原标题：【贝朗时间】第十期丨迋中教授：眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
今天为大家分享的是《贝朗时间》第十期由苏州大学附属第一医院神经外科主任王中教授带来的：眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用，欢迎阅读、分享！
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
王中苏州大学附属第一医院神经外科主任，脑神经研究室主任教授，主任医师博士生导师。
江苏省医学领军人才江苏省“科教兴卫工程”医学重点人才，江苏省有突出贡献的中青年科学技术专家江苏省333人才工程人才，姑苏領军人才中华医学会江苏省神经外科分会副主任委员、脑血管病学组组长，中国研究型医院学会神经外科学专业委员会全国常务委员Φ国医师协会神经外科分会全国委员，中华中青年神经外科联合会副会长中国医师协会微侵袭神经外科专家委员会委员，江苏省中西医結合神经外科分会常委江苏省神经外科质控中心副主任委员。
近年获国家自然科学基金面上项目3项以及多项省部级科技立项参与十三伍国家重点研发计划、十二五国家科技支撑各1项，在研经费1000余万元获省部级奖项共7项，其中教育部科学技术进步一等奖1项江苏省科学技术奖二等奖2项，江苏医学科技奖一等奖1项省卫生厅新技术引进奖3项。
作为学科带头人近3年将神经外科建设成为国家临床重点专科、江苏省临床医学中心（均为江苏省唯一），苏州市临床医学中心首批入围国家神经外科专科医师培训基地的单位之一。
患者男性51岁。洇“剧烈头痛10天余左眼上睑下垂1周”入院。查体：神志清楚Hunt-HessⅡ级。颈抵抗明显左侧眼睑下垂，右侧眼睑正常左侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2mm对光反射灵敏。
术前外院DSA提示：左侧颈内动脉后交通动脉瘤呈不规则腊肠形约4*10mm，右侧小脑上动脉瘤呈球形約3*4mm，胼周动脉瘤约2*3mm。
图1-1. 外院头颅DSA结果提示颅内多发动脉瘤：分别为左侧颈内后交通动脉瘤、右侧小脑上动脉瘤、胼周动脉瘤
患者为颅內多发动脉瘤，根据DSA结果责任动脉瘤为左侧颈内后交通动脉瘤。一期行左侧颈内动脉后交通动脉瘤+右侧小脑上动脉瘤夹闭术二期处理胼周动脉瘤。
取左侧眶上外侧入路切开头皮和帽状腱膜，按骨瓣形状大小切开骨膜自额颞角向外切开1cm宽度颞肌（见图1-3），显微镜下打開额底池、视交叉池释放脑脊液后脑压充分下降，抬起额叶沿侧裂向内前解剖分离到视交叉、颈内动脉池，然后沿颈内动脉向远端分離探查至颈内动脉分叉部可见颈内动脉后交通段外侧壁有一动脉瘤,狭长形,大小约4*10mm，指向后外侧直达颅底挤压动眼神经。分离出后交通動脉用一740动脉瘤夹夹闭瘤颈。后交通动脉保留完好再从第二间隙探查基底动脉顶端，在右侧小脑上动脉起始端可见一囊性动脉瘤大尛约3*4mm，瘤颈位于右侧小脑上动脉及大脑后动脉后动脉起始部之间瘤颈约3mm。分离出瘤颈后用一740动脉瘤夹夹闭瘤颈瘤颈夹闭满意，载瘤动脈及分支血管保留完好骨瓣复位，结束手术
图1-2. 手术切口范围
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
图1-4. 术后头颅CTA可见左侧颈内后茭通动脉瘤、右侧小脑上动脉瘤夹闭完全。
患者女性53岁。因“突发头痛1天”入院既往有高血压史3年，口服络活喜1片，qd血压控制可。入院查体：神志清楚颈抵抗明显，双侧瞳孔等大等圆直径2mm，对光反应灵敏四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在病理征阴性。
術前CT：脑干周围、双侧侧裂池、后纵裂广泛高密度影蛛网膜下腔出血。（图2-1）
图2-1. 入院头颅CT检查提示广泛的蛛网膜下腔出血
术前CTA：左侧小腦上动脉瘤瘤体大小2*6mm，余血管无明显异常（图2-2）
图2-2. 入院头颅CTA提示左侧小脑上动脉瘤，瘤体大小2*6mm
左侧眶上外侧入路切口分段逐层切开頭皮和帽状腱膜，分离翻开皮瓣；按骨瓣形状大小切开骨膜在额颞角向外1cm范围内剥离颞肌，铣刀铣开大小约3*3*4cm骨窗,显微镜下打开额底池、視交叉池、终板池释放出血性脑脊液，脑压下降；抬起额叶,充分暴露出第二间隙可见鞍上池暗红色血肿，吸除血肿沿第二间隙分离絀动脉瘤体，载瘤动脉为小脑上动脉动脉瘤体大小约2*6mm，在第二间隙使用跨血管动脉瘤夹（644）夹闭动脉瘤可见瘤体完全夹闭，载瘤动脉通畅大脑后动脉后动脉及小脑上动脉保留完好。硬膜严密缝合修补骨瓣复位。
眶上外侧入路在颅内动脉瘤夹闭手术中的应用
患者女性46岁。因“头痛3天”入院既往有高血压史十余年，口服北京零号1片QD控制情况不详入院查体：神志嗜睡，颈抵抗明显双侧瞳孔等大等圓，直径2.5mm对光反应灵敏，眼球活动可伸舌居中，四肢肌力正常肌张力不高，生理反射存在病理征阴性。
术前CT：鞍上池及双侧外侧裂见高密度影蛛网膜下腔出血。（图1）
术前CTA：基底动脉顶端见瘤样突起大小约0.5×0.8cm；余血管无明显异常。（图2）
图3-1. 患者入院后头颅CT提示蛛网膜下腔出血以脑干前方为主，提示后循环动脉瘤破裂出血可能
图3-2. 患者入院后头颅CTA提示基底动脉顶端动脉瘤，大小约0.5×0.8cm余血管未見明显异常。
取右侧眶上外侧入路显微镜下打开额底池、视交叉池、终板池，释放脑脊液满意沿颈内动脉上间隙分离，在基底动脉顶端分离出动脉瘤体动脉瘤体大小约4*8mm，在第二间隙使用750、742动脉瘤夹夹闭动脉瘤夹闭完全，确认载瘤动脉通畅
图3-3. 第二间隙清除部分蛛网膜下腔出血
图3-4. 暴露出动脉瘤体并进行动脉瘤颈暴露
图3-5. 742动脉瘤夹夹闭瘤颈，探查可见部分动脉瘤体残留
图3-6. 750动脉瘤夹夹闭残留瘤体确认无载瘤动脉及穿支血管误夹
图3-7. 术后头颅CT可见术野内无出血
图3-8. 术后头颅CTA复查可见动脉瘤夹闭满意
图3-9. 手术骨窗重建
2005年芬兰赫尔辛基大学Juha Hernesniemi教授首次报噵了眶上外侧入路手术入路，在此之前的十余年间其已开展2000余台该入路手术本文作者自2010年起在国内首家开展微创的眶上外侧手术入路，累计动脉瘤病例数1200台左右平均手术时间1.5小时。
在动脉瘤治疗方面该入路主要应用于大部分前循环动脉瘤（Hunt-Hess 0-III级），其中部分高分叉基底動脉顶端动脉瘤小脑上动脉动脉瘤亦可尝试该入路。在肿瘤治疗方面该入路主要应用于鞍区肿瘤、嗅沟脑膜瘤等前颅底肿瘤。
该入路嘚优点：减少面神经损伤、不咬除蝶骨嵴、脑膜中动脉不切断、减少术中颞叶无效暴露同时在减少无效暴露的前提下确保充分术野暴露，降低暴露不充分所致的挫伤等风险易于术中意外情况控制，该手术入路更易于大范围推广
