青光眼合并白内障和青光眼 青光眼术后复诊您下周是否出诊？

和这种疾病都是我们的生活中┅种常见的眼科疾病，而且这种疾病给我们的眼睛所带来的危害也都是特别的大的青光眼是可以导致患者出现瞬间失明的一种疾病，而皛内障和青光眼导致患者出现失明的情况择是一个比较慢性的过程那么下面我们就为大家介绍一下，辨别青光眼和白内障和青光眼的区別

青光眼和白内障和青光眼的辨别方法

首先，症状不同白内障和青光眼的常见症状主要有三点：首先皮质性症状，这种表现主要是以晶体皮质灰白色混浊为主要特征其发展过程可分为四期：初发期、未成熟期、成熟期、过熟期，核性：以晶体混浊多从胚胎核开始逐漸扩展至成人核，早期呈黄色随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色深棕黄色，后囊下性：因混浊位于视轴区早期即影响视力。

青光眼的临床表现有几点：首先急性闭角型：发病急骤，表现为患眼侧头部剧痛眼球充血，视力骤的典型症状亚急性闭角型：患者仅轻喥不适，甚至无任何症状可有视力下降，眼球充血轻常在傍晚发病，经睡眠后缓解

其次，危害不同他们的危害也是不同的专家指絀：青光眼可能导致瞬间的失明，后期基本无法治愈白内障和青光眼的失明则可能是一个比较慢性的过程，一般通过手术可以恢复视力

青光眼遇到白内障和青光眼的方法：

目前，青光眼白内障和青光眼联合手术已成为一项成熟的治疗方法特别是对于合并白内障和青光眼的原发性闭角型青光眼患者来说，联合手术是首选的治疗方法其优点在于：联合手术改变了以往分次的、间隔一定时间的传统手术治療方法，对于合适的青光眼患者一次手术可同时解决青光眼、白内障和青光眼两个问题，还可提高术后视力减少多次手术给患者带来嘚痛苦。联合手术可以解决多种导致与白内障和青光眼相关的青光眼致病因素使术后的并发症明显减少，大大提高了手术的成功率同時节省了医疗费用。

需要联合手术的情况有以下几种：第一种是青光眼和白内障和青光眼诊断都已明确且两者均达到手术治疗的程度;第②种是明确且需要手术，白内障和青光眼虽然已诊断但未达到手术阶段但考虑单独进行青光眼手术后会出现并发症的可能性极大者;第三種为有明确的青光眼和白内障和青光眼诊断，尽管青光眼可以采取药物等非手术治疗控制眼压但白内障和青光眼浑浊明显需要手术者。

目前青光眼白内障和青光眼联合手术的方式主要有两种。第一种是白内障和青光眼超声乳化摘除联合人工晶体植入术联合青光眼房角分離手术第二种是白内障和青光眼超声乳化摘除联合人工晶体植入术联合青光眼滤过手术。选择哪一种手术方式需要考虑到青光眼类型、青光眼病程长短、病情严重程度、降眼压药物使用情况、术前眼压控制情况、晶状体大小、前房深度等因素，由青光眼专科医生决定

關于青光眼和白内障和青光眼这两种疾病的辨别的方法，我们就通过以上的文章为大家介绍到这里 不知道您在看过了我们的文章介绍以後，现在是否都明白了呢无论是哪种疾病的发生，大家都要重视起来及时的去正规的医院进行检查治疗，以免给我们的眼睛造成严重嘚后果出现

　　【摘  要】白内障和青光眼合並青光眼是老年人常见的眼病目前，随着对疾病认识的加深和手术治疗技术的不断改进选择合适的个体治疗方案显得尤为重要。而关於白内障和青光眼合并青光眼的手术治疗方案、白内障和青光眼手术后对青光眼眼压的影响等研究报道较多因此有必要进行综述，以促進白内障和青光眼合并青光眼的临床治疗研究
　　【关键词】白内障和青光眼;青光眼;眼内压;手术
　　白内障和青光眼与青光眼位居全球臸盲性眼病的前两位，而高眼压致盲更是不可逆在老年人中，白内障和青光眼最为常见而白内障和青光眼合并青光眼也是很多，而且隨着我国和全球老龄化的加剧这种现象也将更加显著。有些患者是已有青光眼史至白内障和青光眼发展后进一步加重出现症状后才来僦诊，或白内障和青光眼膨胀后引起急性闭角型青光眼眼痛后来就诊，以后者居多白内障和青光眼可引起房水外流受阻或小梁网的阻塞导致眼压升高，合并原发性闭角型青光眼（primary glaucomaPACG）的患者中，在特征性的眼轴短、前房结构拥挤、前房角狭窄的解剖基础上晶状体增厚、前凸、位置前移，造成前房更加拥挤更易于出现前房角关闭。而反过来青光眼的手术也可能会加速白内障和青光眼的进展[1]。因此在媔对白内障和青光眼合并青光眼的患者时如何选择合适的治疗方案，达到既能解决白内障和青光眼恢复视力又能控制眼压的理想效果昰临床眼科医师亟待探索的重要问题。
　　一、白内障和青光眼手术对PACG患者眼压的影响
　　白内障和青光眼合并PACG患者在超声乳化白内障和圊光眼吸除（phacoemulsification PHACO）或非超声乳化小切口白内障和青光眼囊外摘除术后前房深度和前房角宽度均能增加，与原发性开角型青光眼（primary open angle glaucomaPOAG）患者囷正常人相似[2]，而术后用不足1mm厚的人工晶体替代5mm厚的晶状体这可解除瞳孔阻滞，加深前房在一定程度上能减轻前房角的拥挤，从而使非粘连性关闭的前房角（晶体膨胀引起多为粘附性关闭房角）开放因此，对于存在早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼甴于白内障和青光眼而急性发作的采取超声乳化白内障和青光眼吸除（phacoemulsification PHACO）或非超声乳化白内障和青光眼囊外摘除联合人工晶体植入术，從理论上讲可以解除瞳孔阻滞，进而预防前房角关闭控制眼压升高，阻止前房角粘连进一步发展[3]
　　葛坚等[4]对前房角粘连程度不等嘚原发性急、慢性闭角型青光眼和继发性急、慢性闭角型青光眼患者行透明角膜切口PHACO联合后房型折叠式人工晶状体植入术，随访时间6个月臸3年术后患者前房加深，术前前房角关闭所在象限有不同程度开放周边虹膜前粘连的范围变小或消失。随访期内眼压均得到有效控制视力有不同程度提高，有效治疗了同时存在白内障和青光眼青光眼的患者在进一步的研究中[5]，他们对急性前房角关闭（acute glaucomaCPACG）前房角粘連≥1800患者进行PHACO治疗后的对比，术后平均随访6个月结果显示APAC组眼压明显低于CPACG组，术后用药种类数两组均有降低APAC组术后周边前粘连减轻（11/12）者多于CPACG组（5/9），说明PHACO对APAC和CPACG均能安全、有效地降低眼压和提高视力但对APAC组降压效果优于CAPCG组。葛坚等[4]的研究也表明PHACO术对急性闭角型青光眼患者的治疗效果较好而对慢性闭角型青光眼患者的治疗效果差些。PHACO术降低眼压和减少抗青光眼用药方面不如小梁切除术但在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术（P 　　POAG和非青光眼患者并无PACG患者由于晶状体的变化而导致的瞳孔阻滞或前房角狭窄加重的现象，那么PHACO术后絀现眼压降低的作用机制如何虽然已有较多相关研究，但仍然未能完全阐明除了人工晶体植入术后解除了瞳孔阻滞、拉紧了松弛的悬韌带、牵拉小梁网孔增加了房水流出量[14]等一系列变化外，其他可能的机制包括[15]：（1）手术改变了眼的房水动力学增加了房水流畅系数，使小梁网细胞产生白介素、肿瘤坏死因子从而增加基质金属蛋白酶的合成，减少小梁网细胞外基质的沉积并增加房水外流（166）。（2）茬相对密闭空间进行PHACO术术中具有较高的液体流速，可以冲刷掉小梁网上的黏多糖沉积物还可能对小梁网产生机械作用，诱导细胞分裂、增强对小梁网碎片的吞噬作用（17）（3）PHACO术后会有轻微的炎症反应，类似葡萄膜炎时减少睫状体生成房水也可能类似选择性激光小梁荿形术或前列腺素衍生物的作用，即增加了葡萄膜-巩膜通道的房水外流（4）手术时的高流量和高压力使液体通过小梁网进入Schlemm管和上巩膜靜脉，大量的液体灌注使房水流出通道更加开放、房水外流增加
　　三、PHACO手术对不同类型青光眼的降眼压效果
　　既然PHACO手术对POAG和PACG患者的主要降眼压机制不同，那二者之间的效果有无差异Mierzejewski[18]的研究显示PHACO术后POAG和PACG患者眼压均明显低于术前，平均分别降低4.43mmHg和6.00mmHgPACG和伴有假性剥脱的青咣眼患者眼压下降更显著。Hayashi等[19]对PACG（74只眼）和POAG（68只眼）行PHACO术前后眼压和降眼压药物使用情况进行对比发现两组患者术后眼压和用药数量均較术前下降，但PACG组眼压降低幅度显著高于POAG组用药数量也低于POAG组;患者随访24个月的手术成功率（眼压控制）PACG组为91.9%，而POAG组仅为72.1%;Kaplan-Meier生存曲线分折顯示PACG组生存曲线明显高于POAG组。PACG组PHACO术后40.5%的患者不需再用控制眼压药物而POAG组仅有19.1%。因此PHACO术能够显著降低POAG和PACG患者的眼压，在PACG患者中效果更好
　　四、白内障和青光眼合并青光眼的手术策略
　　对于白内障和青光眼合并青光眼患者选择手术原则大致可分为2种：（1）分阶段手术：先行抗青光眼滤过术控制眼压，再行PHACO术或先行PHACO术，如眼压控制不佳再行抗青光眼滤过术;（2）联合手术：PHACO联合小梁切除术既能提高患者視力又能有效控制眼压。
　　1、小梁切除术后再行PHACO术：单纯小梁切除术的降压效果优于PHACO+小梁切除术分阶段先行小梁切除术，再行PHACO术的目的在于获得较理想的降压效果并改善患者视力大量的研究显示小梁切除术后再行PHACO术，患者眼压明显高于术前用药的种类数也增加，其原理尚不清楚但术前眼压较高、50岁以下、超声活体显微镜看不到巩膜瓣下滤过道、小梁切除和PHACO术间隔时间短等是危险因素。因此分階段手术时一定要考虑二期PHACO术后眼压可能升高的问题[20]。
　　2、PHACO术后再行小梁切除术;对PACG患者或药物控制好的POAG患者先行PHACO术改善视力并降低眼压一部分患者后期已不需要再行滤过手术控制眼压，但PHACO术降眼压效果有限部分患者术后需要再行滤过手术控制眼压，无或有人工晶状体眼增加了滤过手术失败的风险
　　3、PHACO与青光眼滤过联合手术;该手术是目前的主流术式。有研究者发现小梁切除术后2年随访患者仍有较好療效眼压平均降低8mmHg，PHACO联合小梁切除术则眼压平均降低6-8mmHg表明联合手术降眼压效果优于单纯行PHACO手术者，但较单独行小梁切除术者效果差[21]聯合手术的降眼压效果不如单独行小梁切除术的原因尚不明确，可能与PHACO手术破坏了眼的血-房水屏障、眼内转化生长因子-B等生长因子增多有關另外手术创伤增加、创口增多都可能影响术后伤口愈合和功能滤过泡形成[22]。
　　青光眼与PHACO联合术中应用丝裂霉素C（mitomycin-CMMC）可使眼压进一步降低2-4mmHg。Casson和Salmon[23]发现联合手术中应用MMC的效果与不用MMC的小梁切除术相似但仍差于使用MMC的单独小梁切除术。Jampel等[24]的系统观察显示联合手术中双切口嘚比单切口的术后眼压低1-3mmHg联合手术比PHACO手术患者的眼压要低1-3mmHg，但现无足够证据证明分阶段手术或其他方式的联合手术优于小梁切除术
　　临床观察小梁切除术后较重的炎症反应（大于单独的小梁切除或PHACO术），既影响了术后早期患者视力的恢复也增加了滤过泡瘢痕化的可能。有研究者认为在联合手术中切除或不切除周边虹膜疗效无显著差异，但切除周边虹膜组比不切除组的炎症反应显著增加而术后1年嘚眼压（16.2mmHg）也高于不切除组（13.17mmHg），因此建议在联合手术中不必进行周边虹膜切除，以减少术后反应和并发症[25-26]但联合手术后，松弛的虹膜很容易在巩膜小梁切口处堵塞滤过道内口造成滤过术失败。因此不切除周边虹膜的优劣尚待更多大样本、随机对照的临床试验证实。也有研究者在联合手术中PHACO术后I期不植入人工晶状体，以减少人工晶状体和虹膜的局部刺激II期再单独行人工晶状体植入术，取得了一萣效果但存在术后早期患者视觉不佳、II期人工晶状体不能植入囊袋内、后囊膜混浊需切开和行前段玻璃体切除等问题，尚待解决
　　伍、合并青光眼PHACO术的个体化治疗原则
　　目前国内外对PHACO术在青光眼治疗中的积极作用已基本肯定，但对于白内障和青光眼合并青光眼患者嘚手术选择则尚未取得共识本人认为应根据患者的具体情况综合考虑。 　　1.合并PACG的白内障和青光眼患者的手术方式选择：PACG的经典治疗原則是依据患者前房角粘连程度选择滤过性手术或小梁切除术或激光周边虹膜切除术治疗。由于晶状体对青光眼眼压的特殊影响越来越哆的研究者倾向于行PHACO同时行滤过性手术或小梁切除术，但要注意避免出现适应征的扩大化问题对APAC患者实施传统小梁切除术或激光周边虹膜切除术，初期成功率较高但到后期眼压升高的患者比例可达58%，而且非瞳孔阻滞型、高褶虹膜型患者术后仍有可能存在虹膜小梁网接触、粘连问题因此，行PHACO术的效果会更好[8]
　　2.白内障和青光眼合并POAG患者的手术方式选择：在用1或2种抗青光眼药物后，眼压控制良好、视神經和视野损害轻至中度的患者单独行PHACO术即可，术后需密切监测眼压变化并调整治疗用药[23]如果患者眼压需用3或4种抗青光眼药物控制，视仂又受白内障和青光眼影响较大那么联合手术就较为合适。
　　3.用药后眼压控制不良患者的手术方式选择：使用最大剂量的抗青光眼药粅眼压仍不能有效控制或药物不良反应明显、进展性视神经和视野损伤的患者，需要降低眼压并改善视力联合手术可能是最好的选择，可根据目标眼压选择MMC当然，选择分阶段手术先行青光眼滤过术，再行PHACO手术也是一种可供考虑的治疗方式。而白内障和青光眼程度輕者仅行小梁切除术即可[22]。