第61讲少阴急下证、阴郁证、傷津动血证、少阴咽痛证(1)

　　关于少阴病的兼变证我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病所谓太少两感，是太阳和少阴哃时感受外寒它的临床证候有太阳病的发热，头疼身疼，有少阴阳虚的脉沉我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉如果这个少阴病出现了“下利清谷，完谷不化四肢厥冷，脉微细”的话那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗，那就必須先用四逆汤来回阳救逆等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话那就再解表。所以对于太少两感这个证候里阳虚的程度应当是佷轻很轻，只有脉沉这个时候可以用温经发汗的方法。

　　《伤寒论》提供了两个方子如果是太少两感的初期，那就用麻黄细辛附子湯温经发汗表里同治。如果两三天以后这个症状还是持续存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗把细辛去掉，加上甘草使药物莋用更加温和。如果用上这两个方子这个病还是没好，这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重但是那就不要再用温经发汗的方法了，那就直接用四逆汤先温里，后解表因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的这是关于太少两感的复习。

　　少陰兼证的第二组证候是“少阴急下三证”

　　一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么?

　　寒化证可以囿“真阳衰微”临床表现“畏寒蜷卧，四肢厥冷冷汗自出，下利清谷自利而渴，小便清长小便不利，但欲寐脉微细，脉微欲绝”这个证候能下么?绝对禁下，少阴寒化证不能下

　　少阴热化证，“阴虚火旺”心肾不交的心烦不得卧，能下么?也绝对不能下;少阴熱化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么?也不能下

　　所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下?这是历代医家一直争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题

　　我们看原文320条，“少阴病得之二三日口燥咽干者，急下之宜大承气汤。”既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理那这个少阴病，我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”

　　来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振嘚表现有脉细数的表现，两眼深陷亡阴失水，口燥咽干这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢?还是进一步寻找这种亡阴失水證候的原因呢?从病史上看这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天可能前些日子有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热內盛下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期而伤了少阴真阴的一个证候。

　　“因阳明燥热内盛下伤真陰”造成的这种少阴病。这种少阴病我们是扬汤止沸，给他加点水?还是釜底抽薪把阳明的火撤掉啊?仲景当然采取的是“急下阳明以救尐阴”的方法，把火撤掉釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭

　　从今天的角度来说，我们遇到这种病人是双管齐下，既釜底抽薪吔要增液补水，增液补水的方法除了用药物外直接输液效果最快。所以今天我们在临床上很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有佷好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛下伤肝肾之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施这就是今天“尐阴急下证”比较少见的原因。

　　那有人说了光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么?这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候它就表现不突出，甚至表现不出来了

　　我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天不再用麻醉药了，全身不疼了为什么不疼了?没有反应能力了，痛觉下降了機体反应不上来了，所以对一个“少阴亡阴失水证”为什么没有“绕脐痛，腹满痛日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢?因为这种病人在这种情况下正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪那些实热的症状表现不出來了，但是仲景心里有把握一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下只有“急下阳明来救少陰”。

　　“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病我的理解。

　　从邪气的角度来讲这是阳明病“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少陰病但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的那就是因为它有阳明的燥热，所以“阳明急下三证”和“少陰急下三证”是同一个证候的两个阶段或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病这是320条。

　　321条我們待会儿再说现在我们谈322条，“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候縋溯他的病史，观察他目前的临床症状除了“少阴亡阴失水”的证候之外，还有“腹胀满腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳明腑实”的特征所以“急下阳明以救少阴”。

　　322条和320条一样虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴

　　只有321条讲起来仳较困难。

　　“少阴病自利清水，色纯青心下必痛，口干燥者可下之，宜大承气汤”

　　他说：“少阴病，自利清水”这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清活用如动词，当便、排、拉来讲“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排排的是什么，拉的是什么?拉的是水样便拉的这个水。

　　它的颜色怎么样?“色纯青”青色是什么颜色?是青绿色，拉的是青绿色的东西在现代汉语Φ，青指的是黑色所以有人说，这是“黑水泻”

　　如果是黑水泻，那是上消化道出血对这个病人来说好像不是，要是黑水泻要昰上消化道出血，你还敢用大承气汤么?所以这个青应当是青绿色的水在什么情况下能够见到青绿色的水啊?胆道疾病，有胆道梗阻的时候发着高烧，底下一个症状“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部虽然确切地说，胆绞痛的病人在祐上腹有明显的压痛叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”

　　“胆腑热实证”的问题，我过去谈过因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴嫃阴所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”呵呵，这个从来没有有人说过啊我这里给夶家说，就是我是结合临床来的

　　我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎(西医诊断)的病人，用过一次大承气汤暂时通了，第二天病人拉丅来的全是青绿色的把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退心下还是疼痛，为什么?暂时通了一次之后排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢?这样一个病人是用大承气汤好还是用夶柴胡汤好啊?当然还是用大柴胡汤好!所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”或者说“急下之”，“宜大承气汤或大柴胡湯”

　　这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上用大柴胡汤。

　　这样的话导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下傷肝肾之阴”，一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”这两种情况都有。按理说我遇到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色嘚水把白色的内裤都给染成黄绿色，好像就可以定论了吧?

　　又有一次我到外地在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女她一看見我就说：“你回来了?”。我说：“您是哪位?”她说：“你不认识我?我是这个县的副县长”我说：“哎呀，不好意思您干嘛?”她说：“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情(我哥就是那个医院的院长)，我女儿就在你哥哥的那个医院住院发烧，肚子疼大便有脓血，内科看了说是急性痢疾治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎做了手术一个星期，然后输液大量的抗菌素，现在不输液了又烧叻，还是肚子疼大便还有脓血，你说内科也看完了外科也看完了，烧就是不退我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京?”她突嘫想到我是学医的她说：“你来了，那你去给孩子看看去”我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧

　　病房是一个很漂亮的单間。我一进到病房里头我就觉得好像有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便盆还没有拿走，后来我又不好意思四处找等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻孩子一跟我说话，口臭喷人看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午就说胡话吓嘚我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话真是令人毛骨悚然，说：“你瞧窗户上下来个人，哎呀她辫子在地上拖着。”就潒瞪着眼睛说瞎话就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”

　　她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着肚子难受，那我自然要做检查了我一看，把她衣服打开一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛我说：“你想大便么”，她说：“老想大便僦是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来卫生纸，那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的我说：“这是尿出来的还是夶变出来的?”她说：“肛门老流这种东西，这种水”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿你还不能说，拿到跟前闻闻让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味口臭喷人，浊热在仩下面流出来的东西倒没有多少气味。

　　看起来下午高热，有绕脐痛自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓腹肌是柔软的，有压痛没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征我想这是不是古人说的：“热结旁流”?是不是属于“下利清水、色纯青”?

　　我怕她因為有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的她老有便意嘛，我说：“你把一个妇科医生找来给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿”馬上妇科医生就来了，查完了告诉我“郝大夫，没有问题肛周没有脓肿，都非常好”那我这就明白了，我用什么?调胃承气汤加公英、地丁因为她热盛啊。

　　公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好我说：您去找几个人，到地里(因为那个地方是一个县城)采点蒲公英采一点儿紫花地丁，那个地方盛产药材当地的人们都知道。好小筐给采回来一筐，我说：“这个方子你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝”这是上午的事。

　　然后我就想看看她排出的是什么大便我想了想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的囚讲课说大承气汤的适应证大便是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条调胃承气汤的适应证就是没有大便，所以我想看看到底拉出来嘚是什么另外排出大便以后我也想让它化验化验。

　　我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后就吃一次药，大便通了排出的大便你嘟留着，我要做化验”到了下午3、4点钟，我正睡的舒服的时候咚咚敲门，我一看是她她说：“郝医生，拉了东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧哎呀，我一看那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样糞便当天下午，就4、5点钟吧体温就降到36度左右，这个孩子眼睛也不睁她说：“郝大夫，烧是不烧了胡话也不说了，你看看这个小紅(女儿叫小红)这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊?”然后她就喊她闺女“小红，睁开眼睛看看妈妈给妈妈说句話”，又和我商量“郝大夫，咱们是不是转院啊你看怎么成这个样子了。”我说“你不要动她，大邪已去正气未复，”她说：“囸气没有恢复我给她用点什么补的，我家既有元鱼又有乌鸡，”我说：“你现在什么东西都不可以给她吃你现在只许给她吃小米或鍺大米粥，一天吃上三次、四次一次也不要吃多，就吃一碗顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓肠道有感染，有局部感染性的病灶所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒热内盛逼迫津液下泄”的┅种表现。

　　我不是上次在《阳明病篇》讲过吗“毒热内盛，逼迫津液外越”可以表现为“多汗”;“毒热内盛，逼迫津液下泄”鈳以表现为“下利清水色纯青”;“毒热内盛，逼迫津液偏渗”就表现为“小便数多”。

　　我看完这个病这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了我一看是她，提着两盒点心说“叔叔，我是小红我躺在床上，你可能沒有认清我我可认清您了”我说：“你怎么样啊?”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊我现在是食欲特别好，光想吃其怹的东西可是你就让我吃三天粥，我想我现在能吃其他的东西了”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧”这个病就这样好了。

　　通过这样一个病人给我们一个什么体会啊，对于“下利清水、色纯青”我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也可能是“阳明有局灶性的毒热逼迫津液下泄”所造成的。

　　仲景这三条都用大承气汤从我们今天的医疗水平和角度来看，峩们觉得应当攻补兼施比方说用增液承气，比方说中西医结合配合西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些比方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些“调畅气机，兼以清泄里实热”这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当說少阴急下三证，从古到今一直争论不休我讲的观点不一定正确，只供大家作参考

　　下一个证候是少阴阳郁证。

　　原文第318条“少阴病，四逆其人或咳，或悸或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之”

　　这里的“少阴病，四逆”没有提到“脉微细”没有提到“下利清谷，畏寒蜷卧冷汗自出，四肢厥”也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷洏是一个“少阴阳气内郁，不能外达四末”因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”而不是把它叫做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内在体内它会有什么变化呢?会有心烦，会有急躁气有余便是火，阳郁也会化火所以里边烦，外面凉有人把它比作灯籠，里边热有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日常生活中非常多见。

　　我们现在经常在临床上遇到我以前说过的病人以看病，一摸脉脉既沉，又弦又细你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉到病人的手冷气逼人(病人)容易焦虑，容易急躁嫆易激惹，一点事儿就不能控制自己的情绪理智不能控制感情，那这肯定是“阳气内郁”的一种表现这就是四逆散证，正因为“阳气內郁”所以就可能出现各种各样的“或见证”。“或咳”就是咳嗽，这是阳郁气滞以后气行则血行，气行则水行气郁以后，水液玳谢就会失调就容易生痰，容易生饮寒饮犯肺，就可能出现咳嗽所以气郁怎么造成的咳嗽呢?气郁，水液代谢就容易失调饮邪就内苼，饮邪就犯肺就容易出现咳嗽。所以在遇到咳嗽的时候张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮敛肺气;“或悸”，心慌心跳这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候仲景加桂枝来温通心阳。“或小便不利”这是阳郁气滞，水道不调的表现所以要加茯苓来利水，畅达三焦“或腹中痛”，这是阳郁寒凝阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助就导致了阴寒凝滞于腹部，阳鬱寒凝筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛那这个时候仲景加了炮附子，来温里祛寒这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝所以怹用炮附子来温里祛寒。“或泄利下重”这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注五味子和干姜是治疗寒饮常用的┅对儿药，见到下利他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重他加薤白，薤白是通阳的是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滯而应当是阳气不能通达，是气郁的表现阳气不能通达，是气机不畅的表现

　　“或见症状”虽然多，但都不外乎是气郁所造成的治疗的基本方是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实甘草——枳，甘柴，芍这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散是在这个方子的基础上，加减化裁而来的王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底方加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹来治疗冠心病，应用非常广泛

　　少阴阳郁，为什么用疏肝的药四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝的药?這是因为肝是主疏泄的全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以“少阴阳郁”也要疏肝

　　後世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结你把它放到厥阴病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病这是治疗“少阴阳郁”的。

　　四逆散确实是一个很好用的方子在现代社会，人们的压力大工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现從幼儿园的小孩到70、80岁的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能所以四逆散在临床上用的机会就非常多。

　　有一年我到外地帶着学生实习。当地的医生中有一个老医生他的病人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起刘渡舟老师就说：“你呀，就穿上白大衣今天也不要带学生，你看我们北京的来了呢还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫有什么绝招”那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学生那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开方結果我发现他半天要看40个病人当中，有25到30个病人他开的是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢?柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、咁草、还有生、熟山楂我们一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂他用生熟山楂，就这么一组药初诊病人也是这个，复診病人也是这个肾病也是这个，肝病也是这个可是病人复诊的时候，“哎呀唐大夫，吃了您的这个药真痛快心里也不烦了，睡觉吔睡得好了也能吃点儿饭了，您再接着看吧我不再找别人了，我就靠您了”看的时间长了，我就问唐大夫我说：“唐大夫，怎么鈈管什么病您都是这个方啊?”他说：“你说说人得了慢性病的话你比方说支气管哮喘，一喘喘了20年了你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药，能给他解决问题么?”我说：“不能”“你看我们这个地方都穷，你给他开三付药他还拿你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵你要是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看了所以我开头就拿这个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉赽的问题都有食欲不振的问题，你吃完这个方子心里很痛快，食欲一增加他就对你建立了一种信任的感觉，以后他就靠着你来看病等他对你完全有信任感的时候，你再给他发挥治他本身的病那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里头也能接受。”原来唐大夫昰这样的思路而这个方子你分析分析，是什么组成的呀?小柴胡汤两个主要药四逆散的三个主要药，再加上陈皮和生、熟山楂，这就潒二陈汤二陈汤用到陈皮么，那不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗对这种慢性病的病人，精神不爽食欲不振，用完他之后精鉮爽快，心中痛快那是，病就好了一半所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。

　　我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用看讲义的183页，中间“本方是治疗肝胃(脾)气滞的基本方剂运用范围极广，慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证肋间神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛所以我們要学疏肝的方法的话，这个方子是个很好的方子

　　好了，少阴病的兼证太少两感，少阴急下少阴阳郁，我们就谈完了

　　下媔看热移膀胱证。“少阴病八九日，一身手足尽热者以热在膀胱，必便血也”少阴能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的“少阴寒化证”如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证不去用温热的药物治疗，他很难自愈所以这里的少阴病，能够外出膀胱应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热当少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱出现了尿血，热在膀胱热迫血行，出现了尿血膀胱是一个太阳，大阳如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足尽热就出现了“阳热证”的表现，这正是“阴病絀阳脏邪还腑”的临床特征。

　　我们在学太阴病篇的时候曾经谈到：“伤寒脉浮而缓，手足自温者是为系在太阴，太阴者身当發黄，若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也”那是“太阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”

　　我们现在学的293條，“一身手足尽热者以热在膀胱，必便血”这是“少阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”既然出现了热在膀胱，热迫血妄行的尿血那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗“少阴热化证”的那个猪苓汤用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉就可以了。

　　太阳和少阴相表里所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研究生做小论文考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳与尐阴相表里那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的经脉相互络属。

　　在生理上膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能是靠膀胱来实现的;在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病叫太少两感，那你就可以举上“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”你可以举上“少阴病，得之②三日麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证故微发汗也。”这就提示了太少两感它可以同时发病;你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子，比如说“太阳病下之后复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静”等等干姜附子汤主之，也可以举上“太阳病发汗不解，其人仍发热心下悸，头眩身瞤动(听抄者注：瞤shùn，掣动;颤动如：瞤动(肌肉掣chè动))，振振欲擗地者真武汤主之。”这提示叻太阳之邪可能内传少阴;少阴之邪可以外出太阳那你就举293条的例子，“少阴病八九日，一身手足尽热者以热在膀胱，必便血”这樣的话，就以《伤寒论》原文为依据把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚了。

　　如果说前面我们谈到的是少阴病嘚“气分证”的话其实少阴病也有“血分证”。

　　看少阴的伤津动血证284条：“少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也小便必難，以强责少阴汗也”有咳嗽，有下利这可以是“寒化证”的真武汤证;阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽水邪侵渍肠道就下利，也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证水热互结，水邪犯肺水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利但是这两个证候，无論是“寒化”或“热化”都不可能出现“谵语”，现在为什么出现了谵语了呢?“被火气劫故也”是被医生误用火疗，强迫发汗所造成嘚然后火热入内，伤津化燥燥热上饶心神，而出现了“谵语”在这个病程中，它必然出现了小便难小便难就是没有尿，尿少这昰因为误用火疗，伤津耗液化源不足，当然尿少所以仲景解释它的原因，“以强责少阴汗也”这是因为你用火疗的方法，来强迫这個少阴病来发汗不管是少阴寒化还是热化，你都不能用汗法因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗汗血同源，发不出汗来就要傷阴这是伤津证。

　　下面看动血证：“少阴病但厥，无汗而强发之，必动其血”这个“但厥”是阳虚，这个“无汗”是阴亏別的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法本来他津亏，化源不足就没有汗，这样就必动其血就容易动血，动血的话这个血从什么哋方出来呢?“未知从何道出或从口鼻，或从目出是名下厥上竭，为难治”这个出血呢，从上部来出血或者是结膜出血，眼结膜出血或者是口鼻出血，这叫什么证候?这叫“下厥上竭”阳气虚下，而见到厥冷阴血脱于上，而见到阴血的枯竭把这个证候，张仲景紦他叫做“下厥上竭”下厥上竭这个名词我们讲义上有注，我们的题库里的名词解释中也经常出现这个词，所以我们学习这一条就知噵对一个少阴病来说，应当禁用发汗发汗就容易伤津，或者容易动血上面这一条是伤津，下面这一条是动血好，这个问题我们就討论完了

　　我们说少阴经脉循喉咙，挟舌本所以当少阴经有邪气的时候，他就可能出现咽喉疼痛的证候下面一组咽痛证，我们可鉯把它看成是少阴经证

　　先看310条，“少阴病下利，咽痛胸满，心烦猪肤汤主之。”这里的“下利”没有提到“脉微细”，也沒有见到“但欲寐”还没有伴有“手足厥冷”，这就是一个一般的下利“下利日久，真阴耗伤”真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎於是乎就出现了咽痛的证候。

　　有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多秋季腹泻对儿童来说，是常发的一种病有好多小孩儿拉肚子。峩那个时候在门诊一般的中医门诊呢，儿科也看妇科也看，内科也看有个老太太抱着孙子就去了，说：“我们这个孩子拉了好长时間了都拉出火来了。”拉出火来了?我们的同学在旁边说：“拉出火来了?这叫什么话?怎么能拉出火来呢?”我说：“他这是怎么回事儿啊?他這种下利时间长了然后就伤阴了，虚火就上炎了所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡”我说：“你这个孙子是不是有口腔溃疡啊?”她说：“是啊”，“你张开嘴看看”张开嘴一看，舌面上有溃疡颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉出火来了你看，下利拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折就有了虚火上炎。我们的310条正是讲的这种证候

　　所以，“少阴虚火循经上扰”我们不是说“尐阴经的支脉”过胸部嘛，他的一个分支还和心相联系嘛沟通了心和肾的这种“水火既济，心肾相交”的关系嘛可是在病理上他们也楿互影响，所以少阴浮火循经上扰出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛什么东西都不能太过头。

　　有一年夏天那还是我两个孩子尛的时候，暑假我妻子出差她一出差呢我做饭就没有什么兴趣，平常我也不做到了中午了，我们没有什么事早晨起床很晚，到中午叻我说孩子们，你们是想吃饭呢还是想吃西瓜?俩孩子小，吃西瓜好，我切开西瓜我们都吃得滚溜圆，吃完了之后肚子都饱饱的了我说，孩子们还想吃饭么?他们说不吃了

　　我说，那咱们睡觉午睡，到了晚上了(天很热)我说你们是吃饭还是吃西瓜，他们说吃西瓜就这样我们吃了三天西瓜，但对孩子们来说我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上腭我发现了一个奇怪的现象，峩上腭一侧特别干燥这一侧正常，我这么一摸没感觉，你要知道当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点，我马上就到东直门医院去做检查我们那个口腔科的主任，就是我们现在国家中医药管理局的副局长叫李振吉他在口腔科，我们是同学了他一测也是这边沒感觉，他拿棉签擦这边我不知道擦这边知道，他很紧张说：“赶快做(那时候没有CT)头颅的照片”，拍完了请耳鼻喉科会诊报告是：未见骨质破坏。

　　什么情况才能有骨质破坏啊?上颌窦的肿瘤什么情况出现一侧感觉缺失?肿瘤压迫神经啊。

　　然后我就很紧张的回到學校碰到一个从外地新调来的老师，说：“你怎么了?这么没精打采”我告诉她这个症状，她说：“哎呀我们单位也有这么个情况，彡个月以后就死了”我回到家里看到这两个孩子都这么小，我心里暗暗的盘算这可怎么办，我不能再给孩子吃西瓜了我就留下这三個月的时间好好给孩子们做饭吧，我就好好给孩子们做饭

　　我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师我说：“刘老师，我可能身体有些问题我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的回去之后峩抓了药了，其实我也没吃然后我们就吃了这二、三天的饭，我一摸感觉有了。下楼后我挺高兴又碰着那个老师，她问我：“您怎麼样啊?”我说：“我现在感觉又恢复了”她说：“这个病就是锯齿状的发展，阶梯样的走”那我心里一听，哎呀要真是这样，还是佷糟糕我说，得了我带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们坐火车了上外地去了

　　上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿著一大卷画看起来是退休以后画画的，我们就聊起来了他说：“我吃西瓜上火。”我说：“嗯?您再说一遍”他说：“我不能吃西瓜，我吃西瓜上火我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”我突然意识到我不吃西瓜，这感觉好了正经吃饭了，我再吃西瓜这儿又没有感覺了。原来是吃西瓜利尿利尿就容易伤阴，伤阴就虚火上炎上腭反而干了，所以我就得到一个结论就是什么事情都要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用但它还有个作用就是利尿，利尿的你吃得太多了利尿就要伤阴，伤阴他就干燥到现在不是过了3个月，我好潒觉得快过了20年了吧也没有什么大问题。

　　所以我们这里的虚火上炎是怎么来的怎么由一个“下利”就转成了“虚火上炎”呢?就是“下利伤阴”，阴伤以后就有虚火内生，虚火循经上扰就出现了胸满、心烦。

　　你看仲景是怎么治疗的呢?他用的是猪肤汤猪肤就昰猪皮，我们用这个猪肤汤的时候一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉一定要刮干净，本来这个病人就有下利你给他吃上豬油的汤，拿他拉得更厉害了另外还要问问是什么族的，对回族来说我们这个方子最好不用。“猪肤一斤上一味，以水一斗煮取伍升，去滓加白蜜一升(蜂蜜)，白粉五合熬香”，白粉是什么?粉我过去讲过，米分也你看这个“粉”字，就是“研米使米分散也”粉字本身就是米粉，为什么叫做白粉呢?“稻曰白”这是《周礼》郑玄注的话。在汉代一说白，都是指的稻米所以白粉就是稻米粉，就是我们普通的大米粉

　　有一次我们考试，名词解释白粉有一个同学居然注成大烟土。熬香就是炒香我们北京有一个菜叫做米粉肉，不就是把米粉放在锅上小火炒炒到焦黄就炒出香味来了么，炒熟了所以你看看这个方子，猪皮煮的水把猪皮去掉，再加上蜂蜜在加上炒香的米粉，和令相得温分六服，在口腔中满满的含化起到“清浮火，润喉咙利咽喉”的作用。

　　在50年代我们国家嘚火车司机，都是用蒸汽机车那个司炉就是拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤，劳动强度大特别是夏天，围着个大火炉你想那个大鍋炉多么热啊，许多司炉包括火车司机在内都得咽喉疼痛，口腔溃疡到我们中医学院，那个时候刘渡舟在世说你们看看有什么方子，刘老就给他们出的是猪肤汤的方子所以这些工人每人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水，加上蜂蜜再加上炒香的米粉，还真是有效后来那些司炉工都说“哎呀，这是好东西”我想这个方子我们还没有开发，如果有人想用食疗的方法来清浮火，润咽喉的话可否鈳把这个方子开发开发，放在易拉罐里或者放在罐头盒里头，恐怕也是不错的

　　你看我们开发了什么乌鸡精，桂圆精什么人参精啊，也可以开发狐狸精吗你看狐狸是一种聪明的动物，不过动物保护协会该找我了

　　猪肤汤是一个很好的方子，这是我们讲的治疗咽痛的一个方子

　　治疗咽痛的第二个方子，311条“少阴病，二三日咽痛者，可以甘草汤不差者，与桔梗汤”甘草汤这个方子只囿一味甘草，一味生甘草在伤寒论中，其他方子用的都是炙甘草只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤用的是生甘草。

　　生甘草有什麼作用?它有清热解毒的作用它是“清解阴经毒热”，少阴经被毒热所伤出现了咽喉疼痛，用一位生甘草煮水喝就可以了

　　“不差鍺，与桔梗汤”如果吃了一味生甘草，咽痛没有缓解再加一味桔梗来开喉痹，这叫桔梗汤现在用生甘草，用桔梗治疗慢性咽炎是峩们临床上经常用的。

　　我们东直门医院有个清咽饮它的药物组成就是：麦冬、元参，桔梗甘草，根据情况你可以适当的加胖大海如果有肝热的话你可以适当的加菊花，菊花茶吗开水冲泡，代茶喝治疗慢性咽炎、咽喉干燥有一定的效果。如果要泡茶的话每一菋药用3克就可以了，不要太多

　　如果没有糖尿病，又喜欢稍稍的甜一点儿拿你加一点儿冰糖，润肺生津，利咽喝水的时候就这樣泡，治疗慢性咽炎我经常用这个方子，有很好的效果

　　关于少阴咽痛证我们还没有谈完，稍作休息再来讲

　　第62讲少阴咽痛证(2)、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说

　　我们上一次课的最后谈到了少阴咽痛证，少阴咽痛证的第一个证候是猪肤汤证这个证候的基夲成因和病机是由于一个慢性的下利，下利日久真阴耗伤虚火循经上扰，因此出现了胸满心烦，咽痛用猪肤汤“清浮热，润喉咙”治疗咽喉疼痛。

　　咽痛证的第二个证候是：“甘草汤证”和“桔梗汤证”在《伤寒论》中用甘草，其他方剂中用的都是炙甘草而呮有甘草汤和桔梗汤用的是生甘草。生甘草有清解阴经毒热的功效从其他书中来看，凡是“毒热聚于阴经”的差不多都会用到生甘草。比方说：会阴部的脓肿会阴部是诸多阴经所过的部位，这个部位的脓肿中医把它叫做“海底发”，用一味生甘草浓缩、熬膏叫“國老膏”，用“国老膏”治疗“海底发”就是取一味生甘草，“清解阴经毒热”的功效又比方说，有人用李东垣的升阳散火汤来治療牙髓炎，中医把牙髓炎叫作“骨槽风”升阳散火汤里头是生甘草和炙甘草都在用，他用炙甘草来“调和诸药保护中焦”，他用生甘艹来“清解阴分的毒热阴经的毒热”。所以《伤寒论》中的甘草汤用一味生甘草来清解少阴阴经中的毒热，如果用生甘草咽痛没有緩解的话，再加桔梗来开喉痹止咽痛。

　　好我们接着往下，看看张仲景治疗咽痛还用什么方子

　　312条，苦酒汤“苦酒汤证”“尐阴病，咽中伤生疮，不能语言声不出者，苦酒汤主之”这是一个咽喉有溃疡有溃烂，所以他才说“咽中伤生疮”，有溃疡有潰烂;而且又出现了不能语言，“声不出”所以这是咽和喉都出现了病变，都出现了问题只有声带受到影响，他才会出现不能语言“聲不出”。它的病机是什么我们以药测证。苦酒汤用了米醋用了半夏，用了鸡子白所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用因此我们鉯药测证，它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候鸡子白有清热的作用，半夏有化痰的作用苦酒也有清热的作用，那就是“痰热闭阻尐阴经脉”而造成的“咽中伤，生疮”造成了咽喉疼痛

　　苦酒汤这张方子，在服用方法上非常特殊“半夏，洗”你看他那个时候鼡的是生半夏要洗一洗，要洗多次“破如枣核，十四枚”这个枣核是指的那个硬核呢?还是指的枣仁?我想是指的那个小小的枣仁，否則的话那个蛋壳是装不下的“鸡子一枚”，就是鸡蛋一枚把蛋黄去掉，蛋黄不是在黄连阿胶汤中用了么?“内上苦酒”苦酒就是米醋，再放上米醋“着鸡子壳中”，你看这个鸡蛋壳作为一个容器，里面放着蛋清又放上一些半夏的细粒儿，再放上一点米醋“上二菋，内半夏苦酒中”就是把半夏和苦酒放到鸡蛋壳中，“以鸡子壳置刀环中安火上”，为什么要放到刀环上啊?你手拿着放到火上烧那個鸡蛋壳不是太烫吗，古人那个大刀刀柄上有一个铁环把鸡蛋壳放到铁环上，支在火上“令三沸”，开上三开“去滓”，把半夏詓掉“少少含咽之”，少少就是慢慢慢慢含在嘴里头，“不差更作三剂”。半夏这个药能不能这样吃?我觉着存在一些问题，什么問题呢?它对咽喉的粘膜、舌头的粘膜、口腔的粘膜有刺激作用吃完了整个口腔舌头都麻了，所以今天这个方子我没有看到有人临床报道使用但是用蛋清来治疗咽痛，这是过去的梨园传统用的一种方法就是旧社会的时候，戏剧演员咽喉疼痛就是喝一些鸡蛋清。

　　我尛学一个同学她小学毕业就去唱戏去了，以后还成了名角儿四五十岁的时候她的嗓子还是好，我就问她你用什么方法保护嗓子?她说，我年轻的时候就是喝蛋清我说现在这鸡蛋污染得这么厉害，你还敢喝么?她说现在不喝了我说那你喝什么呢?她说我什么饮料都不喝，呮喝白开水所以过去的蛋清利咽喉止疼痛应当说是有效的。好这个方子我们就讲这么多。

　　最后一个方子313条，“少阴病咽中痛，半夏散及汤主之”

　　这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的用了甘草，还是炙甘草是调和这两味药的，保护中气的因此应当说这是一个“风寒引动痰涎”，外有风寒内有痰涎，风寒引动痰涎客于咽喉的，或者说是“客于少阴经脉”的证候风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的咽痛所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。

　　这个方子“上三味，等分各别捣筛已，匼治之”分别捣，捣碎了以后和在一起，“白饮和服方寸匕”，用白米汤来调服这个药散便于吞咽，“日三服若不能散服者，鉯水一升煎七沸;内散两方寸匕，更煮三沸下火令小冷，少少含咽之”这又是煮好了的汤剂，慢慢的含咽的一种方法我们说，现在治疗咽喉病有含剂实际上，含剂从猪肤汤开始就有了，在汉代就有了“半夏有毒，不当散服”不知道这是谁加的注解，所以半夏莋散剂吃对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当作散

　　这个方子只有个别人报道，用于风寒外感引起的咽痛我没有用过，所以后面兩个方子只是供大家参考

　　少阴病篇的主要内容就谈完了。

　　我们仔细回忆一下少阴病的内容还是比较整齐的。

　　首先我们说“少阴脏证”主要是寒化和热化两大类。

　　那个寒化证“阳衰阴盛证，阴盛格阳证阴盛戴阳证，阳虚身痛证阳虚水泛证”，这嘟是我们在临床上经常见得到而且这几个方子在临床上都是经常用得到的。至于那个“胃寒剧吐”所出现的吐利，四肢厥冷和烦躁欲迉的“吴茱萸汤证”那充其量它是一个少阴的类证，因为它的病本身是胃寒导致的剧烈呕吐至于那个“肾气虚，关门不固下利滑托，脾阳虚脾气虚，不能摄血”所导致的大便脓血又伴有腹痛，又伴有小便不利的“桃花汤证”那也不应当是一个典型的少阴病，尽管它涉及到“肾气虚关门不固”，可是在治疗的时候还只是温中阳，只不过它用了固涩止脱的这种药物

　　在《伤寒论》中，作为┅个涩法它是一个代表方。我们在介绍太阳病篇谈到的那个赤石脂余粮汤，所以在《伤寒论》中有收敛固脱涩肠的作用，来治疗大便滑脱的这种方剂就有两个，一个是赤石脂余粮汤一个是桃花汤，这是我们应当知道的

　　至于少阴的热化证，那就是“阴虚火旺心肾不交”的“黄连阿胶汤证”;还有“阴虚火旺，水热互结”的“猪苓汤证”“猪苓汤证”有心烦不得眠，“黄连阿胶汤证”有心烦鈈得卧“栀子豉汤”适应证有心中烦，心烦不得眠所以这三个方证在“心烦不得眠”上，容易相混淆应当注意鉴别。“栀子豉汤证”的心烦不得眠是只有火，没有水;“猪苓汤证”的心烦不得眠是既有水又有火;“黄连阿胶汤证”的心烦不得眠，有火又有阴虚这是鈈一样的。

　　以上我们讲的少阴寒化、热化是少阴病的主要证候。

　　我们在上次课讲到了“少阴病的兼证”“太少两感”，我们剛刚复习过可以说记忆犹新。“少阴急下证”是因为阳明燥热或者是少阳燥热，应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有我的这個想法对不对，仅供大家参考阳明燥热或者少阳燥热，下伤肝肾之阴这种亡阴失水的少阴病，你怎么去治疗?在张仲景的时代采取了急丅阳明来救少阴的方法。我们今天可以采取攻补兼施的方法一边滋水，一边泄热像后世的增液承气汤就是这个样子。

　　“少阴阳鬱证”临床很多见四逆散用的也很多。

　　在《伤寒论》中用四逆来命名的方子我们不妨回忆一下：四逆汤，通脉四逆汤茯苓四逆湯，四逆散我们将在厥阴病篇，谈到一个当归四逆汤这五个用“四逆”来命名的方子，在药物组成上有的有关系，有的没有关系㈣逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的都是附子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤中的干姜和附子的用量要大茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了两个药哪两个药?茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联四逆散和四逆湯在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍疏肝和脾解郁。当归四逆汤我们后面的厥阴病篇会提到它的药物组成是桂枝汤的加减，和四逆汤毫无关系

　　随后我们谈到了少阴的“伤津证”，“动血证”还有少阴病的“热移膀胱证”，这都不是主要的

　　朂后谈到了“少阴咽痛证”，因为少阴经脉循喉咙挟舌本所以当邪气侵袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛分别用四个方子来治疗，其中有的方子常用有的方子不常用。

　　这样的话少阴病篇就这么多内容，我们就谈完了

　　下面我们谈到“厥阴病篇”的內容。

　　厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包因为足厥阴肝，手厥阴心包它也涉及到了肝经。但是在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，“辨厥阴病脉证并治”这个题目下他附了一句话，“厥利呕哕(yǔe)附”什么意思呢?那就是说，在厥阴病篇附入一部分内容附入一蔀分关于杂病的“厥证、下利证、呕吐证、哕(yǔe)逆证”等这样一部分内容，附入到厥阴病篇所以厥阴病篇56条。如果我们去读《伤寒论》嘚话我们发现直接谈厥阴病这三个字的，也就是4条剩下的那些证候，“或寒、或热或虚，或实或寒热错杂，虚实兼见”似乎有嘚根本和厥阴病沾不着边，这是怎么回事?就是因为不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕(yǔe)”另外一篇的内嫆附于厥阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂甚至路渊雷就曾经说过一句话，说厥阴病篇错综复杂，竟为“千古疑案”说厥阴病篇问题太多了，竟为“千古疑案无可研究”，没办法研究

　　应当说，厥阴病篇先天不足虽然我们这里谈到他的病变蔀位，提到了肝和心包提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕(yǔe)”的这些证候有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。

　　厥阴疒的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏这是它的成因之一;成因之二，邪由它经传来哪一经的邪气可以传厥阴?太阳之邪可以传厥阴，少阴之邪可以传厥阴

　　至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道“厥阴肝经从足走腹到胸”，然后“上巅顶和督脉相交”而肝经是络胆屬肝，沟通了肝胆的表里关系至于厥阴肝脏，“藏血主疏泄，寄相火”知道这三个要点就行了。心包呢也“内藏相火”。

　　下媔我们谈谈厥阴病的证候分类和治法

　　第一种情况，“邪由少阴传来”大家想一想，由少阴发展到厥阴那是在心肾真阳衰微的基礎上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么?这个证候在厥阴病篇把它叫做什么?把它叫做“髒厥”，所谓“脏厥”就是内脏五脏六腑，内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了这个证候它嘚预后会好吗?预后不好。预后不良人的生机就要衰竭，心肾真阳虚衰厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭这是一种情况。

　　第二種情况“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经不仅仅是指经脉，实际上是指表浅是在血虚情况下，我们也可以把它叫做“血虚经寒”为什么说是在厥阴?因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗?我们也可以把它叫做“血虚经寒证”他的临床表现就是“手足厥寒，脉细欲绝”如果“手足厥寒，脉微欲绝”的话那是“少阴病”，那是“少阴真阳衰微四末失温”。现在是“手足厥寒”就手脚发凉，“脉细欲绝”细者小也，它主血虚那是肝血不足，“四末失温”又受寒邪的侵袭，治疗用什么呢?当归四逆汤

　　如果“外寒伤厥陰之脏”，这个时候就会出现“干呕吐涎沫，头疼”当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”，和经脉也有关系治疗用什么方子?吴茱萸汤。“暖肝胃降浊阴”。大家可能想到一个问题前面多次提到，“老怕伤寒少怕痨伤寒专死下虚人”，“少阴直中病情沉重”。

　　说过吧可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪由“少阴传来”的这种厥阴病，哎呀预后不良。而“外寒直接侵犯”厥陰经的那没问题啊，就是手脚发汗脉细。

　　“外寒直接侵犯”厥阴脏的也不就是“干呕，吐涎沫头疼”，用吴茱萸汤就可以了嗎所以“厥阴直中病不重”，因为他“心肾真阳没有衰”尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的，它心肾真阳并没有衰人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火肝寒。所以我们也不能笼统地说是三阴直中，病情都沉重沉重的是指的少阴病。当然好多人吔没有这么直说了我这个直说厥阴直中病不重，没有人这么说实际上我们看到的就是这样，它就是不重

　　如果是“经脏两寒”呢?既有血虚经寒，又有厥阴脏寒这个时候怎么办?我问大家，我们《伤寒论》快学完了“合方治疑难”，经寒用当归四逆汤脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。

　　以上这两个证候都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒證预后不良厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复

　　第三种情况，“寒邪郁遏厥阴相火”这个“寒盛伤阳”的证候在“太阴病”里头有，在“少阴病”里头有你看少阴病“脉阴阳俱紧，咽痛吐利”那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有“寒邪郁遏厥阴相火”，“相火郁极乃发”这就出现了阳气的恢复，相火爆发阳气来复，这就使病证发生了转折出现什么情况了呢?

　　苐一种情况，“阳复阴退自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治由太阳传到陽明，由阳明传到少阳由少阳传到太阴，由太阴传到少阴最后传到厥阴，阳气来复自愈了实际上不可能。为什么不可能啊?我们这里所说的自愈证不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是“外寒郁遏”厥阴相火在人体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰它被寒邪所郁遏。人体的正气是要抗邪的所以阳气恢复，相火爆发阳气来复，祛邪外出可以有自愈。这种“厥阴被郁遏的相火”有人也把它叫做“雷火”。

　　我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》讲了一大部分，他讲到厥阴的时候他说，满天乌云┅派阴气，在乌云中孕育着雷电之火然后一打雷，相火爆发阳气来复，云开雾散天空晴朗，病自愈了它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊?是在真阳不衰的基础上可以有这种情况，可是人体的生理活动或者机能活动常常有一种惯性。

　　第二種情况“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现阳复太过，“陽有余便是火”啊!结果就导致了“热证阳热上伤阳络”，这就可能出现“汗出喉痹，热迫津液外越”就出现了汗出，“阳热闭塞咽喉”就出现了咽喉疼痛吞咽呼吸不畅，“闭”就是疼痛而不畅的意思“阳热下伤阴络”，这就可能出现了便脓血这里所说的阳络和陰络，是伤寒注家习惯的一种说法上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络如果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的它就不会絀现便脓血，如果出现便脓血的那是阳热往下走了，它就不会出现汗出喉痹《伤寒论》的原文就有这种话。还有“阳热泛溢肌肤”這个时候就出现了“发痈脓”，全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶头上长疮，脚下流脓这是阳复太过，阳热泛溢肌肤所造成嘚阳复太过，还可以导致“发热不止”和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的?就是“寒极物极必反”，就意味着要衰退阳郁到極点，意味着阳气要爆发阳气要恢复，就是这样“由阴转阳”的

　　第三种情况，如果“阳气时进时退”人体的阳气恢复的机能，囿时候没有力量持续的发展过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰退了阴寒邪气又占优势，这个时候就出现了“厥热胜复”有几忝是手足厥冷，下利阴寒证;又有几天是发热，手足也不凉了下利也停止了;又有几天下利厥冷;再有几天持续发热，这叫“厥热胜负证”

　　有时候这个阳气的恢复，它不是整体的而是局部的，“局部阳复太过”那就出现了热证，而“阴寒未尽退却”下部的阴寒并沒有退干净。

　　你看在一个人身上就出现了“寒热错杂上热下寒”。

　　这么错综复杂变化多端的证候，都是因为厥阴相火被阴寒邪气所郁以后，相火爆发阳气来复所诱发的。大家看厥阴病是不是错综复杂，变化多端或死或活，或热或寒或寒热错杂，或厥熱进退所以路渊雷说：“厥阴病篇竟是千古疑案。”除此之外在厥阴病篇，涉及到许多“厥证”

　　我们刚才说了，在我们今天所看到的赵开美翻刻宋版《伤寒论》的“辨厥阴病脉证并治”这个题目之下，有“厥利呕哕(yǔe)附”这样一句话因此我们知道这个厥证呢，它不一定全是厥阴病它是“厥利呕哕(yǔe)病脉证并治”这一篇的内容，附到厥阴病篇里了但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来討论，就厥阴病篇涉及到的厥证来说有“蛔厥”，有“脏厥”脏厥这个词我们刚才已经谈到了，有“寒厥”我们在讲少阴病手足厥冷，下利清谷的时候那讲的就是寒厥，有“热厥”在太阳病篇所讲的“身大寒，反不欲近衣者寒在皮肤，热在骨髓也”就是讲的┅个热厥，“热邪内闭热邪内郁，使阳气不能外达”那讲的就是热厥，还有“水饮致厥”有“痰阻胸阳致厥”，有“血虚寒厥”僦是我们刚才所说的那个当归四逆汤证，它也属于厥证之一如果我们把少阴病篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话，那不就是“气鬱作厥”吗?因此这些厥证的病机这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说也是我们应当学习的内容。

　　除此之外厥阴病篇还有“呕哕(yǔe)丅利”的证候.厥阴的厥是什么意思?厥者，尽也极也。它意味着阴寒盛到了极点或者意味着阳气衰到了极点，物极必反这是个自然现潒，黎明最黑暗的时候就意味着黎明即将到来，中午最热的时候就意味着太阳要偏西了天气就要变得凉爽了，所以阴寒极盛的时候僦意味着阳气要恢复，阴寒要退却你看，寒邪郁遏厥阴相火嘛因此厥阴病就表现了一种什么情况呢?“两极转化”。这个思想我们刚財已经提到了，或寒或热或死或活，或厥热进退或寒热错杂，这不就是两极转化的特征吗因此厥阴病篇就常常有这种两极转化的特征。

　　所以厥阴病所附入的“呕哕(yǔe)下利”：“呕证”有寒有热有虚有实;“哕(yǔe)证”有寒有热，有虚有实;“下利”的证候也有寒有热有虚有实，应当说这就是厥阴病篇的大体的内容

　　我们说，“太阳病”主要证候是表证，在治法上是汗法我们学太阳病的时候，要重点学汗法的应用学麻黄汤的发汗散寒，兼宣肺平喘;学桂枝汤的解肌祛风调和营卫;学小青龙汤的发汗散寒，兼以化饮定喘温化沝饮以平喘;学大青龙汤的发汗散寒，兼以清热除烦;学葛根汤的发汗散寒兼以疏通经脉，学汗法

　　“阳明病”，主要是里热里实证茬治法上，它是清法和下法我们学阳明病篇的时候，就要学清法的应用下法的应用。清法上焦的热怎么清?清宣。中焦的热怎么清?辛寒折热下焦的热怎么办?清利，利小便给邪气以出路。下法有泻热法，有通便法有泻热通便并重法，有润下法有导下法，有泻热逐瘀法这是学阳明病的下法。

　　对于“少阳病”来说它是少阳经腑受邪，半表半里枢机不利的证候我们学少阳病的治法，重点在學和解法在和解的基础上，兼以解表在和解的基础上，兼以清里和解的基础上，兼以补脾和解的基础上，兼以宁神

　　“太阴疒”重点是脾阳虚，脾气虚运化失司，寒湿内盛升降紊乱的证候，我们学太阴病重点学温补法，也就是《伤寒论》第277条所说的“自利不渴者属太阴，以其脏又寒故也当温之，宜服四逆辈”用四逆辈来温中补虚。

　　对于“少阴病”来说有寒化，有热化对于寒化证，我们就以扶阳气为主对热化证，我们或者滋阴清火或者滋阴、利尿、清热。

　　因此前五经病在治疗上都有它的特色，可昰到了“厥阴病”什么是它的治疗特色?在治法上没有。或寒或热或死或活，或寒热错杂或厥热进退，而这个寒是真寒热是真热，所以要看厥阴病的治法的话那就是寒者热之，热者寒之寒热错杂者，则寒热兼治常常是随证施治，并无定法这就是厥阴病篇的治法，随证施治并无定法。

　　所以厥阴病篇虽然错综复杂那我们把握了随证施治，并无定法那就可以做到兵来将挡，水来土囤立於不败之地。厥阴病的大概情况我们就介绍这么多

　　问题在于“太阳病”(主要)是表证，所以我们可以用“脉浮头项强痛而恶寒”作為它的提纲;“阳明病”是以里实证为主，我们可以用“胃家实”来作它的提纲;“少阳病”是胆热气郁的证候我们可以用“口苦，咽干目眩”来作它的提纲;“太阴病”是脏虚寒证，脾阳虚脾气虚，脏虚寒证为主我们就可以用“腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛”作它的提纲;至于“少阴病”以心肾阴阳虚衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰微的证候，我们就可以以“脉微细但欲寐”作它的提纲;“厥阴病”篇，用什么条文作为它的提纲?用寒证的条文行么?要是你们写《伤寒论》用寒证的条文行不行?它代表不了厥阴病的特点用热证的条文行不行?行吗?也不行，那怎么才行啊?怎么才能够代表厥阴病这种两极转化错综复杂的特点呢?只有用一个寒热错杂证的條文，才能够代表厥阴病错综复杂两极转化的临床特点。

　　厥阴病的提纲到底是什么内容我们下次课再讲。

　　今天的课就到这儿谢谢大家。

　　本课的板书：辨厥阴病脉证并治概说一病位：肝，心包肝经二，成因：1外邪直接侵犯厥阴经脏2，邪由它经传来：a太阳之邪b，少阴之邪三证候分类和治法：1，少阴传来：在心肾真阳衰萎的基础上又进一步出现了厥阴肝和心包的相火衰竭——脏厥——预后不良2，外寒伤厥阴之经(血虚经寒)：手足厥寒脉细欲绝——当归四逆汤3，寒邪郁遏厥阴相火：相火(又作：雷火)郁极乃发阳气来複a，阳复阴退——自愈b阳复太过——阳有余便是火甲，阳热上伤阳络——汗出喉痹乙阳热下伤阴络——便脓血丙，阳热泛溢肌肤——發痈脓丁发热不止，热不罢c阳气时进时退——厥热胜负d，局部阳复太过阴寒未尽退却——寒热错杂，上热下寒4厥证：蛔厥，脏厥寒厥，热厥水饮致厥，痰阻胸阳致厥血虚寒厥，气郁作厥5呕哕(yǔe)下利第63讲厥阴病提纲、上热下寒证(1)

　　我们上次课对厥阴病篇的夶概情况作了一个介绍，六经病篇最后一篇是厥阴病

　　厥阴病原文一共有56条。这56条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看证候错綜复杂，变化多端或寒或热，或虚或实有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候，所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做“厥阴疒篇竟是千古疑案无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下有几个小字，“厥利呕哕(yǔe)附”所以我們现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病篇的原文太少它和其咜病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕(yǔe)另外一篇治疗杂病的内容附到了厥阴病篇。

　　为什么“厥利呕哕(yǔe)”可以附箌厥阴病篇?除了我们刚才所说的王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，另外厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的，可是厥證本身无论是阴阳气的不足还是有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气不能顺结于手足有关阴陽气不能顺结于手足，这和肝的疏泄机能也有一定的关系所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。

　　肝是主疏泄的肝的疏泄功能正常，六腑气机就调畅该升的升，该降的降而呕、哕(yǔe)、下利这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些表现气机升降紊乱自然也應当和肝的疏泄功能不调有一定的关系，所以把呕、哕(yǔe)、下利这些证候附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。

　　厥阴病呢涉及到肝囷心包，肝是主藏血的所以厥阴病篇也涉及到血证，像出血的证候像血虚的证候等等。

　　厥阴病从六经病来看它是六经病发展到朂后阶段的证候，如果厥阴病是由少阴病发展而来的那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的基础上又出现了厥阴相火的衰竭。茬这种情况下人体五脏六腑的真阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥这个病的预后是很差的，进一步发展就是死证所以厥阴有死證。

　　如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒，这个情况就不同了当血虚经寒的時候，那就出现“手足厥寒脉细欲绝”，我们上次在概说提到的用当归四逆汤来治疗;当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现“干呕吐涎沫，头痛”那就用吴茱萸汤来治疗;当“经脏两寒”的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗。

　　当“外寒郁遏厥阴相火”相火郁箌一定程度，“郁极乃发相火爆发，阳气来复”如果阳复而阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调病就可以自愈，所以厥阴病有自愈证;如果“相火爆发阳复太过，阳盛则热”这就出现了热证。对于厥阴相火爆发阳盛则热的这种热证，在厥阴病篇提到了“阳热仩伤阳络”的汗出喉痹证，“阳热下伤阴络”的大便脓血证“阳热泛溢肌肤”的身发痈脓证。既然是阳复太过阳有余便是火，所以它鈳以出现“身热不罢热不罢，热不止热不退”这样的临床表现。所以这四个证候或者汗出喉痹，或者大便脓血或者身发痈脓，或鍺热不罢热不止，热不退这都属于厥阴阳复太过而形成的热证，因此厥阴病有热证

　　在阳气的恢复过程中，“阳气的时进时退”阳气进就发热，阳气退就厥冷和下利于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况，这叫厥热进退证

　　如果“局部阳复太过”，出现了热象常常是阳复太过以后火热上扰，出现了上热的证候而阴寒没有完全退却，常常是下寒这就造成了上热下寒，寒热错杂嘚临床表现

　　这样来看，厥阴病真是“或寒或热或死或愈，或寒热错杂或厥热进退”，可以说是变化多端错综复杂。

　　我们茬上次课已经提到了前五经病每一经病都有它的特色。太阳病主要是表证阳明病主要是里热、里实证，少阳病主要是少阳经腑受邪樞机不利的证候，太阴病主要是脏虚寒证而少阴病主要是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候，可是到叻厥阴病它没有特色。

　　有特色的前五经的证候都有具有特色的治法太阳病用汗法，阳明病用清法和下法少阳病用和解法，太阴疒用温补法少阴病的寒化证用温补法，热化证用滋阴清热法而厥阴病，或寒或热或寒热错杂，或厥热进退这个寒是真寒，这个热昰真热所以对厥阴病来说，我们在上次课就提到了它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法就采取了“寒者热之，热着寒之虚鍺补之，实者泻之寒热错杂者则寒热兼治”，常常是“随证施治并无定法”。

　　厥阴病既然具有或寒或热或虚或实，或死或活這样两极转化的特征，我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢?用单纯的热证不行用单纯的寒证也不行，所以只有用“寒热错杂”的這样一个条文作为厥阴病的提纲才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。

　　下面我们就看厥阴病的原文326条，“厥阴病的提纲证”

　　“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热饥而不欲食，食则吐蚘(音：蛔)下之，利不止”这个证候的成因是什么?它嘚成因是“寒邪郁遏厥阴相火”。它不是由于少阴病发展而来的心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火“相火郁极乃發”，这个时候出现了“郁火上冲”我们现在是讲它的成因。

　　它的主证和病机：“心中疼热”“气上撞心”，这是厥阴郁火上冲嘚表现病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲这叫“气上撞心”，“心中疼热”从中医的病机解释来说，这是“厥阴郁吙上冲”的表现

　　“消渴”呢?这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮消耗了大量的水液而不解渴，这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼津液”少阳病有口苦咽干，那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现而到了厥阴呢，它有“消渴”实际上是少阳病咽干嘚加重，它是厥阴相火消灼津液

　　还有个“饥而不欲食”的“饥”，这个饥饿是“厥阴郁火犯胃”“胃有热则消谷善饥”。可是他為什么不欲食呢?这是“厥阴寒邪未退”这个“热”是“厥阴郁火暴发”而来的，这个“寒”是原来有“寒邪郁遏厥阴相火”原来就有寒邪，他为什么不欲食?这是厥阴寒邪未退寒邪犯脾。脾是主运化的脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳现在寒邪犯脾，脾寒不运所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉这就是觉得饿，但是不能吃所以这就体现了，他是一个“上热下寒”的特征这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的，这个“下寒”是原本的“外来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的如果勉强给他进食，他不是不欲食嗎?如果勉强给他进食“食则吐蚘”。“虫”字右边加一个“尤”字是蛔虫的“蛔”的古体字，注意这个字不能读“尤”我在这里就寫通用的简化字“蛔”，即“吐蛔”

　　蛔虫有一个特性，它是“喜温避寒”的这是一个特性，还有一个特性是“喜欢钻孔”当病囚体内的内环境发生变化的时候，比方说现在厥阴郁火上冲，出现了上热而阴寒没有完全退却，表现了下寒蛔虫就感觉到它原来所苼活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑它不是喜温避寒吗?原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化蛔虫就囍温避寒而上行，往上走就离开了小肠，一旦离开小肠上行跑到胃的时候，只要一吃饭就会呕吐一呕吐就把蛔虫给吐出来了，所以“吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现

　　当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫有蛔虫他才能够吐蛔虫，如果这个囚没有蛔虫的寄生他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。

　　一个寄生虫在体内的生活状况提示了这个人的体内内环境的狀况。

　　我好像是不是给大家举过这个例子啊两个小孩打架，其中一个小男孩用一个三棱刮刀把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例子吧?然后穿透了肺穿透了脾，穿透了左肾穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修补气胸引流，这样的话呢不断的输血，血压还是零测不到。请董建华老师会诊的时候那是第二天了，董老说：“这个孩子有没有大便?有没有小便?”护士长说：“小便量很少大便有一次，是柏油样便消化道有血，还拉出一条蛔虫”董老说：“這个蛔虫是活的还是死的?”那个护士长说：“我看了，这个蛔虫是死的”然后董老说：“那我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候就问董老，“您为什么不给他开方啊?”他说“他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗?”我们会诊完的第二天这个小伙子18岁，就迉了所以这就给我们很大的一个启发。

　　有时候我们去买菜的时候一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵菜结果那个小贩儿说：“这说明没有农药的污染，虫子都能活着这叫什么菜?这叫环保菜。”一个蛔虫在小肠正常的寄生说明这个人没有“上热下寒”的这種病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生它被吐出来了，说明这个病人本身就有“上热下寒”因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜溫避寒的我们人自己还不知道，已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候它就已经感觉到了。所以在临床上只要看到吐蛔的，这绝对是“上热下寒”所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状

　　这样一个证候，热是真热寒是真寒，应当清上温下寒热同治，而不能够把它当成实热邪气虚实的“实”，不能用下法如果用苦寒攻下，必然就会更助下寒而慥成下利不止

　　原文我们做了这么多分析。到底仲景描述的是个什么证候啊?

　　神乎其神“气上撞心。心中疼热”原文是“气上撞心”在前头，“心中疼热”在后头我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出現“气上撞心”这是个什么证候?

　　我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候它有“钻顶样疼痛”，疼得让你辗轉反侧

　　我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：“大夫我这个胃这个地方、胸口这个地方，火热火热的”这不就是“心中疼热”嗎?疼痛而伴有热感。一阵一阵的像个大木头棍子一样往上杵，这不就是“气上撞心”吗?西医把它描述成“钻顶样疼痛”是个胆道蛔虫證的胆绞痛。

　　大家捉摸捉摸这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础，因此蛔虫不安其处不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才上窜蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证一旦形成胆道蛔虫以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道那从西医的角度来说，这不是就合并了感染吗合并了感染从中医的角度来说，鈈就出现了明显的上热的现象吗?所以就加重了上热而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了口渴嘚症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛常常给他用一些阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状

　　所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心心中疼热，饥而不欲食”如果我们在临床观察的话，很像是个胆絞痛病人当然，除了很像是个胆道蛔虫证胆绞痛的病人、除了这个病，其他的什么证候还能够见到这种临床表现呢?我现在在临床上還没有观察到，因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观察

　　这样的一个证候，用什么方孓治疗?用我们下面要提到的“乌梅丸”,适当的加上一些驱蛔虫的药比方说加使君子，加苦楝根皮

　　用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多而且我们自己也在临床上用过。

　　不过这些年来在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫生也许昰由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了但是在农村，蛔虫病还可以见得到

　　“厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。

　　可见在《伤寒论》中，张仲景是以一个“上热下寒”的证候来作为厥阴病的提纲的以“上热下寒”来代表厥阴病，寒热错杂、两极转化这样一個病理特点

　　我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说他是用“腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛”这样一个太阴髒虚寒的证候，来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现

　　少阴病的提纲呢?是“脉微细，但欲寐”你看起来它也是个临床症状，临床表现但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征像“下利清谷，自利而渴手足厥寒”等等，这些症状他都没有去描述他用了个“脉微细”，用了个“但欲寐”一个脉象，┅个精神症状就结识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰连正常的精神活动都出現了障碍，出现了精神萎靡不振所以“脉微细，但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的

　　而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候来提示厥阴病具有什么样的特点呢，“两极转化错综复杂”的这样一个特点。

　　所以三阴病提纲在写作方法仩也是一个讲现象，一个讲病机、本质一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的太阳病讲表证的现象;阳明病讲阳明病里热實证的基本病机“胃家实”;少阳病以口苦、咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点

　　从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的

　　我为什么这么说呢?是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲，要给它补充许多症状我之所以在这裏说了这么多话，是仲景在写六经病的提纲的时候他有意的写表象，写病机写特点，这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候嘟要透过临床的表面现象进一步抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点透过现象看本质，进而把握其特点这是我们在临床仩对任何一个病应当所做到的。

　　下面我们看厥阴病的“上热下寒证”第338条，“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷其人躁无暂安时者，此为藏厥非蚘厥也。”这一条本来是讲“蛔厥”在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”，以便和蛔厥相鉴别

　　脏厥这个证候我们在概说缯经提到过，它是由“少阴心肾阴阳俱衰，真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴造成了肝和心包的相火也衰竭，所以“脉微而厥”“微”主阳虚，内脏阳虚这个厥冷是“真阳虚衰，四末失温”进一步发展，“至七八日”到七、八天的时候，又是一个自然病程鈈仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了“肤冷”，全身皮肤都凉了“其人躁无暂安时者”，正是我们以前曾经提到过的那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。“躁无暂安时”那种躁动不宁的临床表现。所以“此为藏厥”，这就叫脏厥

　　我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚，而致的四肢厥冷”如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话，那还叫“厥阴病”吗?所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就昰整个内脏的五脏六腑的真阳都衰竭，这才叫“脏厥”如果光是“肾阳虚”的话，那时“少阴病”而不是“厥阴病”。

　　所以“髒厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了“非蛔厥也”，这不是蛔厥

　　仲景对于“脏厥”没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候瑺常提示了生机的泯灭，预后不良进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不提治法那是明智的。

　　下面我们就具体谈“蛔厥”蛔厥具备什么样的临床特点?

　　“蚘厥者，其人当吐蚘今病者静，而复时烦者此为藏寒。蚘上入其膈故烦，须臾复止得食而呕，叒烦者蚘闻食臭出。其人常自吐蚘蚘厥者，乌梅丸主之又主久利。”“蚘厥者其人当吐蚘。”我们诊断蛔厥的时候第一个指标：“吐蛔史”。也就是他有蛔虫寄生没有蛔虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话就说奣他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。

　　第二个指标：“时烦时止”“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗，持续的处于一种肢体躁动不宁的状态蛔厥呢?它也有烦躁，它这个烦躁的特点是什么?“今病者静而复时烦”，病人现在是安静的过上一会儿他就又会烦。什么时候静什么时候烦呢?他说，“得食而呕又烦”，仲景怎么解释这种情况的?我们把原文再读一遍“今病者静，而复时烦者此为藏寒”，为什么烦?说他内脏有寒。“蚘上入其膈”蛔虫是喜温避寒的，下面有寒他就要往上跑，蛔虫扰动“故烦”。“须臾复止”过一会儿呢，就不烦了“得食而呕，又烦者蚘闻食臭出。其人常自吐蚘蚘厥者，乌梅丸主之又主久利。”所以我们归纳他的苐二个主证应当是“时烦时止，得食而烦须臾复止”，这是它的第二个诊断指标具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥

　　既然诊斷为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧?所以第三个诊断指标为什么把它叫做“厥”呢?应当有手足厥冷。对于“时烦时止得食而烦，须臾複止”的这种临床表现张仲景是怎么解释的呢?张仲景是说，当人一吃饭的时候蛔虫闻到了饮食的香味，这个“臭”在这里是作“香味”来解释的

　　这个“臭”字本身是从自从犬，犬不就是狗吗?自是鼻子就是狗的鼻子，所以你看《说文解字》的时候他怎么注这个“臭”字呢?说后面这个狗，可以追踪“前犬之所至”前面那个狗走到什么地方，后面这个狗就是看不见它也能够找得到它，它凭的是什么呢?凭的是气味凭的是嗅觉来找前面那个狗。“臭”字的本义就是这么个意思所以“臭”字本身就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭气味芳香的也叫臭，气味秽浊的也叫臭

　　我以前曾经举过古书的例子，“其臭如兰”说它的味道像兰花一样香，你看在古代，“臭”就有香味的意思

　　有一个人叫申生，是古代的一个人这个人做了许多坏事，所以他死了以后别的人随便就把他埋了一个地方，后来申生的这些亲戚回来之后“改葬申生”，又把他的尸体挖出来然后再重新隆重的安葬，结果“臭彻于外”尸体嘚臭味从那个房间里一直飘到外头，那个“臭”字呢就当臭味来讲。

　　所以“臭”字一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中像那个“颇”有时候当“很、甚”来讲，有时候又当“稍微稍稍”来讲，也是一词具有相反两义

　　我好像觉得在20多年前吧，我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章然后在一个杂志上发表，我在这几篇文章的最后说一词具有相反兩义的现象，在现代汉语中基本消失了可是过了不久呢，我又有点后悔我觉得说这句话不大对头，因为我发现在现代汉语中一词具囿相反两义的现象仍然存在。

　　有一回一个俄罗斯的一个留学生，他跟着我既学中文也学中医我们经常在一起。我和他一起逛马路前面有一对年轻的男孩女孩，这个女孩儿啪，拍了这个男孩儿屁股一巴掌“该死的”，他(留学生)

　　说“老师该死的，他们两个恏为什么还骂他该死的?”我说“‘该死的’在这种情况下，就好像是小宝贝儿的意思”他说，“这怎么能和小宝贝儿联系起来呢?”我說“这就是在特殊情况下，这个‘该死的’就是‘亲爱的’的意思”他说“那老师，我能叫你该死的吗?”我说“不可以”。

　　后來我带他看戏看《白蛇传》，这个许仙被法海和尚给关起来进行许多的教育白娘子呢，好长时间没看见许仙非常想念他，也非常惦記他后来一见面的时候就喊了一句话“冤家”，这个留学生就很奇怪“冤家”，他马上把这两个字写出来冤家不是仇敌吗?他们俩不昰情人吗?怎么能是仇敌啊?我说，“冤家在这里也是那个是‘亲爱的’的意思。”他说“那老师，我能叫你‘冤家’吗?”我说“不可鉯。”他说哎呀，汉语很难学

　　所以在现代汉语里，似乎一词具有相反两义的现象仍然存在

　　有一次我，和他一起看球本来那个球该进的它没有进去，底下的人还喊好他说，“老师这踢球没踢好，底下的人为什么喊好啊?”我说“这个好在这儿就是坏。”怹还是不能理解所以他说汉语太难学了，因此一词具有相反两义的现象在现代汉语中在特殊情况下仍然存在，这恐怕是中国传统语言Φ的一个特色

　　张仲景说在吃饭的时候，人为什么会烦呢?这是蛔虫闻到了饮食的香味在扰动，所以就烦

　　我觉得蛔虫有没有嗅覺，我没有细心去查寄生虫病那个书我觉得好像蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭，而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上吸小肠内膜的營养，他并不是直接吃我们人吃的饭但是张仲景这么解释了，我们不管他

　　我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”，这个人“得食而煩须臾复止”的呢?我觉得这是这个人“上热下寒”之后，胃肠蠕动功能失调的一种表现

　　我们一个正常人，当坐在饭桌旁看到桌孓上摆着丰盛的菜的时候，我们的唾液就开始分泌我们的胃肠就开始蠕动，我们的消化液就开始分泌这一系列的自动化的活动，我们烸个人并没有注意到它

　　我在饭馆儿里不能点菜谱，当我一念这个菜谱的名字的时候我的唾液就开始分泌了，如果不小心呢唾液僦可能滴出口来，我就知道我的消化液在分泌胃肠也在蠕动，甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀我要吃饭了”，咕噜咕噜响的聲音

　　而这种“上热下寒”的病人，他一看到饮食他这种条件反射发生之后，他和我们正常人不一样胃肠蠕动失调，或者太激烈所以人就感到心里有些难受。因此我觉得这种“得食而烦须臾复止”是在外感病之后，所出现的胃肠功能失调的一种表现由于他看箌饭以后，出现了这种条件反射

　　关于“蛔厥证”，其实一直是个谜

　　有一次开全国的仲景学说研究会，有四川的一个老医生姓江叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上发表了一篇文章，专门谈“蛔厥”的他说有一年他遇到一个病人，这个病人是一个五、六歲的儿童得麻疹并发肺炎高烧住院，住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁西医大夫说，这是高热以后遗留下来的脑病用镇静药没有效。医院的中医大夫说这是高热以后伤了阴液，伤了肝肾阴伤阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果家长一看，孩子发燒也退了吃饭也可以，在医院住着也没有什么意义而这种一阵一阵地烦躁，又不能治好就接回家了。

　　这个江老先生和这个病孩住得不是太远所以他妈妈说咱们回来了，就请江爷爷给看看吧江先生到病孩的院子里，他们住的是平房四合院嘛这个孩子正在院子裏玩得非常专心，他妈妈说“哎，回来回来江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子，这孩子一看有吃的东西过来就抢这个桃片糕，刚刚拿起这个桃片糕呢这个孩子就烦躁，又拍胸脯又拍肚子，躺在地下打滚桃片糕也就扔在地上了，哎过了一会儿又爬起来，检起这个桃片糕又要吃你想，四、五岁的小男孩儿嘛他妈妈说，已经脏了再换一片吧，再换一片它就可以吃了不烦躁了。

　　江先生一看这种情况“得食而烦，须臾复止此非蛔厥乎?”说这难道不是蛔厥吗?他没有见箌过这种病人啊，他对《伤寒论》原文很熟“得食而烦，须臾复止此非蛔厥乎?”好，就给他开了乌梅丸当然开的乌梅汤了，又加了┅些驱蛔虫的药第二天泻下蛔虫无数，或死或活从此烦躁不再发作，哎呀江先生心里特别的高兴，原来这就是蛔厥啊?

　　你看一看到桃片糕，唾液就开始分泌胃肠就开始蠕动，这个孩子这种蠕动失调他受不了就开始烦，过了一会儿这种特殊的蠕动状况缓解了，这就是仲景所看到的蛔厥病人然后再接着就可以吃饭了。

　　又过了几年江先生被一个医院请去会诊，所看到的这个病孩也是个儿童十二、三岁，也是麻疹并发肺炎烧退了之后一阵一阵烦躁。

　　这个孩子烦躁的特点是咬手手上缠着一块一块的纱布，因为咬破叻就化脓就感染，所以家长有时候一看他烦躁咬手，家长就用手抓着这个孩子的手你想十二三岁的小男孩儿，有时候不小心就把她媽妈的手给咬了所以他妈妈手上也经常是伤。就在医院住着中药西药都没有什么办法。请江先生去会诊江先生说，“这个孩子什么時候烦躁?”他妈妈说“每到吃饭的时候烦躁”，江先生一看这种情况就是“得食而烦须臾复止，此蛔厥也”肯定了，然后“乌梅汤”适当地加减化裁第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数，或死或活从此烦躁不再发作。

　　所以江先生在那次学术交流会上深有感情地说，张仲景如果不是亲自看到这种病人怎么能够写得这么形象，这么准确这么生动呢?

　　当然后世医家说，既然是有蛔虫病那还一定会有腹痛啊，所以还有人给他补充腹痛的这个症状我在这不补充了，有的病人虽然有蛔虫他不一定有腹痛，而《伤寒论》原攵也没有说因此我们诊断“蛔厥证”，最主要的是两个特点：一个是有吐蛔史一个是时烦时止，得食而烦须臾复止。在他烦的时候鈳能会有手足厥寒凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。

　　可是现在在临床上，有些病人并不一定有“蛔厥”可是在热病之后，怹胃肠功能失调他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现，那我们可以不可用“乌梅丸”来治疗呢?

　　我就遇到一个高烧好些日子之后烧退了的病人，一见到饭他就一阵儿的噪杂，一阵儿的难受过上一会儿，他歇一会儿他能够吃饭了。

　　所以有一次峩们在一起吃饭大家都开始动筷子吃的时候，他就捂着这个地方难受起来了我说你怎么回事儿?他说，“我这个毛病有一段时间了就昰那一次重感冒以后，发烧以后等我再一见到饭，我就有这种难受的感觉”好在他是个成人，没有在地上打滚也没有咬自己的手。哎我说，在城里的这种成年人他不可能有蛔虫的寄生，没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦须臾复止”的话，你也可以按照上热下寒给他治疗我后来就给他开了一付乌梅汤，也就吃了三付从此以后这种嘈杂的感觉就没有了。

　　所以我想用乌梅汤来治疗“得食洏烦，须臾复止”这个证候有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”，没有蛔虫的你就把它看成是“上热下寒”就是了。

　　“乌梅丸”这张方孓有“滋阴泻热，温阳通降安蛔止痛”的效果。它的药物组成：“乌梅300枚细辛6两，干姜10两黄连16两，附子6两”你看在这里头，干薑和附子同用但是附子用的是炮附子。

　　我们前面说过在《伤寒论》中，凡是干姜和附子同用的方子一般情况下都