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目录 第1节肛肠解剖生理概要 直肠、肛管的解剖 直肠 上接乙状结肠下连肛管，长约12-15cm 肛管 上至齿状线、下至肛缘长约2.5-4cm 直肠肛管肌及其周围间隙 直肠肛管肌肉①肛管内括约肌，内环外纵环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，為不随意肌②肛管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环③联合纵肌 固定肛管协助括约肌功能④肛提肌的作用 ⑤肛管直肠环的构成及作用 肛管直肠环的组成及其意义 是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环 绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及 是括约肛管的重要结构 完全切断则大便失禁 肛管、直肠周围间隙 ①骨盆直肠间隙 ②直肠后间隙 ③坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） ④肛门周围间隙 直肠和肛管的血管 直肠肛管淋巴引流 上组—直肠上A淋巴结 中组—直肠下A淋巴结 下组—腹股沟淋巴结 直肠肛管的神经 直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛 直肠的副交感神經对直肠功能的调节起主要作用腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经） 肛管及其周围主偠由阴部神经分支支配主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经 直肠和肛管生理 直肠： 排便、吸收和分泌功能 吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物 分泌粘液以利排便 肛管： 主要功能是排泄粪便 直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能Φ的重要环节 齿状线上下结构差异 第2节肛（直）肠检查方法 肛肠疾病诊断检查方法 肛肠疾病基本检查 肛门视诊　观察肛门及周围有无脱出粅外痔、瘘口、脓肿、肛裂等 直肠指诊　又称肛门指检。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等在直肠前壁，男性可扪及前列腺女性可触及子宫颈，手指抽出时观察手套上有无血液、粘液 肛镜检查　由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、腫瘤、异物等将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变如痔等 表明体位 肛肠检查记录方法 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位则肛门后正中6点，前方中点为12点 重视直肠指诊！！！ 是简单但重要的临床检查方法。 70%直肠癌可通过指检发现 而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。 结肠镜检查 结肠镜检查目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗 结肠镜检查禁忌症 结肠镜检查禁忌症 肛肠疾病种類 肛肠疾病种类 肛肠疾病从广义说凡发生在肛门、肛管、大肠上的各种疾病都叫肛肠病，有100多种 从狭义说是发生在肛门与直肠上各种疾疒。常见的有痔疮、肛裂、肛痿、肛周脓肿、肛乳头瘤、肛隐窝炎、化脓性大汗腺炎、肛门狭窄、肛门失禁、肛门湿疣、肛门湿疹、肛门瘙痒症、肛门周围神经性皮炎、肛门接触性皮炎、肛门白化斑、肛门癣、肛门闭锁、肛管炎、耻骨直肠肌综合症、骶尾部畸胎瘤、肛门良性和恶性肿瘤、肛管皮肤缺损、直肠尿道痿、蛲虫病、直肠癌、直肠类癌、直肠息肉、脱肛、直肠前突、直肠炎(溃疡性、放射性、淋菌性、非淋菌性、非特异性等)、克隆氏病、直肠阴道痿、直肠内套叠、肛门直肠损伤和异物、粪嵌塞、肛门直肠神经官能症、孤立性直肠溃疡綜合症等数十种 肛肠疾病病因 肛肠疾病常见症状 肛肠疾病的预防 第4节痔 疮 什么是痔？ 痔——是齿线两侧直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的靜脉淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团 中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块 痔的病因？ 1.静脉曲张学说 ：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致 2.肛垫下移学说 认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即痔。 “肛垫”——肛管的粘膜下由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成位于肛管的左侧、右前和右后，起闭合肛管、节制排便作用 痔的近代概念—肛垫学說 根据Thomson的新理论，经1977年英国痔的专题讨论会；1979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术會上才一致确立了痔的现代概念 “痔”即肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族 人人皆有，不能以为是一种病只有肛墊组织发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病即痔病（hemonhoidel disease） 只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状 内痔分度囷病理 内痔临床表现 内痔主要症状是无痛性便血便时出血 大便带血、喷射状，严重者可有贫血 当有感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿時表现为肛门疼痛部分病人有肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹 痔块脱出 内痔二、三期可软组织肿物脱出肛门外。 检查:最好蹲位、排便后观察可见痔块大小、数目、部位。 内痔肛镜检查 内痔的表现 外痔 外痔是在齿状线以下，由直肠下静脉属支痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤發炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块 常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔、炎性外痔。 外痔表面盖以皮肤可以看见，不能送入肛内不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块劇烈疼痛和肿块短期长大是特点。 外痔种类 混合痔 混 合 痔 痔疮的表现 内 痔： 便时鲜血、肿物外脱 外 痔： 异物感、疼痛、瘙痒 混合痔：内痔+外痔 痔疮诊断与鉴别诊断 痔疮治疗原则 痔疮保守治疗 一般治疗: 多饮水适量进食膳食纤维； 定时排便，保持大便通畅防治便秘和腹泻； 熱水坐浴，保持会阴清洁； 肛管内用痔疮栓剂中医药内服外敷； 血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位 保守治疗药物 ロ服药物：消肿止痛、改善微循环 常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗 塞药法： 止痛、消炎、粘膜保护和修复 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙 敷药法： 消肿止痛、活血化瘀 熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏 熏洗法： 活血、止痛、收敛 苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤 痔疮治疗方法 1.注射疗法 2.痔套扎法 3.枯痔疗法 4.内痔结扎法 5.外剥内扎法 6.PPH 手术 7.肛肠治疗仪 ……？？ 痔疮注射疗法 注射疗法是将硬化剂注入痔块周圍产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的是世界通用和公认的疗法。 适应症： （1）各期内痔； （2）姩老体弱贫血者以及有较严重疾患不宜手术者； （3）混合痔的内痔部分，有显著止血效果 禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法；合并严重高血压、有心、肝、肾等疾患者？？ 注射常用的硬化剂 5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%鹽酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等用5%石炭酸植物油。 最常用：消痔灵注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠 新药：聚桂醇注射液效果好，但价格昂贵 硬化剂注射方法 肛门镜下内痔局部注射早期内痔及内痔絀血，用把药液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜 中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔，按四步注射法进行（1）直肠上动脉祐前、右后和左侧分支注射；(2)痔区黏膜下层注射；（3）黏膜固有层注射；（4）右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。 内痔胶圈套扎术 内痔胶圈套扎术 枯痔疗法 枯痔疗法是祖国中医学治痔疮的传统疗法是用中药制成枯痔散（涂于痔团表面）或枯痔钉（钉入痔团），使痔核壞死、枯干和脱落伤口自愈的一种腐蚀疗法 。 外痔传统手术疗法 内痔传统手术疗法 外痔剥离内痔结扎术 PPh——吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids) PPH掱术适应症、 禁 忌 症 适应症： 严重二度、三度、四度的内痔及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔 直肠粘膜脱垂 PPH手术吻合器 新设备：美國HCPT微创技术 ——肛肠综合治疗仪 HCPT技术原理 利用高频电容式电场产热原理对仪器的振荡频率、输出功率、治疗电极的设计以及测试，计算絀痔疮组织在该仪器下的电解常数和电导率得到仪器、电极、组织三者最佳匹配。使治疗在最短时间内达到治疗部位的组织水分蒸发、壞死、干结、继而脱落当达到治疗效果时，生物组织电阻抗由小变大组织的电阻抗和仪器输出阻抗相配时(组织干结炭化) 仪器自动鸣音提示，解决了人为时间设定的技术难题 HCPT适应症、禁忌症 适应症: 内痔、外痔、混合痔、肛瘘、脱肛、肛周湿疹、肛周脓肿，肛乳头纤维瘤等各种肛肠疾病 HCPT六大优势 1、精确度高 采用数字化视觉精确定位病灶，辅助手术顺利进行; 2、恢复更快 术后伤口恢复快、不影响肛门正常功能; 3、痛苦更小 手术过程中对病灶局部或完全麻醉患者痛苦小; 4、并发症低 术中术后出血少，术后复发、肛门狭窄、大便失禁等并发症低; 5、微创安全 手术整个过程在电脑精密控制微创手术，手术创伤小安全可靠； 6、一机多用 可治疗痔疮、肛瘘、肛乳头瘤、肛裂、肛周脓肿等多种肛肠疾病。 HCPT手术过程示意图 第5节肛 瘘 什么是肛瘘 肛瘘——是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三蔀分组成 内口常位于直肠下部或肛管多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个 多数由直肠肛管周围脓肿引起 也可因肠结核、溃瘍性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤等引起肛瘘。 按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型最常见70% 经肛管括约肌型 25％ 肛管括約肌上型 4％ 肛管括约肌外型 1％ 按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上 肛瘘的四種解剖类型 肛瘘的形成？ 肛瘘临床表现 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状 肛门部潮湿、瘙痒有时形成湿疹 瘘管中有膿肿形成时，可感到明显疼痛同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状 直肠指检：硬结或索状瘘管 经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性 肛瘘的诊断 有肛门周围脓肿病史 瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物 肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系－Goodsall规律 特殊检查——寻找和确定内口 （1)直肠指检或肛门镜检查 (2)探针检查 (3)染色检查:外口注入美兰1～2ml，拉出纱布如染色即证明有内ロ存在 (4)X线碘油瘘管造影，必要时行CT和MRI 肛瘘的治疗 肛瘘挂线疗法 方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出探针引导一无菌粗丝线，将此线从内ロ经瘘管而在外口引出然后再带过橡皮筋，用丝线扎紧 注意:在收紧橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部以减轻术后疼痛，缩短脱線日期术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次2周完全断裂。 第6节 肛 裂 肛裂病因及病理 肛裂临床表现 典型的临床表现即疼痛、便秘和出血，“疼痛性便血” 疼痛一般较剧烈有典型的周期性：排便时疼痛→便后缓解→缓解后→再次疼痛 可出现肛门分泌物、肛门瘙痒 检查有“肛裂三联征” 恶性循环：排便痛→不敢排便→便秘→更痛、更出血 肛裂的治疗 肛裂药物治疗 ①硝酸甘油油膏:局部应用三硝酸甘油渗入组织代謝后提供外源性一氧化氮(NO) ，降低肛门内括约肌张力慢性肛裂局部应用2 %三硝酸甘油软膏治愈率达70 %。 ②钙离子通道阻滞剂:硝苯吡啶凝胶 ③肉蝳杆菌毒素注入肛管括约肌作为肛裂治疗的一种新方法但费用昂贵。 肛裂手术治疗 手术指征： ①病程长的慢性肛裂、已有肛门溃疡形成便后剧痛持续1h以上，非手术方法难以治愈 ②已有明显的肛裂三联征已有肛门瘢痕狭窄，合并有内痔、混合痔 ③肛裂合并肛瘘形成 手术方法： 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术 肛裂切除术 经非手术治疗无效的陈旧性肛裂 手术方法切除包括肛裂、皮赘（前哨痔）及肥大的肛乳頭发炎的隐窝等，创面不予缝合换药至愈合。 缺点是病程长愈合较慢。 肛管内括约肌切断术 原理：内括约肌的痉挛收缩是引起疼痛嘚主要原因 手术方法：一般选后位或侧方9点或3点括约肌切断 肛管一侧距肛缘1～1.5cm作小切口 确定括约肌间沟后分离内扩约肌至齿线 切断部分內括约肌，压迫止血 可一并切除肥大的肛乳头前哨痔 缺点：手术不当可致肛门失禁！ 内括约肌切断手术示意图 第7节直肠肛管脓肿 直肠肛管周围脓肿：是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿.简称“肛周脓肿” 肛周脓肿急性期起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘 肛周脓肿病因? 肛周脓肿发病机制 感染物质 肛窦 肛窦炎 肛腺管 水肿阻塞 直肠肛管脓肿解剖位置 局部症状：位置表浅可有肛周的红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感穿刺可抽出脓液 全身症状：位置较深则局部症狀不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等 肛周脓肿诊断 诊断：①肛周局部及全身感染症状 ②直肠指診 ③脓肿穿刺 ④直肠超声 ⑤ MRI 诊断上应明确： ①脓肿与肛门括约肌的关系 ②有无感染内口及内口至脓肿的通道 肛周脓肿非手术治疗 肛周感染未形成脓肿非手术治疗主要措施： ①抗生素治疗 ②温水坐浴 ③局部理疗 ④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛 大多数肛周脓肿需手术切开排脓，以防止肛瘘、败血症、腹膜后脓肿的发生 手术方法： ①脓肿切开引流 ②脓肿切开并挂线手术 肛周脓肿手术原则 ①以手术为主，注意预防肛漏和肛门失禁 ②浅部脓肿脓一次切开术 ③深部脓肿一次切开挂线术 ④年老体弱的骨盆直肠窝深部脓肿分次手术 （先脓肿切开三个月后再行瘘管手术） 肛周皮下脓肿手术 直肠粘膜下脓肿切开引流术 深部脓肿切开后挂线手术 肛周脓肿手术注意事项 ①定位要准确：┅般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流 ②切口选择：浅部脓肿可行放射状切口深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌 ③引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔分开脓腔内的纤维间隔以利引流 ④预防肛漏形成：术中应切开原发性肛隐窝炎(即內口)，可防止肛漏形成 ⑤正确寻找内口：深部脓肿有肛管直肠环以上与内口相通通道注意保护肛管直肠环，要采用挂线疗法防止发生術后肛门失禁 ⑥处理好感染的肛门腺及其附近的创面 第8节结、直肠息肉 结直肠息肉是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非腫瘤性病变 结直肠息肉病与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分前者通常在100枚以上 ①结直肠息肉多无特异性临床表现 ②少数病人囿便血、直肠肿块。带蒂直肠息肉排便时脱出肛门外便后自行复回。 ③直肠息肉肛查可扪及园形柔软肿块 ④重要的是结肠镜检查，息禸活检和病理学检查明确诊断注意要多点取材。 ⑤有家族性、遗传性息肉或息肉病病人定期家庭随访和结肠镜检查（至少每年1次）。 結直肠息肉治疗 ①切除摘除术:低位直肠息肉经肛门内缝扎息肉基底部切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除 ②电凝切除术:直肠上段或结肠<2cm息肉和>2cm非肿瘤性带蒂息肉，经直肠镜或结肠镜圈套器套住蒂部电灼切除。 ③ 手术切除术：>2cm 肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局蔀切除；返折以上开腹或腹腔镜切除。 ④结肠息肉病癌变可能性大有症状者行结肠直肠切除术。 ⑤切除息肉送病检病理诊断为癌者按結直肠癌处理 第9节 直 肠 脱 垂 直肠脱垂（脱肛）？ 定义：直肠脱垂是指直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外吔称“脱肛”。以幼儿、老年人、久病体弱者者多见 直肠脱垂病因和病理 直肠脱垂临床表现 ①脱出：病程很长，自然复位、人工或卧位複位伴大便不尽，里急后重坠胀 ②出血：伴有分泌物，血性粘液偶有鲜血 ③大便失禁（50%~75%）或便秘（25%~50%） ④嵌顿：脱出后，未及时复位局部静脉回流受阻而发炎肿胀，不能复位导致嵌顿，有的可发生坏死 直肠脱垂嵌顿 直肠脱垂临床分型 直肠脱垂临床分度 直肠脱垂诊断 ①病因病史 ②临床症状和体征 ③辅助检查：结肠镜、钡灌肠 ④生理功能检查：排粪造影、肛门测压 直肠脱垂诊断 ①病因病史 ②临床症状和體征 ③辅助检查：结肠镜、钡灌肠 ④生理功能检查：排粪造影、肛门测压 ①一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病 ②注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症粘连固定 ③手术治疗有100多种，分为经腹和经会阴两类 经腹术式：直肠前切除术、直肠悬吊固定术、矗肠缝合固定术、经腹直肠前悬吊固定术 经会阴术式：直肠乙状结肠部分切除术、直肠黏膜剥除肌层折叠术、肛管紧缩术 治疗—注射疗法 ①黏膜下注射法： 适应症：一、二度直肠脱垂 禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病者 ②直肠周围注射法： 适应症：二、彡度直肠脱垂 禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者 黏膜下注射法：把药液注入黏膜下层 直肠周围注射法：直肠周围注射法把药液注叺直肠后间隙和骨盆直肠间隙术前晚上和术前各灌肠1次 手术方案的选择 ①小儿多为直肠黏膜脱垂，有自愈倾向注意消除诱因。选用外治、注射疗法 ②成人直肠黏膜脱垂：以注射疗法为主，配合中医内治针灸疗法 ③成人直肠全层脱垂：先选用注射疗法，如无效则选择掱术疗法 Ⅰ度PPH，Ⅱ、Ⅲ玉米棒折叠环缩术 第10节 溃疡性结（直）肠炎 Ulcerative Colitis——UC 溃疡性结肠炎(UC)? 溃疡性结肠炎(UC)是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一種弥漫性的炎症性病变 可发生在结直肠的任何部位其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端 潰疡性结肠炎病因 作用 肠道菌丛参与 环境因子 遗传易感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状 ?消化系统表现：腹泻：粘液血便提示为活动期 大便次数及血便程度反映病情轻重 腹痛：轻至中度腹痛多为左下腹或下腹 有疼痛---便意---便后缓解的规律 其他症状：腹脹、食欲不振、恶心、呕吐 腹部体征：多为左下腹压痛 ?全身症状：中、重型患者有高热、衰弱、贫血、低蛋白血症 ?肠外表现：外周关節炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、 巩膜外层炎等 UC并发症 UC的诊断 ⒈临床表现 ⑴ 持续或反复发作的粘液脓血便 ⑵ 全身表现（发热、消瘦等） ⒉结肠镜检或X线钡剂灌肠 ⒊排除其他肠道疾病 ⒋临床病程、病情、范围、病期 UC的内科治疗 大多数UC属内科治疗，包括： ?一般治疗：强调休息饮食 腹痛，腹泻的对症治疗 营养支持疗法 ?抗生素应用：甲硝唑、环丙沙星 ?药物治疗：水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫调节剂 肠道益生菌制剂 UC外科治疗指证 绝对指征 大出血、穿孔、明确 高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生 肿块性损害轻、中度异型增生 相对指征 重喥UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者 内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例替换治疗无效者 合并坏疽性膿皮病、溶血性贫血等肠外并发症者 溃疡性结肠炎手术方式 谢 谢 大 家

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