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免疫组化肿瘤鉴别诊断
免疫组织化学肿 瘤 鉴 别 诊 断刘 勇 路名芝江西省人民医院1目录纤维组织细胞瘤 肢端表浅性纤维粘液瘤 黑色素瘤 皮肤的黑色素细胞病变 促纤维增生性黑色素瘤 血管球瘤 微囊性附件癌，MAC 皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌 皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌与肺转移性小细胞癌 皮肤基底细胞/鳞状细胞/基底鳞状细胞癌 皮肤和皮下组织粘液样病变的鉴别诊断 鼻咽部血管纤维瘤 鼻窦血管外皮瘤 嗅神经母细胞瘤 肺的炎性假瘤 支气管错构瘤 支气管上皮―肌上皮癌 肺腺纤维瘤 肺的脑膜瘤 肺硬化性血管瘤 肺癌中 cytokeratins 和神经内分泌标志物的免疫组化表达 肺的微乳头状癌 肺的原发性印戒细胞癌 肺类癌/胃肠道类癌/胰腺内分泌肿瘤的比较研究 肺透明细胞瘤（糖瘤） 淋巴血管平滑肌瘤病 上皮样血管内皮瘤 肺癌的类固醇受体 肺的神经内分泌肿瘤的支持细胞 肺淋巴瘤 间皮瘤 (胸膜)孤立性纤维性肿瘤 胸膜韧带样肿瘤 胸膜梭形细胞肿瘤的鉴别 胸腺乳头状癌 心脏粘液瘤 原发性心脏肉瘤 造釉细胞瘤 唾液（涎）腺的上皮性肿瘤 多形性腺瘤 唾液腺癌/多形性腺瘤 肌上皮瘤2管状腺瘤 唾液腺囊腺癌 腺泡细胞肿瘤 唾液腺多形性低分化腺癌 上皮―肌上皮癌 唾液腺玻璃样变透明细胞癌 唾液腺小细胞癌 食道上皮 食道 Merkel 细胞癌 胃腺癌，Cytokeratins 十二指肠和十二指肠壶腹类癌 胃肠间质瘤（GIST） 小肠的胃肠间质瘤（GIST） 结肠的胃肠间质瘤（GIST） 胃肠自主神经瘤(GANT,丛状肉瘤) 胃肠血管球瘤 肝细胞癌/胆管癌/转移性腺癌 胰腺肿瘤 胰腺癌，cytokeratin 胰腺实性－假乳头状瘤 胰腺内分泌肿瘤 结肠腺癌 派杰（Paget’s）病 乳房肌纤维母细胞瘤（乳腺梭形细胞瘤） 乳腺，特异性 CK 乳腺癌，类固醇受体的表达率 乳腺癌中的 E-cadherin、β-caternin 和 CD44 乳腺小细胞癌 乳腺低度恶性梭形细胞瘤（类似纤维瘤病） 纤维结构不良和骨性纤维结构不良 玫瑰花结状上皮样骨肉瘤 小细胞骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤 脊索瘤 骨肌纤维肉瘤 成人肾上皮肿瘤，概述 透明细胞型肾细胞癌 后肾腺纤维瘤(MAF) 肾小球旁细胞瘤（肾素瘤） 血管肌肉脂肪瘤 泌尿上皮的 Cytokeratin 膀胱的平滑肌肿瘤 泌尿上皮：正常/反应性/原位癌(CIS) 膀胱原发性腺癌、泌尿上皮癌和继发性结肠癌的鉴别诊断3卵巢肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢肝样卵黄囊瘤 卵巢支持－间质细胞肿瘤 子宫内膜间质肉瘤 子宫血管外皮样肿瘤，PEComa 女性外阴软组织肿瘤 血管肌纤维母细胞瘤 表浅性子宫颈阴道肌纤维母细胞瘤 葡萄胎；完全性/部分性/绒毛膜癌/胎盘部位肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤 睾丸精原细胞瘤 睾丸胚胎性癌 睾丸卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 睾丸畸胎瘤 精囊腺癌 Wolffian（中肾） 附件肿瘤，WATs 原发性滑膜软骨瘤病 多形性神经胶质母细胞瘤 分泌性脑膜瘤 脉络丛肿瘤 幼儿型髓母细胞瘤 甲状腺滤泡癌 甲状腺乳头状癌 伴有淋巴间质的甲状腺嗜酸细胞乳头状癌 甲状腺岛状癌（低分化癌） 甲状腺间变性癌（未分化癌） 甲状腺髓样癌 甲状腺原发性鳞状细胞癌 甲状腺肿瘤中的 c-erbB-2 甲状腺孤立性纤维性肿瘤 甲状旁腺肿瘤 肾上腺肿瘤 睫状体腺癌 淋巴结和脾的炎性假瘤 前体 B 淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 前体 T 淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 B 细胞慢性淋巴细胞性白血病（CLL）和小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL） 淋巴浆细胞样淋巴瘤（免疫细胞瘤） 套细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 边缘区 B 细胞淋巴瘤/MALToma 脾边缘区淋巴瘤（伴有绒毛状淋巴细胞的脾脏淋巴瘤） 毛细胞白血病4浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 纵隔大 B 细胞淋巴瘤 Burkitt’s 淋巴瘤 高度恶性 B 细胞淋巴瘤，Burkitt 样 一种新型的大 B 细胞淋巴瘤 低度恶性 B 细胞淋巴瘤的鉴别 T 细胞慢性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白血病 大颗粒淋巴细胞白血病 覃样肉芽肿/Sezary’s 综合症 周围 T 细胞淋巴瘤，非特指 血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 血管中心性淋巴瘤 肠病型 T 细胞淋巴瘤 成人 T 细胞淋巴瘤/白血病 间变性大细胞淋巴瘤（CD30＋），T 和裸（null）细胞型，ALCL 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤 组织细胞性淋巴瘤 滤泡树突状细胞肿瘤/肉瘤 粒细胞肉瘤 结节性筋膜炎 钙化性纤维假瘤 腹壁纤维瘤病 非典型性纤维组织细胞瘤、假肉瘤样纤维组织细胞瘤、伴有畸形细胞的皮肤纤维瘤 幼年型黄色肉芽肿 隆突性皮肤纤维肉瘤 巨细胞性纤维母细胞瘤 血管瘤样纤维组织细胞瘤 丛状纤维组织细胞瘤 硬化性上皮样纤维肉瘤 脂肪瘤 梭形细胞型脂肪瘤 软骨脂肪瘤 腹膜后平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤 多形性平滑肌肉瘤 横纹肌瘤 卡波西(Kaposi)型血管内皮瘤 软组织血管肉瘤 血管外皮瘤 神经鞘瘤（雪旺细胞瘤） 良性上皮样雪旺细胞瘤 黑色素性雪旺细胞瘤5神经纤维瘤 颗粒细胞瘤 神经鞘粘液瘤 恶性周围神经鞘瘤（MPNST） 上皮样恶性周围神经鞘瘤（上皮样恶性雪旺细胞瘤） 透明细胞肉瘤（软组织恶性黑色素瘤） 炎性肌纤维母细胞瘤 滑膜肉瘤 骨外粘液型软骨肉瘤 软组织骨化性纤维粘液样肿瘤 副脊索瘤（周围组织脊索瘤、脊索样肉瘤） 软组织细胞型粘液瘤 系统性肥大细胞增生症6纤维组织细胞瘤（皮肤纤维瘤、硬化性血管瘤、皮肤组织细胞瘤、结节性表皮下纤维化、纤维性黄色瘤） 免疫组化 1、a―1―抗胰蛋白酶阳性 2、XIIIa 因子阳性 变异型 1、 结构的特异性 1） 深部浸润 2） 伴有萎缩 3） 动脉瘤样 4） 血管外皮瘤样 5） 栅栏状 2、 细胞/间质的特异性 1） 透明细胞 2） 颗粒细胞 3） 肌纤维母细胞 4） 硬化 5） 畸胎细胞 6） 破骨细胞样巨细胞 7） 不典型（假性肉瘤样） 8） 含铁血黄素沉着 9） 胆固醇沉着 10） 栅栏状 11） 粘液样 12） 类脂状“踝型” 3、 结构和细胞/间质的特异性 1） 上皮样细胞 2） 良性细胞 3） 平滑肌增生 4） 多核细胞组织细胞瘤 5） 细胞性神经鞘粘液瘤76） 丛状纤维组织细胞 7） 丛状黄色瘤 鉴别诊断 1、 2、 隆突性皮肤纤维肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤肢端表浅性纤维粘液瘤这是一种新型的好发于手和脚的特征性软组织肿瘤，有侵犯指甲的倾向。以下资料来自 37 例 病人的总结。 临床特征 好发于成人（14―72 岁，平均 46 岁），男：女=2：1。部位：大拇趾 12 例，其它趾 8 例，手 指 13 例，手掌 4 例，有 16 例侵犯了指甲，病变发展缓慢，且无痛性。 肉眼外观 肿瘤大小为 0.6―5cm（平均 1.5cm），质软或硬，切面灰白色，呈胶冻状或实性。 组织病理学 病变存在于皮肤或皮下组织，少数可侵犯至筋膜或骨膜。细胞适中，呈星状或梭形，类似纤维 母细胞，间质呈粘液样（n=19）、粘液胶质样（n=11）和胶质样（n=7），车辐状排列，可见多核 细胞（n=19）。其中五例肿瘤显示轻微或明显的核多形性，核分裂超过 7/50HPF。大多数病例可见 肥大细胞和少量的淋巴细胞浸润，边缘扩散或呈浸润状（n=15）。 免疫组化 CD34 EMA CD99 S-100 HMB-45 SMA Muscle-specific actin desmin GFAP Keratins(AE1/AE3,LP34) 鉴别诊断 21/23 18/25 11/13 1/23 0/?27 0/?27 0/?27 0/?27 0/?27 0/?27(少数被包围的纤维细胞染色)81、纤维组织细胞瘤变异型：很少有大量的粘液样基质，车辐状排列及星状分布较正常间质明 显，CD34 阴性。 2、隆突性皮肤纤维肉瘤：较少发生于肢端，可含有大量的粘液样基质，CD34 阳性，局部呈密 集车辐状排列，更倾向浸润性生长，缺乏 EMA 免疫反应性。 3、皮肤粘液瘤（表浅性血管粘液瘤）：与 Carney 复合体相关性不大，含有大量的基质粘蛋 白，周围形成非细胞性裂隙状粘液湖，CD34 可能阳性。 4、硬化性神经束膜瘤：好发于青年人的手指和手掌部位，含有大量致密的胶原，由小上皮样 细胞和梭形细胞形成条索状和洋葱样结构，EMA 阳性，但 CD34 阴性。 5、获得性（指趾）纤维角质瘤： 1）经典型（I 型）：体积更小，位置更表浅，更倾向向外生长，缺乏细胞和血管，胶 原纤维呈平行束状排列。 2）变异型（II 型）：与肢端纤维粘液瘤较相似，含有更多的细胞，胶原纤维排列不规 则，呈车辐状排列。肿瘤位置更表浅，含有少量的粘液样基质， 6、甲周/甲下结节状硬化性纤维瘤（Koenen 瘤）：多灶性，呈息肉状/疣状，纤维性结缔组 织，细胞较少。 7、肢端粘液样炎性纤维母细胞肉瘤（肢体远端的含有病毒细胞或 R-S 样细胞的炎性透明粘液 肿瘤）：发病高峰在中年人，好发于肢端、皮下组织和深部软组织。可见多发性结节，边缘不清， 由星形和梭形细胞构成，核大呈多形性，包含体样核仁，实质中混有炎性成份，EMA 阴性，CD34 可能阳性。 处理 临床表现不确定，应完全切除肿瘤，尤其是具有多形性核或核分裂的病例。 预后 可能局部复发，无转移发生的报道。黑色素瘤免疫组化 一、典型的阳性表达： 1、S-100：95%的黑色素瘤阳性表达，在印戒细胞和杆状黑色素瘤中表达阴性，在促纤维增生 性恶性黑色素瘤中通常表达阳性。 2、NKIC3：特异性比 S-100 稍高，但可在许多非黑色素瘤中染色。93、HMB45：90%-100%的原发性黑色素瘤染色，80%左右的复发性和转移性黑色素瘤及更低比 例的梭形细胞黑色素瘤染色，仅有少数促纤维增生性恶性黑色素瘤病例染色。 4、Melan-A：少数促纤维增生性恶性黑色素瘤染色。 5、Anti-tyrosinase：敏感性和特异性尚不能完全估计，其敏感性比 S-100 低，比 HMB45 高， 仅在少数促纤维增生性恶性黑色素瘤中染色。 6、MAGE：限于恶性黑色素瘤的黑色素细胞中表达，痔的黑色素细胞表达阴性。MAGE1 在非 促纤维增生性恶性黑色素瘤中的表达与 HMB45 表达密切相关，可用于 S-100 阳性/ HMB45 阴性的 肿瘤诊断，对促纤维增生性恶性黑色素瘤敏感性很低。MAGE3 敏感性只有 25%-40%。 7、vimentin：应用少，可在很多类型的肿瘤中染色。 8、NSE：应用少，可在很多类型的肿瘤中染色。 9、CD117：趋向在原位组织中强染色，而在皮肤深部组织及结节性组织中不能染色。 常见的转移性恶性黑色素瘤中有关黑色素瘤标志物的比较研究： 肿瘤细胞 阴性 &10%阳性 10%-30%阳性 &30%阳性 S-1004%(12/266) 2%(2/266) 4%(10/266) 90%(240/266)HMB-4514%(36/266) 20%(52/266) 11%(30/266) 55%(148/266)Tyrosinase7%(19/266) 3%(8/266) 7%(18/266) 82%(221/266)Melan A12%(33/266) 10%(26/266) 17%(445/266) 61%(163/266)Mitf12%(31/266) 3%(9/266) 15%(39/266) 70%(187/266)其他标志物在 HMB-45 阴性的黑色素瘤的应用价值已有研究。Melan-A(clone A103)对诊断可触 摸的淋巴结微转移灶比 MART-1(clone M2-7C10)更有优势。促纤维增生性恶性黑色素瘤在诊断方面 存在一些特殊问题。 二、异常的免疫组化类型 Cytokeratins：在超过 10%的黑色素瘤中用 Cam5.2 检测阳性表达频率最高。 CEA：应用单抗可检测。 EMA：通常存在于常见的黑色素瘤中，43%的促纤维增生性恶性黑色素瘤表达阳性。 Desmin：很少阳性 SMA：在常见的黑色素瘤和非促纤维增生性恶性黑色素瘤中非常罕见，但在促纤维增生 性恶性黑色素瘤中常见 NFP：很少阳性 GFAP：可见于促纤维增生性恶性黑色素瘤中。 Factor XIIIa：促纤维增生性恶性黑色素瘤中可能阳性。 鉴别诊断101、良性肿瘤：良性纤维组织细胞瘤、网状组织细胞瘤、黄色瘤、细胞性神经鞘粘液瘤、神经 纤维瘤、雪旺细胞瘤、平滑肌瘤、纤维瘤病 2、癌：鳞状细胞癌、腺癌、印戒细胞癌、乳腺外派杰病（Paget’s）、皮脂腺癌、大细胞未分 化癌、透明细胞癌、小细胞癌、具有骨和软骨结构的转移癌 3、神经内分泌肿瘤：麦克尔细胞癌、副神经节瘤、嗅神经母细胞瘤 4、肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、非典型黄色瘤、粘液纤维瘤、恶性 周围神经鞘瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、上皮样肉瘤、上皮样血管肉瘤、卡波西 （Kaposi’）肉瘤、血管外皮瘤、脂肪肉瘤（粘液型、多形型）、腺泡状软组织肉瘤、骨外 尤文(Ewing’)肉瘤/原始神经外胚层肿瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、胃肠自主神经肿瘤(神经丛肿 瘤) 5、恶性淋巴瘤：间变性大细胞 Ki-1 淋巴瘤 6、生殖细胞肿瘤皮肤的黑色素细胞病变评估位于关节、体表和深层的皮肤黑色素细胞病变中的免疫反应性对鉴别诊断有一定作用。 Ki-67 对区分黑色素瘤（包括原位性、促纤维增生性和转移性）起作用。恶性黑色素瘤深部组织对 HMB-45 的表达可将其与 HMB-45 表达阴性的混合痣、Spitz 痣和不典型痣等进行区分。由于异常成 熟的恶性黑色素瘤的存在，在形态学和免疫组化方面解释其外观成熟度变得更加困难。 混合痣（CN） 常见的恶性黑色素瘤 （MM） Melan-A 异常成熟的侵袭性黑色素瘤 （IPM）各组表层和深部组织成分均呈弥漫性染色 （CN 深部组织成分染色比 IPM 深） 随深度增加而表 表达不随深度增加而 减少。深部组织表达 比 IPM 强 随深度增加而表 表达不随深度增加而 减少。深部组织表达 比 IPM 强 成熟阶梯度：随 无成熟阶梯度 成熟阶梯度：随深度增加而染色细 胞数目减少。每一层深度的细胞阳 性比率均介于痣和 CM 之间。 在深部组织中的表达减少，表层和 深部组织表达程度与痣类似。 在深部组织中的表达减少，表层和 深部组织表达程度比痣要强。HMB-45达递减Tyrosinase达递减Ki-67深度增加而染色 细胞数目减少11促纤维增生性黑色素瘤促纤维增生性黑色素瘤的诊断非常困难，因为它们普遍缺乏对用于诊断非促纤维增生性黑色素 瘤的标志物的免疫反应性。MAGE-1 可能是唯一有用的诊断标志物。促纤维增生性黑色素瘤和周围 神经鞘瘤具有相似的免疫表型，都和 NF1 基因突变相关。 S-100 阴性 &5%的细胞 5~25%的细胞 阳 性 率 25~50%的细胞 50~75%的细胞 &75%的细胞 任何程度的阳 性0/20，0/8Tyrosinase9/20，30/30， 0/2，8/8Mitf13/20， 30/30，8/8 4/20 2/20 1/20 0/20 0/20 0/20Melan-A30/30，8/8MAGE-15/8HMB-4514/20， 30/30，8/8 5/20 1/20 0/20 0/20 0/200/20 1/20 2/20 5/20 12/20 12/20， 30/30，8/85/20 3/20 2/20 1/20 0/20 0/203/80/20血管球瘤流行病学 血管球瘤是一种间质肿瘤，是由重建的平滑肌细胞构成的血管周围球状肿瘤。从儿童到老年人 均可发病，以青年为高发期。男女发病相等，部分指（趾）甲下的血管球瘤显示女性发病率高。 临床表现 大多数血管球瘤是位于皮肤和皮下组织的良性小肿瘤，好发于远侧肢端，偶尔发生于胃肠道。 肉眼外观 大多数可见蓝―红结节，直径小于 1cm。 组织病理学 通常由毛细血管直径大小的血管和周围的球细胞构成。球细胞呈圆形，核也为圆形，轮廓明 显，尤其应用 PAS 或甲苯胺蓝染色。偶尔大量嗜伊红性胞浆呈“嗜酸性”外观。可见血管内生长 和印戒细胞样改变。在血管球瘤中可观察到从延长的平滑肌细胞转变成球细胞的演变过程。 血管球瘤分类： 1、良性 2、合体性血管球瘤（伴有不典型性核分裂，缺乏恶性指标的血管球瘤） 3、血管球瘤病（以血管球成分为主，缺乏恶性指标的血管瘤病）124、不确定的潜在恶性的血管球瘤： 1） 2） 3） 位于体表，核分裂率高（5/50HPF） 或体积大 或位于深部组织5、恶性血管球瘤（源于良性血管球瘤） 1） 2） 3） 免疫组化 Smooth muscle actin Desmin Calponin h-Caldesmon IV 型胶原（含单独的细胞） Vimentin Laminin Cytokeratin Cytokeratin 18 S-100 CD34 CD117 Chromogranin Synaptophysin CD20 CD45(LCA) HMB-45 超微结构 具有平滑肌细胞的特征。 非典型血管球瘤的鉴别诊断 1、 皮肤： 1） 麦克尔细胞癌：CK20 阳性。 40/40，31/34 2/32，0/34 5/11，25/30 7/12，27/31 8/8，31/34 14/14，34/34 30/33 0/34 0/34 0/34，0/34 5/27，31/34 0/30 0/30 0/30 0/34 0/34 无 体积大（&2cm），且位置深 或伴有不典型性核分裂相 或明显异型伴核分裂活跃（5/50HPF）132） 小汗腺瘤：CK 阳性，Smooth muscle actin 限于基底细胞阳性。 3） 汗腺腺瘤的实质成分：CK 阳性且 CEA 和 EMA 经常阳性。 4） 痣和黑色素瘤：S-100 和 HMB-45 阳性。 5） 皮肤骨外尤文肉瘤/PNET：muscle Cspecific actin 和 IV 型胶原阴性。 6） 神经母细胞瘤：neurofilament, Chromogranin,和 Synaptophysin 阳性 2、深部组织： 1） 血管外皮瘤：梭形细胞和上皮样细胞混合存在，可见鹿角状血管，细胞边界模糊， muscle Cspecific actin 阴性。 2） 上皮样平滑肌肉瘤：具有完全的形态学特征。 3） 横纹肌肉瘤：desmin 最可能阳性，也可表达 MyoD1 和 myogenin。 4） 骨外尤文肉瘤/PNET：muscle Cspecific actin 和 IV 型胶原阴性。 预后 分类为恶性血管球瘤的转移率是 38%（8/21，6 例死亡）微囊性附件癌，MACPuijol 把皮肤侵袭性附件癌分为： I 型――毛根鞘分化 Ia 型――单纯毛根鞘 Ib 型――毛根鞘+分泌汗液=微囊性附件癌 Ic 型――皮脂腺-毛根鞘伴有/无分泌汗液 II 型――单纯分泌汗液=汗腺癌 临床特征 MAC 主要发生于头颈部及长期暴露于阳光下的皮肤。 组织病理学 MAC 中可见结节，线形条纹，由较温和的上皮细胞形成索状和巢状区域。间质常呈硬化性， 存在各种分化程度的微囊状结构。 免疫组化 MAC AE1/3 CK7 CK20 10/10 10/10 0/10 硬化型基底细胞癌 10/10 0/10 0/10 促纤维增生性毛发上皮瘤 4/4 0/4 0/414Bcl-2 EMA Ber-EP4 SMA S-100 CD34 c-erbB-2 Ki-67 P53 鉴别诊断10/10 10/10 10/10 10/10 10/10 0/10 0/10 〈5%的细胞 散在细胞核染色10/10 0/10 10/10 4/10 0/10 0/10 0/10 20%―40%的细胞 8/10 浓染0/4 0/4 4/4 0/4 0/4 0/4 0/4 很少阳性 很少阳性需与其他皮肤肿瘤包括硬化型基底细胞癌和促纤维增生性毛发上皮瘤鉴别。皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌是皮肤的一种原发性神经内分泌细胞癌。 临床特征 好发于老年人日光损伤的皮肤，是一种比较典型的生长迅速的病变。临床上常常误诊。麦克尔 细胞癌可偶尔发生于皮肤外部位，如食管。 组织病理学 麦克尔细胞癌通常和其它皮肤病变相关，包括日光性角化病、鲍温（Bowen）病、鳞状细胞癌 和基底细胞癌。 免疫组化 Mono－keratin CK8/18 NSE Chromogranin S-100 HMB-45 EMA Vimentin CD45 CK20 27/27（圆点状） 9/11 24/25 11/20 0/26 0/9 5/5 1/12 0/13 92%（33/34、16/21、16/18、23/23、2/2、10/11）15TTF-1 Serotonin Thyroglobulin Synaptophysin Oestrogen 受体（ER） Progesterone 受体（PR） 前列腺特异性抗原（PSA） 鉴别诊断0%（0/21、0/18、0/23、0/11） 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/21、 原发于肺的或其它部位的转移性小细胞癌。 2、 粒细胞肉瘤 3、 黑色素瘤 预后 差：在一系列随访病人中有 60%出现局部复发或转移，超过 75%的病人发生局部转移，五年生 存率在 30%―64%之间。皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌与肺转移性小细胞癌应用 TTF-1 和 CK20 进行比较： TTF-1 皮肤麦克尔 （Merkel）细胞癌 Chan，1997 Bryd-Gloster，2000 Ordonez，2000 Cheuk，2001 Leech，2001 总计 肺转移性小细胞癌 Chan，1997 Bryd-Gloster，2000 Ordonez，2000 Cheuk，2001 Leech，2001 总计 35/36 27/28 43/52 10/10 91%（115/126） 0/21 0/18 0/23 0/11 0%（0/73） ― ― CK20 33/34 16/21 16/18 23/23 10/11 92%（98/107） 1/37 1/36 1/28 0/52 0/10 2%（3/163）16皮肤基底细胞/鳞状细胞/基底鳞状细胞癌BerEP4 基底细胞癌 鳞状细胞癌 基底鳞状细胞癌 39/39 0/23 13/13 EMA 0/39 22/23 1/13皮肤和皮下组织粘液样病变的鉴别诊断性别 (F：M) 良性病变 粘液型皮肤纤 维瘤 F&M 30-50 下肢肢端 皮肤粘液瘤 棘皮症，车辐状，周围性 硬化，不定的 XIIIa 和 SMA 阳性 皮肤局部粘蛋 白沉着症 F=M 20-50 脸&躯体& 肢端 可能是粘液型 皮肤纤维瘤的 一种变型或早 期皮肤粘液囊 肿 皮肤粘液囊肿 2:1 &10 手指 可能是腱鞘囊 肿的变型 毛盘瘤 血管粘液瘤 F=M F=M 30-50 15-30 脸 脸（眼睑、 耳） 类似皮肤局部粘蛋白沉着 症，更多囊性结构 皮脂腺边缘区滤泡性肿瘤 常呈多发性，小叶状，含 血管，+/-上皮成分，血管 周围中性粒细胞浸润 细胞型软组织 粘液瘤 F&M 25-85 肢端，通常 位于深部， 也可位于体 表 关节旁粘液瘤 1:3 30-50 膝部 可能是粘液纤 维肉瘤的低度 恶性变异型 皮下组织，较模糊的小叶 状，常呈囊性 肌内粘液瘤、 低度恶性粘液 纤维肉瘤 含有细胞和血管，缺乏多 形性，缺乏扭曲性血管。 疏松的真皮内胶原纤维， 周围可见明显增加的纤维 母细胞 好发年 龄(岁) 好发部位 鉴别诊断 组织病理学17皮肤筋膜炎F&M10-20头、颈边界清楚的睫状区环形丘 疹粘液型梭形细 胞脂肪瘤 粘液性平滑肌 瘤 粘液性神经纤 维瘤 粘液性雪旺细 胞瘤 粘液性软骨瘤F&M45-65颈和肩粘液型脂肪肉 瘤分叶状脂肪细胞F&M40-60腕部Desmin 表达不确定F=M20-30肢端粘液瘤细胞核明显表达，染色质 点彩状F=M20-30头、颈、上 肢肢端粘液型神经鞘 粘液瘤 粘液性软骨肉 瘤Antoni B 区，S-100 表达不 确定 结节状，透明质酸酶、 mucin 和 S-100 阳性 位于甲周，粘液胶质状， CD34 阳性F=M30-60手、脚表浅肢端纤维 粘液瘤 恶性病变 骨化性纤维粘 液性肿瘤 粘液型隆突性 皮肤纤维肉瘤 侵袭性血管粘 液瘤1:214-72手、脚F&M40-60远侧肢端多结节状，可见巢状上皮 样细胞，层状骨板F&M40-60下肢肢端、 腹股沟不规则外形，可见车辐状 结构，CD34 表达不确定。 血管肌纤维母 细胞瘤 玻璃样变血管，血管壁增 厚，直径大小不等， Desmin 和 SMA 表达不确 定F&M20-50生殖器、肛 周、骨盆粘液纤维肉瘤F&M50-80下肢肢端多结节状，可见异常深染 的巨细胞，扭曲状血管。低度恶性纤维 粘液样肉瘤 粘液型脂肪肉 瘤 粘液性平滑肌 肉瘤F&M20-40肢端、腹膜 后纤维和粘液区交替呈漩涡 状。 可见毛细血管丛及血管周 围脂母细胞。 可见钝状细胞核，Desmin 和 SMA 阳性F&M40-60肢端、腹膜 后F=M50-80大腿、腹膜 后18葡萄簇型横纹 肌肉瘤F&M0-10头、颈水肿，葡萄状，“形成 层”，可见横纹肌母细 胞，myoglobin 阳性。骨外粘液型软 骨肉瘤 粘液型恶性黑 色素瘤1:2&35下肢肢端、 关节旁软骨母细胞呈条索状，S100 阳性。 MFH，粘液型 横纹肌肉瘤、 粘液型软骨肉 瘤、 S―100 和 HMB―45 呈不 同的阳性表达F=M30-60躯体&肢体鼻咽部血管纤维瘤免疫组化 血管结构 Endothelial markers SMA Vimentin Testosterone receptor + + + + 血管周细胞 间质细胞鼻窦血管外皮瘤Kapadia 报告了 28 例血管外皮瘤，均位于较常见的软组织部位，其免疫反应性各有不同。 Vimentin SMA Muscle specific actin Factor XIIIa S-100 EMA Cytokeratin CD34 Factor VIII-related antigen NSE CD68 100% 72% 65% 局部 局部 局部 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性19嗅神经母细胞瘤免疫组化 NSE S-100 Cytokeratin GFAP Neurofibrillary protein Chromogranin Synaptophysin Leu-7 EMA CEA LCA HMB-45 CD99 desmin 阳性 不定 不定 不定 不定 不定 不定 不定 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性肺的炎性假瘤（浆细胞肉芽肿、浆细胞/组织细胞瘤混合体、黄色纤维瘤、黄色肉芽肿、纤维组织细 胞瘤、机化性肺炎、炎性肌纤维母细胞瘤）类似病变可发生于纵隔、肠系膜、骨和膀胱。 越来越多证据表明，这些肿瘤可分为两类：一类是非瘤性炎性病变，另一类是显示细胞遗传异 常和基因突变，与潜在的侵袭性相关的真性肿瘤，称之为炎性肌纤维母细胞瘤。真性肿瘤可能是非 整倍体并显示 P53 突变，其细胞遗传异常位于 2p23，接近 ALK 基因，具有融合 ALK 基因产物的 功能，并通过免疫组化可表达 ALK 基因。ALK 阳性表达在肺外其它部位的假性肿瘤较少见。另一 类炎性假瘤与感染性物质相关，包括 EB 病毒、放线菌、假单胞菌类、支原体和人类疱疹病毒-8。 这类假瘤的主要构成细胞是滤泡树突细胞。 组织病理学 Matsubara 建议分为三类： 1、机化性肺炎型：是一种由中心性疤痕和周围含有气腔的肉芽组织构成的肺炎后炎性肿块。202、纤维组织细胞瘤型：温和的梭形细胞车辐状增生，可伴有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞。 3、浆细胞肉芽肿/淋巴浆细胞样型：良性梭形细胞呈束状排列，伴有较密集的淋巴浆细胞浸 润。 免疫组化 Smooth muscle actin Vimentin Desmin Cytokeratin ALK-1 肺外病例显示 cytokeratin 阳性。 鉴别诊断 1、炎性纤维肉瘤 2、间变性大细胞 Ki-1 淋巴瘤的肉瘤样变异 9/9 9/9 0/9 0/9 3/9支气管错构瘤（腺软骨瘤、肺间质瘤） 其实质可能是一种肿瘤而不是错构瘤。它可能位于支气管粘膜，更可能是实质性的。 流行病学 在 8000 例已死亡的病例中支气管错构瘤的发生率为 0.25%。平均年龄 55 岁，支气管病变更常 发生于男性。细胞遗传异常提示其可能是一种真性肿瘤。 临床特征 这些病变通常是无症状的，但可能出现咯血。有文献报道过多发性支气管错构瘤。芬兰的数据 表明，吸烟者的发生率高。三联症包括胃上皮样平滑肌肉瘤、肺软骨瘤和功能性肾外副神经节瘤， 通常发生于 35 岁以下的女性。 影像学 肿瘤形成均匀的呈圆形或叶状的周围阴影。钙化发生不一致。 肉眼外观 支气管粘膜病变有蒂或无蒂，切面是灰色的，如果含有大量脂肪则呈黄色。实质病变常见于胸 膜下，可呈囊性局部病灶。 组织病理学 这些病变由上皮组织和结缔组织构成。在支气管粘膜病变中，上皮组织覆盖软骨裂隙表面，为 纤毛柱状上皮，可见浆液粘液性腺体。在实质病变中，通常无纤毛，局灶由软骨和疏松结缔组织、21骨（伴骨髓）、纤维、脂肪、平滑肌和淋巴样组织构成。实质病变软骨成分多，脂肪含量少。无干 酪样肉芽肿形成的报道，也没有微生物或肉瘤样改变存在依据。 鉴别诊断 1、 良性软骨瘤 2、 纤维瘤 3、 支气管脂肪瘤 4、 化疗后的转移性畸胎瘤 预后 很少有发生恶变的文献报道。支气管上皮―肌上皮癌（腺肌上皮瘤、肌上皮瘤、上皮―肌上皮肿瘤、恶性混合性肿瘤包含上皮和肌上皮细胞） 这种罕见的肿瘤大所数发生在唾液（涎）腺，而其它唾液型浆液粘液腺包括乳腺、汗腺和支气 管极少发生。文献报道有 19 例发生于支气管。 临床特征 好发于成年人，年龄 50―60 岁。 肉眼外观 病变以支气管粘膜为主。 组织病理学 肌上皮细胞呈梭形，透明细胞或浆细胞样分化。构成导管的各种上皮组织比例不同。 免疫组化 Cytokeratin（Fulford 报道 5 例伴 MNF116 阳性） EMA S-100 SMA CD68 CD34 Vimentin CD56 Factor VIII 16/18（管腔细胞显著阳性，一些病例可见透明和梭 形细胞阳性） 12/12（主要是管腔细胞阳性，1 例梭形细胞阳性） 16/19（上皮细胞外层和梭形细胞阳性） 18/19（上皮细胞外层和梭形细胞阳性） 0/5 1/5(梭形细胞阳性) 4/5(梭形细胞阳性) 0/5 0/522鉴别诊断 1、 多形性腺瘤：包括粘液软骨成分。 2、 囊腺癌：具有筛状结构，向周围浸润。 如果以透明细胞为主： 1、 良性肺透明细胞瘤 2、 转移性肾细胞癌 3、 透明细胞型大细胞癌 4、 透明细胞类癌 预后 病灶切除后无复发或淋巴结转移的病例预后较好，伴有复发的病例可见明显的核分裂相（超过 13/10HPF），常发生坏死，细胞呈多形性，以肌上皮瘤为主。尚未进行过长期随访，未见高度恶性 转化的文献报道。肺腺纤维瘤免疫组化 上皮组织 EMA Cytokeratins S-100 Actin Desmin CD34 鉴别诊断 伴有被包绕腺体的孤立性纤维性肿瘤：腺纤维瘤中的腺体分布更广。 阳性 阳性 间质 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性肺的脑膜瘤流行病学 这是一种十分罕见的肿瘤，国际上有关文献报道仅 20 例。 临床特征 年龄范围 41―75 岁，平均 52 岁，通常表现无症状。 组织病理学23外观与中枢神经系统的脑膜瘤相同。 免疫组化 Vimentin EMA Cytokeratins S-100 CD34 Desmin Actin Chromogranin Bombesin NSE 鉴别诊断 1、 转移性脑膜瘤：继发性脑膜瘤存在非常长的潜伏期。 2、 血管外皮瘤：脑膜瘤缺乏砂砾体。 3、 神经鞘瘤 4、 副神经节瘤 预后 良性 阳性 阳性 可能局部阳性 可能局部阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性肺硬化性血管瘤流行病学 这是一种罕见的组织发生不确定的肺的病变。 临床特征 见于成年人，发病年龄范围大，好发于女性。 组织病理学 肿瘤边界清楚，无包膜。由胞核温和的圆形细胞构成，可见衬以立方形表层细胞的乳头状和管 状结构相互交错。可分四种类型：乳头状、硬化性、实质性和出血性。大部分肿瘤呈现混合类型。 可观察到两种细胞：一种是实质中伴有大量淡染胞浆，性质温和的多角形/圆形细胞；另一种是被 覆在乳头状结构内的立方表层细胞。多角形细胞认为是瘤细胞，而被覆的表层细胞可认为是瘤细胞 或是被包绕的肺泡细胞。很少病例显示多角形细胞淋巴结转移。24免疫组化 表层细胞 Pan－cytokeratin(AE1/AE3+CK1) Pan－cytokeratin MNF116 Cam5.2 Keratin903 Cytokeratin7 Cytokeratin20 EMA Cytokeratin5/6 Calretinin Chromogranin A Synaptophysin,多抗 Leu-7 Prosurfactant associated protein A Prosurfactant associated protein B Clara cell protein TTF-1 Oestrogen receptor Progesterone receptor SMA（硬化区间质细胞阳性） Vimentin S-100，多抗（分散的树突细胞阳性） CEA，多抗 Factor VIII，多抗 超过 10%的细胞染色认为是具有免疫反应性。 鉴别诊断 1、 EMA 阳性和 cytokeratin 阴性可帮助区分其它肿瘤。 2、 类癌：类癌中 synaptophysin 和 chromogranin 可呈弥漫性强阳性，典型类癌中 TTF-1 呈阴 性。有文献报道类癌样小瘤与硬化性血管瘤相似。 47/47 16/16 22/30 0/26 32/32 0/27 44/44,16/16 0/18 0/18 0/37,0/16 0/35，0/16 0/35 23/25，16/16 25/25 14/18 36/37，16/16 0/28 0/28 0/6 2/7 0/4 2/7 0/11 多角形/圆形细胞 0/47 0/16 5/30 0/26 10/32 0/27 41/44，16/16 0/18 0/18 0/37，0/16 4/35，0/16 0/35 0/25，0/16 0/25 0/18 34/37，16/16 2/28 17/28 0/6 6/7 0/4 0/7 0/1125肺癌中 cytokeratins 和神经内分泌标志物的免疫组化表达cytokeratinsPan-keratin 小细胞癌 类癌 大细胞癌 大细胞神经内 分泌 腺癌 33/33 8/8 8/8 7/8 8/8 9/9 6/6 8/9 1/6， 1/44 14/33， 8/26 29/33 31/33 45/54 70/74 支气管肺泡癌 13/13 3/3 3/3 2/3 3/3 12/13 10/13 13/13 ，3/3 鳞状细胞癌 37/37 12/12 12/12 10/12 12/12 36/37， 12/12， 28/28 31/37 8/37 0/12 35/37 13/15 34/37 7/33 ， 2/10 5/13 1/13 5/33 4/9 3/6 36/37 AE1 6/6 AE3 11/11 BG-8 4/6 Cam5.2 5/6 34βE12 1/37 B72.3 2/37 CK7 2/38 2/91 5/9 2/6 CK14 2/37 0/9 6/9 1/6 6/9 0/6 CK17 2/38神经内分泌标志物 CD56 小细胞癌 类癌 大细胞癌 大细胞神经内分泌癌 腺癌 支气管肺泡癌 基底样癌 鳞状细胞癌 小细胞癌和非小细胞癌的区别 34βE12、CK14 和 CK17 在鳞状细胞癌中优先表达。如果以 10%的细胞显示免疫反应性为标 准，34βE12 可排除所有神经内分泌肿瘤。CK7 和 B72.3 在腺癌中表达，充当补充角色，并有如果 其中一项染色弱则另一项染色强的倾向。相反，小细胞癌中 CD56、chromogranin 和 synaptophysin 通常表达阳性。 3/28 4/52,0/25 40/44 1/38,0/25 99%(/99) 77% chromogranin 32/38,8/18 88% 1/9 30/44,5/6 3/67,2/33 0/13 0/28 2/37 synaptophysin 21/36 100% 1/9 37/44,6/6 2/33 0/13 1/28 0/3526肺的微乳头状癌微乳头状结构可见于肺、乳腺、和卵巢的腺癌中，也可见于膀胱的移行细胞癌。在肺、乳腺和 膀胱中微乳头状结构与更强的侵袭性相关；转移的发生可见伴有微乳头状结构。卵巢的微乳头状浆 液癌比典型的浆液交界性肿瘤预后更差。微乳头状结构存在于肺腺癌的任何亚型。 免疫 组化 CK7+/CK20+ 2/15 CK7+/CK2012/15 CK7-/CK20+ 0/15 CK7-/CK201/15 TTF-1 12/15肺的原发性印戒细胞癌印戒细胞癌可发生于胃、结肠、乳腺、膀胱及前列腺中，是一种罕见的原发性肺肿瘤。大多数 肺印戒细胞癌可发生转移。 组织病理学 诊断印戒细胞癌需肿瘤细胞的 30%以上表现为印戒细胞，而区分肺的原发性和转移性印戒细胞 癌没有可靠的形态特征。 胃、结肠、乳腺的印戒细胞癌免疫组化比较研究 肺 TTF-1 Villin CK7+/CK20+ CK7+/CK20CK7-/CK20+ 鉴别诊断 转移性印戒细胞癌 14/17 5/17 1/17 16/17 0/17 胃 0/5 5/5 2/5 2/5 1/5 结肠 0/5 5/5 0/5 0/5 5/5 乳腺 0/5 1/5 0/5 5/5 0/5肺类癌/胃肠道类癌/胰腺内分泌肿瘤的比较研究CK7+/CK20+ 肺类癌 胃类癌 小肠类癌 大肠类癌 阑尾类癌 胃肠道类癌总计 胰腺内分泌肿瘤 0/16 0/8 0/19 2/17 0/2 2/46 2/12 CK7+/CK209/16 1/8 0/19 2/17 0/2 3/46 4/12 CK7-/CK20+ 0/16 0/8 4/19 4/17 1/2 9/46 2/12 CK7-/CK207/16 7/8 15/19 8/17 1/2 32/46 4/12 TTF-1 11/16 1/8 0/19 0/17 0/2 1/46 0/1227TTF-1 对肺类癌具有高度特异性， CK20 阳性提示肺外原发性类癌，TTF-1、CK7 和 CK20 在胃 肠道类癌中均呈阴性。肺透明细胞瘤（糖瘤）免疫组化 HMB-45 HMB-50 Synaptophysin CD57 NSE S-100 CD34 阳性 阳性 可能局部阳性 可能局部阳性 可能局部阳性 可能局部阳性 可能局部阳性淋巴血管平滑肌瘤病HMB-45 Melan A Mitf tyrosinase 5/6 阳性 1/6 0/6上皮样血管内皮瘤此类肿瘤好发于皮肤、软组织、肝脏和肺。 免疫组化 CD31 CD34 Ulcx curopacus Factor VIIIRA(von Willebrand factor) Fli-1 SMA Cytokeratin EMA CEA 通常阳性* 阳性* 阳性* 阳性* 8/9* 超过 45%的病例 超过 25%的病例 通常阴性 阴性28*由于染色的不一致性，需进一步检测神经内分泌标志物。 鉴别诊断 1、 癌：上皮样血管内皮瘤的细胞内可见初级小泡，与腺癌极相似；cytokeratins 可能表达阳 性。 2、 上皮样肉瘤肺癌的类固醇受体雌激素受体 Vargas， 1998 Su， 1996 Ollayos， 1994 非小细胞肺癌 非小细胞肺癌 腺癌 0/111 3/49 3/42 17/49 孕激素受体雌激素受体具有相对特异性，但对于乳腺肿瘤无敏感性；孕激素受体无特异性且难以表述。肺的神经内分泌肿瘤的支持细胞在肺的神经内分泌肿瘤中可见 S―100 阳性的树突状支持细胞，其数目与肿瘤的分化程度成比 例，且已证实也存在于阑尾和其它胃肠道类癌中。S-100 的敏感性比 NGF-R 或 GFAP 高，由于其 CD1a 和 CD68 表达阴性，可与郎汉斯细胞及巨噬细胞区别。建议将“副神经节样”一词用于富含 支持细胞的典型类癌，但大量支持细胞的存在是否为预后的标志物仍不清楚。 典型类癌 非典型类癌 大细胞神经内分泌癌 小细胞癌 25/30（5 例中含 5%的支持细胞，1 例含 10%的支持细胞） 20/25 6/10 6/15肺淋巴瘤流行病学 确诊常需进行支气管镜穿刺活检。原发性肺淋巴瘤占结外淋巴瘤的 3.6%。 鉴别诊断 1、70%-80%是粘膜相关淋巴组织（MALT）型淋巴瘤（边缘区淋巴瘤）。可见淋巴上皮病变 （14/14）。CD20 和 CD43 的共同表达有助于鉴别淋巴组织增生。可发生淋巴转移，表现为 CD5-、CD10-和 bcl-2+。292、最主要与结节性反应性淋巴组织增生进行鉴别。可见 T 和 B 淋巴细胞混合存在。淋巴上皮 病变常见（6/10）。淋巴细胞表现为 CD20+/CD43-或 CD3+/CD43+。 3、套细胞淋巴瘤：CD5、cyclin D1 和 IgD 阳性，但 CD10、CD23 和 bcl-6 阴性。 4、滤泡性淋巴瘤：CD10 和 bcl-6 阳性但 CD5 阴性。 预后 粘膜相关淋巴组织（MALT）型淋巴瘤具有局限性，提示有良好的预后和治疗前景。间皮瘤鉴别诊断 1、 含有腺体成分的间皮瘤与腺癌鉴别：许多抗体可以应用，但均无特异性。 2、 伴有鳞状化生的间皮瘤与鳞状细胞癌鉴别：相关的文献报道很少。 3、 肉瘤样间皮瘤和肉瘤及其它梭形细胞肿瘤鉴别keratins L H 管状乳头 状、组织 细胞、囊 腺样、印 戒细胞 实性低分 化 间 皮 瘤 肉瘤样 混合型 间变性 移行性 促结缔 组织增 生型 小细胞 型 + 少 + + 土 土 土 + + + +（多 数） 17%46% +少 +少 vim EMA 75%（细 胞膜染 色） CEA 〈15%（局 部，低密 度，伴 mucicarmin e 阳性 每一成分同上 + + + + + 土 土 Leu M1 少数 病例 局部 阳性 B72. 3 少数 病例 局部 阳性 BerEP4 〈20% 局部， 少数呈 弥漫性 阳性 土 CK 5/6 M SA thr om E cad N cad+30%+-+上皮样+ 土 +（多 数） + +少 +少 土-++ 肺腺癌联合表达少见+胞浆 （肺泡癌 膜染色）+50%95% 阳性20%86% 阳性87%阳 性土8% 阳 性+-1、 TTF-1 在大多数腺癌中阳性，在间皮瘤中阴性。 2、 CD56 在间皮瘤中的阳性率大于非小细胞肺癌。 3、 Calretinin 在间皮瘤通常阳性，在腺癌中阴性。 4、 HBME-1 对间皮瘤敏感性低。 5、 MOC-31 通常在腺癌中表达，在间皮瘤中呈阴性。 6、 文献报道间皮瘤中纤维细胞 MNF116 阳性率大于腺癌。(胸膜)孤立性纤维性肿瘤30众所周知有许多替代名称：良性/局限性/孤立性/纤维性/胸膜的/间皮下间皮瘤/纤维瘤 流行病学 无明显的依据证明与接触石棉有关。 临床特征 发病年龄 5―87 岁，平均 50 岁，男女发病相等。约一半病人无症状，其他病人可出现咳嗽、 胸痛和呼吸困难等症状。恶性肿瘤可能导致咯血。20%以上病人伴有肥大性骨关节病；5%的病人有 低血糖，且大部分是女性。 虽然大多数肿瘤发生于胸膜，也有来自下列组织的相关文献报道： 1、 鼻腔、鼻咽部、口腔、舌、喉、唾液腺、甲状腺、眼眶、脑脊膜 2、 肺、心包、纵隔、乳腺 3、 腹膜、腹膜后腔、胃、肠、肝、肾、肾上腺 4、 软组织、骨膜、脊索、睾丸、前列腺、精囊、膀胱、外阴、子宫颈、皮肤 肉眼外观 60%-80%的病例发自脏层胸膜，其他发自壁层胸膜。肿瘤通常有蒂，切面质实，白色，旋涡 状。 组织病理学 通常被描述为“无模式的模式”，如弥漫性硬化和实质梭形细胞排列，可见粘液样改变和局部 钙化，可能与血管外皮瘤或神经鞘瘤相似。 大约 20%的 SFT 为恶性，标准如下： 1、 细胞构成丰富 2、 浸润性生长 3、 细胞核多样化 4、 核仁明显 5、 核分裂&4/10HPF 6、 坏死 7、 偶尔出现的奇异细胞可能是一种变性特征。 免疫组化 总结各种文献报道阳性率结果如下： 胸膜 CD34 Bcl-2 92%(196/213) 96%(81/84) 胸膜外 95%(78/82) 96%(72/75)31CD99 Vimentin NSE Muscle-specific actin Desmin SMA S-100 Cytokeratin neurofilament10/11 91%(170/186) 36%(10/28) 18%(12/66) 12%(20/168):局部染色 4%(5/132): 局部染色 1%(1/107) 2%(4/248) 0%(0/33)31/31 19/190/19无有关 factor VIII-related antigen,EMA,CEA,α-1-trypsin 或 calretinin 阳性染色的文献报道。 鉴别诊断 1、 炎性/纤维化过程 2、 胸膜韧带样肿瘤 3、 促纤维增生性间皮瘤 4、 单相滑膜肉瘤：通常 bcl-2 阳性但 CD34 阴性。 5、 血管外皮瘤：包括脂肪瘤样血管外皮瘤 6、 神经纤维瘤：CD34 和 bcl-2 可能阳性，S-100 也可呈阳性。 7、 梭形细胞脂肪瘤：CD34 阳性。 8、 树突状纤维粘液脂肪瘤 9、 细胞型血管纤维瘤 10、平滑肌肿瘤 11、肉瘤样癌 预后 彻底切除是唯一重要因素。带蒂的肿瘤即使显示细胞不典型，似乎预后也较好。表现温和的肿 瘤可能复发。胸膜韧带样肿瘤流行病学 见于成年人，年龄范围大。 临床特征32在一些病例中发病部位通常有外伤史。大多数发生于胸部的腹外纤维化表现为胸廓外可触知的 肿块。孤立性纤维性肿瘤常与胸膜纤维化相混淆。 影像学 CT 显示圆形轮廓、边界清晰的胸膜病变，钙化不是其特征。 肉眼外观 与孤立性纤维性肿瘤不同，纤维化不向周围浸润，但肿瘤基底较宽，与胸膜相连。大多数病例 与壁层胸膜相连，少数与脏层胸膜相连。 组织病理学 缺乏孤立性纤维性肿瘤中所见的疤痕样条索状胶原，其胶原含更多纤维，且伴有疏松的粘液。 明显的炎性细胞浸润和钙化不是其特征，但有助于诊断钙化性纤维假瘤 。 免疫组化 病例 1 2 3 4 鉴别诊断 1、 孤立性纤维性肿瘤 2、 胸膜钙化性纤维假瘤 3、 神经纤维瘤 4、 神经节瘤：如果纤维中存在被包裹的交感神经节。 处理 治疗主要采取整块切除，对抗雌激素药物（tamoxifen）、非甾体消炎药和放射治疗有效。 预后 如果切除边缘未超过 3―4cm，及至少切除上下各一根未侵犯的肋骨，肿瘤就容易复发。无转 移倾向。 vimentin + + + SMA + + + MSA + + + desmin 局部 局部 局部 S-100 CD34 keratin -胸膜梭形细胞肿瘤的鉴别CD34 SFT 韧带样瘤 + Bcl-2 + CD99 + CK EMA calretinin desmin 一些 + SMA 少见 +33肉瘤样间皮瘤 滑膜肉瘤 平滑肌瘤 血管外皮瘤 神经纤维瘤 雪旺细胞瘤 恶性周围神经鞘瘤 梭形细胞脂肪瘤 钙化性纤维 假瘤一些 + 大多数 一些 少见 + 不定一些 + 一些一些 不定 一些 不定+ ++ +++ -+ -+ + 一些 + 少见 少见 少见胸腺乳头状癌组织病理学 Matsuno 等描述了发自胸腺的 4 例乳头状癌，其中 3 例显示低度不典型性且与梭形细胞型胸腺 瘤相关，另 1 例显示高度不典型性，无证据表明与胸腺瘤相关。显示低度不典型的 3 例病例有 2 例 侵犯至肺，且显示广泛的淋巴浸润。1 例见囊性结构。组织学上的相似性及与梭形细胞型胸腺瘤密 切相关，证明乳头状胸腺癌可能来源于梭形细胞型胸腺瘤中有时可见的乳头状结构。 免疫组化 CEA Leu-M1 Ber-EP4 Calretinin CD5 Thyroglobulin Pulmonary surfactant apoprotein 鉴别诊断 乳头状胸腺癌，是一种至今未描述过的病变，应与前纵隔肿瘤相鉴别。也许它是一些转移性乳 头状癌的起源，颈部淋巴结伴或不伴砂砾体，且甲状腺中无肿瘤存在。 4/4 4/4 4/4 2/4 4/4 0/4 0/4心脏粘液瘤大约 75%的原发性心脏粘液瘤是良性的，大多数是心房粘液瘤。 免疫组化34内皮 Von willebrand factor Ulex europaeus agglutinin I Vimentin Calretinin SMA cytokeratin + +血管周细胞粘液瘤细胞腺样结构+ + 常见 +原发性心脏肉瘤转移到心脏的肿瘤发生率是原发性肿瘤的 20―40 倍。在原发性肿瘤中，大约 25%是恶性，大 部分是肉瘤。 vim S100 血管肉瘤 平滑肌肉瘤 恶性纤维组 织细胞瘤 滑膜肉瘤 未分化肉瘤 1/1 9/9 0/1 0/9 6/6 6/6 2/2 0/6 0/6 0/2 0/6 0/6 仅巨细 胞阳性 0/1 0/9 2/9 1/1 2/9 4/9 CD68 CD3 1 6/6 CD3 4 6/6 6/6 3/6 6/6 5/6 1/6 5/6 5/6 一些 阳性 F8 SMA EMA MSA EMA CK血管肉瘤好发于右心房，而其它类型的肿瘤好发于左心房。心脏平滑肌肉瘤可见特征性纤维/ 透明基质，其它部位的平滑肌肉瘤无此特点。仅有 7 例心脏滑膜肉瘤的文献报道。造釉细胞瘤亚型 1、 常见的、典型的、骨质内的实性或多囊性成釉细胞瘤（SMA）。此型常见邻近牙根吸收 侵犯。 2、 单囊性成釉细胞瘤（UA）：UA 通常发生于下颌骨，可见单个或多个结节，起源于囊内壁 并突出囊腔，囊壁间也可见单个或多个结节。 3、 外周成釉细胞瘤 4、 促结缔组织增生的成釉细胞瘤 免疫组化35单囊性成釉细胞瘤 calretinin 82%(22/27)实性和多囊性成釉细胞瘤 94%(29/31)牙源性角化囊肿 0/22残余囊肿 0/26含牙囊肿 0/20鉴别诊断 1、 牙源性角化囊肿 2、 残余囊肿 3、 含牙囊肿 处理 含有壁内结节的 SMA 和 UA 需要放疗，不含有壁内结节的 UA 需要手术摘除。唾液（涎）腺的上皮性肿瘤免疫组化 囊腺癌 细胞性多形性腺瘤（或肌上皮瘤） EMA/CEA 显著腺样结构 实性上皮―肌上皮癌 基底细胞癌 导管内癌中周围包绕瘤细胞的残余肌 肌上皮标志物(calponin,actin) Amylase Anti-mitochondrial 抗体 雌激素受体/CEA 神经内分泌标志物，CK20 和 TTF-1 thyroglobulin 证明肌上皮成分 上皮细胞岛 诊断腺泡细胞肿瘤（敏感性有限） 鉴别嗜酸性细胞肿瘤特别是其透明细胞变异型 鉴别原发性唾液腺导管癌（ER 阴性，CEA 阳性）和转移 性乳腺导管癌（ER 不定，CEA 阴性） 小细胞癌：分型和鉴别原发性及转移性肿瘤 鉴别腺泡细胞肿瘤的滤泡性变异型（阴性）和转移性甲状 腺癌（阳性）多形性腺瘤免疫组化 腺细胞 EMA CEA Cytokeratin 阳性 阳性 阳性 肌上皮细胞 阴性 阴性 阳性36CK14 Vimentin Actin Myosin S-100 GFAP calponin 不定不定 阳性 不定 不定 通常阳性 通常阳性 阳性唾液腺癌/多形性腺瘤这是一种起源于某种多形性腺瘤（混合性唾液腺肿瘤）的恶性上皮肿瘤，占所有唾液腺恶性病 变的 5%―15%。 组织病理学 70 例癌/多形性腺瘤病例的亚型分类 腺癌 NOS 唾液腺导管癌 腺鳞癌 未分化癌 囊腺癌 肌上皮癌 上皮―肌上皮癌 肉瘤样癌 免疫组化 AE1/AE3 CK7 CK20 EMA CEA Vimentin S-100 Actin GFAP 67/69 65/69 9/69 59/69 52/69 36/69 20/69 5/69 2/69 31 24 5 3 3 2 1 137P53 c-erbB-228/69 21/69肌上皮瘤免疫组化 良性肌上皮瘤 Pan-cytokeratin Calponin S-100 GFAP Muscle actin CK14 EMA CEA 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 经常阳性 很少阳性 恶性肌上皮瘤 9/10 10/10 10/10 5/10 7/10 10/10 10/10 0/10舌前部的外胚层间充质软骨粘液瘤可能是肌上皮瘤的变异型，显示相同的免疫反应性。管状腺瘤免疫组化 这些肿瘤仅由管腔细胞构成，不伴有肌上皮成分。 Cytokeratin Vimentin S-100 EMA CEA SMA GFAP 阳性 阳性 阳性 一些阳性 阴性 阴性 阴性唾液腺囊腺癌免疫组化 导管上皮细胞 Cytokeratins 强 基底样细胞（肌上皮分化） 弱38CEA EMA Vimentin S-100 Actin Calponin CD117阳性 阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 阳 性阴性 阴性 阳性 阳性 不定 阳性腺泡细胞肿瘤免疫组化 Cytokeratin CEA amylase 阳性 阳性 15%唾液腺多形性低分化腺癌免疫组化 Cytokeratin EMA S-100 Bcl-2 Actin GFAP 阳性 阳性 阳性 阳性 不定/弱 通常阴性上皮―肌上皮癌免疫组化 导管细胞 Cytokeratin S-100 Calponin actin 强阳性 不定 阴性 阴性 透明细胞 弱阳性 不定 不定 不定39唾液腺玻璃样变透明细胞癌免疫组化 Cytokeratin EMA CEA S-100 Calponin SMA 阳性 阳性 局部阳性 阴性 阴性 阴性唾液腺小细胞癌这可能是一组具有不同免疫表型的异型性肿瘤。 Merkel 细胞型 细胞核形态 饱满，染色质细致，染色 浅，水洗样，核异型不明显 结构 免疫组化 Merkel 细胞型 Pan-cytokeratin CK20 Synaptophysin Chromogranin TTF-1 阳性 阳性 阳性 阳性 肺型 阳性 阴性 阳性 阳性 导管型 阳性 阴性 阴性 阴性 肺型 细长而浓密的染 色质，核异型 局部腺样和鳞状分化 导管型在少数研究病例中阴性食道上皮复层上皮可能来源于粘液腺导管上皮组织，并可能是 Barrett’s 上皮的前体。P63 可能在食道鳞 癌中起一定作用，而对 Barrett’s 化生及相关肿瘤不起作用。 免疫组化 CK8/18 正常鳞状上皮 异型增生鳞状上皮 鳞癌 0/17 0/4 0/7 CK13 18/18 0/4 0/7 CK14 19/19 4/4 7/7 CK19 16/16 4/4 7/7 P53 0/20 4/4 5/7 P63 20/20 4/4 7/740食道粘液腺导管上皮 食道复层上皮 肠化生 腺体异型增生 腺癌10/10 9/93/10 6/90/9 0/910/10 9/9 4/13 0/10 9/12 4/710/11 9/13 0/10 0/12 0/7食道 Merkel 细胞癌有文献报道食道发生 Merkel 细胞癌。某摘要报告在研究 14 例食道小细胞癌时发现两例可能为 Merkel 细胞癌。 CD56 10/14 Neurofilament(2F11) 0/14 CK20 2/14(圆点状)这可能不是 Merkel 细胞癌内容的有效扩展，它们也许是 CK20 阳性的食道小细胞癌。胃腺癌，Cytokeratins胃腺癌显示不同的免疫染色模式。Miettinen 报道在 31 例胃癌中有 21 例 CK20 阳性：分为肠型 和弥漫型（印戒细胞型），具有不同程度的染色。 有关胃癌肝转移的 2 篇论文报告： 病例数―14 广泛阳性（&66%细胞） 一般阳性（10―66%） 局部阳性（1―10%） 阴性 CK7 5 3 1 5 CK8 4 5 3 2 CK18 0 2 2 10 CK19 2 3 5 4 CK20 1 2 4 7病例数―10 弥漫阳性 6CK7 局部阳性 0 阴性 4 弥漫阳性 3CK20 局部阳性 2 阴性 5呈弥漫性或局部阳性的联合检测病例： 病例数―10 CK7+/CK20+ 2 CK7+/CK204 CK7-/CK20+ 3 CK7-/CK201十二指肠和十二指肠壶腹类癌41临床特征 通常（大于 60%）导致黄疸。 免疫组化 十二指肠类癌 Chromogranin Synaptophysin Leu7 NSE S-100 gastrin 6/8，97%* 2/8 91%* 7/8，83%* 1/8 6/8，68%* 4/5，100%* 0/5 1/5 壶腹类癌 1/5，92%* 1/5，100%**：数据来源于其它文献报告。 预后 十二指肠类癌的 5 年死亡率只有 5.3%。扩散至固有层肌层组织，直径&2cm，核分裂活跃均为 转移的危险因素。壶腹类癌更具侵袭性，4.2 年的死亡率为 33%。胃肠间质瘤（GIST）包括不确定潜在恶性的平滑肌瘤（STUMP）、胃肠自主神经肿瘤（GANT）、胃肠起搏细胞肿 瘤（GIPACT），这是一组异型性肿瘤，以前认为是平滑肌分化的肿瘤（平滑肌瘤/肉瘤），现在认 为它们起源于 Cajal 细胞，一种有关胃肠蠕动的起搏细胞。C-kit 突变功能的增加在 GIST 发病机理 中起重要作用，通常膜旁区域的突变定位于 11 号染色体。C-kit 遗传突变发生于家族性 GISTs。 流行病学 GIST 是胃肠道最常见的间质肿瘤，每年发病率为百万分之四。在 Carney’s 三联征中可能呈多 发性，在神经纤维瘤病中少见。这种肿瘤见于成年人，40 岁以前不常见。无性别优势。 GIST 普遍存在于整个胃肠道，最常发生于胃： 1、 胃：70%的肿瘤。 2、 小肠：20%-30%的肿瘤。 3、 食道、结肠和肛周（真性平滑肌瘤更常见） 4、 盲肠：有 4 例报告。 5、 在大网膜、腹膜和腹膜后腔偶尔可见类似肿瘤。 肉眼外观 1、 直径 1―20cm 不等。422、 界限清楚，无包膜或伴有假包膜。 3、 位于粘膜下层、肌层和浆膜下层。 4、 可能为实性或部分囊性。 组织病理学 1、 梭形细胞：60%―70% 2、 上皮样：30%―40%，细胞浆性质不同，可为透明性、双染性和嗜酸性。 3、 细胞多样：可为透明状、浆细胞样、颗粒状、嗜酸细胞样或杆状。 4、 结构多样：包括实性、囊状、车辐状、腺泡状、血管外皮瘤样，有时可见囊性变。 5、 核周区常分布有糖原。 6、 在小肠肿瘤中可见细胞外胶原纤维（骨架样纤维）。 7、 存在各种淋巴细胞和浆细胞浸润。 免疫组化 文献报道结果不一，对有关文献作一总结。 CD117 CD34 Muscle-specific actin SMA Desmin h-caldesmon Calponin S-100 CD68 PGP9.5 NSE Tau Bcl-2 IV 型胶原 Laminin CK18 Chromogranin Synaptophysin 91%(221/224),13/13,24/26 75%(168/224),结肠肿瘤阳性率比胃肿瘤低,9/13,23/26 不定:11/64 20-40%,小肠肿瘤阳性率比胃肿瘤高,3/13,9/26 不定,4/64(非瘤性平滑肌细胞可能参与表达),0/13 10/13 2/13 一些病例局部阳性,0/13 散在的细胞阳性 16/26 20/26 20/26 20/26 4/11 2/11 2/11 0/11 0/11,4/2643Neurofilament CD20 CD45(LCA) vimentin0/26 0/11 0/11 95%阳性,62/64,13/13,26/26大多数细胞可表达 CD117，细胞阳性率低于 10%应持谨慎态度。梭形细胞肿瘤中少数 CD117 阳性的细胞可能是肥大细胞，通常呈弥漫胞浆染色和颗粒状染色伴膜染色增强，可能存在核周局灶 染色。 超微结构 神经分化特征与免疫组化相关，骨架样纤维（细胞外不定形的嗜酸性呈交织状的胶原）是更为 明显的神经分化特征。GANT 仅可依赖超微结构与 GIST 鉴别。 变异型 1、胃肠自主神经肿瘤（GANT）：和 GIST 的超微结构不同，但经常在形态学和免疫组化方面 与 GIST 无区别。一些病例显示血管丰富的特征。文献报道过有关 NSE、synaptophysin 和 S-100 的不同阳性率。GANT 更具侵袭性，但最近的文献提示它仅为 GIST 的一种变型。 2、胃上皮样 GISTs 先前被认为是上皮样平滑肌母细胞瘤，好发于 50―70 岁的成年人。细胞浆 呈嗜酸性，细胞边界清楚，可表达肌肉和/或神经标志物。 3、伴有骨架样纤维（PAS 和 masson’s 蓝染色）的小肠 GISTs 具有向良性转化的趋势 4、起源于肠系膜和网膜的肿瘤 CD34 阳性率较低。 鉴别诊断 平滑肌瘤/平滑肌肉瘤 CD34 可能阳性，但 CD117 绝对阴性，GIST 对 desmin 通 常阴性，但可能对 SMA 阳性表达。 雪旺细胞瘤 腹膜后未分化脂肪肉瘤 血管肿瘤 纤维瘤病 孤立性纤维性肿瘤 炎性肌纤维母细胞瘤 梭形细胞类癌 梭形细胞黑色素瘤 梭形细胞癌 滤泡树突状细胞肉瘤 这种肿瘤罕见,可呈 CD21+,CD35+,CD68+,CD34-,CD117S-100 通常弥漫性阳性 CD34 可能阳性，但 CD117 绝对阴性。44虽然 CD117 诊断 GIST 的敏感性不是 100%，除非临床经验丰富，否则缺乏 CD117 的阳性表达 不应作出 GIST 的诊断。 治疗 I 期和 II 期的实验结果提示酪氨酸激酶抑制剂 STI―571 对治疗 GISTs 有很好的疗效。机体对 STI―571 的反应可能是 KIT 突变所在的外显子的功能。 预后 10%―30%的 GISTs 显示恶性（胃肠道间质肉瘤），局部复发常发生在转移之前，通常转移至 肝、腹膜或肺，很少转移到淋巴结，有关预后的文献报道结果尚未定论。 良性/低风险 De Saint Aubain Somerhausen 梭形细胞,无不典型 &MI=0-2/30HPF 交界性 梭形细胞, 无不典型和 MI=3-4/30HPF 梭形细胞, 中等程度不 典型和 MI=2-3/30HPF 上皮样&MI=0/30HPF Miettinnen 位于胃和 MI=01/10HPF 位于胃和直径&5cm Kindblom 形态温和,无坏死和粘 膜浸润&MI=0/10HPF GIST Workshop &2cm 和无核分裂 上皮样和 MI=1/30HPF 位于胃和 MI=25/10HPF 位于胃和直径=5-10cm 具有一些但不是所有 的恶性特征 两者之间 位于胃和直径&10cm 明显不典型,存在坏死,粘膜 浸润,出血&MI&=1/10HPF &5cm 和&50 核分裂/50HPF 或小肠部位,任何大小和&10 核分裂/50HPF MI=核分裂指数 HPF=高倍镜视野 恶性 梭形细胞, 无不典型和 MI&4/30HPF 梭形细胞, 明显不典型和 MI&2-3/30HPF 上皮样和 MI=1/30HPF 位于胃和 MI&5/10HPFSeidal Edvardsson 列出下面的公式以预测肿瘤的性质。 Z=2.428Xki67 值―2.092XCD34 值―0.944X 分级+0.096X 直径（cm）―0.041X 年龄(岁)―2.377 ki67 染色计分：0―无阳性；1―核染色&1%；2―核染色&1%和&10%；3―核染色&10%。 CD34 染色计分：0 或 1。 分级：1 级―单形性，不典型细胞少见；2 级―细胞增多伴中度不典型；3 级―大量细胞伴重度不典 型。 Z&0.66，可能是良性肿瘤；Z&0.66，可能是恶性肿瘤。45GISTs 位于胃大弯，即使肿瘤直径大，也可能是良性的。食道肿瘤预后最好而小肠肿瘤最差， 直肠肿瘤切除不彻底可导致复发率上升。一定细胞遗传功能的扩增及 c-kit 的突变与恶性倾向有关小肠的胃肠间质瘤（GIST）16 例小肠 GIST 的报告如下： CD117 CD34 NSE Tau Bcl-2 PGP9.5 SMA Synaptophysin Neurofilament vimentin 15/16 11/16 15/16 12/16 15/16 10/16 12/16 3/16 2/16 16/16小肠 GIST 中的 SMA 阳性表达比胃的 GIST 更常见。结肠的胃肠间质瘤（GIST）37 例结肠 GIST 的报告如下： CD117 CD34 CD117 and CD34 SMA Desmin S-100 鉴别诊断 平滑肌瘤 炎性肌纤维母细胞瘤 脂肪肉瘤 雪旺细胞瘤 转移性黑色素瘤或罕见的原发 SMA 和 desmin 阳性,大多数 CD34 和 CD117 阴性 CD117 阴性 CD117 阴性 S-100 阳性, CD34 和 CD117 阴性 S-100 和 HMB-45 阳性,可能 CD117 阳性 76%(19/25) 59%(16/27) 54%(13/24) 23%(6/26)：所有 SMA 阳性病例 CD117 均呈阳性 0/27 0/2746性肠透明细胞肉瘤 恶性血管肿瘤 预后 直径≤1cm 直径≤5cm 和核分裂≤5/50HPF 直径≥5cm 和核分裂≥5/50HPF 良性(4 例) 预后良好:10 例中 2 例死亡 预后差:17 例中 14 例死亡 一般 CD34 和 CD117 阳性,CD31 也阳性胃肠自主神经瘤(GANT,丛状肉瘤)这种肿瘤是一种显示自主神经分化超微结构特征的 GIST 的亚型.在低倍镜下，可见梭形细胞或 上皮样细胞，在免疫组化方面与 GIST 无区别。早期文献报道证明它们是恶性肿瘤，但这一观点已 被修正，它们只是 GIST 的变型，伴有非特异性的超微结构不同之处。 与 GIST 相反，小肠中的 GANT（47％）比胃更常见，已有报道在食道、结肠、腹膜后腔、网 膜、肠系膜、腹膜中发现 GANT。有 3 例报道为 Carney’s 三联症之一，3 例与 I 型神经纤维瘤病相 关，1 例报道多发性家族性 GANTs 与小肠神经元发育异常有关。 免疫组化 CD117 CD34 Vimentin NSE Chromogranin Synaptophysin S-100 Desmin HHF-35 SMA 预后 76 例病人随访结果： 1、 62％的病人无病生存，平均 25 个月。 2、 14％的病人患病生存，平均 28 个月。 3、 24％的病人死亡，平均 13 个月。 病例数 无病率 患病生存率 病死率 21/21 30/52(58%) 89/96(93%) 95/107(89%) 8/85(9%) 37/100(37%) 42/107(39%) 0/94 1/93(1%) 8/93(9%)471.5-5.5cm 6-10cm 11-15cm 16-36cm22 24 12 1891% 71% 50% 22%0% 17% 17% 28%9% 12% 33% 50%病例数 小肠 胃 其它部位 51 44 13无病率 51% 82%患病生存率 17% 11% 病例太少无法估算病死率 32% 7%胃肠血管球瘤流行病学 血管球瘤大多发生在周围软组织，文献大约描述过 100 例胃肠道此类肿瘤，大多数阐述了免疫 组化。女性发病率高（3：1）。大多数发生于胃，通常位于胃窦，极少数发生在肠道。 临床特征 病人可能存在贫血、黑便、出血和溃疡痛等症状。 肉眼外观 通常界限清楚，呈圆形或卵圆形，位于壁内，多结节性，切面质软至质韧程度不等，颜色有白 色、粉红色、红色或褐色，有时可见钙化。 组织病理学 多细胞结节被胃平滑肌束隔开，可能有一纤维膜，静脉血管扩张明显，伴有瘤细胞浸润。可见 外皮瘤样扩张性血管，基质透明。浸润性变型伴有多细胞结节，间质内结缔组织增生。 肿瘤细胞胞膜界限明显，胞核位于中央，圆形，染色质均匀，核仁不明显。局部可见胞浆呈嗜 酸性或透明状的梭形细胞。出血和囊性变常见，无凝固性坏死，钙化或骨化生常见。核分裂计数 &4/50HPF，但无不典型核分裂。 免疫组化 与周围血管球瘤和上皮样 GIST 相比，GIST 发生率为前者的 100 倍。 GI 血管球瘤 Smooth muscle actin Calponin h-caldesmon 23/23 11/11 7/11 周围血管球瘤 31/34 25/30 27/31 胃上皮样 GIST 3/13 2/13 10/1348Desmin Vimentin IV 型胶原 Laminin CD34 CD117 S-100 CK18 Chromogranin Synaptophysin CD20 CD45(LCA) 鉴别诊断0/17 17/17 15/16 18/20 4/20 0/18 0/20 0/14 0/13 3/17 0/17 0/170/34 34/34 31/34 30/33 18/34 0/30 0/34 0/34 0/34 0/34 0/34 0/340/13 13/13 4/11 2/11 9/13 13/13 0/13 2/11 0/11 0/11 0/11 0/111、 在 GIST 中，CD117 阳性，CD34 常常呈阳性，SMA 阳性少见，缺乏明显的基底膜和扩张 静脉。 2、 类癌：Synaptophysin 阳性，同时 Chromogranin 阴性，cytokeratin 阳性。通常位于粘膜或粘 膜下层。 3、 副神经节瘤通常发生于腹膜后、肠系膜和网膜。Synaptophysin 和 Chromogranin 强阳性， 存在 S－100 阳性的支持细胞。 4、 血管外皮瘤仅发生于肠系膜和腹膜后腔。 5、 孤立性纤维性肿瘤仅发生于肠系膜和腹膜后腔。 6、 血管平滑肌瘤中 Smooth muscle actin 和 Desmin 均呈阳性。 7、 淋巴瘤，尤其是 MALT 中 CD45 和 CD20 阳性。 8、 浸润性促纤维增生型胃肠血管球瘤与促纤维增生型小圆细胞瘤类似。 预后 少数肿瘤（1/15）发生转移和导致死亡。恶变率低于深部软组织的血管球瘤。肝细胞癌/胆管癌/转移性腺癌在欧美国家，原发性肝脏恶性病变仅占所有胃肠道恶性病变的 2－3％，而肝的转移性肿瘤则 大大超过此数。肝细胞癌占原发性肝恶性病变的 90％。在非洲部分地区和远东地区，肝细胞癌较 为常见。49一些肝细胞癌可辨认与正常类似的肝细胞或肝小叶，但假腺样结构、透明细胞样变和低分化使 分辨难度增加，需与胆管癌、罕见的合并肝细胞和胆管癌及转移性癌鉴别。肝细胞癌硬化型和胆管 癌类似。 对于肝细胞癌来说 AFP 具有特异性，但缺乏敏感性。AFP 对诊断低分化肝细胞癌有用，AFP 在其中阳性表达更为常见，但由于缺乏小管而不能显示 P－CEA 和 CD10 的特异染色模式。 CD10 和多抗 CEA 在肝细胞癌中显示特异小管染色模式，也可联合非小管性膜染色和胞浆染 色，它们对肝细胞癌无特异性。CD10 的小管免疫反应性具有特异性，但 P－CEA 和 ISH 敏感性。如果实验室没有多抗 CEA，它们也许有用。 ISH白蛋白 白蛋白缺乏并不完全具有特异性，也可偶尔在胆管癌中阳性表达。Hep Par1 对肝细胞癌也许是一个有用的标志物，尽管一些胆管癌也表达阳性。 α-1-antitrypsin,α-1-antichymotrypsin,factorXIII,铁蛋白血液抗原，fibrinogen,白蛋 白均可作为标志物应用于肝细胞癌，但成功率不大。 组织化学小叶染色对肝细胞低敏感性（5－33％），胆管癌和转移性腺癌常分泌 mucin，肝细 胞癌少见。 肝细胞癌中有关 laminin 免疫反应性的报道有争议，也可在胆管癌中表达。 有关肝细胞表达 factorXIII,inhibin 的报道可能有错误。 有报道胆管癌中甲状旁腺激素相关肽表达阳性，而在肝细胞癌和转移性腺癌中不表达，这需要 证明。乳腺癌中常阳性表达。 chromograninA 在胆管癌中表达阳性，在肝细胞癌中染色很弱，但在胃肠癌中 chromogranin 可 能表达阳性。AFP 1级 肝细 胞癌 2级 3级 总计 胆管癌 合并肝细胞和 胆管癌 转移性腺癌 0/14 12/45 3/4 4/13, 15/63 0/14 2/3 0/27, 0/25 0/11 11/11 2/2 30/32,37/3 8,289/290 4/32 5/5 20/27, 12/25 26/27, 12/25 PTHrP Hep Par p-CEA 胞浆 3/14 15/45 3/4 21/63 13/14 非小管膜 4/14 18/45 3/4 25/63 小管 13/14 44/45 3/4 12/13, 60/63 0/14 3/3 CD10 非小管膜 3/14 7/45 0/4 10/63 小管 12/14 30/45 1/4 43/63 ISH 白蛋白6/8 24/25 0/2 30/352/220/132/254/250/250/23肝细胞癌联合表达 AFP、P-CEA、CD10 的一些结果 AFP 阴性 AFP 阳性50CD10 + p-CEA + p-CEA 35 1 36CD10 10 2 12 45 3 48 p-CEA + p-CEA -CD10 + 7 0 7CD10 8 0 8 15 0 15MOC-31 肝细胞癌 胆 管 癌 周围 中心 非特殊性 13/14 3/3 27/27 0/13CK7 4/13 19/19 27/29 13/14 3/3 15/27,6/25CK19 4/32,79/290CK20 0/13,2/32 9/19 25/29BerEP4 1/1332/32,10/10 5/5 10/13,19/192/14,3/32 0/3,2/5 12/27,31/31,9/1314/14 2/3 26/27合并肝细胞胆管癌 转移性腺癌胰腺肿瘤鉴别诊断内分泌肿瘤 α－1－抗胰 蛋白酶 Cytokeratin Vimentin NSE 其它神经内 分泌标志物 胰酶 AFP CEA Ca19.9 阳性 阳性 阳性 实性－假乳头状瘤 局部强阳性 弱或阴性 弥漫性阳性 弥漫性阳性 阴性 散在细胞可能 阳性 阳性 散在细胞可 能阳性 阳性 一些病例＋ 阳性 阳性 阳性 阳性 腺泡细胞肿瘤 胰母细胞瘤 低分化导管癌 透明细胞癌胰腺癌，cytokeratinMiettinen 报道 14 例胰腺癌中有 8 例具有 CK20 的免疫反应性，下表是有关胰腺癌肝转移的报 道。 病例数＝ 23 弥漫性阳性 CK7 局部阳性 阴性 弥漫性阳性 CK20 局部阳性 阴性5120035414可能呈弥漫性或局部阳性的联合检测病例： 病例数＝ 23 CK7+/CK20+ 7 CK7+/CK2013 CK7-/CK20+ 1 CK7-/CK202胰腺实性－假乳头状瘤（儿童胰腺癌、囊腺癌、乳头状上皮性肿瘤、实性和囊性腺泡细胞癌、实性乳头状上皮肿瘤和 Frantz 肿瘤） 这种比较罕见的肿瘤好发于年轻女性，发展缓慢。 免疫组化 与其它胰腺肿瘤的比较。 实性假乳头状瘤(N=19) CD56 Synaptophysin PGP9.5 CD10 Pan-cytokeratin CK7 Ck8 Ck18 Ck19 19 13 8 19 14 0 5 9 0 胰腺神经内分泌肿瘤(N=20) 18 20 20 5 20 0 19 19 10 腺泡细胞癌(N=6) 1 3 2 4 6 6 6 6 6胰腺内分泌肿瘤一般免疫组化 CK7 CK8 CK18 CK19 NSE PGP9.5 Synaptophysin 极少阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性,包括非功能性肿瘤52Chromogranin Leu-7 Prealbumin neurofilament 特殊肿瘤类型 胰岛素瘤 Insulin Proinsulin Islet amyloid polypeptide Gastrin PP Glucagon Proglucagon derivatives VIP Neurotensin calcitonin 阳性 不定 不定 阳性 阳性 阳性 胃泌素瘤 不定阳性,除一些非功能性肿瘤外 阳性 阳性 极少阳性胰高血糖素瘤血管活性肠肽瘤经常阳性 经常弱染 阳性经常阳性通常阳性 有时阳性 有时阳性结肠腺癌免疫组化n 原发性结 51 肠癌 原发性结 15 肠癌 原发性结 46 肠癌 原发性结 75 肠癌 总计 112 25%(28/112) 94%(176/187) 99%(74/75) 29%(13/46) 87%(40/46) 47%(7/15) 87%(13/15) 16% 96% 0 80% 16% 4% CK7+ CK20+ CK7+/CK20CK7-/CK20+ CK7+/CK20+ CK7-/CK20-53转移性结 26 肠癌 结肠癌转 17 移至卵巢 转移性结 27 肠癌 总计 43 28%(12/43) 93%(66/71) 96%(27/28) 24%(4/17) 76%(13/17) 31% 100% 0 69% 31% 0派杰（Paget’s）病派杰病大多发生在乳腺，大部分病人可伴有潜在的导管癌。乳腺外部位也有发生派杰病的报 道，最常见是外阴部，也包括肛周区、会阴、腹股沟、耻骨联合、阴囊、阴茎、大腿、臀部、腋窝 和眼睑。这些部位通常不伴有潜在性癌肿。乳腺外派杰病的组织学发生仍有争议。 免疫组化 mucins MUC1 正常炎性腺体 乳腺 Toker 细胞 导管癌 派杰病 直肠粘膜 胃肠道 肛周腺体 肛周派杰病 外分泌腺 顶分泌腺 乳腺样腺体 外阴 巴氏腺 透明细胞丘疹病 外阴派杰病 有潜在性腺癌的外阴派杰病 男性生殖器 阴囊-阴茎派杰病 10/10 5/5 13/13 13/13 0/10 0/6 1/3 12/12 8/8 6/6 7/7 1/1 8/7 1/1 2/2 MUC2 0/10 0/5 0/13 0/13 10/10 0/6 3/3 0/12 0/8 0/6 0/7 0/1 0/7 0/1 0/2 MUC5AC 0/10 0/5 0/13 0/13 3/10 6/6 1/3 0/12 0/8 0/6 7/7 1/1 7/7 0/1 2/2 cytokeratins CK7 10/10 5/5 13/13 13/13 6/10 6/6 1/3 12/12 8/8 6/6 7/7 1/1 8/7 1/1 2/2 CK20 0/10 0/5 0/13 0/13 10/10 0/6 3/3 0/12 0/8 0/6 0/7 0/1 5/7 0/1 0/254CK7 和 MUC1 对识别派杰细胞可能有用。乳房肌纤维母细胞瘤（乳腺梭形细胞瘤）这是一种良性的乳腺肌纤维母细胞瘤，发生于乳腺外的病例也有报道。 临床特征 好发于老年男性，可能和男性乳腺发育及雄激素分泌减少的前列腺癌相关。也可发生于绝经后 妇女，常在女性乳腺 X 线摄片中发现。乳腺外病例多发生于男性，且好发于腹股沟，其它部位也有 报道。 肉眼外观 肿瘤界限清楚且无包膜。 组织病理学 束状梭形细胞被伴有厚的透明胶原带的透明基质所包埋。可见大量肥大细胞。肿瘤含脂肪比例 不同，构成大小不一的脂肪细胞，但缺乏脂母细胞。一些病例显示平滑肌或软骨分化。少数病例显 示局部粘液样基质，可见上皮样区域，细胞核增大，伴有多形性，与多形性脂肪瘤相似。 免疫组化 乳腺病例 Desmin CD34 SMA 雌激素受体 孕激素受体 S-100 cytokeratin 鉴别诊断 共同特征 梭形细胞脂肪瘤 （SCL） CD34 阳性,SCL 和肌 纤维母细胞瘤可能具 有共同的细胞遗传异 常。 细胞性血管纤维瘤(血 管肌纤维母细胞瘤样 常见病变内分散的脂 肪细胞,CD34 可能阳 病变中可见显著的玻璃样变血管，desmin 阴性或 弱表达，SMA 阴性。 区别特征 限于肩、头、颈，梭形细胞更细长，排列更紊 乱，脂肪增多，缺乏厚的瘢痕样胶原带。通常 desmin 和 SMA 阴性。 通常阳性 通常阳性 一些病例阳性 阳性不确定(男女均等) 阳性不确定(男女均等) 1/9(1 例伴有上皮样区域) 0/9 乳腺外病例 9/9 8/9 3/9,局部阳性55肿瘤)发生于腹股沟 血管肌纤维母细胞瘤 (主要影响女性) 结节性筋膜炎性。 可能具有病变内脂肪 细胞 CD34 可能局灶阳性 可见明显的小血管，血管周围伴有 desmin 阳性 表达的小圆细胞。 肌纤维母细胞较饱满，通常局部微囊性粘液样改 变和红细胞血管外渗。EMA+，desmin 阴性。软组织神经束膜瘤脂肪极少见，CD34 可能阳性。长梭形细胞显示车辐状结构，EMA 阳性， desmin 阴性。 边界不清，细胞核不典型，可见脂母细胞。S－ 100 可能阳性，除少数树突细胞外 desmin 阴性。分化良好的梭形细胞 脂肪肉瘤 孤立性纤维性肿瘤 脂肪型血管外皮瘤(可 能是 SFT 的一种变型) 低度恶性 MPNST 隆突性皮肤纤维肉瘤 处理 边缘切除要充分。CD34 可能阳性CD34 阳性 混合脂肪成份， CD34 阳性存在明显血管外皮瘤样血管，desmin 阴性。 存在明显血管外皮瘤样血管，desmin 阴性。desmin 阴性，在 50％的病例中 S－100 阳性。 CD34 阳性 位置更表浅，浸润更明显，desmin 阴性。乳腺，特异性 CK癌的类型 1级 2级 导管 3级 未分级 总计 小叶 筛状 管状 粘液性 典型的 髓样 非典型的 转移性 0/24 0/7 0/10 6/24 3/7 3/10 Cytokeratin(Moll’s catalog) CK4 CK5 CK7 18/23,10/10 30/32,37/46 12/13,43/45 37/38,17/19, 5/6 209/232(90%) 78/82,11/11,5/ 7 5/5 10/10 9/11,2/3,13/14 23/24 7/7 9/10 24/24 7/7 10/10 3/24 1/7 2/10 24/24 7/7 10/10 21/24,13/13 7/7,24/24 9/10 CK8 CK14 CK18 CK19 CK20 0/10 0/46,4/85 3/45,4/18 7/38,1/19, 0/6,0/67 19/33(6%) 4/82,1/11, 0/7 0/5 1/10 3/11,1/4,0 /14,0/9 1/24 1/7 0/1056乳头状 粘液性囊 腺癌 癌－NOS 总计 8%(3/39)2/3 4/41/3 0/4387/423(91%)125/130 (96%)41/698(6 %)CK8 在 DCIS 和浸润性导管癌中呈弥漫性胞浆染色，这和 CLIS 及浸润性小叶癌（形成“大理 石包”印象）细胞核周染色形成对比。即使在那些不能证明组织形态特征的肿瘤中（如实性或多形 性小叶癌）也能保留染色模式的差别。E-cadherin 在导管癌(33/33)中显示胞周明显的染色模式而小 叶癌呈阴性（15/15）。 CK5/6 免疫表型对于区别良性上皮增生和不典型增生或恶变可能有帮助。 管腔上皮细胞 末端导管小叶单位 正常乳腺组织 末端导管 主要输乳导管 囊肿 纤维囊性病 顶泌化生 腺病 硬化性腺病 常见类型的导管增生 良性增生 乳头瘤/乳头瘤病 纤维腺瘤 腺肌上皮瘤 导管不典型增生 不典型增生 小叶不典型增生 导管原位癌 原位癌 小叶原位癌 浸润性癌,NOS 87% 76% 67% 21% 0 50% 52% 97% 50% 33% 67% 7% 26% 4% 17% 9% 肌上皮细胞 38% 98% 100% 87% 92% 45% 88% 93% 82% 83% 67% 95% 83% 94% 83% 肌上皮细胞缺乏乳腺癌，类固醇受体的表达率据估计，在活组织肿瘤中的雌激素受体表达与切除的肿瘤中的表达有很好的相关性，但活组织 检查所获的数据要高。可能因为类固醇受体趋于在肿瘤周边部位表达。57雌激素和孕激素受体表达率的统计： ER+ PR+ PR55% 20% 75% ER3% 22% 25%髓样癌雌激素受体通常是阴性表达(&10%的细胞核染色为阳性标准)： 典型髓样癌 非典型髓样癌 伴有髓样特征的导管癌 0/13 3/24 4/23原位顶泌导管癌特征性表达雄激素受体阳性,但雌激素和孕激素受体表达阴性： 雄激素受体 雌激素受体 孕激素受体 33/34 2/35 1/34催乳素受体通常在乳腺组织和肿瘤中表达，正常乳腺组织显示腔面上皮细胞持续阳性，肌上皮 和间质细胞阴性。肿瘤与雌激素受体表达相关，但与肿瘤分期或分级无关。 纤维囊性病 纤维腺瘤 红染规则的导管增生 导管内乳头状瘤 泌乳性腺瘤 导管扩张 男性乳腺发育 导管癌 小叶癌 管状癌 粘液癌 鳞癌 4/8 9/9 0/3 6/6 2/2 2/3 5/6 36/52 3/4 1/1 1/1 0/1乳腺癌中的 E-cadherin、β-caternin 和 CD44大约 50％的乳腺导管癌中 E-cadherin 表达减少，与组织分化、淋巴结转移和预后差相关。大多 数小叶癌显示完全缺乏 E-cadherin 的表达，主要是因为突变不活跃所致。58CD44E-cadhe s V3 V4 V5 V6 V7 V9 β-cater正常 导管增生 乳头状瘤 腺病 非典型导管增生 导管原 位癌 浸润性 导管癌 非高级 高级 1级 2级 3级 小叶原位癌 浸润性小叶癌 和侵袭性癌相关+/+/+ ++ + + + ++ + ++ -+/++ + ++ + + +/+/-+/+/+ +/++ +/分级,肿 瘤大小, 淋巴结+ + + + ++ + +++ +++ +++ ++ +++分级+ + + + +++ + +++ ++ ++ +++ ++分期,雌激 素受体,缓 解期+ + + +/+ + +淋巴结, 孕激素 受体+/+/+/+ + + ++ + ++ + + -+++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ + +/肿瘤大小, 淋巴结,生 存期+++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ ++ +淋巴结, 雌激素 受体关键：E-cadherin、β-caternin 表达缺失与肿瘤早期无关，但和高度侵袭恶性相关。乳腺小细胞癌乳腺原发性小细胞癌十分罕见。 免疫组化 AE1/AE3 Cam5.2 Chromogranin Synaptophysin TTF-1 CD99 雌激素受体 孕激素受体 Ki-67 指数 P53 1/2 1/2 1/2 1/2 1/1,1/2 1/2（局部） 0/2 0/2 76%,95% 阴性59乳腺低度恶性梭形细胞瘤（类似纤维瘤病）乳腺低度恶性梭形细胞瘤是伴有轻微不典型特征的与筋膜炎、纤维瘤病或肌纤维母细胞瘤相似 的肿瘤。然而，这些肿瘤具有向局部和远处转移的潜在性，需要和良性类似病变相鉴别。 临床特征 见于绝经后妇女。 肉眼外观 被描述为切面呈灰白色砂砾状的硬块状物。 组织病理学 这些肿瘤主要由梭形细胞构成（&95%）。可见类似纤维瘤病的生长方式,伴有一些指状突起向 邻近乳腺组织扩展。细胞构成和胶原含量不同。在一些病例中可见“上皮样”细胞混合梭形细胞组 成的区域。其它病例存在明确的鳞化或腺样区域。 AE1 AE3 34bE12 CK7 SMA Smooth muscle heavy-chain myosin 雌激素受体 孕激素受体 鉴别诊断 1、 纤维瘤病 2、 结节性筋膜炎 3、 炎性肌纤维母细胞瘤（炎性假瘤） 4、 反应性梭形细胞结节（活检后）：仅表达 SMA 和 muscle-specific actin。 5、 低度恶性梭形细胞肉瘤 1） 平滑肌肉瘤：对 SMA 和 muscle-specific actin 表达更强烈。 2） MFH 多形性更明显，SMA 可能局部阳性。 预后 阳性，局部呈弥漫性 阳性，局部呈弥漫性 阳性，局部呈弥漫性 极少阳性或缺乏 间质/cytokeratin 阴性的细胞中 19/24 阴性 0/7 0/76034 例中 10 例病人出现局部复发，有 9 例病人只做了局部切除而未行广泛切除术或乳房切除 术。有两位已行乳房根治术的女性在 2 年内出现肺部转移并死亡。这两位病人的原发灶肿瘤相对较 大，分别为 4.5cm 和 5cm。纤维结构不良和骨性纤维结构不良临床特征 骨性纤维结构不良是一种皮质内纤维骨性良性病变，几乎只发生于儿童的胫骨和腓骨，且与 I 型神经纤维瘤病相关。Neurofibromin 可能在骨性纤维结构不良的发病机理中起一定作用。 纤维结构不良是一种可能发生在任何骨骼中的良性骨纤维病变。它和综合征相关，刺激 cAMP 的信号转导 G 蛋白的α亚单位发生突变是其发病的基础。 组织病理学 骨性纤维结构不良以编织状骨小梁表面附有成骨细胞或类成骨细胞增殖为特征，并形成中心为 编织状骨小梁周围环绕板层状骨小梁的区域。 纤维结构不良以细长弯曲的骨小梁为特征，骨小梁表面缺乏成骨细胞及类成骨细胞增殖。 骨性纤维结构不良 Neurofibromin S-100 Leu-7 AE1/3 Cam5.2 5/17 9/17 5/17 12/17 0/17 纤维结构不良 0/10 0/10 1/10 0/10 0/10玫瑰花结状上皮样骨肉瘤临床特征 这种不寻常的变型大约占所有骨肉瘤的 5％，大多数病人 20 岁左右，男：女＝2：1。病变发 生在股骨（13 例）和胫骨（3 例）。 影像学 与常见的骨肉瘤类似。 组织病理学 所有病例显示：以星形类骨质为中心，周围环绕细胞构成玫瑰花结状的小结节。结节边界包绕 血管形成血管外皮瘤样模式。16 例病人中有 6 例可见上皮样成骨细胞。 玫瑰花结状上皮样骨肉瘤 常见的长骨骨肉瘤61EMA NSE CD56 CD99 Ki-67 指数 AE1/3 Chromogranin Synaptophin neurofilament 鉴别诊断 1、 小细胞骨肉瘤10/16 8/16 14/16 3/16 平均 47%,范围 10-85% 0/16 0/16 0/16 0/165/10 8/10 6/10 0/10 平均 50%,范围 10-90% 0/10 0/10 0/10 0/102、 原发性或转移性神经肿瘤：NSE 和 CD56 阳性。 3、 尤文氏肉瘤/PNET：CD99 阳性。 4、 神经母细胞瘤：玫瑰花结环绕血管，并不以类骨质为中心。 5、 转移性癌 预后 12/16 病人死亡，五年生存率估计为 15％，预后比常见的骨肉瘤要差。小细胞骨肉瘤流行病学 小细胞骨肉瘤占所有骨肉瘤的 1.3%。 临床特征 通常发生在股骨。 鉴别诊断 尤文氏肉瘤：小细胞骨肉瘤中有含无机矿物质的基质，可以此来鉴别。 预后 预后与细胞学特征或细胞大小无关，手术加化疗的平均生存期为 13.4 年，单纯手术的平均生 存期为 1.4 年。透明细胞软骨肉瘤62这是一种罕见的低度恶性的软骨肿瘤，以存在透明细胞为特征，免疫组化与软骨母细胞瘤相 似。 免疫组化 与常见的软骨肉瘤和软骨母细胞瘤比较 透明细胞软骨肉瘤 S-100 II 型胶原 CD68 MMP-9 甲状旁腺激素蛋白 PDGF PDGFR 阳性 阳性 仅在破骨细胞中呈阳性 仅在破骨细胞中呈阳性 阳性 阳性 阳性 常见的软骨肉瘤(I 级) 阳性 阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 软骨母细胞瘤 阳性 阳性 仅在破骨细胞中呈阳性 仅在破骨细胞中呈阳性 阳性 阳性 阳性透明细胞软骨肉瘤的 PCNA 的阳性率比软骨母细胞瘤高。 鉴别诊断 1、 软骨母细胞瘤 2、 巨细胞瘤 3、 骨母细胞瘤脊索瘤这是一种发展缓慢的恶性肿瘤，在原发性骨肿瘤中所占比例低于 5％，被认为起源于残余脊 索。 免疫组化 病例数 35 7 16 脊索瘤阳性表达： 1、 HBME－1 2、 NSE 3、 Synaptophysin 偶尔阳性 阴性表达：chromogranin 1 16 9 16 CK5 大多数 CK7 CK8 + CK18 CK19 + CK20 0 0 4 HMWK63鉴别诊断 E-cadherin、catenins、NCAM 可帮助鉴别脊索瘤和软骨肉瘤。 脊索瘤 E-cadherin α-catenin β-catenin γ-catenin NCAM 11/16 7/16 13/16 10/16 14/16 软骨肉瘤 0/8 1/8 1/8 0/8 2/8骨肌纤维肉瘤这是一种罕见的相当于肌纤维母细胞瘤的恶性肿瘤。 临床特征 好发于老年人，也可发生于成人软组织。相关肿瘤包括炎性肌纤维母细胞瘤和炎性纤维肉瘤。 影像学 可见伴相对透亮边缘的溶骨病变。 组织病理学 由富含细胞的束状区和缺乏细胞的区域相混合，后者可能包括细胞特别少的类似疤痕的区域。 可见各种炎性细胞，局灶区与平滑肌肉瘤类似。细胞核呈现多形性，常见局部凝固性坏死。 免疫组化 Vimentin HHF-35 SMA Desmin Calponin h-caldesmon 鉴别诊断 1、 常见的骨肉瘤、软骨母细胞瘤和孤立性纤维性肿瘤均呈肌样分化。 2、 分化好的骨内骨肉瘤存在比较广泛的皮肤样纤维区，但显示骨性结构，其不典型性比肌纤 维母细胞瘤程度要低。 3、 平滑肌肉瘤表达 h-caldesmon 阳性。 4、 多形性 MFH 显示巨细胞明显间变，局部存在肌样分化。 4/4 4/4 4/4 1/4 4/4 0/4645、 纤维肉瘤缺乏肌样分化和炎性成份。成人肾上皮肿瘤，概述患病生存期 发生率 乳头状腺瘤 良 肾嗜酸细胞瘤 性 后肾腺瘤 常见的透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 恶 性 集合管癌 肾细胞癌,未分类 联合 RCC 组织学结构 嗜酸细胞瘤 巢状,管囊状或混合性 小的紧密排列的小管,砂砾体, 类似肾小球的乳头状结构 常见的透明细胞癌 实性,腺泡状,管状,管囊状,由 于粘附性的缺乏形成假乳头 状结构(局部乳头状),纤维性血 管骨架结构,丛状血管. 乳头状肾细胞癌 常为多灶性,边界清楚,可有纤 维包膜,乳头状或管状乳头状 肾嫌色细胞癌 腺泡状,巢状,实性,血管稀疏 嗜酸性或双染,局部透明,可见泡沫 状细胞和坏死,含铁血黄素沉着 两种细胞类型:嗜酸性和透明细胞, 比例不同.透明细胞有絮状(肥皂泡) 胞浆,可见核周透明胞周嗜酸染(种 植细胞外观) 集合管癌 位于肾盂肾盏中心,管状,乳头 状或管囊状,纤维结缔组织增 生,炎性,形成粘蛋白 肾细胞癌,未分类 和以上任何一种肿瘤均不一致 嗜酸性到透明状,可见一些钉状细胞 高级 通常双核,染色质无 特殊,核膜有皱褶,可 见凹状不典型细胞 透明或嗜酸性 细胞浆 均匀的嗜酸性染色,细小颗粒状,疤 痕区可见透明细胞 后肾腺瘤 稀疏 细胞核 圆形,染色质均匀,有 或无核仁 圆形,染色质均匀 6.7%(27/405) 1/405 63%(255/405) 15-20%, 18.5%(75/405) 5-7%, 5.9%(24/405) 极少 5.7%(23/405) 0.4%(2/450) 0/100 37%,27.4% 6-26%,12% 7.1%/319, 4.2% 50/100 70% 25.5% 76% % 100% 33%(2 年) 24% 77% 12% 73% 18% 72% 18% 66% 70% 82% 70% 88% 78-92%, 94% 64% 83% 100% 100% 100% 100%缓解期 5年 10 年转移率 5年 10 年肾嫌色细胞癌90%94%65肉瘤样改变可能来源于所有类型的恶性细胞，在这种分型中颗粒型肾细胞癌并不是一种明确的 亚型。透明细胞型肾细胞癌免疫组化 与大多数其它癌不同，它通常联合表达 pan－cytokeratin 和 vimentin。大部分病例 EMA 阳性， CEA 阴性，CK7 和 CK20 阴性。然而与其它包括肾细胞癌分化的肿瘤有许多相同之处。“肾细胞癌 标志物”对肾细胞癌有明显的特异性。 转移性透明细胞型肾细胞癌的鉴别诊断： 转移性肾癌 转移到肾上腺 转移到甲状腺 转移到脑 cytokeratin 和 vimentin 联合表达 EMA 阳性， cytokeratin 阳性 thyroglobulin 阴性 EMA 阳性 相对于 相对于 相对于 相对于 大多数其它癌 原发性肾上腺皮质癌 原发性甲状腺透明细胞癌 原发性毛细血管母细胞瘤 或 CNS cytokeratin 阳性， vimentin 阴性 EMA 阴性， cytokeratin 弱阳性 thyroglobulin 阳性 EMA 阴性嗜伊红性为主的原发性肾细胞癌 透明细胞型肾细胞癌，嗜酸变型 Vimentin CD10 RCC 标志物 CK7 Mitochondria 增殖指数(MIB-1) 阳性 阳性 阳性 阴性 弥漫性 经常&2% 嗜酸细胞瘤 阴性 不定 阴性 不定 胞周 &2% 嫌色细胞型肾细胞癌 阴性 阴性 不定 阳性 胞周 &2%后肾腺纤维瘤(MAF)流行病学 这是一种罕见的好发于年轻人的肿瘤（年龄 5 个月－36 岁，平均 30 个月） 临床特征 病人均可发生红细胞增生症，随着肿瘤的切除而症状消失。 肉眼外观 呈孤立性，边界不清，位于肾髓质，通常呈棕褐色，且部分为囊性。66组织病理学 这是一种双相的间质－上皮肿瘤，其构成的两种组织成份比例不一。间质成份与先天性中胚层 肾瘤不同，但与显示结节性变化的后肾间质肿瘤（MST）非常接近，呈洋葱皮样同心性排列，周围 包绕上皮小管和血管。可见血管退变伴中层平滑肌上皮样转化和肿瘤内小动脉。不同组织分化形成 神经胶质组织（与上皮组织共同构成胶质上皮复合物），软骨组织和脂肪常见。上皮组织构成小管 和短而钝的乳头状结构，伴有砂砾体，可诊断为单相性上皮样后肾腺瘤（MA）。一些病例显示小 管乳头状癌的病灶及移行为以上皮为主的 Wilm’s 瘤（通常发生于儿童）病灶。 免疫组化 间质（16 例）： CD34 Muscle-specific actin Desmin GFAP S-100 上皮： Cytokeratin 7 在一些病例中 MA-样上皮局部阳性,小管乳头状癌局灶呈强而弥漫 阳性(乳头状肾细胞癌弥漫阳性) EMA 鉴别诊断 MAF 可能与其它一系列后肾肿瘤有关。 伴 Wilm’s 瘤的 MAF MA-样上皮阴性, 小管乳头状癌局灶呈弥漫阳性 阳性(9/11),通常呈片状,同 MST 阴性 阴性 神经胶质结节阳性(4/4) 神经胶质结节阳性(1/1)伴核分裂的 MAF后肾间质肿瘤DDDMAFDDD后肾腺瘤伴乳头状肾细胞癌的 MAF 处理 手术切除。 预后 癌性病灶可能发生转移，但预后良好。67肾小球旁细胞瘤（肾素瘤）免疫组化 肿瘤对 renin 有免疫反应性。血管肌肉脂肪瘤这些肿瘤大多数发生在肾脏，但也可能发生于其它部位，包括肝、脾、肺和肾上腺。当伴有肾 小管硬化时，血管肌肉脂肪瘤更有可能是多发性的。 免疫组化 HMB-45 Melan-A Tyrosinase Mitf 上皮性标志物 雌激素和孕激素受体 预后 这是良性肿瘤，少数病例报告切除后发生恶变和转移。上皮样变异型与良性类型的肿瘤有相同 的免疫反应性。 12/12,24/29 12/12,25/29 1/12,4/29 2/12,22/29 阴性 25%泌尿上皮的 CytokeratinCytokeratin 在正常泌尿上皮组织中的表达： 基底细胞 5,7,8,13,17,18,19 中间细胞 7,8,13,18,19,(在一 些细胞中为 20) 表层“伞状”细胞 7,8,18,19,20 注解 偶尔细胞表达 CK4,但定位不允许. CK7 在肾盂和输尿管中同型,在膀胱 中异型. CK8：一些抗体如 M20 可在所有正常泌尿上皮和所有级别的移行细胞癌中检测 CK8。其它抗 体可在正常泌尿上皮和低级别非侵袭性移行细胞癌中检测 CK8，在侵袭性移行细胞癌中反应性增 加，特别是间质边缘的细胞。 CK13：CK13 在大多数 G1 和 G2 的肿瘤中保持反应性，但在表层 G3 肿瘤局部基底层和基底上 层表达减少，而在肌层侵袭性 G3 肿瘤中完全丧失。68CK14：CK14 在正常泌尿上皮中不表达，但在一些伴鳞状化生的移行细胞癌和一些缺乏明显鳞 状化生的移行细胞癌中表达。 CK17：CK17 只在正常泌尿上皮基底细胞中表达，在 G1 和 G1/G2 移行细胞癌中被基底细胞表 达，在一些病例中被基底上层细胞表达，在 G2 和 G2/G3 移行细胞癌中所有细胞均可表达。在间变 性 G3 肿瘤中减少为局部表达，这些表达阳性的区域是伴鳞状化生的基底细胞。 CK18：一些抗体如 RCK106 和 C