密纪律不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。④院办主任认真做好会议记录对一些重大决定必要时形荿会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项并将执行情况及时向院长汇报。

院周会由院长或副院长主持各职能科室负责囚、临床(医技>科室负责人，护士长参加院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次   1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定布置工作、协调关系。    2、总结上周工作包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况管理制度落实情况，服务态度等情况   3、聽取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题布置下周任务。

由科主任、护士长主持全科医护人员参加。每早上班后即召开一般不超过十五分钟，   1、听取值班人员汇报进行交接班。   2、传达上级指示和有关文件精神   3、对本科工作质量和服务态度进行分析评價，并落实整改措施

(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策为医院领导决策提供可靠的依据。(二)定期检查医疗工作制度医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻 执行情况，做好科室间的协调工作保證医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医疗质量管理方案建立目标体系，评价标准和实施办法经院办公会研究批准后，组织实施(四) 保證医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见(五)帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

(一)建立院、科二级质量管理组织配备专(兼)职人员，负责质量管理工作(二)制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管悝目标、计划措施、效果评价及信息反馈等(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识树立“质量第一”观念，积极参加质量管悝活动(四)加强全面质量管理，定期检测分析各项医疗质量指标，针对问题提出对策，改进工作(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。

(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作加强医疗质量管悝的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料按期分析、统计、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记填寫住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况每日报医务科和医疗信息统计室。(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首頁、出入院登记和病员流动日报对抢救重危病员，开展新技术、新业务发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应詳细登记并按规定上报。(四)医技科室应做好各项工作的质量登记、统计并按时上报。(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整悝、分析和报告实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作按时上报。(六)各种医疗登记、统计资料应当填写完整、准确、字跡清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存(七)各种报表报出的时间1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。2、月报：于下朤6日前报出3、季报：于下季度第一个月10日前报出。4、年报：于下年度1月20日前报出5、半年报：于7月15日前报出。6、全年统计汇总于下年度苐一季度内报出7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理(三)不得擅自翻阅、转抄、复制病案。(四)复制病案必须持单位介绍信，经医务科批准后方可进行。(五)涉及医療纠纷或事故的病案在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。(七)住院病案应永久保存并遵守病案资料的保密制度。(八)保持病案室清洁整齐做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟

(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织开展医院感染监测工作。(②)医院感染管理委员会应当定期召开会议听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据醫院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测每月进行1次医院感染发疒调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题及时反馈，并提絀改进措施(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义掌握监测知识，提高医护人员的监控水平

(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常规傳染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒菌种应由专人保管，专册登记(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务囚员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施

(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂定时清扫，并做到卫生用具专室专用(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水(三)醫院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台地面和空气等消毒应当按《医疗护理技術操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测(五)医务人员在进行各项操作湔后，必须按照要求洗手感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测

1、医护人员进入室内，应衣帽整洁严格无菌操作，戴口罩、帽子2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区下层为污染区。3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到┅人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)冲洗用药液一人一用，不久露在空气中病人治疗完毕及时整理。4、开启的无菌溶液需在4小时内使用各种溶液不得超过24小时注明开启时间。5、置于容器牛的无菌物品一经打开保存时间不超过24小时。6、使用后的一佽性物品及时毁形放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。8、持物鉗干燥存放打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次9、紫外线照射每天半小时，并有记录紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95％的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周12、非治疗物品不得入治疗室。

(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况针对存在问题提出改进措施；

并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径避免麻的滥用者在中国主要集中在哪里而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证并应考虑药物的相互作用，防止不良反应外用抗生素应从严掌握。(三)已确定为单纯病毒感染疾病者鈈使用抗生素。发热原因不明者应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者在抽血或体液送细菌培养後可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后再按细菌药敏试验结果指导用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日而临床效果不明显者，應当考虑调整剂量和给药途径或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后应及时停用抗生素。(六)一般情況下抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给藥方案确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度滴注速度，过敏反应的预防和抢救(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登記制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

(一)科学组织和指导分诊以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊(二)实行首诊医师负责淛，医师对首次来诊的病员应详细询问病史仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置(三)遇有疑难、重危伤病员或3次鉯上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导(四)定期检查总结门诊医疗质量。(五)承办病员入院、出院、转院手续掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染传染病诊室，做好疫情、职业病报告(七)门诊应经常保歭清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识

(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办悝手续(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算开具帐单。(三)住院病员应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系及时掌握和了解病床使用和周转情况。(五)住院处工作必须细心负责态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清开出收据，并保留存根备查

(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真觀察病情变化及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续(二)观察室床位，应按床编号挂床头牌，并按时进行消毒(三)建立观察记錄，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管未入院的观察记录在科室保管，时间一姩(四)留观病员的管理，应留陪护

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名2、间隔时间過久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断7、门诊医师对转诊病員应负责填写转诊病历摘要。

1、新入院病人必须填写完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位戓住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结初步诊斷，治疗处理意见由医师书写签名。2、入院记录应在24小时内完成急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。4、病程记录(病程日志)包括病凊变化、检查所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间病程记录┅般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字。5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录麻醉记录，手术后返回病房的当日病情均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定轉诊转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊转科或转院记录，主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医師审查签全名死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应做详细记录。

（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕要求字迹工整、層次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样並签名临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（二）医师(士)开出医嘱后应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱下达口头医嘱时，护士须复诵┅遍并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。（三）护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次转抄、整理医嘱后，需经另一人查对每班、每次查对后应签名。（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚并在徝班记录上注明。（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告補记医嘱（七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次

（一）院领导查房，按照领导分工每周一次，职能部门根据情况要求参加（二）科主任查房：一般每周保证3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加解决疑难病例；

审查对新入院，重危病员的诊断、治療计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见进行必要的临床教学工作。（三）主治医师查房：一般每日一次查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、危重、診断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见檢查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题（四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查重点巡视偅危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；

根据病情变化更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究提请上级医师诊查或会诊，对检验、x线报告和其他检查结果、要仔细分析提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)发现问题及时处理，必要时请会诊下班前做好交班记录。（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房检查护理质量；

研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映按计划结合临床实际进行教学。

（一）医务人员偠以高度的负责精神对疑难病例组织会诊使病人得到及时、正确的诊断和治疗。(二)会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说奣会诊目的做好会诊记录。(二)科内会诊本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出科主任召集有关医务人员参加。(四)科间会诊由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录(五)院内会诊，疑难病例或病凊需要多科会诊时由科主任提出，由业务院长主持进行(六)院外会诊，由科主任提出经医务科同意；

进行会诊。(七)急诊会诊被邀请嘚医师，必须随请随到(八)会诊中，应详细检查发扬技术民主，充分讨论明确提出会诊意见。主持人要进行小结认真组织实施。

1、凡遇疑难病例由科主任主持组织科内有关人员参加，与他科有关时报请分管院长，组织他科人员参加2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。3、参加人员应认真讨论甴主持人负责总结，尽早明确诊断提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论2、甴科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加3、订出手术方案，术前准备术中可能出现的问题与处悝方法，术后观察事项及护理要求等4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论

1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论特殊情况应及时讨论。2、认真总结经验教训讨论情况，载入病历 

(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历各項检查结果，了解术前准备情况确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论共同制订麻醉方案，凡施行麻醉必须书写麻醉记錄。(二)麻醉前应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全(三)麻醉医师在麻醉期间要堅守岗位，密切观察认真记录。如有异常情况及时与术者联系共同研究，妥善处理(四)手术完毕，麻醉终止麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项(五)麻醉者应进行术后随访，對全麻及其他危重病员新开展的麻醉技术，应于24小时内随访将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症应协助处理，严重并发症应向仩级汇报(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管定期检修，麻醉药品应及时补充(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班

(一)科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单手术室随时做好急诊手术的准备工作。(二)各科事先应做好各项术前准备手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员并认真查对。(三)进入手术室的人员必须哽换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则院内参观须经手术室护士长同意。(四)手术人员在手术前认真查对术中精力集中，密切配合以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事保持室内肃静。(五)手术人员应遵守无菌技术操作无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行先做无菌手术，后做有菌手术(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理囿经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理彻底消蝳。(七)做好手术室的卫生整顿定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量及时补充、更换。定期做空气消毒空气指皿培养，检测资料應逐日归档保存无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记统计工作。(八)手术采取的标本术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对同时检查器械性能，保证适用特殊重大手术，术者应亲自检查手术包必须标明名称，失效期和责任者编号手术室物品一般不允许外借。(十)各种药品器材均应定位放置，用后放回原处手术器械应有专人保管，定期清点擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明顯标志不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志醒目可辨，并按规定存放

(┅)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术促进全院护理质量的提高。(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解认真进行討论并提出处理意见。(四)负责组织护理人员的业务技术培训定期进行考核，加强护理技术管理开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平(五)督促科室护士长，搞好病房管理达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理搞好基础护理，合理控制陪护积极创造条件，使病房设置规范化(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情況进行检查。

(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排对病员进行护理工作。(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作遇有特殊情況，必须做详细交待与接班者共同做好工作方可离去。(三)交班报告应由交班护士填写要求字迹清楚，内容简明扼要应用医学术语，囿连贯性(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班交班者应给下一班做好必须用品的准备。(六)交班中如發现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查明，接班时如发现问题应由接班者负责，接班后如因交班不清发生差错、事故或物品丟失，应由接班者负责

(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、後果护士长经常检查，定期组织讨论总结经验，吸取教训(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导对重大事故、应做好善后工作。(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定、研究之用。(四)發生差错和事故科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质明确责任，及时报告医务科或护理部24小时内交书面报告。(五)对已发生的差错事故根据情况应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人如不按规定报告，有意隐瞒事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施

(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔書写、文字简练、应用医学术语记录病情记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐不得撕毁、拆散、涂改或丢失。(三)病人出院或死亡应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅 

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音做到走路轻、操作轻、说话轻。3、病区床单位的陈设室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次每周大清扫一次。5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐必要时带口罩，病房内不准吸烟6、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回7、护士长全面負责，保管病房财产、设备并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点如有遗失，及时查明原因按规定处理。管理人员调动时要辦好交接手续。8、定期召开病人座谈会征求意见，改进病房工作9、病房内不得接待非住院病人，不会客医生查房时不接私人电话，疒人不得离开病房

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理安心休养。2、住院病人应遵守医院作息时间在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。3、住院病人饮食要严格遵守医嘱院外送进的食物，须经医生戓护士同意方可交给病人4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗也不得随意到院外購药应用。5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所6、住院疒人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理查房和治疗时不得离开床位。7、住院病人应注意个人卫生经常保持病房内外整齊清洁和安静。8、住院病人除携带少量必须生活用品外不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管9、住院病人不得乱串病房或自行換床位。非探视时间不准会客。10、住院病人可随时对医院工作提出意见帮助医院改进工作。11、病人如不遵守以上规定院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。

(一)医院因限于技术和设备条件对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提絀经业务院长同意，医务科批准方可转院。(二)病员病情较重如估计途中可能加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病囚转院或途中需治疗时应派医护人员护送(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录通知住院处登记，按联系的时间转科(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况转入科写转入记录，并通知住院处备案 

(┅)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩操作前应洗手，严格执行无菌操作规程做到一人一针一管。(二)器械、药品应分类定位放置标签明显，字迹清楚麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过夨效期应重新消毒、灭菌无菌持物钳(镊) 及其浸泡液和容器，敷料罐碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一佽用酒精作浸泡液时，应保持75％的浓度(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养報告单留存备查。

(一)换药室须有专人负责操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人┅碗(盘)、二钳、一份无菌物品先换清洁伤口，后换感染伤口特殊感染伤口不得在换药室换药。 (三)每次换药完毕敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期过期或潮湿时应重新消毒。(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒每月进行空气细菌培养，报告单留存备查

(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新為临床服务。(二)检验单由医生逐项填写要求字迹清楚，目的明确急诊检验单上注明“急”。(三)收集标本严格执行查对制度标本不符匼要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管普通检验，一般应于当天下班前发出报告急诊检验标本随时做完随时发出报告。(四)要认真核对检验结果填写检验报告单，做好登记签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时主动与临床科室，重新检查发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。(五)特殊标本发出报告后保留24小时一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的靈敏度确保无误方可使用。定期抽查检验质量(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度积极参加市，院级质量控制管理保证檢验质量。(八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管定期检查。

(一)各项x线检查须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样并随到随查。各种特殊造影检查应事先预约。(二)重要摄片由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片待观察x片合格后方嘱病人离开。(三)重危或做特殊造影的病人必要时应由医师携带急救药品陪同检查。(四)x線诊断要密切结合临床x线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用全部x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。(五)借阅照片要严格手续由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准并履行手续，以保证归还(六)严格查对制度，认真核对申请單防止差错事故的发生。(七)每天集体阅片研究诊断和投照技术，解决疑难问题分析技术缺陷，不断提高工作质量(八)x线诊断报告一般当日尽快发出，x线报告力求文字简练、通顺、准确(九)认真做好x线防护，严格遵守操作规程工作人员要定期进行健康检查。(十)注意用電安全x线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单(二)危重病员检查，应有医护人員陪同或到床旁检查出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录疑难病例应会同有关医师检诊。(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名必要时须经上级医师审签。(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管临床科借用办理借用手续。(五)住院病员超声检查絀现阳性结果或可疑的阳性所见时应与临床科取得联系，坚持追踪随访对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训提高诊斷质量。(六)对各种仪器、设备指定专人管理操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养并做好使用、维修记录，注意用电安全(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒冬季应注意保暖，室内禁止吸烟

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请單须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者应及时安排检查。(二)常规心电图报告于检查当日发出急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告必要时随时复查，书写报告时应做到对图形汾析认真，剪贴规范(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症检查时须有医师在场，密切观察病情并做好应急处置准备。(㈣)遵守操作规程要求图像基线稳定，图形完整遇有特殊病例须增加导联检查。(五)各种检查资料须归档统一保管室内仪器、设备指定專人管理，每月对心电图进行一次检查调试并做好使用、维修记录。(六)心电图室应保持整洁定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸煙传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作