咨询标题：甲状腺乳头状癌伴淋巴转移

管主任您好!我女儿在2011年10月学校体检发现甲状腺右侧有结节，随后一直随访，无任何不适反应。2014年1月23日在上海瑞金医院做穿刺检查，诊断为“甲状腺乳头状癌”（微小癌）。并与2014年1月24日在全麻下行“右侧甲状腺癌根治+左侧甲状腺全切除术”。 术后病理（石蜡切片）：“右”甲状腺乳头状癌（微小癌）“左”侧甲状腺桥本氏病，伴结节性增生，灶性纤维化。 “右中央组”淋巴结6个，其中1个有乳头状癌转移。

    一、影响甲状腺癌术后寿命的因素
    甲状腺癌绝大多数恶性程度较低，生长缓慢，病人可带瘤生存数年而无任何症状。大多数患者是在无意中发现颈前肿块或颈部淋巴结肿大而去医院就诊时确诊的；也有部分病人术前诊断为甲状腺良性肿瘤，手术切除后，经病理检查确诊为甲状腺癌的。甲状腺癌颈部淋巴结转移达60％以上，远处血行转移在10％左右。
因放射或化学治疗对大部分甲状腺癌效果不明显，故甲状腺癌目前仍以手术治疗为主。甲状腺癌术后是否转移或复发，与手术切除的范围有明显关系。据统计，单纯肿瘤切除术后复发率为40％～60％，肿瘤及其患侧甲状腺叶切除术后复发率为10％～20％。另外，甲状腺癌恶性程度的高低也决定了复发率的高低，也就是说，恶性程度越高，术后复发或远处转移的可能性越大。此外，复发和转移与首次治疗方案选择的正确与否也有较大关系。如果手术方案的制订与选择得当，一般10年生存率为90％以上。
    一旦发现甲状腺癌复发，病人切忌悲观而放弃治疗。如能积极配合医生得到正确及时的治疗，仍有很好的疗效。同时，病人切忌盲目乱投医，因为治疗失当仍有再次复发的可能。而且随着复发次数的增多，不但治疗难度增加，癌的恶性程度也会增高。目前，复发癌的治疗仍以外科治疗为主。
    二、不同类型的甲状腺癌手术治疗的原则
    乳头状腺癌恶性程度低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除，不需再行颈淋巴结清除术，术后5年生存率可达90％。如果已有颈部淋巴结转移，则应同时清除患侧的颈部淋巴结。
    髓样甲状腺癌对化疗和放疗均不敏感，彻底手术治疗的效果较好，若不能手术可行中药保守治疗。
    早期滤泡状甲状腺癌手术治疗的原则与乳头状腺癌的相同，但如果颈部淋巴结已有转移，大多也已有远处转移，因此，即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效。
    未分化甲状腺癌的恶性程度高，进展快，存活期短。因此一经确诊，有手术可能条件者应行全颈的大野放射治疗，待癌肿缩小或退化后，可作甲状腺全切除加同侧颈清扫，手术后再辅以中药治疗、放化疗等。
    甲状腺癌发病缓慢，恶性水平较低，大多数患者在无意间发现颈前肿块或颈部淋巴结肿大，而去医院检查时，通常患者可带瘤生存数年而无任何症状，也有少数患者术前诊断为甲状腺良性肿瘤。手术切除后，经病理检查确诊为甲状腺癌。甲状腺癌颈部淋巴结转移达60％以上，远处血行转移在10％左右。
因放射或化学治疗对大部分甲状腺癌效果不明显，故甲状腺癌目前仍以手术治疗为主。甲状腺癌术后是否复发或转移，与手术切除的范围有明显关系。据统计，单纯肿瘤切除术后复发率为40％－60％肿瘤及其患侧甲状腺叶切除术后复发率为20％－30％而颈部联合根治术后复发率为10％－20％另外，甲状腺癌恶性程度的高低也决定了复发率的高低，也就是说，恶性水平越高，术后复发或远处转移的可能性越大。此外，复发和转移与首次治疗方案选择的正确与否也有较大关系。如果手术方案的制定与选择得当，一般10年生存率为90％以上。
    专家提醒，甲状腺癌术后复发时间大多在5年之内。复发部位多在肿瘤原发处或颈部，约40％发生在原手术部位，60％发生在颈部淋巴结。因此，甲状腺癌病人应特别注意原手术部位或颈部是否有可触及的肿块。
由于甲状腺癌术后复发初期病人大多无自觉症状，一旦出现憋气、吞咽不畅、声音嘶哑、呛咳、咳血或关节疼痛等症状时，往往提示复发癌已发展到一定水平。所以，术后病人应该定期去医院接受检查，一般第一二年内每三个月或半年检查一次，以后每半年或一年检查一次。主要由医生检查颈部和原手术部位是否有肿块。另外，还需做颈部和腹部b超、胸部x线、颈部和全身同位素扫描及血液方面的检查。
专家提醒，一旦发现甲状腺癌复发，患者切忌失望而放弃治疗。如能积极配合医生，得到正确及时的治疗，仍有很好的疗效。同时，病人切忌盲目乱投医，因为治疗方法不适当仍有再次复发的可能，而且随着复发次数的增多，不但治疗难度增加，癌的恶性水平也增高。目前，复发癌的治疗仍以外科治疗为主。随着外科技术的幼稚，绝大多数甲状腺复发癌都能彻底切除，即使无法完全切除，有少量肿瘤残存的病人仍能获得较长的存活期。
    甲状腺癌手术治疗仅为一种局部疗法，由于术后容易复发或转移，所以甲状腺癌术后的继续巩固治疗是十分必需的，甲状腺癌术后治疗方法的选择应根据患者自身的身体素质和癌症的组织学类型及临床分期而定等因素而定，甲状腺癌术后显然是不能进行二期手术，目前临床常用的甲状腺癌术后治疗方法包括放化疗及中医中药治疗。
    甲状腺癌术后放射治疗：甲状腺癌术后放疗属于局部治疗方法之一，术后放疗的目的是利用射线能量杀灭术后未清除干净的癌细胞，防止术后复发及转移，但放疗往往在抑制、杀死癌细胞的同时损害人体大量正常细胞，放疗尤其对年老体弱或身体素质较差的患者具有很大的局限性，若配合中药治疗可显著提高甲状腺癌术后治疗效果，促进术后恢复。
甲状腺癌术后化学治疗：甲状腺癌术后化疗的目的在于杀灭术后身体内残存的微小病灶，术后残存的癌细胞多处于生长活跃期，对化学治疗比较敏感，应根据其组织类型及病理分期选择对症的联合治疗方案，尽早开始展全身化学治疗，对防止肿瘤的转移和复发有很大帮助，化疗一般自术后3－4周开始，短期疗效可靠，但强烈的毒副作用不适合长期使用，合并中医中药不仅可改善患者免疫功能还可起到增效减毒的作用，中药疗效显著，并在临床得到广泛应用。
    甲状腺癌术后中医中药治疗：一般甲状腺癌术后的治疗应以中医中药治疗为主，不但可提高患者机体免疫功能，促进术后的快速恢复，增强抵抗力，另外中药本身具有抑杀癌细胞的作用，所以甲状腺癌术后结合中医药进行综合治疗意义重大，中药在治疗甲状腺癌原发病及控制术后复发转移等方面取得了卓越的成就。
    甲状腺癌的术后治疗中合理用药是关键，专家指出：科学合理的用药可起到事半功倍的治疗效果，显著增强疗效，改善患者不良症状，有效降低甲状腺癌术后各种并发症的发生，除了规范用药外还应注重饮食及护理，从根本上提高甲状腺癌术后患者的生存质量，延长有效生存期。
    五、甲状腺手术并发症的预防及护理
    手术后的并发症严重影响着患者的寿命以及生存质量，所以患者对于并发症的预防和护理至关重要。
    1、术后出血多发生在术后48小时内，是术后最危急的甲状腺癌并发症。主要由于止血不彻底、不完善或因结扎线脱落引起。术后咳嗽、呕吐、过频活动或谈话是出血的诱因。
    ①术中采用先结扎后缝扎，杜绝止血不彻底、不完善或结扎线脱落的现象。缝皮前将"甲状腺简易负压引流装置"放于创腔的最低处，以利引流和准确记录。
    ②术后让血压平稳病人取半坐卧位，严密观察P、R、BP的变化，有无发生呼吸困难和窒息。
    ③观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血。
    ④指导病人使用正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理，限制探视，让病人尽量使用手势或书写等方法沟通，以减少出血的发生。
    2、甲状腺危象主要是由于术前准备不足，甲亢症状未能很好控制。
    ①术前稳定病人情绪，减少心理刺激，充分了解其心理状况，针对性地解释、开导和安慰是预防甲状腺危象的关键。
    ②对心率较快者，给以心得安，精神紧张者给安定及一些对症处理，使术前患者基本情况稳定在心率90次/分以下，基础代谢率控制在适当范围内，腺体缩小变硬。
    ③术后48小时内，应将体温控制在38℃以下，以物理降温为主，可用温水浴或温酒精擦浴。
    ④危象发生时，临床表现主要为高热(可达40～42℃)，脉快而弱(120次/分以上)，烦躁、大汗、谵妄、甚至昏迷。出现此种情况应立即行物理降温，还可用冰水100～300ml灌肠或冰水内加热饕物保留灌肠，给予氧气吸入。
    3、喉返神经、喉上神经损伤是甲状腺手术中重要的并发症。由术中操作不慎、牵拉或血肿压迫神经或直接挫伤引起。本组1例甲状腺癌根治术，因癌肿较大、粘连，分离时牵拉致暂时性损伤，病人表现声音嘶哑，经针灸理疗、使用促进神经恢复的饕物。1例甲亢患者术中结扎甲状腺上极血管造成损伤，病人术后饮水时发生呛咳、误吸现象，经治疗后自行恢复。
    ①术中操作轻柔，力求保留腺体和后膜的完整、结扎上极血管时尽可能靠近腺体，且避免过份牵拉血管。
    ②术后正确评估病人的声音，清醒后向病人提问，力求简短，并仔细注意其声音的改变，尽量避免过多说话。
    ③保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有无呼吸困难、窒息等情况，床边放置拆线包、气切包、吸痰设备以及急救饕品，以备急救。
    ④进食时特别是饮水时，观察有无发生呛咳、误吸等情况，协助病人坐起进食或进半流质固体食物，进食速度不宜过快。
    4、手足抽搐由于术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙抽搐。多发生于术后1～3天。
    ①仔细检查切下的腺体，若发现有甲状旁腺，立即移植于颈部肌肉层中。
    ②定时巡回、严密观察，注意面部、口唇周围和手、足有无针刺和麻木感。
    ③饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味。
    癌症病人食谱切不可简单和单一。应该是品种多，花样新，结构合理，在制作食谱时，要尽可能做到：清淡和高营养优质量相结合，质软易消化和富含维生素相结合，新鲜和食物寒热温平味相结合，供应总量和病人脏腑寒热虚实证相结合。最好在医生的指导下进行。
2、烹调方法和进食方法要讲究，设法增进病人食欲在食物的选择，制作，烹调上，应创造食物良好的感观性状，在味，色，香，形上下功夫，尽可能的适合和满足病人的口味爱好和习惯。还要根据病人的消化能力，采取少量多餐，粗细搭配，流质，软食与硬食交替，甜咸互换等形式进餐。吃饭时要创造愉悦气氛，尽量与亲属同进食。吃饭前，尽量避免油烟味等不良刺激。在病人放、化疗间歇期，抓紧食欲好转的有利时机补充营养。
    癌症病人每日从食物摄入的总热量一般尽可能争取不低于正常人的最低要求，即每日在10千焦以上，因为癌症病人体内蛋白质分解高，合成代谢功能减低，营养处于入不敷出的负氮平衡状态，故对蛋白质的需求量要增加。一般每日摄入蛋白质应达到1.5克体重以上，而且应以优质蛋白为主，如鸡蛋，牛奶，肉类，豆制品等。
    根据病人的需要，各营养素要相对应的适量，齐全，除充足优质的蛋白质摄入外，一般应以低脂肪，适量碳水化合物为主。注意补充维生素，无机盐，纤维素等，这些可从新鲜蔬菜和水果中获得。

“甲状腺乳头状癌”问题由管梁大夫本人回复