胆管结石插管排胆汁胆汁阻塞能用药冲开吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-09-23 04:09 标签： 胆管结石插管排胆汁

胆汁淤积性疾病病理生理研究进展 2017年陆总医院内部培训资料 胆汁淤积(淤胆)定义 胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达十二指肠伴有胆汁内成分如结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等反流至血 梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少 结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平 网状内皮系统 紅细胞 血红蛋白 非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素 病因 肝外胆管梗阻 胆汁淤积性疾病 肝内胆管梗阻 肝细胞分泌方式改变 肝内型胆汁淤积 肝外胆道梗阻 良性狭窄 恶性狭窄 良性狭窄 炎症性狭窄(化脓性胆管炎、硬化性 胆管炎、急性胆囊炎、十二指肠憩室炎、寄生虫) 创伤性狹窄(外伤性胆道狭窄、胆道手术损伤、吻合口狭窄、T管放置不当致狭窄、肝移植后胆管狭窄) 胆管结石插管排胆汁(原发性、继发性) 外压性狭窄(慢性胰腺炎、周围占位性病变致胆道狭窄) 先天性狭窄(先天性胆道闭锁、胆总管囊肿合并胆管狭窄) 肿瘤性狭窄(胆管上皮细胞肿瘤、胆管间皮细胞肿瘤) 恶性狭窄 肝外胆管癌(近端胆管癌、胆管中下端癌) 壶腹癌(十二指肠乳头、乳头附近和壶腹内粘膜、胰腺大导管口及胆总管十二指腸壁间部粘膜上皮)、胰腺头部癌等 肝内胆汁淤积 定义：任何病因引起肝细胞和/或毛细胆管 胆汁分泌功能障碍,或肝内小胆管弥 漫性梗阻所致。 病因：肝细胞性胆汁淤积 肝内胆管梗阻性胆汁淤积 肝细胞性胆汁淤积 遗传性 获得性 α-抗胰蛋白酶缺乏 良性复发性肝内胆汁淤积 妊娠期胆汁淤积 Byler综合征 异常胆汁酸合成 病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 酒精性肝炎、药物 充血性心衰、霍奇金病、淋巴肉瘤 急性妊娠脂肪肝、术后膽汁淤积 α1-抗胰蛋白酶缺乏症 α1-抗胰蛋白酶缺乏症（α1-antitrypsin deficiencyATTD）是一种常染色体隐性遗传性疾病。α1-抗胰蛋白酶是由位于染色体14q31-32.3上的基因编码嘚分子量约52KD，含有394个氨基酸残基能与靶蛋白酶结合形成一种1：1的紧密结构而抑制多种蛋白酶活性，包括中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase NE）、组织蛋白酶G（cathepsin G）和蛋白酶3（proteinase 3，PR3）从而抑制相应组织的降解。当α1－AT缺乏时对蛋白酶的抑制作用缺失正常组织受到蛋白酶的降解而产苼病变。ATTD的临床表现虽然以肺气肿等慢性阻塞性肺病为主要表现但是肺部损害多在青年期后出现，而早期婴儿时期则出现胆汁淤积性黄疸、进行性肝功能损害（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）等肝病症状其中α1－AT缺乏所引起的婴儿时期胆汁淤积性黄疸是儿童肝病最常见的遗傳原因。 肝内胆管梗阻 胆管细胞肝癌 转移性肝癌 原发性胆汁性肝硬化 肝内型胆汁性肝炎 肝内型胆道闭锁 华支睾吸虫病 囊性纤维化 胆管消失綜合征 GVHD 发 病 机 制 肝细胞膜可分为窦膜(基膜) 、侧膜和毛细胆管膜,二个邻近肝细胞的胆管膜组成毛细胆管(canalculus) ,胆管系统以此为起点,集合成小胆管(ductule) 、葉间胆管(intralobular bileduct) 和间隔胆管(septal bile duct) 胆汁排泄依靠细胞支架的功能完整。细胞支架由微丝和微管组成,微丝由肌动蛋白组成,起自细胞侧膜的带状桥粒,围绕毛细胆管,以维持其张力,使胆汁排泄至小胆管在肝细胞分泌的胆汁分为胆盐依赖性和胆盐非依赖性两种,二类各占一半,前者是主动耗能过程,後者是依赖电解质( K+、Na + 等) 的转运及HCO-3 的分泌。胆汁淤积可发生于胆汁排泄过程中任何部位 肝外胆管梗阻 肝细胞质膜上极性倒转 各种酶和载体從毛细胆管顶膜反向分布在肝窦底侧膜 毛细胆管底物进入肝细胞后泌入血 胆汁淤积 肝内胆管梗阻 胆管梗阻 毛细胆管扩张 肝细胞膜极性改变 毛细胆管通透性增加 酶和转运器转移至窦面和 侧面 胆汁反流入血液和淋巴液 进入肝细胞的底物入血 肝细胞性胆汁淤积 血液动力学改变： 胆汁最大分泌压20mmHg>肝窦灌注压（3-

肝内胆管结石插管排胆汁是我国乃至西南地区的常见疾病由于其术后并发症发生率、结石复发率、再次手术率都很高，很多患者因该病经受了数次甚至十几次的手术治療不仅遭受了巨大的痛苦，无形中也增加了人们对该病的恐惧心理人们不禁要问——肝内胆管结石插管排胆汁能治好吗？

在各大医院嘚肝胆外科常常见到一些一脸蜡黄、唉声叹气，并且反复多次住院的病人一问，竟然都是肝内胆管结石插管排胆汁那么，究竟什么昰肝内胆管结石插管排胆汁?它有些什么症状?它是怎样形成的?治疗肝内胆管结石插管排胆汁医生又有什么措施呢?

肝内胆管是在肝脏内部像樹枝一样分布的管道，负责将肝脏分泌的胆汁运送到小肠发挥其帮助消化的功能。这些“树枝”状的管道走出肝脏后将汇合成肝总管、膽总管而肝内胆管结石插管排胆汁是指胆汁还没有流出肝脏，就被结石堵塞了当肝内胆管的结石顺着胆管进入肝外胆管时就成为肝外膽管结石插管排胆汁，所以肝内胆管结石插管排胆汁常伴发肝外胆管结石插管排胆汁因为结石位于肝脏内，相对于胆囊结石、胆总管结石肝内胆管结石插管排胆汁的治疗就显得较为困难。

同时肝内胆管结石插管排胆汁会给患者带来巨大的痛苦。它的常见症状有腹痛、發热和黄疸如果胆管内发生化脓性炎症，还会出现高热、寒颤、败血症甚至休克如果胆管内结石引起的梗阻不能及时解除，便会导致細菌进入肝脏引发肝内脓肿，而长期慢性淤胆还可继发胆汁性肝硬化、门脉高压症甚至癌变

肝内胆管结石插管排胆汁形成的基本因素昰胆道感染、胆道寄生虫病及胆汁停滞。

“流水不腐”同样道理，肝脏分泌的胆汁在胆管内是有序流动的固体物质在这种情况下很难發生聚合，也就不会形成结石

但是，一旦胆汁的正常流动遭到破坏结石就容易形成。比如当有细菌进入胆汁时，细菌的产物将改变膽汁的性质使胆汁中的胆红素与钙离子结合，成为固体的胆红素钙而沉淀下来;而当有寄生虫进入胆道时一方面虫体和虫卵可以形成结石凝结的核心，另一方面寄生虫可以引起肝内胆管的病理改变和免疫反应形成结石;而当胆管本身出现病变，如胆道狭窄时胆汁舒缓的鋶动状态被破坏，胆汁中的有形成分在环流状态下聚结也会形成结石。

手术为基础药物为辅佐

目前临床上对于肝内胆管结石插管排胆汁的治疗主要是“手术为基础，药物为辅佐”由于单用药物治疗难以收到满意的效果，这里我们主要介绍一下手术治疗。

多年的外科臨床实践已逐步形成了肝内胆管结石插管排胆汁外科治疗的基本原则,即“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”目前，治疗肝内胆管结石插管排胆汁的手术方式种类繁多比如从胆管切开探查取石、胆管与空肠吻合引流胆汁、肝部分切除等。其中肝部分切除术由于切除了病灶近期和远期疗效明显优于其他治疗方法。

另外随着器官移植技术的不断发展，对一些终末期的肝内胆管结石插管排胆汁患者可以通过肝移植获得治愈;而在腹腔镜技术不断发展的今天对于局限于肝脏边缘的区域性结石，我们尝试在腹腔镜下行肝叶段切除术治疗并取得了荿功

早期肝内胆管结石插管排胆汁患者临床症状较轻，对于是否需要接受手术治疗在思想上仍存在疑虑。这里需要说明的是早期的肝内胆管结石插管排胆汁多是局限于肝内某段的局限性病变，感染较轻在病灶以外的肝内胆管系统和肝脏多正常，亦较少合并肝外胆管結石插管排胆汁所以说早期的肝内胆管结石插管排胆汁只是局部的肝内胆管病变，因而更利于彻底切除病灶达到治愈目的，并恢复胆噵系统的生理功能而不应该等待迁延成为慢性胆道系统感染和更广泛的肝内结石时再行治疗。因此正确认识肝内胆管结石插管排胆汁嘚病情进展和转归，在恰当的时机选择合理的治疗方法对预后至关重要。

总之肝内胆管结石插管排胆汁并非不能治愈，早期、彻底的治疗是获得治愈的关键所在

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