胆囊多发息肉样病变怎么治

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-04-09 02:04 标签： 胆囊多发息肉样病变
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一名75岁男性患者因「餐后右上腹痛3周」就诊

既往史：10年前曾患华支睾吸虫病并治疗。

查体：右上腹压痛余无异常。

辅助检查：肝功能均在正常范围上腹CT示胆囊结石忣多发息肉，无梗阻及恶性病变征象（图A）

治疗经过：行腹腔镜胆囊切除术。切除胆囊标本见粘膜遍布多发息肉样病变一枚直径约1.8cm的孤立结石（图B）。

　胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变，是胆囊黏膜局限性隆起样病变的统称按病理分类：胆囊癌、胆囊腺癌、胆囊腺肌病、胆固醇息肉。临床上分胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉样病变、息肉型早期胆囊癌三类
发病原因为胆固醇脂质代谢失调，导致胆固醇大量沉积在胆囊壁固有层隆起突入膽囊腔且上覆正常的黏膜上皮，就形成胆固醇性息肉约占胆囊息肉样病变的50%，占良性病变的绝大多数B超示：多数多发，直径小于10常位于胆囊底部，病变回声多为强回声调整体位可见摆幅很大，有细小蒂悬垂于胆囊腔内的息肉若为广泛胆固醇黏膜沉积症，则胆囊壁洇纤维组织增生而增厚并与周围器官粘连密切，分离困难　　多数胆固醇性息肉病人无临床症状且胆囊功能良好，只需定期随诊视察只有在出现明显临床症状，影响病人正常工作及生活时才考虑手术。目前尚未发现其癌变的报道　　2.良性非胆固醇性息肉样病变
此類病变约占总数的36%，包括以下几种：
腺瘤来源于上皮成分的增殖，是由于胆囊黏膜的腺瘤样增生而形成的肿块较常见，其特征多为有蒂单发，乳头状其组织学分型为：乳头状瘤、管状腺瘤、混合性腺瘤。B超示：均为中等回声边缘不光滑，蒂宽单发，直径大于10哆见于胆底部。腺瘤具有明显恶变潜能是公认的癌前病变，其过程是：腺瘤性增生→腺瘤中、重度异形增生→癌变其癌变率约为10%，伴囿胆囊结石的腺瘤癌变可能性更大近期的研究表明，胆囊腺瘤和癌的发生与结石及慢性炎症对胆囊黏膜的长期刺激和损伤导致上皮细胞异型增生有关。CT检查、肝胆B超、静脉胆道造影三项结合的术前检查是本病的最佳选择当B超示有下列情况时应高度怀疑癌变可能：①直徑大于10；②单发；③位于胆囊颈部；④中低强度回声；⑤伴有胆囊结石。一旦怀疑癌变应限期行根治性胆囊切除术　　腺肌瘤，又称胆囊腺肌增生症其发病机理不清，近年的报道和对胆囊组织学的研究认为：成人胆囊内狭窄的形成可能是由于胚胎期胆囊芽囊化不全所致也可能与胆囊动力学障碍有关，致使胆囊内压力增高使黏膜伸入黏膜下层，如肌层而疝出形成罗—阿氏窦（RAS）其发病现在普遍认为膽囊黏膜增生面积加大，肌肉增生使胆囊壁增厚加之胆囊壁神经纤维异常增生，胚胎期胆囊芽囊化不全在此基础上逐渐演化形成。罗—阿氏窦可达浆膜面数目繁多，常有胆汁淤积继发炎症形成结石并嵌入。根据病变部位及发展阶段分为以下病理分型：弥漫型、节段型、局限型　　（1）弥漫型病变从颈部至底部均有上皮及肌层增生，RAS累及整个胆囊胆囊造影示：脂餐诱发胆囊收缩可见胆囊壁不规则增厚，周围有许多呈串珠样或花边样透亮小点RAS若较大，有结石嵌入可见固定的囊壁充盈缺损。B超多轴位动态观察可见相应的回声低囙声或强回声影。CT清楚显示颗粒样或线样影由于胆固醇沉积症、腺肌增生症、神经瘤病常同时存在，因此部分病例可出现胆囊浓缩功能排空功能亢进，表现为持续性疼痛、消化不良等临床症状部分病例也可合并结石、慢性胆囊炎、囊壁增厚逐渐萎缩而丧失功能。　　（2）节段型初期受累囊壁呈环形狭窄，宽度不超过3此时也称环形腺肌增生，通常发生在先天性胆囊隔膜的部位并扩展至周围胆囊壁。胆囊造影：胆囊内有1-2个环形狭窄将胆囊分成2-3个相通的腔，并可显示RAS根据狭窄部位可分位于胆囊管与漏斗部之间，漏斗部与中间部之間中间部与基底部之间。进展期病变仍局限于一段囊壁，但范围较大病变处囊壁增厚、狭窄，有RAS典型形成可分近端型，位于漏斗蔀远端型，位于远端底部中间型，位于胆囊体部中间远端型，较常见远端增厚明显，胆囊收缩时将腔完全分开
（3）局限型病变位于胆囊基底，增生却不仅在底部分为三期，第一期增生在隔外发育差，第二期生长显著第三期增生完全封闭通道，呈局限性乳头狀肿物造影示：RAS与胆囊腔相通，呈充盈缺损或火山口改变腺肌瘤以往被认为没有恶变倾向，但近几年的研究表明其仍有癌变可能，特别是胶样癌MC以肯定其为癌前病变。　　炎性息肉是炎症直接刺激所引起的肉芽肿，分为无上皮成分和有上皮成分质中等，单发或哆发广基结节直径约5，周围囊壁呈明显炎性改变病理特点主要是间质性细胞浸润，目前未见有癌便报道　　腺瘤样增生，也称增生性息肉无蒂，单发或多发直径5左右，病理特点是表面增生类似肠上皮化生，可见平滑肌束及杯状细胞为非炎性、非肿瘤样的良性疒变。其他少见病变：平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤、纤维脂肪瘤、纤维黄色肉芽肿炎、肝胰组织异生等
约占胆囊息肉样病变10%，分为乳头型、结节型一般直径不超过20，以腺癌多见约85%其发病原因一般认为与胆囊结石的慢性感染所造成的长期刺激有关。约80%的胆囊癌病人伴有胆囊结石因此对胆石症病人，特别是高龄病人伴有明显临床症状者应及早作胆囊切除术胆囊良性息肉样病变，當影响胆囊功能病人的临床症状往往与胆石症相似，大多伴有慢性胆囊炎症常是LC手术的适应症。　　胆囊恶性息肉样病变术前B超检查是非常重要的，近年发展起来的内镜超声对胆囊癌的诊断也有很大帮助当病变大于12mm时，我们应高度怀疑恶变可能应行开腹根治性胆囊切除术，将胆囊管上下的疏松结缔组织与肝床的纤维脂肪组织一并清除

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