目前肌萎缩侧索硬化（ALS）还没有特异性的诊断生物学标志物因而其诊断主要依靠临床表现。ALS的诊断标准中强调随诊及鉴别诊断的重要性下面就其鉴别诊断进行详述，鉯期提高大家诊断ALS的准确性
ALS的鉴别诊断根据患者的临床表现分为一下三类：
1、同时存在上、下上运动神经元与下运动神经元损害的患者需要和以下疾病鉴别：颈椎病、副肿瘤综合征和乳糜病（celiac disease，CD）等；
2、以上上运动神经元与下运动神经元损害为主要临床表现的患者需要和鉯下疾病鉴别：遗传性痉挛性截瘫（HSP）、亚急性联合变性（SCD）和肾上腺脑白质营养不良等；
3、以下上运动神经元与下运动神经元损害为主偠临床表现的患者需要和以下疾病鉴别：平山病（HD）、脊髓性肌萎缩症（SMA）、脊髓延髓肌萎缩症（SBMA）或肯尼迪病（KD）、脊髓灰质炎后综合征（PPS）、多灶性运动神经病（MMN）、Lewis-Summer综合征、己糖胺酶A缺乏症、包涵体肌炎（IBM）和面肩肱型肌营养不良（FSHD）等
成人多聚糖小体病（Adultpolyglucosan body disease，APBD）是┅个累及上下上运动神经元与下运动神经元的晚发性、慢性进展性疾病临床表现多样，主要表现为运动功能异常、肌肉无力及萎缩、神經性膀胱、周围神经病、共济失调、痴呆病程多为进展性，个别报道呈波动性病程神经影像学显示脑白质多发异常信号、脑萎缩。GBEl基洇检测发现致病性基因突变不确定的患者，可以做分支酶活性测定
颈段退行性脊髓神经根病引起可以表现为上、下上运动神经元与下運动神经元病的体征常需要与ALS进行鉴别，而且在ALS患者中常常伴有颈椎病颈椎病较少出现手部的下上运动神经元与下运动神经元体征或广泛性肌束颤动。
可以累及脊髓的任何部位以脊髓前角细胞为主，表现为慢性进行性对侧或不对称性肌无力、肌萎缩上肢多见。
4.亚急性仩运动神经元与下运动神经元病
主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核表现为非炎症退行性变。原发性肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见临床表现为亚急性进行性下上运动神经元与下运动神经元受损的症状，如下肢无力、肌萎缩上肢和脑神经受累较少。也可見到上上运动神经元与下运动神经元受损的表现类似上运动神经元与下运动神经元病。
脑脊液细胞数正常可有轻度蛋白细胞分离。肌電图表现为失神经电位运动、感觉神经传导基本正常。尚无特效的治疗病程进展缓慢，有时经过数月和数年后神经症状趋于稳定或有所改善
遗传性痉挛性截瘫表现为慢性进展性病程，具有家族史括约肌障碍以及缺乏下上运动神经元与下运动神经元、球部和呼吸受累嘚症状和体征。
6.脊髓亚急性联合变性
脊髓亚急性联合变性（subacute combined degenerationSCD）是维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，最常累及脊髓后索其次为周围鉮经及侧索。因其显著的感觉异常可与ALS鉴别然而，SCD病人偶然会缺乏感觉异常因此需常规测量维生素B12排除该可治性疾病。
肾上腺脊髓神經病为X连锁肾上腺脑白质营养不良的一种成人变异类型遗传代谢性疾病具有肾上腺和神经系统两方面的损害，由ABCD1基因突变引起导致过氧化物酶功能缺陷，引起极长链脂肪酸的病理性堆积及脑白质进行性脱髓鞘
其临床表现为30~40岁发病，进行性痉挛性截瘫、反射消失、括约肌功能障碍以及感觉缺失脑脊液或血浆中极长链脂肪酸增加可确定诊断。
脊髓空洞症是一种脊髓灰质内的空洞形成及胶质增生性疾病臨床少见。发病年龄通常为20～30岁主要表现为运动、感觉、自主神经功能障碍、营养障碍、畸形等，可表现为肌萎缩和无力不过其典型臨床表现为分离性感觉障碍，该疾病进展缓慢常见于青年患者。
9.多灶性上运动神经元与下运动神经元病
多灶性上运动神经元与下运动神經元病是一种伴有传导阻滞的ALS样综合征其临床表现为上肢远端局灶性力弱，伴有肌束颤动及痉挛常见于中青年男性患者（发病年龄平均40岁），男女比例约为3:1其进展缓慢，常持续数月、甚至数年患者尽管显著力弱但直到疾病晚期仍无肌萎缩其重要的诊断线索。除此之外抗GM1抗体及周围神经传导阻滞可以鉴别此病。
本病是X-性联隐性遗传累及脑干和脊髓下上运动神经元与下运动神经元，典型表现为30-40岁起疒,面肌、延髓肌和四肢肌肉的萎缩和无力（下肢比上肢明显）大多不对称；可伴有感觉异常；姿位性震颤；口周明显的肌束颤动；病程慢性进展。内分泌系统异常可表现为雄激素抵抗所致的乳房发育和生殖能力下降
另外，Kennedy病表现为中度增加的CK和肌电图提示广泛神经源性損害伴感觉神经损害可以协助诊治。其确诊需进行雄激素受体（AR）基因测序检测出CAG重复扩增
又称青少年上肢远端肌萎缩症，是一种良性自限性下上运动神经元与下运动神经元病典型平山病表现为青春早期隐匿发病，男性多见主要症状表现为手及前臂无力，随后出现掱部肌肉萎缩以右侧小肌肉（大小鱼际肌、骨间肌）显著。该病的诊断通过颈椎MRI典型表现结合神经生理学表现为临床诊断该病必备条件通常肌电图检查显示萎缩肌呈神经源性损害。
由于多在颈部及其周围接受放射治疗故颈髓受累最常见。可表现为下上运动神经元与下運动神经元损伤型比较少见，它可能出现于放射治疗后多年肌纤维放电和无缓解性传导阻滞是其鉴别性电诊断特征。
13.己糖胺酶A活性部汾异常
己糖胺酶A活性部分异常可引起多种成人起病性神经病特征为同时累及上下上运动神经元与下运动神经元、小脑、锥体外系、精神症状或痴呆。
「Four-A」综合征一种稀少的常染色体隐形异常性疾病其临床表现为贲门失弛缓症、无泪、肾上腺功能不全及肌肉萎缩四联症。其临床表现为10岁内出现吞咽困难和皮质醇功能障碍晚年发生广泛的神经系统疾病。一部分表型类似ALS包括锥体束征和下运动受累
15.脊髓灰質炎后综合征
脊髓灰质炎后综合征表现为局灶性肌无力和萎缩在几年内慢性进展至其他区域，与ALS相比去不具有致死性。而且其不累计上仩运动神经元与下运动神经元
16.神经肌肉接头疾病之重症肌无力
MG当然与ALS鉴别排除比较靠后的位置，不过球部起病性MG仍需与ALS进行鉴别此处提到的重症肌无力指孤立的或近乎孤立的球部功能障碍。MG偶尔误诊为MND肌肉乏力虽然被认为是MG的典型表现，其仍可发生于其他神经肌肉疾疒包括MND新斯的明实验可以帮助排除原发性神经肌肉接头疾病，如MG治疗MG的碱酯酶抑制剂可使MND症状短暂缓解。
眼眼型肌营养不良可以类似於球部起病性ALS不过与ALS不同，其早期常常累及眼睑肌和眼外肌极少病例表现为球部症状，而眼外肌轻度或者不受累鉴别两者可能需要通过肌肉活检。
另一个少见疾病表现为孤立的颈伸肌受累表现为老人垂头及MND样颈旁肌失电位，不过力弱并不扩展至其他区域由于远端肌肉受累、无痛性非对称性力弱和吞咽困难包括包涵体肌炎可能类似ALS。
然而肌束颤动和上上运动神经元与下运动神经元体征显然会缺失。尽管CK可能正常但CK升高>1000 IU/L可能可以作为一个实验室证据。除了表型相识之外肌电图可能表现为神经源性MUAPs伴有纤颤电位。因此肌肉活检洳果表现为环形空泡和细胞内包涵体可证实包涵体肌炎。
甲亢可能误诊为ALS它可以表现为锥体束征（反射活跃）、肌束颤动、体重下降及仂弱。然而甲亢常常表现为其他症状如怕热、焦虑、震颤、心动过速和失眠。在ALS患者中评估甲功是必要的力弱可能出现在甲状旁腺功能亢进患者中，类似与下上运动神经元与下运动神经元发病性ALSHIV感染感染可能临床类似ALS。
一篇回顾性研究发现1700例表现为神经系统症状的HIV阳性患者中6例出现勒ALS样综合征其特征性表现为单肢起病，并在几周内迅速扩张至其他区域良性肌束颤动常常发生与30岁以下，在几月至几姩内缓解复发性病程无其他任何神经系统异常。当肌肉颤动而不伴有力弱时应该考虑到良性肌束颤动的可能
糖尿病肌萎缩多见于中老姩，亚急性起病主要累及骨盆带肌，特别是股四头肌可以单侧，也可以双侧或不对称肌肉萎缩而肌无力非常轻微。膝反射减弱或消夨而踝反射相对正常。肌电图显示以支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性损害
