公司通过此调查表了解员工身体狀况收集复工返岗员工近14天行动轨迹,最大程度确保复工返岗人员身体健康排除一切有“带菌风险”的人员复工,为大家提供一个安铨的工作环境 请大家如实填写调查表内容,并承诺所填写的信息真实性如公司查实有信息隐瞒、内容不实、欺骗行为将予以严惩。
公司名称(填写:包头阿特斯阳光能源科技有限公司):*
请如实填写身份证上的姓名
户籍地址(按照身份证地址填写):*
春节假期是否出行(如回老家)*
出行交通工具* 【多选题】
是否途经湖北、浙江等疫情重点地区和省内高风险县(市、区)?*
到达目的地时间(年月日)*
如:一直在老家自行隔离
返程交通工具* 【多选题】
返程时是否途经湖北、浙江等疫情重点地区和省内高风险县(市、区)*
近两周(14天)内乘坐过的公共交通是否有疑似/确诊病例?*
近两周(14天)内是否接触过来自湖北地区嘚人员或疑似/确诊病例*
所居住小区/附近小区/社区是否有疑似/确诊病例?*
是否有(一起居住的)家人感染新型冠狀病毒*
是否有亲戚/朋友感染新型冠状病毒?*
目前是否自行居家隔离*
自行居家隔离时间确认(外出超市采购物资及到公司拷贝资料除外)*
如:已隔离3天、已隔离10天
居家隔离场所(请写明居住地详细地址,需具体到门牌号)*
如:重庆市渝北区人囷天地6幢2-1
复工后上下班的主要交通方式*
近两周(14天)的身体状况(可多选)* 【多选题】
其它身体状况描述(填写有或无,如果有请描述具体症状)*
家人近两周(14天)的身体状况(可多选)* 【多选题】
返回工作地区后是否外出过?是否接触过外人(填写有或无,如果有请反馈外出的具体日期、外出地点、外出事情、所接触人员情况等)*
本人承诺不隐瞒、未去过疫区、未接触过病人。*
现住址(具体到小区):*
個人邮箱(QQ邮箱手机邮箱等均可):*
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