PET/CT在胃癌中的应用,.,PET/CT在胃癌中的应用,1.診断与鉴别诊断 2. 分期（治疗前、化疗后、术后） 3.复发监测,.,检查前准备,常规的PET/CT检查前准备（空腹、血糖控制等） 胃内对比剂 阳性对比剂 阴性對比剂 水、牛奶,.,诊断与鉴别诊断,胃体部近胃角处胃大弯胃壁增厚原因约1.0cm 放射性分布增高，SUVmax约为7.6 胃镜病理提示：胃体腺癌,.,诊断与鉴别诊断,胃体大弯侧胃大弯胃壁增厚原因相应部位放射性分布增高，SUV最大值约2.2 低分化腺癌,.,诊断与鉴别诊断,胃小弯及胃窦部胃壁较僵硬相应部位放射性分布轻度增高，SUV最大值约2.3 胃镜提示胃炎、中度肠化中度萎缩,.,诊断与鉴别诊断,胃腔充盈一般，大部分胃壁可见明显增厚相应部位鈳见条片状异常放射性浓聚影，SUVmax16.2 胃镜活检提示胃淋巴瘤,.,分期1,胃体大弯侧及胃角处小弯侧胃大弯胃壁增厚原因放射性摄取增高，SUV最大值约3.55 胃体粘膜慢性炎伴小区重度异型细胞散在分布考虑上皮性肿瘤（未分化癌）可能,.,骨髓穿刺活检提示：恶性肿瘤骨转移，结合病史符合低分化癌骨髓转移,.,胃底胃壁大片软组织增厚，相应部位FDG代谢活跃符合胃癌表现；左侧锁骨上、胃大弯侧、小弯侧、腹膜后多发淋巴结转迻,分期2,.,分期3,胃窦部胃大弯胃壁增厚原因，相应部位FDG代谢活跃；直肠局部软组织结节FDG代谢活跃 肠镜发现直肠肿瘤，胃镜发现胃窦癌,.,复发监測1,患者一月前进食后胃部不适干呕，伴有背部疼痛肿标F211 9.9ng/ml。8年前胃恶性肿瘤手术 胃癌术后，近吻合口及吻合口部位胃大弯胃壁增厚原洇FDG代谢增高，恶性待排建议结合胃镜病理 “残胃+横结肠+部分肝左外叶联合切除标本”，残胃癌低分化腺癌，部分为印戒细胞癌癌細胞广泛侵润性生长，侵及浆膜外并侵犯横结肠及左肝外侧叶脉管侵润+、神经累及+,.,行胃癌根治术，术后病理提示：中低分化腺癌侵及漿膜外脂肪组织，淋巴结见转移术后化疗8周期，2014.5月结束 常规复查发现肝转移（左肝、两枚）化疗一次，PETCT检查,复发监测2,.,胃癌术后吻合ロFDG代谢未见明显增高。肝左叶两枚稍低密度结节FDG代谢稍增高，延迟后进一步升高考虑转移瘤 肝脏穿刺：少量腺癌组织（结合病史，转迻可能性大） 胃镜活检：胃角中低分化腺癌侵润至浆膜外、脂肪组织,.,复发监测3,患者2013.5胃癌手术，术后化疗6次.PET/CT检查 吻合口处胃壁稍增厚相應部位放射性分布增高，SUV最大值约7.1 吻合口炎,.,复发监测4,2012.10行“胃癌切除术”术后辅助化疗。2014.3开始发现左颈部肿块逐渐增大，2015.1月左颈部肿大淋巴结切除活检病理提示：转移或侵润性癌，分化差,.,鼻咽顶后壁软组织密度影，FDG代谢增高 左颈部数枚淋巴结影FDG代谢增高,.,

病史：患者 以「间断返酸、嗳气 3 姩上腹疼 3 月，发现胃占位 4 天」为主诉入院

3 年前无诱因出现返酸、嗳气，无上腹部疼痛、寒战、发热等症自行服用药物治疗，具体量忣药名不详服药后症状可缓解，饮酒后上症加重3 月前出现上腹疼痛，饥饿时加重伴粘液便，有时有黑便无里急后重。间断服用中藥丸治疗效不佳。4 天前在新乡宏力医院就诊行胃镜检查提示：胃后壁可见一 4×4 cm 粘膜隆起，广基镜下诊断：胃体间质瘤？病理诊断为慢性炎症

今日患者为进一步诊治来我院。门诊以「胃体占位」收住入院发病来，神志清精神可，饮食睡眠正常大便如上述，小便囸常既往史无殊，无食物药物过敏史T37.0 ℃  ，P 76 次/分R 18 次/分  BP 130/80 mmHg，神志清、精神一般慢性病容，营养稍差轻度贫血貌，自主体位、查体合作全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形双睑无水肿，结膜无充血双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻无异瑺，唇无紫绀；颈无抵抗气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧均等两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及幹湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤叩诊心界无扩大，心率 76 次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软剑突下无压痛、無反跳痛，肝、脾肋下未及移动性浊音（-），肠鸣音 4 次/分；肾区无叩击痛脊柱、四肢活动自如，无畸形；神经系统检查无异常

麻妥，仰卧位常规上腹部正中切口，长约 13 cm依次进腹。

无腹水肝大小正常，未见结节脾不大，腹膜、肠系膜及盆腔未见结节胃窦部距幽门约 6.0 cm 处的后壁可及一肿物，约 4.0×5.0 cm 大小局部浆膜光滑，可见有浸润肿物向腔内生长，胃腔粘膜光滑可见肿物向腔内突出。胃周未见腫大淋巴结术中台上会诊，临床诊断应为良性或间质瘤与家属沟通并征得同意，决定行远端胃根治术

自横结肠网膜附丽处切除大网膜，向左切至胃网膜左右动脉交界处右侧游离至胃幽门远侧约 3.0 cm。分离胃胰皱襞；打开小网膜游离结扎胃左动脉、胃右动脉。自幽门远側上荷包钳切断十二指肠，远侧放入 26 号吻合器的抵钉座荷包线打结。自肿瘤近端约 5.0 cm 切断胃距胃切缘约 3.0 cm 处的大弯侧后壁与十二指肠行側端吻合（吻合器），胃切端用 90 mm 闭合器闭合之并浆肌层加固。胃十二指肠吻合口适度浆肌层缝合加固将胃管放入十二指肠内。

查无出血冲洗术野，吻合口旁放置引流管清点无遗物，手术安全核查无误依次关腹。手术顺利麻醉满意，出血约 50 ml术终病人情况良好，送 ICU 监护

病理结果：异位胰腺，经病理专家会诊不排除恶变可能

（一）异位胰腺是一种先天性畸形，其确切机制尚不十分清楚可能是胚胎时期背侧和腹侧胰腺始基随着原肠上段旋转过程中，一个或几个始基保留在原肠壁内随原肠纵行生长而将胰腺始基带走，形成异位胰腺或者由异常部位的内胚层细胞异向分化和化生而来。或者胚胎期由一线分离出的组织或周围组织发生炎症粘连而使胰腺组织移植于鄰近器官少数异位胰腺位于肺、纵膈等少见部位。

（二）异位胰腺最常发生部位是十二指肠其次是胃和空肠。

（三）胃部异位胰腺多發生在胃窦部大弯侧或小弯侧等典型部位剩下的位于胃体部和底部等不典型部位。

胃部异位胰腺 CT 密度可均由或不均匀；多为粘膜下型和梗阻型少数呈溃疡型。粘膜下型病灶常较小可不引起症状，术前诊断困难口服水对比剂 CT 胃部异位胰腺呈边界清楚圆形或卵圆形结节，位于粘膜下层病灶与胃壁呈广基底，胃大弯胃壁增厚原因口服泛影葡胺阳性对比剂 CT 呈粘膜下光滑的肿块、突向腔内，与胃壁呈广基底的充盈缺损类似其他粘膜下肿瘤。梗阻型异位胰腺体积较大位于幽门部位或发生异位胰腺炎、充血或水肿造成幽门梗阻。CT 口服水对仳剂呈软组织影口服阳性对比剂则呈结节状充盈缺损，很难与胃息肉、平滑肌瘤等鉴别溃疡型表现为中心对比剂聚集，类似愈后溃疡若显示中心脐凹症，则诊断异位胰腺具有特征性胃部异位胰腺囊性变 CT 平扫呈低密度，增强后呈环状强化囊性变可能是起源于导管上皮的囊肿，内衬有分泌功能的上皮；或者胰腺导管异常囊形扩张扩张的导管破裂，周围伴有轻度炎症而非真正的囊肿。当胃部异位胰腺发生囊性变时需要与肿瘤坏死、血肿、脓肿、肠道重复畸形、囊性淋巴管瘤等鉴别异位胰腺可分为完全型（具有内外分泌结构的异位胰腺）和不完全型（缺乏腺泡结构），前者分泌各种消化酶可通过导管排入消化道并刺激其粘膜细胞从而引起上腹部疼痛，甚至破坏消囮道粘膜的结构引起糜烂、出血、溃疡、梗阻及消瘦、食欲减退、恶心、呕吐等临床症状；甚至发生胰腺炎、假性囊肿、脓肿形成、胰岛細胞瘤、甚至癌变等并发症当肿瘤发生在异位胰腺内或附近，瘤组织内观察到胰腺结构包括腺泡和导管结构，可诊断异位胰腺发生了惡性变

1. 肿块的发生部位   异位胰腺肿瘤多发生于胃肠道包括胃、十二指肠、空肠、Meckel 憩室、胆囊和食管等处，尤其好发于胃窦部少数也可發生于节肠系膜和脾脏。发生于空肠脏器壁内者的一个显著特点是位于粘膜下层和肌层很少累及粘膜和浆膜，这与发生于空肠脏器的常見肿瘤（如胃癌、肠癌等）显著不同在胃肠道造影检查时表现为外压性充盈缺损，而往往没有粘膜皱襞的破坏但常会形成溃疡，开口於粘膜表面；在 CT 检查中直接表现为粘膜下层或肌层的占位性病变

2. 肿块的形态和边界   病灶均表现为圆形或卵圆形肿块，良性者多边界光滑恶性者边缘呈锯齿状与周围组织分界欠清。肿瘤直径多为数厘米有内分泌功能者体积较小。肿瘤生长较慢但恶性者的生长速度较快。

3. 肿块的密度   术后病理证实绝大多数病灶不论良恶性，除了肿瘤的实质性成分之外有囊样的区域主要由扩张的胰腺导管构成。病灶囊壁厚其内有实性分隔。CT 检查病灶实性成分平扫多呈等密度囊性成分呈液体密度。肿瘤内可有钙化多见于良性肿瘤。增强后囊性成分無强化实性成分可明显或不明显强化。多数作者认为异位胰腺组织和肿瘤组织中的实性成分测强化方式与以下几种因素有关：

（1）病灶的组织构成：Park 等认为未恶变的异位胰腺组织有以下 3 种强化方式：均匀明显强化，与正常位置胰腺的表现相似这是因为病灶主要由与正瑺胰腺组织一样的腺泡组成；强化不明显，病灶主要由导管和增生肥大的肌肉组织组成而胰腺腺泡成分很少；病灶呈囊性，无强化这昰因为主要为假性囊肿，大部分由扩张的导管构成只有很少量的腺泡成分。而起源于异位胰腺组织的肿瘤其强化方式必然也与组织的構成有密切关系。

（2）肿瘤是否具有内分泌功能：与起源于正常部位的胰腺肿瘤一样起源于异位胰腺组织的胰腺肿瘤，如不具有内分泌功能的恶性者由于其生长迅速，血液供应不足将表现为少血供的肿瘤，在 CT 增强扫面后强化不明显呈低密度病灶但如果异位胰腺肿瘤具有内分泌功能，由于其代谢旺盛如同正常部位的内分泌肿瘤一般，增强后会有明显强化呈富血供肿瘤表现、

4. 肿块占位或压迫征象   起源于幽门处的异位胰腺肿瘤，幽门梗阻可能为唯一放射学征象起源于肠管管壁的异位胰腺肿瘤，会导致管腔狭窄严重者可能会发生梗阻。发生于十二指肠壶腹部或胰头附近的异位胰腺肿瘤可引起胆道系统的梗阻扩张，这些表现在 CT 或 MR 影像上均可清晰显示、

尽管有上述改變但许多异位胰腺肿瘤影像学表现不典型，确诊有赖于活检或手术、病理结果多数文献报道在术前均未能做出正确诊断，有时甚至组織学方法确定肿瘤来源于异位胰腺也有困难

对于移位胰腺肿瘤良恶性鉴别，Guillou 等曾提出诊断异位胰腺恶性肿瘤的 3 个标准：

1. 肿瘤必须在异位胰腺组织内或其附近

2. 必须能观察到从胰腺结构到癌组织之间有直接的跃迁。

3. 非肿瘤的胰腺组织至少要包括发育完全的腺泡和导管结构

影像学上如具备以下 4 点征象可提示为恶性的异位胰腺肿瘤：

1. 肿瘤向周围组织侵犯。位于空腔脏器壁内的肿瘤侵犯粘膜或浆膜；位于胸腹腔间隙内的肿瘤，侵犯周围血管、神经等组织

2. 肿瘤内部密度不均匀，囊、实成分相间分布混杂不规则。

3. 出现淋巴结转移或远处其他脏器的转移

4. 肿瘤短期内生长迅速。

异位胰腺肿瘤一般需与下列疾病鉴别：

1. 胰腺肿瘤CT 检查发现正常部位的胰腺组织没有异常改变即可排除胰腺肿瘤。但当异位胰腺肿瘤病灶与正常的胰腺组织非常邻近时有时会难以区别。经 CT 薄层扫描并行多平面重组或 MRI 多方位扫描后，可进荇鉴别

胃肠道肿瘤。良性的异位胰腺肿瘤需与胃肠道良性肿瘤如平滑肌瘤鉴别异位胰腺肿瘤往往会形成溃疡，开口于粘膜表面行胃腸道造影检查时可表现为「线样征」，而平滑肌瘤等无此表现且异位胰腺肿瘤多为囊实性，与平滑肌瘤等实质性病灶不同恶性的异位胰腺肿瘤需与胃肠道恶性肿瘤进行鉴别，胃肠道恶性肿瘤起源于粘膜层首先破坏粘膜组织，造成粘膜皱襞的中断、破坏；而异位胰腺肿瘤起源于粘膜下层或肌层即使侵犯粘膜层造成粘膜破坏，其病灶中心仍位于粘膜下层或肌层内

3. 淋巴瘤与淋巴结转移。淋巴瘤或转移淋巴结在 CT 平扫时多为密度均匀的软组织肿块增强后轻度强化，与异位胰腺肿瘤为囊实混合性密度、增强后不强化或明显强化不同；且淋巴瘤或转移淋巴结常为多发肿块与异位胰腺肿瘤为单发病灶不同。

4. 异位嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的 CT 影像特点为明显强化和有囊性变，与有內分泌功能的异位胰腺肿瘤表现相似但病人多有典型的临床症状，可利于鉴别

5. 神经源性肿瘤，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经节细胞瘤大多为均匀低密度病灶，与异位胰腺肿瘤的囊实混合性密度不同

总之，无论通过临床症状还是影像学检查在活检或手术之前确診异位胰腺肿瘤是困难的。异位胰腺肿瘤的影像学表现多不典型但仍具有一定的特点，当出现以下表现时应考虑到异位胰腺肿瘤的可能：

1. 病灶位于空腔脏器粘膜下或胸、腹腔的间隙内较少侵及粘膜层。

2. CT 检查时病灶密度不均匀为囊实混合性密度。

3. 增强后如肿瘤无内分泌分化，表现为相对低密度；如肿瘤有内分泌分化时强化非常明显。

4. 正常位置的胰腺未见异常如果病灶密度异常不均匀，短期内明显增大侵犯周围组织，出现附近淋巴结或远处脏器的转移则高度提示为恶性病变。