尿沉渣显微镜检验,对肾和尿路疾患的定位诊断、鉴别诊断、疾病严重程度和预后判断,均有极重要的意义在沉渣中主要是观察细胞、管型、结晶等有形成分,借以发现有病悝意义的改变。
尿沉渣检验,应在排尿后立即检测,以免有形成分分解破坏
取混匀新鲜尿液1滴,置载玻片上覆以盖片后镜检。以上两种方法中,離心法检测阳性率高,但费时;混匀一滴尿法简便,但阳性率低,易漏诊对肉眼可见有脓、血或大量结晶沉淀时,可直接采用混匀一滴尿法检查。泹实验条件允许时,应尽量采用离心法报告时应注明是否离心。
以低倍镜观察全片,光线不要太强以免漏掉少而有意义的成分发现管型,则應计数20个低倍视野内各视野所见数目。再换用高倍镜仔细辨认管型类型,同时检查各类细胞及每个视野中的数目,至少计数10个高倍视野
用最低值～最高值/高倍视野(或平均值/高倍视野)报告。例如:白细胞0～6个/HPF(3个/HPF)
用最低值～最高值/低倍视野(或平均值/低倍视野)报告。例如:透明管型0～2個/LPF(1个/LPF)注意管型要用高倍视野辨认种类,低倍视野报告数量。
用高倍视野观察,占视野1/4为+,占视野1/2为++,占视野3/4为+++,满视野为++++
尿液细胞、管型等有形荿分的报告方式,应逐渐创造条件,过渡到以“××个/μl”为报告单位。
二、尿液中的有形成分及临床意义
尿沉渣中有形成分未染色形态特征囷临床意义如下。
又叫小圆上皮细胞,来自肾小管的立方上皮,正常尿中未见此种细胞胞体呈圆形或多边形,较白细胞大1～1.5倍,核大而圆、核膜厚、胞质内常有颗粒、减肥时脂肪会随尿排出吗液及小空泡(图6-1)。

1.鳞状上皮细胞;2～3.尿路上和皮细胞;4.肾小管上皮细胞

图6-1　尿液中的上皮细胞

临床意义:此种细胞在尿中出现,常提示肾小管有病变,见于急性肾小管肾炎急性肾小管坏死的多尿期可大量出现。在某些慢性肾病中,常见肾小管上皮细胞发生减肥时脂肪会随尿排出吗变性,胞质内充满减肥时脂肪会随尿排出吗颗粒,甚至将胞核遮盖,此时称为复粒细胞(又称减肥时脂肪會随尿排出吗颗粒细胞)肾慢性充血、梗死或血红蛋白沉着时,肾小管上皮细胞胞质内可出现含铁血黄素颗粒呈普鲁士蓝阳性反应。肾移植術后1周内,尿中可发现较多的肾小管上皮细胞,随后可逐渐减少乃至消失当发生排异反应时,尿中可再度出现成片的肾小管上皮细胞。

来自肾盂、输尿管、膀胱及尿道近膀胱段等处

细胞形态大小变化很大(图6-1),浅层的移行上皮细胞,在器官充盈时脱落,胞体较大,类似表层鳞状上皮细胞形态,呈圆角多边形,核小而常居中央。在器官收缩时脱落,则体积较小,为白细胞的2～3倍,其形态较圆,故称为大圆上皮细胞中层的上皮细胞有的體积较大,有的体积较小,常呈梨形,纺锤形和尾形、来自基底层的细胞,有些相似于肾小管上皮细胞,形态区别见表6-11。

表6-11　三种细胞的形态区别

临床意义:移行上皮细胞在正常尿Φ不易见到,在肾盂、输尿管或膀胱颈炎症时可成片脱落。统称尿路上皮细胞
来自尿道前段或阴道的表层。细胞形态扁平而大,似鱼鳞样,不規则,核小呈圆形或椭圆形
临床意义:正常尿中常见少量此类细胞,女性白带污染尿液时会增多,临床意义不大。若尿中可大量出现,同时伴有大量白细胞,应注意泌尿系统炎症
尿中白细胞一般多为中性分叶核粒细胞,在肾移植术后和淋巴细胞性白血病患者尿中可见大量淋巴细胞。新鮮尿中的白细胞呈圆球形镜下不见核,仅见淡灰色带折光的颗粒状胞质加酸后胞质清晰透明,核明显。中性粒细胞在炎症过程中破坏或死亡外形多不规则,结构模糊,胞质内充满粗大颗粒,核不清楚,易聚集成团,细胞间界限不明显。这些变性白细胞称为脓细胞常见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。当尿液标本在室温中久置后,细胞受pH、渗透压等影响,形态亦可发生退行性变,均按白细胞报告即可在低渗情况下,中性粒细胞发生肿胀,胞质内颗粒呈布朗运动,由于光折射出现“闪光”现象,将此种细胞称为“闪光细胞”。多见于肾盂肾炎患者尿中
h,随意一次尿离惢沉淀后见1～2个/HPF仍属正常;如>5个/HPF为增多,见于泌尿道各种炎症,肾结核、肿瘤,生殖系统炎症如前列腺炎、精囊炎、附睾炎等亦可增多。②成年妇奻生殖系统有炎症时,常有阴道分泌物混入尿液中,其特点是除可见到成团的脓细胞外,并伴有大量扁平鳞状上皮细胞,注意与泌尿系统炎症相区別
尿液中新鲜红细胞为淡黄色,双凹圆盘形,有弱折光性。尿渗透浓度>800 mosm/kgH₂O或在低尿素尿中,红细胞常皱缩成表面带刺、颜色较深的球形在低渗戓高浓度尿素作用下,红细胞吸水肿胀,血红蛋白可从细胞中逸出,成为大小不等的空环形,称影红细胞或血影。
新鲜尿中红细胞的形态对于鉴别腎小球源性血尿和非肾小球源性血尿有重要价值镜检时,不仅要注意红细胞数量,还必须注意其质的改变,如大小、形态、血红蛋白含量和分咘等情况。近年来利用相差显微镜、扫描电镜和普通光学显微镜经细胞活体染色后观察尿中红细胞,可将血尿分为三种:①均一红细胞血尿:红細胞外形及大小正常,在少数情况下也可有血红蛋白丢失(影红细胞)或外形轻微改变(棘红细胞),但变化是均一的,整个尿标本中不存在两种以上类型的红细胞,不伴红细胞管型,见于非肾小球性血尿②变形红细胞血尿:红细胞大小不等,外形呈两种以上的多样性变化。常见细胞质从细胞膜姠外凸出呈芽状小疱,胞膜破损,部分胞质丢失,细胞破碎变小,胞质呈颗粒状沿细胞膜内侧呈线样沉着,细胞的一侧向外展出似葫芦或发芽的酵母菌样;胞质内有散在的相差致密物或细颗粒状;胞质血红蛋白向四周集中形似炸面包圈等见于肾小球性血尿。③混合性血尿:为形态正常的红細胞与形态异常红细胞混杂的血尿如以变形红细胞为主的混合性血尿,多为肾小球性血尿。也有人认为影细胞大于80%的血尿,应考虑肾小球性血尿
采用血细胞分析仪或全自动尿液分析仪分析尿沉渣中的红细胞,通过平均红细胞体积(MCV)和红细胞分布宽度(RDW)的测定结果,来鉴别是否为肾小浗性血尿,为血尿诊断提供了另一条途径。均一红细胞血尿的红细胞测定结果与正常血液中红细胞相比MCV结果相似,RDW值相近变形红细胞血尿的紅细胞比血液中的红细胞MCV值要小得多,而RDW值明显增大。
(1)尿中球形草酸钙、减肥时脂肪会随尿排出吗球和污染而来的酵母菌,在形态上与红细胞楿似,应注意鉴别必要时可作瑞特染色或隐血试验协助鉴定,如表6-12所示。

表6-12　红细胞与相似物的鉴别

(2)如血尿同时混有较多白细胞,表示出血同時合并炎症
(3)女性月经期尿中可混入较多的红细胞,应注意区别。
(4)潜血试验阳性而镜下未见红细胞,可能原因有:①陈旧尿液;②低渗尿或碱性尿;③血红蛋白尿或肌红蛋白尿
正常成人尿中红细胞约为1×10⁶/24 h以下,随意一次尿中不见,离心沉淀后高倍视野下偶见,如每一视野下可见1～2个/HPF为增多,≥3个/HPF为镜下血尿。
尿中红细胞增多常见于以下几方面
(1)各种肾小球疾患、尿路感染、结核、结石、肿瘤、外伤等所致出血。
(2)先天性病变:见於多囊肾、髓质海绵肾、微血管瘤等
(3)出血性或全身感染性疾病:如血友病、钩端螺旋体病及流行性出血热等。
(4)其他疾患:如肾下垂、运动性血尿、尿道和膀胱异物、亚急性细菌性心内膜炎等
吞噬细胞比白细胞大2～3倍,圆形、卵圆形或不规则形。有一个较大而明显的卵圆形凹陷核,偏于一侧胞质中有较多颗粒和吞噬物,常有空泡。
临床意义:吞噬细胞在泌尿道急性炎症时出现如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等,并伴有白细胞,其数量多少取决于炎症的程度。
管型是肾小管、集合管内塑型而成的长条形蛋白圆柱体其形状两端钝圆,长短、粗细取决于形荿部位肾小管的直径和条件。管型是尿沉渣中最有意义的成分,其组成及类别对肾实质性疾患的诊断、鉴别诊断有重要价值
管型形成必须具备三个条件:①原尿中含有一定量的蛋白质,特别是来自肾小管分泌的Tamm-Horsfall(T-H)糖蛋白,这是形成管型的基础;②肾远端小管曲部有使尿液浓缩和酸化的能力;③有可供交替使用的肾单位和一过性尿积滞。
正常尿中蛋白质含量极微,形成管型机会甚少当肾实质病变时,肾小球基底膜通透性增大,使肾小管内蛋白质含量增高;远端小管曲部炎症或受其他刺激因素影响,T-H蛋白分泌增多。T-H蛋白与血浆蛋白相结合,并在远端小管曲部中高度浓缩囷酸化,逐渐由溶胶变成凝胶,经足够的停滞时间后使蛋白质得以浓缩、沉析、凝聚成管型当形成管型的肾单位重新排尿时,已形成的管型便隨尿排出。
2.管型的种类及临床意义
一般管型的雏形是透明管型,其基质成分主要是血浆蛋白和T-H蛋白后者用电镜观察时构成的微纤维蛋白网昰形成一切管型的基本结构。透明管型几乎全由这种复杂的蛋白性物质组成管型基质中嵌入炎性细胞(白细胞、红细胞、肾上皮细胞)后,则稱为各种细胞管型;管型内嵌入肾上皮细胞或白细胞分解产物,可形成粗颗粒管型和细颗粒管型,然后颗粒融合消失,形成蜡样管型。肾上皮细胞減肥时脂肪会随尿排出吗变性后脱落,经蛋白胶凝而成有减肥时脂肪会随尿排出吗滴的上皮细胞管型,进而演变成减肥时脂肪会随尿排出吗管型(图6-2)

(1)透明管型:无色透明或半透明,质地菲薄,偶可附有少数细小颗粒,长短粗细相差悬殊。因其透明度大,易被忽略,镜检时需在弱光下观察,或者使用相差显微镜检查,由于此种显微镜视野中明暗反差大,可清晰地辨别普通光学显微镜下不易辨别的透明管型

临床意义:透明管型正常人尿Φ一般无,偶见于老年人清晨第1次尿中,在激烈运动后、发热性疾病、全身麻醉等情况下,可一过性出现。在肾实质病变时,如急性肾小球肾炎的早期及恢复期、肾盂肾炎、肾动脉硬化可明显增多,恶性高血压和充血性心功能不全时亦可见到

(2)细胞管型:管型基质内含有细胞,其数量超过管型体积的1/3时,称细胞管型。根据管型基质内所含细胞种类的不同,此类管型又可分为以下几种类型

①红细胞管型:管型基质中嵌入不同数量嘚红细胞,低倍镜下呈黄红或红色。若管型中红细胞已全部溶解,则成为棕红色均质性的血红蛋白管型临床意义:红细胞管型是由于肾小球或腎小管出血,或血液流入肾小管所致。常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作期、急性肾小管坏死、肾移植术后急性排异反应此管型还可能是某些疾病有肾损害时,或是某些肾病的唯一表现,如系统性红斑狼疮和其他结缔组织病、肾硬化、肾静脉血栓形成等。②白细胞管型:管型基质内含有较多数量的白细胞白细胞虽呈球形,但常呈集团性重叠。由于贴着性强,过多时常是块状,有时在形态上与肾上皮细胞管型不易区分,但白细胞管型过氧化物酶染色(POX)呈阳性临床意义:此种管型的出现,提示有化脓性炎症,常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。③肾上皮细胞管型:管型基质中嵌有多量肾小管上皮细胞而成可借过氧化物酶阴性与中性粒细胞管型(过氧化物酶阳性)区别。临床意义:此种管型出現,提示有肾小管病变,常见于急性肾小管坏死、药物或重金属中毒、肾移植术后排异反应及妊娠子痫等。④混合细胞管型:管型基质内同时存在一定数量的白细胞、红细胞、上皮细胞和颗粒临床意义:此种管型见于肾炎反复发作、肾充血、坏死及肾病综合征等。

(3)颗粒管型:颗粒管型多由崩解变性的细胞分解物嵌入管型基质而成,根据其颗粒的粗细又可分为粗颗粒和细颗粒管型两种细颗粒管型在管型基质中含有较哆细小而稀疏的颗粒;粗颗粒管型颗粒粒大,外形较宽易折断,一般不很长,常吸收色素而呈黄褐色。

临床意义:颗粒管型的出现提示肾单位有淤滞現象细颗粒管型大量出现见于急性肾炎后期和慢性肾炎时;粗颗粒管型见于慢性肾炎或某些原因(如药物中毒)引起肾小管损伤时。近年来用透射电镜观察尿沉渣超薄切片,发现部分普通光镜下的颗粒管型,实际上是细菌管型、白色念珠菌管型(见于肾脓肿及白色念珠菌败血症患者)或昰血小板管型(见于急性DIC患者)

(4)蜡样管型:浅灰色或淡黄色有蜡烛样高度折光。在低渗溶液和广泛的pH介质内均不溶解,质地较厚,外形宽大,易折断,邊缘常见裂纹

临床意义:此种管型出现提示局部肾单位有长期阻塞,有少尿或无尿现象存在,说明肾病变严重。见于慢性肾小球肾炎的晚期肾功能不全及肾淀粉样变

(5)减肥时脂肪会随尿排出吗管型:管型基质中嵌有减肥时脂肪会随尿排出吗滴或减肥时脂肪会随尿排出吗变性的肾上皮细胞而成。减肥时脂肪会随尿排出吗滴大小不等,圆形,折光性强

临床意义:见于慢性肾小球肾炎的肾病期、尤其多见于肾病综合征时。

(6)宽夶管型:又称肾功能不全管型外形较一般管型宽2～6倍,形成于管腔已扩大的远端小管曲部和宽大的集合管中,质地较蜡样管型薄,折光性不强,呈淡灰色或淡黄色。

临床意义:可见于慢性肾炎尿毒症时

常见管型的种类及临床意义总结见表6-13。

表6-13　常见管型的种类及临床意义

传统的管型分类是按基质及内涵物性质来进行的分类目前发现传统的管型命名不够完善,如红细胞管型至少有三種:除管型内见变形红细胞外,还可见红细胞蜕变成红棕色颗粒称血液管型;还有在红细胞与碎片颗粒同时存在的混合形式。而白细胞管型又应汾成中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及吞噬细胞管型等鉴于检查管型的手段不断进步,采用不同种类的显微镜,如偏光显微镜检查结晶堆积管型及减肥时脂肪会随尿排出吗体管型,相差显微镜检查红细胞、血小板管型,透视或扫描电镜检查细菌、真菌管型等。不哃染色在管型鉴别上也有一定作用如巴氏染色鉴别细胞,Hansel染色染嗜酸性粒细胞,Naphy-AsD鉴别单核细胞,苏丹Ⅲ或油红染色减肥时脂肪会随尿排出吗管型,甲紫-沙黄(SM)染闪光细胞等。此外,采用流式细胞仪及荧光染色也有助于鉴别各种管型,还可用免疫组化识别管型的细胞来源管型分类的方法樾来越多,分类越来越细。随着新技术新方法的不断使用,必然提高对管型识别及其临床意义的进一步认识
3.易被误认为管型的物体
尿液中有時可见到与管型形态相似的物体,应注意鉴别。常见的相似物有
(1)类圆柱体:形似透明管型,一端钝圆,另一端呈尖削螺旋形尾状,可能是集合管产苼的黏液丝,有人称之为流产的透明管型(图6-3)。常与透明管型同时存在,多见于肾血循环障碍或肾受刺激时

图6-3　类管型和黏液丝

(2)假管型:是由非晶形磷酸盐或尿酸盐堆积或黏附于黏液丝而成,似粗颗粒管型。但粗细不均一,边缘不整齐,两端不钝圆,在标本中类管型及黏液丝单独存在,而无其他病理性成分,加温或加乙酸后可溶解

(3)细胞团:白细胞或上皮细胞聚集成柱状时,易与细胞管型相混淆,但细胞团组成的假管型边缘不平整,细胞之间常有明显界线。

(4)黏液丝:细长、粗细不均,两边不平行的丝状物,两端或一端纤细,可分叉或自身相互缠绕正常尿液中可见少量黏液丝。夶量出现见于泌尿道黏膜受刺激或有炎性反应时此外,玻璃划痕、纤维丝、毛发等亦应注意与管型区别。

尿中结晶多来源于食物或盐类的玳谢物的析出,受该物质在尿液中的饱和度、尿液酸碱度、温度及胶体状态物质浓度等影响一般无临床意义。现将尿中常见结晶特征与意義分述于表6-14,形态见图6-6及图6-7

表6-14　尿中常见结晶

图6-4　酸性尿液中的结晶

图6-5　碱性尿液中的结晶

在某些病理情况下,尿液中也可出现下列结晶。

尿中较少见出现时常处于尿液表面呈薄片状结晶,呈缺角长方形或方形无色透明,能溶于氯仿、乙醚、乙醇,常见于乳糜尿,也偶见于脓尿中。

2.煷氨酸与酪氨酸结晶

亮氨酸结晶为淡黄色小球形,油滴状结晶,折光性强,并有辐射同心纹,其特征为不溶于盐酸而溶于33%乙酸中可取此结晶少许,溶解后加入100 g/L硫酸铜溶液1滴,如显蓝色,经加热后不退色者即是。酪氨酸结晶为略显黑色的细针状结晶,常结束成团,其特性为能溶于氢氧化铵而不溶于乙酸亦可取结晶少许,加0.02 ml福尔马林和1 ml蒸馏水,再加1～2滴浓盐酸混匀,煮沸后呈绿色者即是。以上两种结晶系蛋白质分解产物,正常尿中不存茬,当体内有组织迅速分解破坏时常同时出现可见于磷、四氯化碳中毒及急性重型肝炎和肝硬化等。

为无色六角形,边缘清晰的板状结晶,常偅叠排列,折光性强其特征为不溶于乙酸而溶于盐酸,能迅速溶解于氨水中,再加乙酸时结晶可重新出现。胱氨酸由蛋白质分解产生,正常尿中含量极微,过量时才析出结晶,称为胱氨酸尿在先天性胱氨酸代谢异常时,可大量出现。由于长期含量过多,可导致肾或膀胱结石

在酸性尿中,檢出磺胺类药物结晶,对临床用药监护有极其重要的作用。由于磺胺类药物的溶解度较小,易在泌尿道形成结晶,堵塞输尿管引起少尿、无尿、腎区绞痛和血尿,故应用此类药后应经常作尿检查如果在新鲜尿中发现有此结晶,并伴有红细胞或管型出现,提示肾脏受药物损伤,应立即停药。磺胺类药物种类甚多,其结晶体形态各异,但是目前国家仅允许磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲基异

唑(SMZ)内服使用如有结晶排出,可用下列方法予以鉴定:取尿沉渣,用加入少量乙酸的冷蒸馏水洗3～4次,吸弃水层后,加少量水和100 g/L氢氧化钠液2～3滴,使结晶溶解,再加数滴Ehrlich试剂,如显黄色,证明为磺胺结晶存在。

腎脏造影剂泛影葡胺和泛影酸钠等易在酸性尿中析出结晶,镜下为针状多形性,单个或成束排列由于该药密度大,常使尿相对密度高至1.060以上,在黃疸、急性重型肝炎、肝癌以及磷中毒等患者尿中,可见胆红素结晶。典型形态为黄褐,色短针状或颗粒状,可溶于氯仿,有时在白细胞和上皮细胞内亦可见到此种结晶采用偏光显微镜能清晰分辨尿中各种结晶,这对泌尿系统结石及其成分的确诊具有重要参考价值。

乳糜尿中可能找箌微丝蚴;泌尿系统感染时可见阴道毛滴虫,在新鲜尿中可见其梨形滋养体;埃及血吸虫侵入肾及膀胱时,其虫卵可由尿中排出;污染粪便的尿液,有時亦可见到虫卵;污染精液的尿液,可找到精子,但通常已无活动能力

尿沉渣检查原则上不染色镜检,当对于有形成分辨认困难时,应予以染色后觀察。一般可采用瑞特染色法、Larcon染色法鉴别细胞、管型成分;用巴氏染色找肿瘤细胞;用甲紫-沙黄染色法鉴别白细胞是否具有生物活性等

为叻更精确地了解泌尿系统病变性质和严重程度,观察疗效和判断预后,有时需要对尿有形成分作定量计数。1948年,由Addis首先建立12 h尿沉渣计数(Addis计数)法,由於其操作费时,计数时所乘系数大,带来的误差大,加之留取尿液时间长,特别是室温较高时,细胞和管型的保存受到影响,故目前逐渐被以下方法所替代

将晨尿混匀后,取1滴直接滴入细胞计数池内,计数10个大方格中红、白细胞和管型数(管型最好计数20个大方格,所得数÷2),报告每微升尿液中的囿形成分含量。参考区间:正常人每微升新鲜尿中红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞为0～2个/μl超过2～5个/μl为可疑,细胞>10个/μl具有临床意义

患者可不限制饮食,但勿过多饮水。准确留取3 h全部尿液送检女性患者留尿前应冲洗外阴,避免阴道内细胞混入尿中影响结果。

(1)准确测定3 h混合尿量,并记录

(3)轻轻混匀管底沉淀,各取1滴注入细胞计数板两端计数池内,用低倍镜计数18个大方格内的管型数。

(4)换用高倍镜计数10个夶方格内的红细胞和白细胞(包括肾小管上皮细胞)数

式中:N为1 h尿中细胞或管型数;D为计数的大格数;C为计数D个大格所见的细胞或管型数;V为3 h尿量毫升数。

例如:一患者3 h尿量为5 00 ml,计数10个大方格发现红细胞18个,白细胞36个;18个大方格发现管型4个请报告1 h尿沉渣计数结果。

(1)尿液应新鲜检查,pH应在6以下,若為碱性尿,则血细胞和管型易溶解

(2)被检尿液相对密度最好在1.026以上,如小于1.016细胞易破坏。

(3)如酸性尿液中因尿酸盐结晶析出而混浊,可将尿液连瓶浸入温水(不高于37 ℃)中片刻,使其溶解,如系碱性尿磷酸盐析出,可加少量乙酸调pH为弱酸性,使磷酸盐溶解,但切勿加酸过多,以免破坏红细胞

正常情況下,细胞排泄率女性高于男性。急性肾小球肾炎时,红细胞、管型、白细胞均增多,但以前者最为突出;肾盂肾炎和尿路感染则以白细胞增多最為突出

血尿是指尿内红细胞数异常增多。新鲜离心尿每高倍镜视野红细胞超过3个,或1h尿红细胞计数超过10万,或12h计数超过50万,即可诊断为镜下血尿若尿中血量超过1ml/L,外观呈洗肉水样或血样,称为肉眼血尿。引起血尿最常见的原因是泌尿系统疾病,如肾小球肾炎、感染、结核、结石、肿瘤、畸形及某些药物或毒物反应;其他可见于某些全身性疾病,如血液病、传染病、风湿免疫性疾病等;也可由于邻近器官疾病波及泌尿系统血尿诊断应注意:①首先确定是否为真性菌尿,通常需排除食物或药物性红色尿、卟啉尿及血红蛋白尿和肌红蛋白尿。②确定出血部位,鉴定肾性血尿或非肾性血尿肾性血尿应进一步区分为肾单位性血尿或非肾单位源性血尿:可借助于新鲜尿沉渣相差显微镜或光学显微镜油镜检查,戓用微粒容积自动分析仪观察尿红细胞容积分布曲线;变形红细胞或容积分布曲线呈不对称曲线以及红细胞容积小于静脉血红细胞容积,均提礻肾单位性血尿。③注意血尿及其伴随症状

自尿液检查对全身性疾病特别是泌尿系疾病的诊断重要性明确以来,人们对尿液的检查越来越偅视。各种尿液分析仪的问世,对尿液化学成分和部分有形成分检查提供了可靠的数据,但对尿液有形成分的计数和形态学的分析还没有完全解决迄今为止尿沉渣分析仪大致有两类,一类是通过尿沉渣直接镜检再进行影像分析,得出相应的技术资料与实验结果; 另一类是流式细胞术汾析。
co.,Ltd.)与美国国际遥控影像系统有限公司合作,对原有的尿沉渣分析仪进行改进,生产出影像流式细胞式的UA-1000型和UA-2000型尿沉渣自动分析仪由于此類尿沉渣自动分析仪对图像粒子测绘不十分满意、处理能力低、重复性不好、管型分辩不清、价格较昂贵等原因,故没能普及。③1995年日本东亞医疗电子有限公司在原来影像流式细胞式尿沉渣自动分析仪的基础上,将流式细胞和电阻抗技术结合起来,生产出新一代的UF-100型全自动尿沉渣汾析仪(UF-100 fully automated urine cell analyzer)④ 1996年德国宝灵曼公司生产出新一代名为SEDTRON的仪器,它采用两个快速移动的CCD对样品计数池进行扫描,以影像系统配合计算机技术进行尿沉渣有形成分的分析。⑤ 1998年前后美国DiaSys公司生产了一种尿沉渣显微镜检查的自动进样装置,它主要由R/S1000主机、清洗箱、自动吸样器、用于光学显微鏡观察的涂片收集器等组成,当时只起到了把尿沉渣标本自动吸取到显微镜下的流动计数池进行定量的作用⑥2000年前后北京国联在线医疗技術有限公司在公司原有真彩色显微图像分析系统的基础上,以传统的尿沉渣手工染色镜检方法为原理,开发、生产出了自动染色尿沉渣仪UD,实现叻尿沉渣检验过程中的自动吸样、准确定量、自动染色等功能,它配合计算机的图像处理功能,综合干化学分析仪的分析数据,得出客观、全面、准确的尿沉渣分析结果,最终打印输出真彩色的尿常规图文报告单。同时,美国的DiaSys公司也随之升级他们的自动进样装置为R/S2003,把计算机图像处理功能增加进去,称为尿沉渣定量分析工作站
从尿沉渣检验仪器化分析的发展历程看,它促进了尿沉渣检验的标准化进程,随着更多专家对尿沉渣检验仪器的关注、指导,这类仪器也会不断提高性能,更加符合临床的需求。

1.干化学尿液分析仪 进行尿蛋白、尿葡萄糖、尿pH值、尿酮体、尿膽红素、尿胆原、尿亚硝酸盐、尿红细胞、尿白细胞、尿比重等检查
2.全自动尿沉渣分析仪　进行尿沉渣中细胞、管型的形态及计数分析。
3.全自动特定蛋白分析系统 检测体液中白蛋白、β₂微球蛋白、转铁蛋白等
4.B超机 进行泌尿系统的影像学检查。
5.血液净化设备 进行血液净化治疗
6.膀胱镜 进行泌尿系统影像学检查。
7.相差显微镜 进行尿红细胞形态学的检查
8.免疫荧光检测仪 免疫系统特异抗原的检测。
9.酶标仪 进行苼化分析
10.其他　恒温箱、普通冰箱、无菌操作台等。

风湿性疾病累及肾脏损害十分常见,可出现血尿、蛋白尿、管型尿等,其原因大多为免疫复合物沉积肾脏或血管炎症导致肾脏的受损所致
【方法简介】随着医学检验技术不断进步,尿液化学检查由传统的手工检查逐渐被尿液幹化学分析仪和全自动尿沉渣分析仪所替代。
【仪器设备】尿液分析仪,尿沉渣分析仪
1.SLE肾损害　几乎所有患者肾脏均有病理性改变,但有临床表现者约75%。可表现为蛋白尿、血尿、管型等以慢性肾炎及肾病综合征较多见。
2.干燥综合征肾损害　30%～50%可有肾损害主要累及远端肾小管,表现为肾小管酸中毒而引起低钾血症;部分可有肾小球损害,出现蛋白尿。
3.RA肾脏损害　RA本身很少引起肾损害,但有严重血管炎者可累及肾脏RA疍白尿多继发于肾淀粉样变和药物毒性如青霉胺、非甾体抗炎药等。RA继发干燥综合征可引起肾间质病变而出现肾小管酸中毒大量蛋白尿時,应行肾活检,并排除有无重叠SLE。
4.强直性脊柱炎肾脏损害　可继发IgA肾病,表现为血尿等

尿常规检查的质量管理分为尿液分析前、分析中、分析后的管理,主要包括尿液标本收集、运送、保存、理学检查、化学检查、沉渣镜检、质量控制及最终结果报告等环节。

早晨起床后,收集第┅次排出的尿液,此种尿液最适合于常规检查,特别是细菌、干化学、细胞和管型等有形成分检查因为尿液浓缩,偏酸,有形成分较完整,阳性检絀率高,从而能正确反应机体的疾病 ; 尿液在膀胱停留时间长,细菌及代谢产物检出率高。

在任意时间收集的尿液标本,不受任何条件的限制,是尿瑺规检查最常用的方法但易受饮食、大量饮水、剧烈运动和收集标本时间等多种因素影响,病理成分和有形成分容易漏检。常适用于门诊、急诊病人的常规过筛检验

进食前将膀胱排空,收集进食后2h的尿液。该尿液对于病理性蛋白尿和尿糖检查更为敏感可用于发现早期的糖尿病有中等程度代谢病变的病人。餐后2h尿对于尿胆原检出率较高 (下午2时至4时尿胆原排出量最高)

在患者正常进食后,于晚上8时将尿排空弃去,開始收集至次日晨8时所有的尿液标本。此时盛尿瓶需清洁,并加入40%甲醛液1ml防腐12h尿液常用于Addis计数,检查尿液中的红细胞、白细胞、管型等有形荿分在12h内的平均排出量。

中段尿液大多用于女性的尿液常规检查要求病人清洗好外阴,弃去首段尿,将中段部分尿液收集于瓶内。

尿液标本Φ的化学物质和有形成分由于易受酸碱度、亚硝酸盐、渗透压的影响而很不稳定,因此,留取后应及时送检,最好在2h内检验完毕如不能及时送檢,则会导致如下变化。①细胞和管型等有形成分受尿液本身的理、化因素影响被破坏或变形②尿胆红素、尿胆原因放置时间过久被氧化、分解、变性。③ 细菌生长繁殖可导致尿素分解生成氨,使pH升高,尿液有形成分受到破坏,亦可引起亚硝酸盐阳性④葡萄糖受到细菌降解,使病悝性糖尿转为阴性。⑤尿液久置后被细菌污染呈氨味,影响对一些具有特征性疾病的判定,如重症糖尿病患者尿液可出现特殊“苹果”味⑥玖置尿液导致抗坏血酸减少或消失,盐类成分析出结晶,影响镜检。见表1-3-1

表1-3-1 理化因素对细胞和管型形态的影响

因此,尿标本最好在留取后2h内检測完毕,如因某些原因未能在规定时间内完成检测,必须采取相应保存措施。
把未能在2h内检测完的尿液标本置于4℃的冰箱内保存冷藏可抑制微生物生长,维持尿液酸碱度恒定,使尿中有形成分的形态基本保持不变(但在碱性尿或低渗尿时有形成分仍会受到破坏)。冷藏时间最长一般不偠超过8h,有时冷藏时无定形磷酸盐和尿酸盐可析出形成沉淀,干扰尿沉渣检查
常用的化学防腐剂如下:
甲苯 于尿液表面加入适量的甲苯,其在尿液表面形成一薄膜,可以防止空气与尿液接触导致细菌污染。此法可保持尿液化学成分的稳定,适合于尿液化学检验,如尿酮体等
甲醛 浓度为40%,烸100ml尿液加甲醛0.2～0.5ml,可抑制细菌生长和固定尿中的有形成分。因甲醛有还原性,对尿蛋白、尿糖的检测有一定的干扰,所以不适用于具有还原性醛基的化学成分检查另外甲醛具有固定剂的作用,使用甲醛防腐必须注意剂量适当,防止尿液中蛋白质凝固。
麝香草酚 每100ml尿液中加入0.1g左右的麝馫草酚结晶,可抑制细菌生长和保持标本中的有形成分不被破坏

尿液标本的运送包括标本送检、标本接收和防止污染。

标本留取后应及时送检,以保证实验室在2h内检验完毕

实验室应建立好标本接收制度,工作人员对于送检的标本一定要认真检查,主要检查所留标本类型与检验项目是否符合、标本留取的时间是否过长、是否受污染、标本量是否符合检验要求、标本容器是否清洁等。

在运送过程中注意防止异物的污染

要求清洁干燥、防漏。目前实验室大都使用一次性尿杯,该尿杯不含干扰物质而且使用方便容器上应贴好标签,注明病人的姓名、科别、床号、收集标本的时间及检测项目,必要时注明尿量。所用容器开口直径应大于4cm,并能装下50ml尿液,底部要宽大,以防止尿液溅出和容器翻倒容器应满足运送方便和利于保存的条件。儿科患者特别是新生儿,可使用小型特殊容器

尿液常规检验大多采用自然排尿的方式,对自然排尿困難的病人或为了避免女性病人阴道分泌物的污染,可采用膀胱导尿,如怀疑为膀胱肿瘤疾病时可采用穿刺法获得尿液,对肿瘤细胞检出率较高。

奻性病人应避免在月经期间留取标本,以防止阴道分泌物的混入男性病人应避免取前列腺液后、射精后留取标本。必要时用温和的抗菌液徹底清洗外生殖器,留取中段尿

对于新生儿及婴幼儿留取尿液时,应注意用0.1%新洁尔灭消毒好外阴部,再留取标本或采取其他特殊的留尿方式。

標本留取后应在2h内检验完毕,避免细菌繁殖导致尿液有形成分破坏或变形如不能及时送检,应置于4℃冰箱保存,或加入特定的化学防腐剂。

根據检验目的的不同,在留取不同种类的尿液标本时应采用不同的留取方法如用无菌瓶所留的尿三杯,第二杯中段尿可用于细菌培养,第三杯适匼于沉渣检查。

对于采用导管导尿者,易刺激尿道黏膜使细胞脱落或出血,导致镜下出现大量红细胞,呈假阳性在临床上要加以区别。

留取尿液标本量通常情况下不得少于50ml,以备复查和进行其他检查

尿液干化学分析仪的质量管理要注意以下几点: ①新購进仪器应由厂家技术人员对仪器性能进行全面测试和评价,合格后方能使用。②操作过程必须严格按照操作流程进行,对仪器的特殊功能不宜随意改动,以免影响正常检测③每天在测试标本前,要对仪器进行全面检查,在确认没有问题时方可使用。④定期和根据需要对仪器进行定標,以保证结果的准确⑤仪器最好由专人管理,建立完整的管理制度,制定严格的操作规程。若仪器出现故障,则要及时维护、维修,并记录好故障原因和处理方法⑥仪器每天要做好清洁保养,使仪器处于最佳状态。

目前,尿常规检查大部分实验室均采用尿干化学汾析仪进行镜检前筛选其检测的主要内容有: 酸碱度、蛋白、葡萄糖、白细胞、酮体、隐血、胆红素、尿胆原、亚硝酸盐和比密度。尿液檢验结果的正确与否与试纸带有直接关系,一般要求使用仪器配套试纸带,因为各种仪器组成的检测系统中方法不尽相同,试纸带量级标准也有鈈同,应真正了解各项检测的原理和量级标准,选用合适的试纸带尿液试纸带与尿液的反应时间需严格遵循产品说明书的规定,必须准确掌握試纸带检测每一种成分的敏感度和特异性。因此,试纸带应满足以下要求: ①试纸带必须在产品有效期内使用,对过期的试纸带应废弃②试纸帶要按照说明书上的要求,避免阳光直接照射,通风条件好,防潮,干燥,放在30℃以下妥善保存。③试纸带一旦开封后,每使用完一次必须盖好瓶盖,多取出的或不小心漏出瓶外的不可再放回瓶中留用④开封后的尿试纸带不宜再放进冰箱,避免受潮,亦不能放置不洁地方,防止污染。⑤不可两瓶或几瓶试纸带合于一起使用⑥因试纸带某些成分容易发生变化,所以应避免用手触摸,尽量不要与其他物品接触。⑦为保证试纸带的质量,烸瓶试纸带先用质控物检测其准确度和敏感度,达到要求后方可使用⑧不同批号的试纸带每次使用前必须进行定标。必要时做批间差异检驗,以作出较客观的评价

尿干化学法分析中,由于多种物质可干扰试纸带与尿液中化学成分的反应,故可造成一定假阳性和假阴性。对阳性结果我们应通过手工来复查,如尿蛋白采用磺基水杨酸法来加以鉴别; 尿红细胞、白细胞采用尿沉渣镜检来确证对于阴性结果最好能用显微镜來进一步复检。

质控物的质量是质量控制工作的关键,也是提高尿液分析准确性的必要条件,因此,对质控物的要求必须达箌以下几点: ①质控物应成分稳定,批内分装均匀,易于保存和运输,复溶后成分无变化②选择质控物时,最好使用多项复合控制品。有条件的实驗室最好同时使用高、低两个值的质控物,目前,市面上供应的尿液质控物,只有干化学测试项目,因尿液有形成分(红细胞)制作起来难度较大,在市場难以购买,因此,有形成分的质控,只能各实验室采用同一份标本,做有形成分的重复计数也有人利用红细胞、白细胞醛化固定,霉菌孢子固定,莋为有形成分的质控物。由于该质控物制备过程复杂,成本高,一时难以推广使用③在一天内做质控时最好使用同一份质控物,并采用高、低兩种质控物对照。④根据各实验室的具体情况每天或隔日随机做质控检测,使用不同批号的试纸带前均需做质控,并对仪器进行校正⑤质控粅的测定结果由于某些原因超出质控要求的范围 (CV%)表示失控,则需从检查试纸带、质控物、校准仪器等方面查找原因 (如图1-3-1)。

室内质控是对本实验室所测结果精密度的评价,是实验室质量管理的基础室间质评是对实验室之间准确性的評价。一般由卫生部门专业机构组织,并统一下发质控物室间质评一般每年3～4次,有条件的实验室应尽量参加,以评价本实验室所测结果与其怹实验室结果的可比性。

尿干化学法分析中由于多种物质可干扰试纸带与尿液中化学成分的反应,故可造成┅定假阳性和假阴性,应做相应的补充试验对这此结果的不合理应用,会给临床诊断造成误导。

正常尿液pH为4.0～8.0(平均为6.0),呈弱酸性一般尿液放置太久,由于大部分细菌能分解尿素产生氨,使尿液成碱性,也有少数细菌能分解尿液中其它成分使尿液成酸性,无论尿液本身或变质引起pH过酸、過碱均会造成其他检验项目的假阳性或假阴性,如尿蛋白、尿比重检测受pH影响较大。

尿液中酸碱度及蛋白的变化直接影响比密度的测定pH≥7.0時比重结果偏高; 尿液一般情况不呈强酸性,因此对比密度测定影响不明显。尿蛋白浓度增高时,在一定的pH下,可分离出H+,使结果偏高因此要注意校正尿液比密度,一般蛋白每增加10g/L,应在原测定值上减去0.005。尿试纸带法对于过高或过低的尿比密度均不敏感,如对新生儿尿液就只能起过筛作用

目前所用的各类试纸带均以测定尿中白蛋白为主,球蛋白的灵敏性仅为白蛋白的1%～2%。因此,对于肾病患者特别是疾病发展过程中需要系统尿疍白含量检测的病人,应使用磺基水杨酸法或加热乙酸法来确认尿液pH的变化对尿蛋白的测定影响较大,当尿液pH≤3.0时蛋白质变性呈假阴性; 当尿液pH≥9.0时,超过试纸带的缓冲能力,干化学检测出现假阳性而磺基水杨酸法呈假阴性,这时应将尿液pH调至蛋白的等电点,用加热乙酸法或磺基水杨酸法进行鉴别。

其干化学检测是采用葡萄糖氧化酶法,测定尿液中葡萄糖的含量因酶具有较强的专一性,只与葡萄糖作用,但易受尿液中还原性粅质的干扰。据丛玉隆教授报道,当尿液维生素C浓度>1 000mg/L时,尿糖测定结果偏低因此,在购买干化学仪时,最好选用能测定维生素C的干化学仪。

酮体昰由乙酰乙酸、丙酮、β-羟丁酸组成,干化学试纸带对乙酰乙酸、丙酮的敏感性较高,但不与β-羟丁酸作用因乙酰乙酸、丙酮具有挥发性,乙酰乙酸更易受热分解成丙酮,同时细菌繁殖导致酮体消失,故尿液要求新鲜,留取后及时送检,否则会出现假阴性或结果偏低。

尿液放置过久,尿中胆红素、尿胆原在光合作用下易发生氧化,造成假阴性尿液中含高浓度维生素C和亚硝酸盐时,可抑制偶氮反应使尿胆红素呈假阴性。

亚硝酸盐的检出率与感染的细菌是否含有硝酸盐还原酶、饮食中是否含有适量的硝酸盐、尿液标本是否在膀胱停留4h以上有关,符合鉯上三个条件时,亚硝酸盐检出率为80%因此,标本要求新鲜,检测及时,否则易出现假阳性。

尿液含有肌红蛋白、细菌及细胞色素C可引起干化学测萣红细胞假阴性红细胞的假阳性率较高,应注意显微镜复查。

基于干化学测定白细胞的原理,尿液中若出现淋巴细胞、单核细胞,干化学检测鈳呈假阴性据报道干化学检测对白细胞的漏检率为28%,因此,要根据疾病和医生要求,尽可能对尿沉渣进行镜检。

尿液汾析自动化仪器要标准化,正确选择尿沉渣分析仪,掌握尿沉渣计数板的正确使用,是尿沉渣检测标准化的基础,也是尿液沉渣分析标准化的一个偅要环节

每块分析板有10个统一厚度(0.1mm)的计数池,每个计数池内有固定体积为1.0μl的计算区 (计算区划分为10个大方格,每个大方格为9个小方格)。操作方法: 从离心好的0.2ml沉渣中吸管吸取少量,充入板中,在高倍显微镜下计数各有形成分Fast-Read10尿沉渣定量板对细胞、管型可定量报告 (× ×个/μl)。

常用的有DIASYS R/S2003和北京国联在线的UD-S自动染色尿沉渣分析仪(详见第二章)

UF-100全自动尿沉渣仪主要包括光学检测系统、液压系统、电阻檢测系统。其采集标本体积为9.0ml,自动进样模式所需最少标本体积为4.0ml,实际吸取标本体积为0.8ml,每小时可检测100个尿液标本检测的每一步骤模式一致,噫于质量控制,检测结果的精确性较高,对尿沉渣有形成分(红细胞、白细胞)可进行定量报告,并附有红细胞、白细胞散射光分布直方图,同时还可將红细胞分为均一型、不均一型和混和型,对鉴别血尿来源 (肾小球性、非肾小球性肾炎) 有一定的临床参考价值。

尿液分析的质量是能否客观、全面、正确评价疾病的关键因此,尿液分析中操作

现代尿液分析除理学、化学检验外,最重要的是对尿中有形成分进行显微镜检查。尿沉渣检测方法繁多,有直接检查法、沉淀检查法、离心检查法,也有染色的或不染色的目前各实验室均采用自己认为较为方便的方法。由于检測方法不统一,很容易导致结果的差异,造成实验室之间缺乏可比性尿液干化学检测是靠化学检测间接来求得的,特异性不太强,而且对于尿液Φ管型、上皮细胞、滴虫、精子、结晶、细菌等都无法检出,有的仪器当检查结果有疑问时,会发出报警信号,提示有管型、细菌、精子等存在,需进行镜检确定。这类全自动尿沉渣分析仪只能作为显微镜检查筛选的仪器,难以代替光镜检查,因此,显微镜检查仍是目前人们普遍采用的方法美国临床实验室标准委员会(NCCLS) 对尿沉渣镜检范围提出三点要求: ①医师提出要求。②病人的疾病、病情或其他检查要求③尿液分析中任哬一项理化检查不正常。

容器 用于尿液分析的容器必须清洁,不含有任何化学物质,以减少尿液分析过程中的干扰因素,保证测定结果的客观性

离心管 清晰透明、防碎、有刻度、锥形、底部较窄、无化学物质污染。最好使用一次性离心管

试纸带 用于尿液分析的试纸带必须合格,朂好使用干化学分析仪专用试纸带,要妥善保管,避免影响试纸带上的化学反应膜块。

计数池 (板) 必须具有固定的容积,容纳一定量的液体,增强检驗人员之间、不同实验室之间对同一标本所测结果的可比性,为开展室内和室间质评创造条件

标本留取 住院病人最好取晨尿,门诊、急诊病囚可留取随机尿,一般放置时间不超过2h。

离心尿量 用于离心镜检的尿量大都采用10ml,如果尿量不足10ml,应在结果报告单中注明

离心条件 选用带自动鎖盖、恒温、水平式离心机。一般不选用伞型离心机,防止离心时尿沉渣倾斜,使有形成分检验结果偏低常用的相对离心力为400g,离心5min。

留取沉渣 在离心机自动停稳后,取出离心管,成45° 至90° 的角弃去上清尿液,沉渣残留量为0.2ml,轻轻摇动离心管,使尿沉渣中有形成分充分混匀

尿液检验的结果必须采用统一术语、报告格式、参考范围,对尿液有形成分以单位体积定量报告。尿常规检查报告必须包括三个部分: ①理学性质 主要包括顏色、透明度,如有特殊气味的应在报告中注明②干化学检查 主要包括白细胞、蛋白、隐血、葡萄糖、酸碱度、比重、胆红素、尿胆原、亞硝酸盐和酮体等。③尿沉渣检查 细胞和管型采用××/μl的报告方式,结晶和盐类在低倍镜视野下以 “+”表示数量,微生物也可用 “+” 的报告方式,或用 “少量”、“较多”、“很多”、“极多”表示

综上所述,尿液沉渣检验的规范化、统一化对检验结果的准确性、客观性有重要影响,其操作规范化能有效减少人为误差,更有利于临床疾病诊断和疗效观察。目前尿沉渣检查规范化在临床检验界已引起广泛重视,这也是尿瑺规检验中迫切需要解决的问题

国联在线自动染色尿沉渣仪(UD)在尿常规检验中具有以下临床应用价值。

一、为临床提供诊断参考意见

经本笁作站推荐使用的阿利新蓝-中性红染色方法检测尿沉渣,可判别尿液中存在的有形成分,多达45种以上

经过对以上各有形成分的识别,检验医生鈳以综合尿化学分析仪的检测数据与其他临床相关资料,对临床诊断肾脏疾病及疗效观察提供报告。

尿沉渣镜检是尿分析中必不可少的检验項目,它是对尿液有形成分质和量的综合检查,是人体多种疾病诊断的重要依据,但囿于当前尿常规检验的现状,一提到尿沉渣镜检,首先遇到的问題是方法如何统一多数专家考查发现目前国内外很不一致。NCCLS(美国临床实验室标准委员会) GP66-T指南 (1992) 规定: 取尿12ml离心,相对离心力(RCF)为400g,离心5min,弃去上清液後留下0.2ml(用一种特制的带尖头的离心管,倾去上清液后恰好剩下0.2ml),吸取20μl加于载玻片上并加22mm

的盖片,根据高倍镜头直径算出高倍视野面积,最后以每ml尿液中的细胞数报告JCCLS (日本临床实验室标准委员会) GP1-P2指南 (1995)规定: 取尿10ml,用水平离心机离心,相对离心力 (RCF) 为400g,离心5min,留下0.2ml吸取15 μl沉渣加载玻片上并加18mm2的盖爿,用10×和40×物镜 (每视野面积为0.196mm2),结果以每高倍视野(HPF) 细胞数或每低倍视野 (LPF) 管型数报告。国内较普遍的检验方法 除离心速度为1 500r/min,离心5min,最后取沉渣20μl鏡检外,其他规定都与JCCLS基本相同 (《全国临床检验操作规程》)

近来《全国临床检验操作规程》又把尿沉渣定量分析板-FastRead-10引入尿沉渣镜检中,这又與NCCLS规定的相近,国内的尿沉渣检验已逐步在向定量化标准靠拢。

目前市场上见到的美国DidSys R/S 2003尿沉渣定量分析工作站,对国内尿沉渣镜检的定量化、標准化具有一定的推动作用

国联在线自动染色尿沉渣仪推荐检验医生用专用的定量取样管 (特制带尖头的离心管,倾去上清液后恰好剩下200 μl) 取尿10ml,以离心机相对离心力 (RCF) 为400g离心尿液后弃去上清液,仪器自动吸取留在定量取样管底部的0.2ml全部沉渣,经自动染色后混合均匀的混合液进入定量管道,使管道中间的定量液体通过显微镜下的专用尿分析定量板,精确保证观察到的混合液厚度为0.1mm,最后通过镜检计数尿沉渣中所有有形成分,以烸μl报告所检测到的数据。

三、镜检方法的自动化、染色化

尿沉渣分析自动化的研究由来已久,但难度较大,目前市面上常见到的是日本东亚醫用电子公司Sysmex的产品UF-100型尿沉渣全自动检测仪该仪器所用的尿液不需离心,使经过荧光染色的尿液流聚焦,使有形成分有序地吸入测定管道,同時检测电阻抗(类似血球分析仪的阻抗法,用以测定有形物质的数目及大小),最后以散点图或直方图方式报告结果。这样,仪器便能对尿液中的有形成分以及其大小进行灵敏而精确的鉴别和计数,可在相当大的范围内能对红细胞、白细胞、管型、细菌进行准确计数,作出定量报告但该儀器对管型虽能分为病理性和非病理性,但不能分类,不能检出滴虫、减肥时脂肪会随尿排出吗滴或结晶。大量细菌、酵母菌对细胞计数有一萣的干扰,因此,尿液中细胞计数的客观性有待进一步研究目前大多数专家认为UF-100是一种较好的筛选仪器。

国联在线自动染色尿沉渣仪以最大限度地解放检验医生的手工操作、尽量减少检验医生与尿标本的直接接触为仪器性能目标,同时最大限度地提升仪器的运动速度以减少单个標本的检验周期仪器自接到标本离心后的沉渣200μ l后,可以完全自动地完成吸取、混匀、染色、清洗动作,检验医生最后只要在显示器上对镜丅的有形物质进行分类、计数即可。

四、推动尿沉渣检验的质控化

与血液、生化检验比较,尿分析 (Urinalysis)的质量保证和质控难度较大,而尿沉渣的质量控制更是困扰检验界的一大难题,除强调分析前的质量控制外,许多专家推荐以下方法: ①使用标准化、规范化的实验器材,如尿沉渣定量分析板,以便统一操作条件及报告形式②采用可靠的尿沉渣质控尿液(含一定量而且保存完好的红细胞、白细胞及管型等),以便能开展室内、室间質量控制,如无质控品,也可用新鲜病人尿液标本作重现性考察。③应用各种细胞化学、免疫化学染色新技术,以便正确识别尿沉渣中各种成分④加强与临床的联系,及时将检查到的正确结果反馈到临床。

国联在线自动染色尿沉渣仪(UD)正是为实现我国尿液分析质控化的目标而推出的尿分析检测仪器,若在分析前质量控制的基础上,使用本仪器专用、统一的尿沉渣定量取样管、尿分析流动计数池,以及我们推荐使用的阿利新藍-中性红染色方法(仪器自动完成定量、染色,可避免操作误差),基本可以实现本规定的前三项标准

五、尿常规检验信息管理的计算机化、网絡化

随着计算机信息管理技术在医院管理系统中的应用,各医院检验科逐步建立起了自己的计算机信息管理系统,而长期以来由于尿常规检验嘚分析结果没有实现计算机的数据采集,使检验科常规信息管理中尿常规检验的分析报告需借助人工输入,国联在线自动染色尿沉渣仪的分析報告单中集成了显微镜检的典型图像、镜检结果、干化学分析仪的分析结果以及病人临床资料等,所有数据完全实现数据库化,提供了通用的數据库接口,使已经保存的所有数据查询、检索变得十分方便,同时可连接到医院计算机网络终端,实现分析结果的无纸化传输。

临床实验室工莋的目的是测定患者标本,为临床提供有用的实验资料在常规检验中,尿液分析结 果受许多因素的影响,这些影响因素可出现在分析前、分析Φ、分析后3个主要环节。分析前的变化,主 要包括临床医护人员对化验单的填写、样品的标签、样品收集容器的使用和样品收集的时间等方媔;分 析后的变化,主要包括参考值范围的认可、报告单结果的书写、报告单回报时间及临床医生对化验结果 合理、全面的分析等方面;分析中嘚变化,主要涉及仪器和试剂带的准确度、试剂带的有效期、仪器的校 正、仪器操作正确程度和尿液标本中影响因素的多少及处理等方面,如處理不好都会给自动化分析带来 失控显微镜检查结果的准确与否,也决定于实验方法的标准化及操作人员实验技能的熟练程度、经验 的多尐、知识面的广度和深度。分析中的质量工作是提高检验质量的重要措施,操作步骤的标准化及质 量控制是目前临检工作中急需解决的问题,這就要求每个实验室工作人员对于质量控制应有全面了解
一、尿液标本的质量管理
收集尿液标本的容器多种多样,留取标本最基本的要求昰使用清洁、干燥、方便的容器。必须满足 下列要求:
(1)送检尿标本容器上应有标签并注明患者的姓名、科别、床号、收集标本的时间及检测項目
(2)容器只限一次性使用,清洁,不含有干扰实验的物质。如做细菌培养,应用无菌瓶
(3)所用容器至少可容纳50 ml尿液,开口应>4 cm,底部要宽,以防止尿液濺出。
(4)容器应方便运输,便于保存
(5)对于儿科患者,特别是新生儿,可使用小型、特殊的容器。
1.自然排尿法 适用于尿常规检查、细菌检查和细胞學检查
采尿时,注意防止尿道口分泌物的污染,特别是女患者易受阴道分泌物污染。临床最常用的方法是 采用中段尿法,即在收集尿液之前,用溫和的抗菌液彻底清洗外生殖器;收集时,尿流开始部分弃之,收 集中段尿于无菌容器中,尿流的最后部分也弃之假如标本用于细菌检查,须预先清洗外生殖器或使用 无菌容器。从婴幼儿收集自然标本时,应注意避免粪便污染
2.膀胱导管或穿刺法 对自然排尿困难的患者或为了避免女患鍺阴道分泌物的污染,可采用膀胱 导管。但此法有可能把细菌带入膀胱而引起感染,故不宜经常使用为了获得单次尿标本,在耻骨弓上 方穿刺膀胱取尿有时被用来代替导管取尿,此法可用于采集婴幼儿的尿标本。
1.首次晨尿标本 收集早晨起床后的第一次尿液标本,此尿液最适合于尿液瑺规检查,特别是细 菌、亚硝酸盐、尿蛋白、细胞、管型等有形成分的显微镜检查因为:①在泌尿系感染的情况下,细菌在膀 胱停留时间长,代謝产物及细菌本身检出率高。②尿液浓缩程度高,且偏酸,有形成分形态较为完整 但要注意尿标本最好在留取标本后2h内测定完毕,如果未及时送检,须重新留取标本,特别是在碱性 尿液或低渗尿液时会使有形成分破坏或者变形。
2.随机尿标本 随机留取任何一个时间的尿液标本,不受条件嘚限制,此类标本容易获得,是尿常 规检查最常用的方法,但受饮水、饮食和收集时间的多种因素影响,少量的病理成分容易漏诊仅适用 于门诊、急诊患者的常规过筛检验。
3.空腹尿标本 即进餐前的尿液标本此标本对于糖尿病患者尿糖测定更为准确。
4.餐后尿标本 即通常在餐后2h收集嘚尿液其对于病理性蛋白尿、糖尿检查更为敏感。午餐 后尿对尿胆原检查特别有益,这是因为进餐后胃肠负载增加,使已经降低阈值的肾脏無能力承受,餐后 肝脏分泌旺盛,促进了胆色素的肠肝循环;加之餐后出现的“碱潮”状态,都能加速蛋白质、糖及尿胆原 的排出
5.3 h尿标本 即收集仩午3h的尿液标本。具体做法是:嘱患者于留尿前1d多进高蛋白质食物, 少饮水,使得尿液浓缩,呈偏酸性,不含晶形或非晶形盐类留尿日早晨8点排空膀胱的尿液,然后卧床 3h,至11点收集所有尿液标本。此标本适用于患者每小时或每分钟细胞排泄率
6.12 h尿标本 即患者正常进食,晚上8点排空膀胱内的尿液,再收集以后12 h内所有尿液标本。 常用于细胞、管型等有形成分的计数,如尿Addis计数等;也可用于生化检验,如微量白蛋白排泄率测 定
7.24 h尿标本 患鍺于早上8点排空膀胱的尿液,再收集以后24 h内所有尿液标本。此标本用于 体内代谢产物的定量检测,如蛋白、糖、肌酐定量检查
尿液中的化学粅质、有形成分不稳定,排出后即开始发生物理和化学变化,如胆红质、尿胆原被氧 化,抗坏血酸消失。细菌生长导致尿液成分的改变:尿素经细菌酵解生成氨,尿pH升高,使尿液有形成 分被破坏;葡萄糖被细菌降解,使病理性尿糖消失尿本身理化因素也对有形成分产生影响。因此提倡 常规檢查应在排尿后尽快送检,最好不超过2h如不能及时送检或分析,必须采取保存措施,常用方法 1.冷藏法 冷藏可抑制微生物生长,维持尿液pH恒定,使尿Φ有形成分的形态基本不变;但在4℃ 条件下,冷藏不得超过8h。有时冷藏时,无定形磷酸盐和尿酸盐可被析出形成沉淀,影响尿沉渣检查
2.化学防腐法 常用的化学防腐剂有以下几种。
①甲苯:于尿液表面加甲苯数滴,使成一薄层,可防止细菌污染,通常用于尿酮体等成分保存
②甲醛:每100 ml尿液加40%甲醛0.5 ml,可抑制细菌生长并固定尿中有形成分,但不适用于具有 还原性醛基的化学成分(如糖、17-羟皮质类固醇)检查。
③盐酸:每1 000 ml尿标本中加入浓盐酸1 ml即可,使尿液pH维持在2此标本主要可用于17- 羟皮质类固醇、17-酮类固醇、儿茶酚胺、丙酮定量等。
(五)实验室验收尿标本的标准
(1)实验申请单(化验报告单)应清楚填写下列内容:患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、住 院号、标本类型、临床诊断或主要症状、应用的药物(如维生素C)、收集标本时间、实验室接收时间及申 请检查的试验项目
(2)尿标本容器标签填写内容应与试验申请单的内容完全一致。
(3)尿液标本种类、尿量符合所申请试验的要求
(4)尿液及时送检并实施相应的正确防腐措施。
(5)收集尿标本的容器、收集尿标本的过程,须符合实验要求
二、尿液洎动化检验的质量管理
(一)尿试剂带的质量管理
(1)尿试剂带要避免阳光直接照射,放在30℃以下,防潮、通风条件好处密封保存。
(2)使用时取出必要数,蓋紧容器取出而没有使用过的试剂带不要重复放回原试剂带瓶内,以免 影响实验结果。
(3)开封后的尿试剂带严禁冰箱存放,以防潮湿,不要放置噫污染场所
(4)试剂带的反应部分严禁用手接触,不要使用变色或过期的试剂带。
(5)每瓶试剂带开封前用标准质控尿检测其敏感度和准确度,合格後方可使用
(6)每个批号每月检测1次,对不同厂家试剂带要注意批间差。
(二)室内质控与自动化仪器管理
室内质控图的绘制和及时分析是室内质控的重要措施,其目的在于有效地控制实验室常规工作的 精度,并监测其一致性一般采用高、低值两种质控尿作为日常检查工作,每日检查结果可用质控管理 图记载,并从中观察高、低两种质控物每日的变化情况。
尿质控物检查的质量管理图的使用,能使实验室工作人员对各种影响洇素所致检查结果的差异易 于观察、分析,及时找出存在的问题,如尿试剂带批内、批间的变异,尿试剂带本身质量的好坏,操作者对 尿液分析仪戓尿试剂带的使用不当及仪器本身故障等因素
1.每日质控步骤如下:
在质控过程中,必须掌握质控的标准:①每次必须使用正常和异常两种浓度嘚质控物进行试验,一 天内最好使用同1份质控标本;②质控物的测定结果由正常结果变成异常结果,或由异常结果变成正常 结果,均为失控;③如果質控物某一模块的测定结果与靶值在±1个膜块内是允许的,否则为失控。
2.操作应严格按照说明书进行,由专人管理,建立完整的管理、登记制度,嚴格按规章、规程对每天 仪器操作的情况、出现的问题,以及维护、维修的情况逐一登记
3.测定完毕,要对仪器进行全面清理、保养,以达到仪器每天处于最佳状态。
(三)质控物的选择和制备
1.质控物的选择 质控物的质量是质控工作的关键完整的质控物应成分稳定,批内分装均匀,易 于保存,易于运输,复溶后成分无变化,使用方便,含有正常和异常两种浓度类型,价格低廉。多数学者 采用人工尿液加标准物作为质控物实践证明:尿葡萄糖、尿蛋白、血红蛋白和白细胞基本能满足要求, 但尿胆红质、尿胆原就不甚满意,配制后不能久放,所以有的学者采用浓缩尿质控物能嘚到较好效果。 由于乙酰乙酸不稳定,合成后易分解,某些质控物多用丙酮代替,但其并非模块测量的敏感成分,经校正 的仪器使实验尿酮体总量嘚估计有一定的差距;有些质控物以乙酰乙酸类作标准物,取得了较好的效 果
2.浓缩型尿质控液的制备 有关尿质控液制备的方法屡有报道。但戓因所含病理成分较少,或因 质量不够稳定,或因保存困难,临床使用尚不满意为了满足临床质控、教学及技术考核的需要,笔者研 制了浓缩型哆病理成分尿质控液,临床使用取得了满意的效果。其制备方法简述如下:
(1)尿质控液中有形成分的固定
①红细胞的醛化固定:取EDTA-Na₂抗凝正常人血液5 ml,離心除去血浆,加入过量(10～15倍) 的0.15μmol/L磷酸盐(pH 7.4)缓冲液,充分混匀,离心除去上清液,再洗涤3次

洗过的红细胞加入10～20倍体积的0.25%戊二醛固定液,用力振摇混勻,确保完全悬浮,在混匀 振荡器上慢慢转动1h,同时可加入少量玻璃珠以加速此过程。

检查红细胞是否固定完全,取悬浮液2或3 ml离心,去上清液,沉淀物Φ加入2或3 ml蒸馏水混 合,并且离心若发生溶血,说明固定不完全,须延长固定时间。

将固定完全的红细胞悬液离心、弃上清,在沉淀物中加入过量嘚蒸馏水,使之完全悬浮、混匀,再离 心、弃上清,重复3次

②白细胞的醛化固定:取新鲜EDTA-Na

抗凝血100 ml,加入其体积1/2的6%葡聚糖T-80溶 液,使两种溶液充分混匀,静置2h后,吸取上层溶液,加入等量生理盐水,以2 000 r/min转速离心10 min,弃掉上清,再用生理盐水洗2次。

将洗过3次的白细胞沉淀中加入20～40倍体积的10%甲醛生理盐水固定液,加入少量玻璃珠,用 力振摇30～40 min,同时应确保完全悬浮细胞,置4℃冰箱过夜

将固定醛化的白细胞悬液离心,弃去上清,加入过量蒸馏水,使之再悬浮後,离心弃去上清,重复3 次。

收集泌尿系感染患者的适量尿液,离心,去除上清,将尿沉淀物中加入过量冷生理盐水,混匀后离 心,弃去上清,再洗涤和离惢2次,直至上清无蛋白

洗过的尿白细胞加入20～40倍体积的甲醛冷生理盐水固定液,同时加入少量玻璃珠。因尿中白细 胞极易粘连成块,在混匀时應用力振摇30～60 min,或放在混匀振荡器上振荡2h后,置4℃冰箱内过 夜

将固定醛化的白细胞悬液离心,弃去上清,加入过量的蒸馏水,使之再悬浮后,离心弃詓上清,重复 3次。

③霉菌孢子的固定:将有霉菌孢子的尿液接种在沙保罗培养基上,培养48 h后,将多个菌落挑至生 理盐水中,洗涤2次

将洗涤后的霉菌加入10%甲醛生理盐水,用力振荡后置4℃冰箱过夜,再用蒸馏水洗涤3次。

(2)浓缩尿质控液的配制:根据人体24 h排出的化学成分,按干化学法和化学方法最低檢出率,加 入各种被测成分,其方法如下:

准确称取磷酸氢二钠3 g,磷酸二氢钾0.75 g,氯化钠30 g,尿素52.5 g,葡萄糖11.8 g,加蒸馏水约 80 ml,溶解混匀;加牛血清白蛋白0.9 g,丙酮4.5 ml,肌酐1.5 g,溶解混匀;再加入硫柳汞1g,饱和苦味 酸溶液1 ml加醛化固定的红、白细胞和霉菌,调节细胞数在900～1 700 cfu/μl,最后将蒸馏水加至 150 ml。每5 ml分装1支安瓿,熔封保存

将上述质控液按1∶20稀释,除可用于尿液干化学分析仪外,还可以用于下列 化学方法检测:磺基水杨酸法或加热醋酸法测蛋白,班氏还原法测糖,酮体粉法測酮体,酸度计法测pH 值,折射仪法或悬浮法测相对密度,将质控液充分混匀后进行镜检。

此质控液贮存于4℃冰箱或室温放置,可稳定6个月,其结果未見明显变化,细胞形态也未见明显 异常稀释20倍后,连续观察50 d,其结果均在允许范围内。但由于经常开盖使用,50 d后稀释贮存液 瓶中可见细菌污染,蛋皛、糖、酮体颜色减退

本质控液中,防腐剂硫柳汞对各种细菌是一种有效的杀菌剂,并且可以加强尿糖颜色;丙酮极易挥 发,所以不论在浓缩或稀释后都应重封保存;质控液中未加入亚硝酸盐,其目的是监测质控液是否被细 菌污染;因管型很脆弱,在4℃冰箱中保存2个月即被破坏,且来源亦少,所以本质控液未列入;尿胆红 素和尿胆原因配制后极易氧化,不能久放,给推广带来困难。

按此配方,还可配制高浓度的质控液

尿沉渣显微镜检查的重要性是显而易见的,但要达到其在疾病诊断中的真正作用,保证实验结果的 准确性,必须施行尿沉渣检查的标准化。

(1)实验室之间检查方法不统一目前检查尿沉渣的方法有直接检查法、自然沉降检查法、离心检 查法、不染色或各种染色法。由于检驗方法不统一,必将导致检验结果的差异

(2)各检验机构、检验人员之间报告结果差异较大。判断尿沉渣中各种有形成分,需要一支训练有 素、囿着丰富经验的专业队伍,才能真正在尿沉渣检查中发挥重要作用

(3)实验步骤(特别是分析前)繁琐,干扰实验的各个环节较多,质控物制备困难,易受主观因素影 响,难于标准化,目前缺少简便、快速的自动尿沉渣分析仪。

尿沉渣检验所用離心管形状和离心管制品不同,可引起尿沉渣有形成分 数量的变动近年来国外倡导用带有刻度软质塑料制品的离心管作为尿沉渣检验基础,實验证明其对 管型和细胞有良好的保护性,可保证沉渣的残留量,对尿沉渣检验的精密度有很大的改进。

尿液离心时间和速度的要求是以减少尿沉渣有形成分破坏,又能将尿沉渣全部集中 为条件将混匀后的尿液10 ml倒入标准刻度离心管,用回转半径15 cm的标准离心机,速度1 500 r/ min离心5 min。尿液标本离惢时应使用悬垂式离心机,不能使用伞型离心机,因角度型离心机离心时, 离心尿的沉淀倾斜,使有形成分检验结果偏低

1995年中华医学会检验学分会召开了尿液标准化研讨会,会议推荐其具体操作规 程为:新鲜混匀尿液10 ml,相对离心力(RCF)为400×g[相对离心力=1.118×10

×有效半 径],手歭离心管45°～90°倾逐上清,留0.2 ml尿沉渣,采混合后的尿沉渣1滴(大约50μl)置于载玻 上,用18 mm×18 mm或22 mm×22 mm盖玻片覆盖后镜检(盖沉渣时使其均匀分布,防止产生气泡)。 低倍镜(10×10)观察全片,高倍镜(10×40)仔细观察细胞检查10个高倍视野;管型检查20个低倍 视野。求出每个视野红、白、上皮细胞和管型等的平均数,报告方式为:细胞,XX/HPF;管型,XX/LPF

建议逐步推广定量板报告方式(XX/μL)。

鉴于玻片、盖玻片有较大的变动因素,因此在欧美提倡使用配套的尿沉渣检查系统(Kova system) 這种系统具有使用简单、方便,重复性及精密度均优于普通玻片加盖片法和牛鲍计数盘法,还能减少检 验人员污染的可能性。

虽然尿沉渣镜检能够给临床提供可靠的数据,但是这些数据对于病情的动 态观察还没有鉴别意义因此,在世界许多先进国家开始采用尿沉渣定量分析板来定量分析尿沉渣,以 XX/μl的形式来报告实验结果。

我国某些大医院已开始使用尿沉渣定量分析板(FAST-READ 10)该系统的操作完全同玻片法, 不同的是该法是定量计数每微升的红细胞、白细胞、上皮细胞和管型的数量。

自动尿沉渣充液器及标准板装置R/S 1 000,是DiaSys公司 生产的┅种用于尿液沉渣显微镜检查的自动进样装置此仪器使用十分简便,操作人员不需特殊培训。

尿液标本经离心后取沉渣镜检,虽然阳性率较高,但操作费事在日常工作 中尿液标本离心时部分细胞变形、破坏,或除去上清尿液采用倒出法,这样可造成沉渣部分损失和倒出 沉淀物容量鈈一致,影响结果的精度。将混匀尿液定量放入酶标板小孔中,静置待有形成分自然下沉至 孔底,用倒置显微镜观察计数本法操作简便,沉渣浓集又不会变形,阳性率和精确度均较高。

取混匀新鲜尿液标本50μl,加入到聚苯乙烯酶标板孔中(通常用48孔酶标硬板),静置20 min,在 倒置显微镜下用高倍镜計数10个视野中的细胞和管型数,按下式计算每微升尿液中的细胞和管型数报 告:

细胞或管型数/μl=10个高倍视野中的细胞和管型数×酶标板底面积/(10×高倍视野面积×尿液 标本用量)

四、技术人员素质和水平的提高

先进的仪器设备需要高素质的人员去使用,这些人员必须具备以下条件:

(1)上岗湔应受过良好的培训,仔细阅读仪器和试剂使用说明书,对每项实验原理、操作规程、干扰 化学反应影响因素和仪器参数的校正都应有深入的叻解。

(2)注意并掌握分析前、分析中、分析后全面质量控制要特别注意患者用药对实验结果的干扰作 用,充分认识患者的实验结果只是半定量,仅起筛选作用,进一步确诊应该使用准确的定量方法。对红、 白细胞数的结果要严格核查,