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2012周围血管疾病(医学必看 试题带详细解析答案)道
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丁香园最新文章
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Wed Aug 22 05:56:43 CST 2018
19:43:30.0
新的一周有哪些精品新课推荐？一起来播咖充个电吧！1.& 如何正确认识胰岛素与肠胰岛素？糖尿病学院助力临床技能进阶！时间：2018 年 8 月 21 日 19:30～18:00讲师：南京军区南京总医院内分泌科 邵加庆主任医师2.& 肺动脉高压均不可治愈？NO！陶新曹老师带您了解 CTEPH 诊治原则时间：2018 年 8 月 22 日 14:30～15:00讲师：中日友好医院呼吸与危重症医学科 陶新曹主任医师3. 专家教您如何一举攻克肺栓塞！时间：2018 年 8 月 22 日 18:00～19:00讲师：北京朝阳医院呼吸科 杨媛华主任医师4. 如何避免下肢静脉曲张术后出现静脉血栓和肺栓塞，来听听专家怎么说！时间：2018 年 8 月 23 日 10:00～11:00讲师：哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科 王海涛副主任医师5. 焦虑障碍共病难处理？安定医院杨蕴萍教授为你支招～时间：2018 年 8 月 23 日 13:00～14:00讲师：首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心 杨蕴萍主任医师6.& 精神一点与您如期相约，探索精神分裂症的诊与治～时间：2018 年 8 月 24 日& 13:00～14:00讲师：同济大学附属同济医院精神科 李清伟副主任医师7. 和专家一起讨论：上消化道出血和痛风的处理～时间：2018 年 8 月 24 日 20:00～20:30讲师：广西壮族自治区人民医院消化内科 钟丽坤主治医师8.& 丁香播咖为您全程直播发布会的盛况～时间：2018 年 8 月 26 日& 8:30～9:30会议地点：北京诺富特和平饭店
18:07:40.0
又到了一批新实习生、规陪生以及新入职的外科医生进入到外科的时候。不管是终于实现了多年的外科梦想，还是依然迷茫着不知道自己的职业选择，一本好书，对你来说都是非常有用的。本文在此向你推荐，进入外科领域必备必读的几本书。大外科书籍1. 黄家驷外科学（第七版）这是中国外科领域唯一一本一直延续下来的，最经典的外科工具书。如果你想真正好好学外科，这本书是不可缺少的。里面有整个外科领域你知道和不知道的东西。当你临床需要问题，晚上需要静下心来查资料，这部书是最好的选择。我还记得当时拿到研究生第一笔补助，就买了大部头的三本书。虽然翻阅的时候少，但是有问题的时候看看还是很安心。高山仰止，就是形容这本书的。2. 北京协和医院外科住院医师手册（第二版）第二本书是最实用的一本书，当你夜班收治不熟的病例，或者患者有病情急转直下需要处理时，这本书会帮到你。这本书设置进行分类，按照「三基三严」的住院医师培训指导思想，选择各科常见病、重点病种，从「背景知识」、「接诊要点」、「治疗」等三个方面进行论述，涵盖住院医师轮转所需掌握知识和基本操作。特别对于手术部分，重点介绍手术适应证、禁忌证、围术期处理等与住院医师关系密切的部分。参加编写人员都是参照经典文献，结合自身参与轮转培训的实践经验，写出了心得体会，每章节里的「Tips」部分即为心得写照（书中自序）。虽然没有美国的华盛顿住院医生手册那样更新的版本多（美帝住院医生手册基本上都是每年有新版），但对于一线的外科医生来说，这仍是国内最好的案头必备书。劝各位医学生，年轻医生熟读这本书。在这个医患矛盾激化的年代，也许这是保护自己的最好方法。3. 指南系列（NCCN）（图为 NCCN2015 NCCN20 周年版）第三本严格来说这个不能算一本书，而是最有名的临床肿瘤指南系列。NCCN 是每个涉及外科肿瘤的医生都应该熟读精读的书，它每年都会根据最新的临床试验研究进行修订，并且已经不限于治疗指南。现在已经有了支持指南、患者阅读的指南、并发症及疼痛支持等各个亚指南。可以说，熟读掌握了 NCCN，你就对（外科）专科肿瘤有了最完整的把握。可惜的是，NCCN 的中文化进程一直滞后，而本土化的指南还没有能像 NCCN 指南这样完整及时更新的。作为普外领域的一名菜鸟，无论外语水平如何，这项指南都是你应该熟读的。这样是对自己和你的肿瘤患者负责的最好表现。虽然 NCCN 免费注册就能看，但前提是能够翻越高墙。4. 外科医生临床基本功第四本书教你如何成为一名优秀的低年资医生。这是丁香园普外版资深版主 oldxiong（华中医科大学熊俊副教授）主译的一本书。xiong 版以善于教学，善于指导外科学生出名。事实上，有了这样一本书，你能在成长路上少走很多弯路。因为这是一本教你如何做一名聪明且扎实的外科医生的书，所以强烈推荐给低年资的实习生和外科医生来看。感谢 xiong 版对本版多年的辛勤贡献，大家也可以在某东某当某宝上搜这本书。5. 阿图医生系列最后一本不是专业书，而是一个外科成长的心路历程。阿图医生（Atul Gawande）是美国首席外科医生，也是最会写文章的外科医生，他的文中充满了在外科领域的成长，感悟。他的书也是整个 Amazon 上，外科领域最火的几本。从实习生的成长无奈，主治级别医生的感悟（如：Better、Complication），到自己想办法改变整个外科体系（如：Checklist），到最后对人生逝去的感悟（如：Be mortal）。这些东西，是每一个外科医生都应该体会的。外科医生不仅仅是医生，更是活生生的人。你面对的也不仅仅是一个个疾病、肿瘤、组织、器官、手术，同时也是一个个的人。技巧，经验可能对你有用，然而真正支持你前行的，应该是超越技巧，超越知识的东西。普外专业书籍1. 钱礼腹部外科学（张启瑜 主编）这是这一次求推书中推荐最集中的一本书。好几位战友都把这本书作为自己的第一推荐。足见其影响力，桃李不言，下自成蹊。这本书应该对于所有有志于普外的年青人都是必备的。钱礼教授编著的《腹部外科学》是我国腹部外科领域出版较早的专著之一，影响了当今五十岁左右的一代外科医师，培养和造就了一大批外科医学人才。如今，不少外科学家都曾谈到拜读此书受益匪浅。正如中华医院管理学会临床误诊治研究会刘振华教授在「有感于钱礼教授的学术思想」一文中写道：当我细读这部专著时，对钱老的仰慕和崇拜之情难以言表，并在细读有半章节时，有恍如一位长者在耐心面授讲解之感。又如黄洁夫教授在其编著的《腹部外科学》序言中回忆，青年时代曾将钱老的专著作为案头书随时拜读。至今，仍有不少读者来信赞誉该书可与英国名著《Maingot 腹部手术学》媲美，并希望能够再版。备选推荐：Maingot 腹部手术学，这本书同样经典，推荐给外语好的同学们翻阅，当然原版书的价格也是不菲。2. 要点与盲点系列（幕内雅敏等著 董家鸿主译）这套书是由幕内雅敏教授主编，董家鸿教授主译的一本书。也是这次所有推荐中第二多的书。在外科领域，尤其是大普外领域来说，日本外科医生的专业、认真、一丝不苟值得我们学习。这本书也是中日两国普外界领军人物的一次强强合作。至于对日态度，引用电影《中国合伙人》里的一句话：向比你强的人学习，然后打败他。这套丛书一套七本，主编为东京大学幕内雅敏教授，2006 年日本外科协会会长，被誉为日本「肝脏外科的王者」。本套图书集国际上一流专家的经验于大成，围绕医生的临床和工作，对外科医生日常工作所需的相关的解剖、影像诊断、术前术后管理、手术方法等的要点和盲点进行了阐述。本套图书侧重于临床实际问题的解决方法，既有被外科医生视为「生命」的手术「秘籍」，又有被外科医生视为「灵魂」的经验总结。书中插图精美，文图配合，使医生如现场般领悟外科治疗的精粹与真谛。备选推荐：肝脾外科常规手术操作要领与技巧等 系列丛书（上西纪夫等著 戴朝六主译）推荐理由：戴朝六教授主译的几本书从常规手术到复杂手术均描述相当详细，对手术技法和术中该注意的事项均有十分详实的描述，是术前手术过程回顾和案头必备的书。如果说董家鸿教授主译的书是内功心法的话，那么戴朝六教授主译的书就是剑法，二者完美结合，值得大力推荐。3. 黄志强胆道外科学 外科手术学（主编 黄志强）黄志强老先生虽然在今年的早些时候刚刚逝去，但其也给我们留下了以他命名的外科传承。一部黄志强胆道外科学，一部外科手术学。除了推荐书本身外，更推崇的是黄老的治学行医的精神。黄志强院士总结自己从医 55 年最终走进最高科学殿堂的原因时说，我常想起这样一句话：山虽高，没有爬不上的；路虽远，没有走不到的……我常自问，是我的幸运？机遇？聪明？还是我的勤奋？我确信，在不排除其他影响的条件下，是勤奋给我铺平了道路。 ——摘自《医家金鉴》外科学卷 「治别人治不好的病，开别人不敢开的刀」是他的格言，也是他一生追求的人生目标。而这，也许这才是所有年轻医生应该学习的。备选推荐：《希夫肝脏病学》第九版4. Glinsson 蒂横断式肝切除术（原著 高崎键 主译 吕毅）与上面三本书相比，可能这本书还没有那样的高度，然而并不能否定其创新以及经典。「Glisson 蒂横断式肝切除术」经过 20 多年临床反复验证已经公认是一项成熟、安全可靠的肝切除法。此方法不仅操作简便，还可以有效防止肿瘤肝内播散，更能明显减少手术时出血，在国际上正逐渐成为肝切除的一种「标准」方法。本书作者 Takasaki 教授是此法的创始人，书中全面地介绍了根据 Glisson 系统提出的「Takasaki 肝分段」新概念，以及在此基础上的「Glisson 蒂横断式肝切除术」（包括肝段切除法和肝锥形单元切除法）。本书凝结了 Takasaki 教授一生的外科经验精华，是一本不可多得的肝脏外科经典著作。本书非常注重实用性，采用大量详尽的插图来辅助说明每一个关键的手术步骤；所附的原版 DVD，采用大量逼真的 3D 彩色动态图像及制作精美的手术影像剪辑，进一步帮助读者更加形象具体地了解相关手术策略、手术操作以及应对手术风险的技巧。备选推书：Blumgart's Surgery of the Liver，Biliary Tract and Pancreas 5th（书确实是好书，无奈是全英语的，实在啃不动）5. 腹部外科手术学（万远廉 张璐璐画图）最后一本是普外专用的图谱，外科医生行走江湖，讲究的是刀法，而这本书，就是告诉你应该怎么行刀。《腹部外科手术学》是由北京大学第一医院一批长期从事腹部外科临床工作、经验丰富的专家教授及专门绘图人员编写的一本手术参考书。全书分为 11 章，绘图 1200 余张，手术实景照片 80 余张。内容涉及胃肠、肝、胆、胰、脾及腹壁常见疾病的外科手术治疗，重点介绍了各种手术方式、手术步骤、注意事项、手术效果及手术相关的解剖、手术原则及其进展。书中插图主要参考术中实况精心绘制，同时配以手术中实景照片，解剖关系准确，能准确表达手术操作及涉及的局部解剖结构关系，达到一目了然、领会手术操作的效果。《腹部外科手术学》既反映了作者丰富的临床经验，又介绍了腹部外科手术的最新进展。全书注重实际应用并兼顾基本知识。《腹部外科手术学》对于外科医师的学习与提高均十分有益，是国内难得一见的、精湛的、很有实用价值的外科参考书。备选推荐：消化外科手术图解 仍然是戴朝六教授的翻译版本。备选推荐 2：佐林格外科手术图谱（第 9 版），依然是不够接地气的原版书，作为图谱还是值得一看的，当然价格对于国人也是硬门槛。新时代的更高要求1. 互联网时代互联网时代，信息的产出量、交流量都极大地增加了，但是很多医生却因自身水平的限制而未能参与其中，实在遗憾。在此，我们希望通过本文告诉新一代的年轻医生医学生，如何利用互联网进行文献学习。点此查看 2. 合理应用知识才是目的学习知识不是我们的目的，我们的目的是把知识转化为有用的东西，指导我们的临床实践，服务于人民。这一方面体现在临床工作中的治病救人上；另一方面，则体现在科普传播、教学育人、学术分享方面。可是，很多医生苦读了那么多年，掌握了那么多临床专业知识，却写不出一篇原创文章来，甘心吗？普外君分析了下大家谈「原创」色变的理由，最常见的就是：不知道写哪方面内容，或由于写作经验不足，不知如何下手。是不是这样？不怕。点击查看 注：最新投稿邮箱：丁香园最后寄语各位： 外科路漫漫，当各位负重前行，还请勿忘初心。编辑：程培训 责任编辑：周萌萌封面图片来源：pexels
17:11:03.0
丁香园站友 @jk970901 提供了一个特别有意思的病例，让我们一起来研究一下：患者，男性，45 岁，突发腹痛 1 小时入院。查体：除了心率快和血压高之外，体温和呼吸频率正常，触诊腹部，患者中上腹部腹肌紧张，有压痛反跳痛，余无明显异常。急诊科查心电图示窦性心动过速。淀粉酶明显升高，超过正常值五倍。血常规提示白细胞亦有升高。追问病史，患者昨晚有大量酗酒病史，饮白酒一斤。病例到这里似乎都指向于诊断为急性胰腺炎，那么，今天的问题就来了～今日问答：突发腹痛，淀粉酶和白细胞明显升高，一定是急性胰腺炎吗？参考答案：我们来看看这个病例的后续发展（下文为医生视角）：在临床上，虽然淀粉酶明显升高多提示急性胰腺炎，但能导致淀粉酶升高的疾病却不仅仅只是胰腺炎，很多急腹症，比如消化道穿孔，消化性溃疡，阑尾炎，胆囊炎等都有可能导致淀粉酶升高，而确诊胰腺炎，尤其是鉴别轻症和重症的金标准就是通过胰腺增强 CT 检查。但没有确诊之前，不同的疾病，治疗方法是完全不同的。为了安抚患者和家属，我详细告知检查的必要性，并亲自陪同去检查，通过腹部增强 CT 的扫描，排除了消化道穿孔，没有阑尾炎，胆囊炎，腹主动脉夹层，甚至连急性胰腺炎都没有，CT 显示下的胰腺，周围没有任何渗出，倒是胃窦壁有增厚。是否为消化性溃疡所致？于是又完善胃镜检查，结果显示为胃窦粘膜充血水肿，考虑胃炎，排除溃疡。是否为胸部疾病所致？思维进一步发散，比如胸膜炎患者可能表现为腹痛。但是胸部 CT，排除了肺部和胸膜病变，也没有胸主动脉夹层。回到病房时，患者依旧腹痛剧烈，而且症状越来越严重。究竟是什么导致了腹痛？再次询问病史，不放过任何细节，家属反应两年前，患者体检时曾发现血糖升高，当时考虑 2 型糖尿病，但患者一直未引起重视。其实在急诊科的时候，患者就急查了血糖，结果显示空腹血糖轻度升高，为 8 mmol/L。虽然糖尿病的并发症是有可能导致腹痛的，但轻度异常的血糖，实在让人难以相信。直到动脉血气分析结果出来，提示患者有严重的代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，难道这就是幕后的罪魁祸首？临床上，代谢性酸中毒可刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎；也可导致细胞内缺钾，酸碱失衡，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻引起腹痛；另外酸中毒的毒性产物可直接刺激腹膜引起腹痛。代谢性酸中毒的诊断明确，一切似乎明朗了，但又有一个疑问：是什么导致了代谢性酸中毒？在临床上，糖尿病当然可以导致酸中毒，最常见的就是糖尿病酮症酸中毒，但这类患者血糖都明显升高，一般为 16.7～33.3 mmol/L，甚至更高。而患者的血糖仅为 8 mmol/L。但随后的检查进一步证实了患者血酮体明显升高，达 5 mmol/L，尿酮和尿糖都为阳性，糖化血红蛋白也有明显升高。排除了饥饿和其他原因导致的酮症，最终，通过科室疑难病例讨论，我们还是考虑为非高血糖所致的糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的一种糖尿病急性并发症，糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调，导致代谢性酸中毒。因 DKA 可以导致胰腺损伤和胰腺功能紊乱，故可导致淀粉酶升高，也可应激性引起白细胞升高。临床上常见的为高血糖所致糖尿病酮症酸中毒，但也有一部分 DKA 患者，血糖不高，甚至正常或偏低。只是，重新回顾，仍感步步惊心。身为临床医生，我们首当其冲的直觉固然重要，但判断病情，往往只是医生的主观经验。证实则需要客观的依据，医生就像侦探，只有抽丝剥茧，才能发现幕后真凶。行医路上，多有几个疑问，一来可以避免误诊，二来可以更好地保护自己和病人，切忌一条道走到黑。-----------------------------------------------------& & & &答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&&&&&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～& &&上期最佳评论：vianline点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
16:25:01.0
曾经听老师讲过一个故事，说的是某医院来了一个发热待查的患者，各种检查都做了还没查出什么疾病，于是请外院专家来会诊，只见专家往腋窝下这么一摸，发现了一个肿大的淋巴结，结果活检后证实是淋巴瘤。浅表淋巴结触诊，是内科医生的重要基本功，可在临床过程中经常被忽略。淋巴结摸哪儿？怎么摸？跟什么疾病有关？笔者今天就结合几个病例和大家说道说道。触诊淋巴结前，你要知道触诊浅表淋巴结首先要对其分布有所了解，不同部位淋巴结肿大对于疾病的有所提示（如表 1）。来源：笔者整理（点击图片可查看大图）触诊淋巴结后要对淋巴结的大小、硬度和固定性进行描述，而这些信息对于淋巴结的性质有一定的判断作用（如表 2）。来源：笔者整理淋巴结，如何触诊才正确？其次在触诊淋巴结的时候要将食指、中指、环指三指并拢，用指腹平放于检查的部位上进行滑动触诊。这里说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应该采取相互垂直的多个方向，或者转动式滑动。举 2 个例子，分别是腋窝淋巴结和滑车淋巴结，触诊淋巴结要注意让局部皮肤呈松弛状态，让手指指腹往深处触压感受（图 1?2）。（点击图片可查看大图）触漏淋巴结，容易错过诊断关于浅表淋巴结检查也是有过不少经验和教训的，尤其颈根部和胸锁乳突肌旁的淋巴结很多时候并不好进行触诊，而滑车处及腘窝的淋巴结很容易溃漏。1.& 左胸锁乳突肌下方内侧胸片显示一侧纵隔肺门增大。接诊的住院医生对颈部和锁骨上浅表淋巴结进行触诊，但没发现淋巴结肿大；第二天主任体检时发现在左胸锁乳突肌下方内侧可以触及黄豆大小淋巴结，对其活检后发现是肺癌细胞淋巴结转移。2. 左锁骨上一个老年患者在外院诊断是粟粒性肺结核，胸片显示两肺弥漫性小结节影，大小、分布、密度还是比较均匀的，但患者无发热盗汗，而是以气急、咳嗽为主要表现，我感觉并不像典型肺结核，于是查体时就注意浅表淋巴结有无肿大，结果在左锁骨上触到了一个约 3*3 cm 大小的淋巴结，予行淋巴结穿刺抽吸术，病理显示癌细胞，结果明确是肺癌广泛转移。3. 还是左锁骨上一个消瘦、食欲差的患者，之前做过胃镜活检结果提示慢性胃炎，经过相应的治疗效果似乎不佳。医生同事感觉普通慢性胃炎理应不会如此消瘦，于是在锁骨上一触，结果发现左锁骨上一个肿大的淋巴结，完善相关检查后示胃癌淋巴结转移，但由于之前被误诊而延误了病情。4. 腋窝处曾经在东南沿海地区夏季流行的恙虫病，临床上多发高热为主要表现，体检检查也多无异常，只在腋窝可发现淋巴结肿大，需要引起重视。病情变化，淋巴结要反复触诊浅表淋巴结不仅仅是初次就诊时才检查，而是在病情演变过程中也要反复检查一下，也有助于我们对疾病的理解。去年有一个 25 岁小伙子因「咳嗽一月，发热伴咯痰 5 天」前来就诊，查体发现全身浅表淋巴结弥漫性肿大，质韧，活动度好。胸部增强 CT 检查：「两肺门及纵隔多发淋巴结肿大，有环形强化。」血液化验检测梅毒抗体（TPHA 和 RPR）均阳性，为了排除纵隔淋巴结结核，我们做了超声气管镜下纵隔淋巴结穿刺，病理结果示「纤维肉芽组织增生，大量淋巴、浆细胞及嗜酸粒细胞浸润，局灶类上皮样细胞反应，抗酸染色阴性。」在患者入院后我们应用了哌拉西林他唑巴坦治疗，患者的病情好转，咳嗽缓解体温也恢复正常。但是当时我们不理解患者全身淋巴结肿大的原因，于是请血液科医生会诊，他体检完患者后很疑惑地问我：「你确定患者的浅表淋巴结都弥漫肿大吗？」我马上再次去触诊浅表淋巴结，令我大吃一惊的是患者的浅表淋巴结明显缩小了。后来我们综合分析认为患者的全身淋巴结肿大是梅毒的临床表现之一，只不过由于我们这类的患者早期发病接触太少认识不足。
11:47:06.0
检查点抑制剂已经真正改变了我们目前治疗癌症的方式。我们以前会使用细胞毒性化疗，以及在人数很少的具有分子靶向遗传突变的亚群患者中应用靶向治疗。然而，对于绝大多数患者而言，我们仅限于应用细胞毒性药物。我们现在知道，癌症本质上是一种免疫系统失调的疾病，加强免疫系统反应可以减少肿瘤体积。本次 Medscape 精选，由宾夕法尼亚大学 Perelman 医学院 Joshua Bauml 博士和 Sidney Kimmel 医学院的 Richard S. Kalman 博士就接受检查点抑制剂治疗的患者发生的免疫介导性肝炎的相关问题进行了讨论。
06:00:01.0
观看更多精彩内容，临床医生在功能性消化不良的诊治过程会存在各种各样的问题，应该如何解决？功能性消化不良（FD）应如何与症状相似的疾病进行鉴别？ FD 的最新诊疗进展如何？如何选择治疗方案? 一张美图助你寻找答案！今天我们结合大家的诊治痛点，筛选出 6 道常见问题，为你一一解答。快来开启学习之旅吧！如此满满干货，更多精彩内容只等您来，观看精彩内容并参与互动问答，有丰厚奖励等待大家哦，手机观看效果更佳！
16:14:34.0
七夕节对于其他行业的男女来说也许很重要，但是对于广大的医务工作者来说，今天或许依旧是查房、上手术室、值夜班，再重要的节日也是普通的一天。但只要心中有爱，哪一天不是七夕节呢？在这个没有鲜花、没有烛光晚餐、看似普通又不普通的七夕节里，用药助手给各位医务工作者准备了最真挚的、专属于你们的七夕福利噢，希望各位度过一个专属于你们甜蜜的不一样的七夕节。日本进口冈本 001 超薄安全套 10 盒50 元京东购物卡 20 张若抽中「50 元京东购物卡」，会将卡号和密码私信给您噢~《丁香园用药知识问答》20 套丁香园定制迷你乐扣杯 10 个&医用叩诊锤 10 个丁香园定制水笔 10 盒悄悄告诉你，一盒有 30 支「丁香园定制水笔」噢，再也不用担心找不着笔了~~七夕，向所有坚守在岗位上的医务工作们致敬，祝所有医务工作者都拥有幸福美好的生活!获取方式：完善丁香园账号激活信息，即有机会获得以上七夕福利！&&活动对象：仅限「医务工作者」参加&&活动链接：活动时间：2018 年 8 月 17 日——2018 年 8 月 20 日礼品寄送时间：活动结束后一周内寄出& &温馨提示：若抽中实物礼品却未填写收件地址，视作放弃奖品噢~PS：抽中实物礼品的小伙伴请保持电话通畅，丁香园的工作人员会与您电话确认收件信息！（礼品包邮噢~）
10:24:20.0
俞雨生点评如今血压计、血糖仪越来越普及，很多朋友家中也配备了这些「家用电器」。目前无论是美国、还是欧洲，包括我们中国的高血压指南都提倡每一位高血压患者有条件最好在家自测血压，在家测血压的好处是受环境因素影响小，也避免了白大衣现象（有些病人到了医院自发性紧张起来，引起血压升高）。我也非常建议广大肾友们自备血压计、血糖仪，定期地关注及监测自己的状态。千万别到了发生大问题时才去看医生。向大家推荐一篇文章，你可以根据自己的年龄查阅到什么是正常的血压、血糖范围。但是，我友情地告诫大家必须注意的几点是：1. 人是活的，指标是死的，所有这些所谓正常值的指标是砖家们人为定的，别被这些死数字把自己吓死；2. 不同的年龄组都有不同的正常值范围，千万不要机械地套用化验单上的指标来判断自己是否正常；3. 这些指标的解释权是医生，而不是化验单，更不是患者自己 血压、血脂、血糖、血尿酸是衡量我们身体状况最基本的四个指标。但是很多人都不知道，这几个指标到底多少是合格的？还有的人不知道，其实这些指标的参考并不是唯一的，随着年龄的增加也会产生一些变化。血压低了供血不足，高了伤害血管器官人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。当心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到峰值，这时动脉血压值称为收缩压，也叫高压；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压，也叫低压。血压过低，会使身体各部分的营养、氧气供应不足，产生眩晕、无力，甚至晕厥，同时也会增加卒中风险；血压过高，过高的压力会伤害各个器官组织，包括血管、心脏肾脏等，也会增加卒中风险。人的血压不是一直稳定不变，在一天之内会有所变化，在一生之中有所变化，而且男性和女性的血压也会有所区别，所以就很需要这张表来做参考。各年龄正常血压参考值对照表 年龄收缩男舒张男收缩女舒张女16-20115731107021-25115731107126-30115751127331-35117761147436-40120801167741-45124811227846-50128821287951-55134841348056-60137841398261-651488614583幼童血压正常血压参考值 年龄　收缩压mmHg舒张压mmHg新生儿76341～6 月70～10030～456～12 月90～10535～451～2 岁85～10540～502～7 岁85～10555～657～12 岁90～11060～75高血压诊断的一般参考 血压类别收缩压舒张压理想血压120 左右80 左右正常血压130 以下85 以下正常高值130～13985～89轻度高血压140～15990～99临界高血压140～14990～94中度高血压160～179100～109高度高血压180 以上110 以上单纯收缩性高血压大于 140低于 90低血压90 以下60 以下血压测值受多种因素影响，如情绪激动、紧张、运动、气温等，单一一次测量不能作为诊断结果；50 岁以后或者有心脑血管病史的，建议每天按时测量血压并记录；此对照表为一般对照表，若有其他疾病，如糖尿病、肾病等，以临床医生建议为准。血糖低了供能不足，高了伤害器官血液中的葡萄糖称为血糖。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。低血糖给患者带来极大的危害，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖还会引起大血管病变。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。其中，动脉粥样硬化症病情较重、病死率高。约 70%～80% 糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。同样，血糖也不是一成不变的，随着进食、食物的消化和吸收，血糖也会有所变化，所以会有空腹血糖、餐后血糖两个数值作为参考。另外，糖友们平时多采用快捷方便的扎手指检测，因所采血液中可能含动脉、静脉及组织液等不同成分，所测数值不是很精确，但作为一般参考尚可。现在一般医院也不用此法，多采取静脉血液测量。血糖参考值及一般诊断标准诊断条件静脉-全血毛细血管静脉-血浆正常参考值-空腹3.9～6.1正常参考值-餐后两小时7.8 以下糖尿病-空腹6.1 以上6.1 以上7.0 以上糖尿病-餐后两小时10 以上11.1 以上11.1 以上糖耐受量受损-空腹小于 6.1小于 6.1小于 7.0糖耐受量受损-餐后两小时6.7～10.07.8～11.17.8～11.1空腹血糖受损-空腹5.6～6.15.6～6.16.1～7.0空腹血糖受损-餐后两小时6.7 以下7.8 以下7.8 以下轻度糖尿病：7.0～8.4 mmoi/L；中度糖尿病：8.4～10.1 mmoi/L；重度糖尿病：大于 10.11 mmoi/L。孕妇空腹不超过 5.1 mmol/L。除血糖外，糖尿病的诊断通常还需要配合糖耐量检测；有糖尿病史的，建议定期检测空腹血糖和餐后血糖，最好也可以定期检测静脉血糖。血脂低了营养不良，高了营养过剩血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。一般血常规检查中检测的血脂主要是以下四种：总胆固醇：增加常见于动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、传染性肝炎、门脉性肝硬化、某些慢性胰腺炎、自发性高胆固醇血症。减少见于严重贫血、急性感染、甲状腺机能亢进、脂肪痢、肺结核、先天性血清脂蛋白缺乏及营养不良。甘油三酯：增高见于高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、肾病综合征、胆道梗阻、甲状腺功能减退、急性胰腺炎、糖原累积症、原发性甘油三酯增多症。高密度脂蛋白胆固醇：也叫「好」胆固醇，减少——提示易患冠心病。增高——提示具有心血管保护作用。低密度脂蛋白胆固醇：也叫「坏」胆固醇，增多提示易患动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管病。血脂一般参考值种类参考值总胆固醇2.8～5.17 mmol/L甘油三酯0.56～1.7 mmol/L男性-高密度脂蛋白0.96～1.15 mmol/L女性-高密度脂蛋白0.90～1.55 mmol/L低密度脂蛋白0～3.1 mmol/L尿酸高了引起高尿酸血症、痛风尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。临床上，当血尿酸超过 390 微摩尔/升，才可诊断为高尿酸血症。临床资料显示，大多数的痛风病人的尿酸值都是超过 420 微摩尔/升。尿酸的一般参考值性别&参考值男性237.9～356.9μmol/L(4～6 mg/dL)女性178.4～297.4μmol(3～5 mg/dL)注意：以上对照表为一般对照表，若有其他疾病，以临床医生建议为准。来源：医学论坛网、药店头条经邵逸夫医院综合编辑整理发布
19:16:32.0
你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗？你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗？你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗？抗菌药「合理使用」：如果这些问题搞不清楚就白搭了！如何合理应用现有抗菌药物治疗感染，并减少耐药菌的产生，已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战，乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。《华山医院抗生素研究所：抗菌药物的合理使用》讲师：复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者，教授领衔，全博士阵容，全部来自临床一线。通过 23 节课让你从根本上把握各类抗菌药物的特性与临床应用，玩转抗菌药物的「十八般兵器」。【医师节优惠报名】&1、用药助手用户专属优惠：课程原价 ￥488 ，现在购买，只需 ￥388 元即可领走 23 节全部视频课程，16 元/节。一次报名，便可反复观看学习。点击购买：2、用药助手「专业版年会员」专属优惠：可在原有优惠基础上再减 100！即 ￥288（直降 ￥200） 就可购买完整课程！领取方式：添加用药助手微信：dxy-drugs1，回复「优惠券」，提供「用户名」信息，即可领取 ￥100 课程优惠券，（一个用户仅限领取一次）。活动截止时间：2018 年 8 月 17 日 24:00*由于人数较多，客服不能立即回复，我们会在 24h 内发送相应优惠券。【这门课适合我吗？】&面对越来越严格的限抗令，抗菌药物合理使用，我们推荐给每一位临床工作者。【以下是课程目录，供你参考】&【学员评价】&
18:27:36.0
终于等到你，下周日（8.19）即将迎来属于白衣天使的节日-中国医师节！这个节日没有鲜花和表彰，有的是日复一日地坚守和对生命的敬畏。在生命中最脆弱的时候，让人抓住希望之光！！为了迎接第一个属于医师节，丁当商城为白衣天使们再次带来福利：8 月 16 日，17:00、&18:00、19:00、20:00、21:00、22:00，6 个时间段进行整点秒杀。秒杀链接：部分秒杀商品：再提醒站友们秒杀的时间：8&月 16 日，全天 6 个时间段：17:00、&18:00、19:00、20:00、21:00 、22:00&整点开秒。小窍门：通过手机丁香园app、用药助手app、丁香智汇app进入&类目参与秒杀，秒杀的成功率更高哦，希望将幸运带给每一位白衣天使～～小福利：凡参加本次秒杀活动，收到商品后在本帖进行晒单（实物和订单截图），获得点赞数最高的 5 位用户均可得到丁香园定制办公套装一份。
11:35:20.0
医者仁心，医生是救死扶伤的天使，他们奔赴在临床一线，因工作需要不得不长期接触病患、放射物、污染物等。高强度的工作节奏，让很多医生顾不上年幼的孩子，年迈的老人，身体和心理承受着巨大的压力。这本该是一个受人尊敬的神圣职业。但近年来暴力伤医事件时有发生，一时间成为社会各界高度关注的热点。表面上光鲜亮丽，实则成了一种高风险职业。医师节就要到了，丁香播咖为各位医生提供了一个暖心的过节方式！免费看医师节专题讲座患者的安全至关重要，医生的安全也一样！2018 年 8 月 19 日的首届医师节，一大早主任打电话来，也许不是跟台连环 call，而是推荐你参加由丁香园重磅打造的医师节特别节目：《医生守护生命，谁来守护医生—丁香仁医计划》免费线上讲座。希望 Ta 能给我们一份保障，只诉温暖不言殇。扫码下方海报二维码或，立即参与活动！↓↓↓看直播送优惠券报名参与本次直播的医生，均可获得 30 元全场通用、无门槛优惠券，报名后立即到账哦！看直播送纪念周边特别的日子里送出播咖限量纪念版笔记本，是「网红」方格子笔记本呢。聪明人都爱用，极大提升思考学习效率！报名观看直播即有机会获得～你关爱患者，我们关心你。活动说明：1. 所有报名参与本次直播的医生，即可获得 30 元全场通用、无门槛优惠券。2. 所有报名观看直播编码尾号为 9 的前 100 位参与者均可获得限量方格子笔记本，我们将以短信形式提醒您填写邮寄地址，包邮哦！3. 活动结果将在下周丁香播咖公众号公布。4. 本活动归属丁香播咖所有，联系邮箱 扫码下方海报二维码或，立即参与活动！↓↓↓
17:03:54.0
大家对以下常用药物，包括呋塞米，β1 受体阻断剂（如美托洛尔），左氧氟沙星，头孢曲松，利多卡因，盐酸胺碘酮及低分子右旋糖酐等并不陌生，临床工作中对它们的用法、不良反应、适应证及禁忌证已经形成了完整的认识，但你知道吗，越是熟悉的药物越是隐藏着一些容易忽视的不良反应，成为了临床工作的隐患，那么我们的问题就来了～今日问答临床常用药被忽视的不良反应有哪些？参考答案：过敏性休克——低分子右旋糖酐病史：患者，女，39 岁，因外伤致右侧髌骨粉碎性骨折住院。术后 12 天拆线，开始下床活动，但活动后左大腿出现高度肿胀不消退，确诊为左下肢深静脉血栓形成。给予低分子右旋糖酐、低分子肝素钠治疗。静滴低分子右旋糖酐 1 分钟后，患者突然出现胸闷、面色苍白，心慌、呼吸困难、四肢厥冷、意识不清、血压测不到，心率 160 次 / 分。案例分析依据上述症状，考虑为药物的不良反应。低分子右旋糖酐说明书中描述不良反应，重者可出现过敏性休克，甚至死亡，可推断为低分子右旋糖酐引起的过敏性休克。此药在首次输注时，开始几毫升应缓慢静滴，并在注射开始后严密观察 5-10 分钟，出现不良反应症状时应马上停药。对于上述过敏性休克可使用肾上腺素 0.1-0.5 mg 以生理盐水稀释至 10 mL 缓慢静脉注射。室性心动过速——盐酸胺碘酮病史：患者，男，63 岁，因心律失常阵发性房颤、高血压、糖尿病入院治疗。患者血压，血糖控制良好，拟胺碘酮注射液 150 mg 稀释后缓慢静脉滴注治疗心律失常。当滴注胺碘酮 100 mg 时，患者出现寒战全身疼痛、呼吸困难、面色青紫，反复发作尖端扭转性室速。案例分析依据上述症状，结合胺碘酮说明书，盐酸胺碘酮有促心律失常的不良反应。可发生多形性室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速，需立即停用该药，静推地塞米松，静注硫酸镁，来缓解病情。精神障碍——利多卡因病史：患者，女，45 岁，因肺源性心脏病，心律失常（频发室性早搏）入院治疗。应用利多卡因静脉滴注予以治疗，约 5 min 后患者突然出现哭笑无常，烦躁不安，胡言乱语，拒绝输液，见人就打。案例分析利多卡因为中效酰胺类局麻药和 Ib 类抗心律失常药。其不良反应有精神神经系统的损伤，表现为头昏、恶心呕吐、倦怠、说话不清、肌肉震颤、惊厥、神志不清及呼吸抑制。本病例中患者使用利多卡因治疗心律失常，后出现精神障碍不良反应，及时停药观察，症状消失。若发生惊厥，可静注地西泮、短效巴比妥制剂或短效肌肉松弛剂。听力下降——呋塞米病史：患者，男，62 岁，高血压危象，伴有肾功能不全，平日里使用噻嗪类利尿剂血压控制不好。入院进行治疗，使用呋塞米静脉注射治疗高血压危象，血压控制良好，但在应用呋塞米几日后出现耳鸣和听力下降的症状。案例分析选用呋塞米治疗高血压危象时，当大剂量静脉快速注射呋塞米时（＞ 4-15 mg/min），会出现耳鸣、听力障碍的不良反应，但多为暂时性，少数为不可逆性。在使用呋塞米时，一般情况下不采用静脉注射给药，在紧急情况下或患者不能口服时，可静脉注射。常规剂量静脉注射时间应超过 1-2 分钟，大剂量静脉注射时不超过 4 mg/min。静脉用量为口服量的 1/2 时即可达到同样疗效。心率下降——β1 受体阻断剂病史：患者，男，60 岁，因高血压，糖尿病入住治疗，予以调整血压与血糖，使用胰岛素控制血糖。夜间监测血糖 2.02 mmol/L，但患者并没有低血糖症状，如出汗、饥饿、心慌、颤抖等表现。后发现患者正在服用倍他乐克 47.5 mg，qd 控制血压。案例分析倍他乐克即琥珀酸美托洛尔缓释片属于 β1 受体阻断剂。能减弱或阻断肾上腺素受体激动药对心脏作用，使心脏兴奋性和自律性降低，表现为心率减慢，收缩力减弱等。因此胰岛素引起的早期低血糖症状被美托洛尔所掩盖。因此两者药物一起服用一定要谨慎，时刻监测血糖，若出现低血糖，要及时纠正。低血糖——左氧氟沙星病史：患者，男，45 岁，因支气管炎并感染，肺气肿、2 型呼吸衰竭入院治疗。给予左氧氟沙星静滴，静脉滴注约 20 min 后，患者诉不适感，伴全身乏力、出汗、心悸等症状，急测血糖，为 1.7 mmol/L。立即停用左氧氟沙星，静滴 10% 葡萄糖 500 mL，上述症状缓解。次日再次给予左氧氟沙星 10 min 后上述症状复现，再次停用左氧氟沙星，给予 10% 葡萄糖，症状缓解。案例分析左氧氟沙星为第 3 代喹诺酮类药物，具有抗菌谱广、抗菌作用强等优点。左氧氟沙星不良反应其中有可以影响内分泌系统的，可使血糖增高或降低。有动物实验研究表明，喹诺酮类药物能刺激胰岛细胞膜 ATP 依赖型 K＋ 通道，促进胰岛素释放。由此引发低血糖反应。文献中均有报道左氧氟沙星致低血糖的病例。低钾血症——头孢曲松病史：患者，男，30 岁，因结节性红斑入院，入院后查电解质及肾功能、尿常规均正常。给予头孢曲松静滴，治疗后，出现一过性下肢无力，后发现下肢无力均有发作且逐渐加重。患者心电监护未见异常，急查血钾 2.97 mmol/L，出现低血钾症状。立即停用头孢曲松，给予补钾治疗，症状明显缓解，四肢活动正常，血钾也正常。案例分析头孢曲松为半合成的第三代头孢菌素类抗菌药物，主要抗菌机制是通过影响细菌细胞壁的生物合成。文献中有头孢曲松致低钾血症不良反应的报道，研究表明头孢菌素类药物引起的低钾血症，可能与该类药物导致钾离子的大量丢失有关。-----------------------------------------------------& & & &答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。& & & & &您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～& &&上期最佳评论：dxy_qg991p62点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
17:04:58.0
非常开心的看到大家参与做题的热情越来越高了喔，继续保持下去哟～我们开始这周的作答吧，你准备好了吗？（除第 1 题外，均为单选题）1、可引起「双硫仑反应」，服药期间禁止饮酒的的抗菌药物是（不定项选择）（ABC）A. 头孢哌酮B. 甲硝唑C. 呋喃妥因D. 磷霉素E. 头孢他啶2、女，35 岁，支气管哮喘重度发作 2 天，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱。血气分析：PaO2 50 mmHg，PaCO2 70 mmHg，该患者进一步救治措施应为（E）A. 静脉推注地塞米松B. 给予高浓度吸氧C. 静脉滴注 5% 碳酸氢钠D. 联合应用抗菌药物静脉滴E. 气管插管，机械通气3、能解除迷走神经活性且对血压影响不大的药物是（B）A. 肾上腺素B. 阿托品C. 异丙肾上腺素D. 多巴胺E. 去甲肾上腺素4、男，30 岁，饥饿性上腹痛 2 年，进食后可缓解，胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性，最有效的治疗方案是（E）A. 奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素B. 法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C. 西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D. 奥美拉唑+硫糖铝E. 奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑参考答案：1、ABC头孢菌素类母环 7-ACA 的 3 位上如果存在与双硫仑分子结构类似的头抱甲硫四氮哇活性基团，则在使用此类药物期间或之后的 5～7 天内饮酒、服用含有乙醇的食物药物，或外用乙醇均引起双硫仑样反应。如：头孢菌素类：头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢曲松。硝基呋喃类：呋喃妥因；硝基咪唑类：如甲硝唑、替硝唑。2、E患者 PaO2 & 60 mmHg，PaCO2 & 50 mmHg，可诊断为 II 型呼衰。机械通气是治疗慢性呼吸衰竭急性加重最有效的手段，其适应证各教材并不一致，以下标准为 2 版 8 年制内科学 P168 标准：PaCO2 & 70～80 mmHg；严重低血氧症，合理氧疗后 PaO2 & 40 mmHg；呼吸频率 & 35 次/分或出现呼吸抑制；并发肺性脑病。本例 PaCO2 70 mmHg，神智不清，故应行气管插管，进行机械通气。另外，题干已交代大剂量激素治疗无效，因此再静脉推注地塞米松并不适宜；对于 II 型呼衰患者给予高浓度吸氧，将导致 CO2 麻醉，使病情恶化。使用碳酸氢钠纠酸，可使 pH 升高，氧解离曲线左移，加重组织缺氧；支气管哮喘发作是支气管痉挛所致，并不是细菌感染引起，因此无需联合使用抗菌药物。3、B阿托品的作用机制是竞争性拮抗 M 胆碱受体，阿托品与 M 胆碱受体结合后，由于本身内在活性小，一般不产生激动作用，却能阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药与受体结合，从而拮抗了它们对 M 受体的激动作用，迷走神经节后纤维释放乙酰胆碱，故可以消除迷走神经活性。且在治疗剂量下的阿托品对血管与血压无明显影响，这可能与多数血管床缺乏胆碱能神经支配有关。题中的肾上腺素、多巴胺是α、β肾上腺素受体激动剂，产生交感神经样作用并可使收缩压和舒张压升高；异丙肾上腺素是β肾上腺素受体激动剂，可使收缩压升高而舒张压下降；去甲肾上腺素是α肾上腺素受体激动剂，对血压的影响因剂量不同而作用不同，小剂量应用，因心肌兴奋而使收缩压升高，舒张压升高不明显，大剂量应用，收缩压升高而舒张压也升高。4、E青年男性患者，饥饿性上腹痛，进食后可缓解，胃镜检查示十二指肠溃疡愈合期，考虑诊断为十二指肠溃疡；快速尿素酶试验阳性，提示患者伴有幽门螺杆菌感染。最有效的治疗方案是根除幽门螺杆菌治疗，如三联疗法（一种 PPI+2 种抗生素或一种铋剂+2 种抗生素）或四联疗法（一种 PPI+一种铋剂+2 种抗生素），疗程 7-14 天。-----------------------------------------------------& & & &答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&&&&&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～& &&上期最佳评论：点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
21:45:01.0
1. 首先看 1 个病例（1）病例回顾患儿，男，2 岁 2 月，因「间断便血 1 年余」入院。患儿 1 年余前无明显诱因出现便中带血，伴大便次数增多（4～5 次/天），约 2～3 月/次，每次持续 2～3 天，便中混有淡红色或暗红色血液，少量粘液，量时少时多，偶诉腹痛，可自行缓解。无发热，无呕血、黑便，无头晕头痛，4 月前就诊，考虑「食物蛋白过敏介导的结肠直肠炎」，曾予纯氨基酸奶粉喂养 4 周，大便无好转。2 月前予头孢克肟颗粒口服 1 周，效果差，为进一步明确治疗来我院就诊。患儿自起病以来，精神状态良好，食欲、食量正常，小便正常，体重增长不理想。既往有湿疹病史，1 岁时曾患轮状病毒性肠炎，否认炎症性肠病、肠息肉相关的家族史。查体：T 36.0℃，P 98 次/分，R 20 次/分，WT 12 kg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神反应可，全身皮肤弹性可，双手掌心及口腔可见散在皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，口唇红润，咽部粘膜无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，肢端暖。（2）辅助检查结果如下辅助检查：血常规 + CRP 白细胞 9.46 x 109/L，中性粒细胞比例 35.7 %，淋巴细胞比例 57.2 %，红细胞 4.77 x 1012/L，血红蛋白 104 g/L，血小板 413 x 109/L，CRP 1.9 mg/L。尿常规未见异常。大便常规示镜检白细胞 1～2 /HPF、隐血试验阳性 (+) 未见异常。凝血四项示凝血酶时间测定 (TT) 27.3S↑，血浆纤维蛋白原测定 4.02 g/L，血沉 32 mm/h。肾功+肝代+肝酶+电解质八项、乙肝+HIV+HCV+TP 未见异常。自身抗体 11 项+抗核抗体+抗中性粒细胞胞浆抗体：pANCA（±）。大便培养阴性，大便轮转病毒、诺如病毒、沙门氏菌 PCR 检测均阴性。腹部彩超：肝胆脾胰声像未见异常、腹腔未见游离积液、包块及增大淋巴结声像。电子结肠镜：回肠粘膜光滑，色泽正常，见有散在淋巴滤泡增生，未见溃疡肿块。回盲瓣形态正常，呈乳头状，阑尾开口呈弧形；直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、升结肠、回盲部粘膜粗糙，充血，脆，触之易出血，散在糜烂，部分散在颗粒状增生，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理模糊，病变以直肠及乙状结肠明显，未见明显溃疡及肿物。肛门形态正常，未见内、外痔。（如下图）患儿做完结肠镜后血便明显加重，解糊状粘液血便 10 余次/天，伴阵发性腹痛，复查：大便常规：镜检红细胞++++ /HPF、镜检白细胞++++ /HPF、隐血试验阳性 (+)。复查血常规示白细胞 8.35 x 109/L、中性粒细胞比例 33.2 %、淋巴细胞比例 54.9 %、红细胞 4.32 x 1012/L、血红蛋白 95 g/L、血小板 384 x 109/L，CRP 1.9 mg/L。结肠活检：横结肠粘膜、乙状结肠粘膜均可见粘膜糜烂伴活动性炎改变。（3）最终诊断最后诊断：溃疡性结肠炎。诊断依据：患儿，男，1 岁+起病，以反复腹泻、粘液便血为主要表现，伴发作性腹痛，体重增长欠佳，大便常规可见白细胞，轻度贫血，更换喂养方式、抗感染等治疗无效，肠镜发现肠粘膜粘膜粗糙，充血，脆，触之易出血，散在糜烂，部分散在颗粒状增生，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理模糊，结合活检结果，可诊断。治疗：入院后与适当禁食、补液、益生菌调节肠道、止血等对症支持，效果欠佳；明确诊断后开始予美沙拉嗪栓剂 500 mg 塞肛，口服美沙拉嗪 250 mg 治疗 3 天后，大便次数减少，约 2～4 次/天。复查大便常规：镜检红细胞 0～1 /HPF、 镜检白细胞 0～1 /HPF、 隐血试验阳性 (+)。1 周后，未再诉腹痛，大便仍偏稀，1～2 次/天，复查大便常规未见异常。2. 溃疡性结肠炎的诊治要点有哪些？溃疡性结肠炎（UC）是一种原因尚不清楚的慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，大多从远端结肠开始，逆行向近端发展，可累及全结肠甚至末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、粘液血便、腹痛。（1）临床表现有哪些？儿童 UC 以慢性腹泻 (62.9%)、黏液血便或脓血便 (60.5%)、腹痛 (44.4%) 为主要症状，肠外表现 (8.9%) 及并发症 (4.8%) 少见。可能伴有发热 (31.5%)、体质量减低或营养不良 (38.7%)、贫血 (37.9%) 等全身表现更常见，并存在生长迟缓、青春期延迟等儿童特有问题。但是与年龄相关：① ≤ 3 岁组单纯便血者较多（48.5% VS 24.3%），腹痛或排便哭闹者少见 （9.1%），口腔溃疡相对少见 （3.0% VS 18.2%），贫血多见 （70.0%），肠穿孔及中毒性巨结肠好发。&3 岁组腹痛更突出 （66.7%），体质量下降更明显 （47.0%），肠外表现增多；② 在 ≤ 3 岁组全结肠炎发病率 (60．6%) 显著高于&3 岁组 (20．3%)；③ 在 ≤ 3 岁组重型患者较多 (50%)。（2）如何诊断？除了典型的临床表现及各种炎症指标以外，抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 检查对 UC 诊断敏感性和特异性分别约为 70% 和 95%，而克罗恩病患者 ANCA 阳性率&20%，所以 ANCA 将在 UC 的诊断和鉴别诊断中起到重要作用。电子结肠镜是目前最佳的诊断手段 (确诊率 90% 以上)，强调检查时应尽可能深至回盲部及多点活检。结肠镜下典型表现为：病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，①粘膜血管纹理模糊、紊乱、消失、充血、水肿、质脆、自发性或者接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙、呈细颗粒状； ②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、粘膜桥等。（3）要点小结目前，儿童 UC 误诊率高，即使在欧美和台湾也不例外，为尽早诊断，应全面问诊查体，问诊中不应忽略既往史和家族史，体检中要注意皮肤、关节、眼、口腔、肝脾的检查，对有以下情况的患儿应怀疑 UC。① 致病微生物不明确，正规抗感染治疗无效持续或反复出现腹泻、血便、腹痛者；② 消化道症状不典型，但全身症状明显或以关节痛等肠外表现就诊，WBC、Hb、ESR、CRP、血清 IgG、IgM 等指标改变者。对这类患儿在排除慢性感染性腹泻、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及结肠克罗恩病等疾病基础上，应尽早行结肠镜检查+黏膜活检，在有条件开展 ANCA 检查的单位，可将其作为疑诊患儿过筛检查。由于本病可能对儿童生长发育乃至生命造成严重后果，因此儿童 UC 早发现、早诊断、早治疗非常重要，在临床上每例疑似 UC 患儿必须经过完整的诊断程序，以获得充足的影像学及组织学评价；而 UC 的治疗应遵循分级、分期、分段治疗及个体化、规范化、综合性的治疗原则。参考文献[1] 江载芳，申昆玲，沈颖等，诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版，北京，人民卫生出版社，.[2] 汪志凌，毛萌等，儿童溃疡性结肠炎 172 例 [J], 实用儿科临床杂志，），508-510.[3] 陈洁，吴秀英等，儿童溃疡性结肠炎的内镜检查和临床研究 [J], 中华儿科杂志，），107-109.
17:03:48.0
下列3个病例，你能知道原因吗，一起来试试吧！病例一：患者女性，59 岁，因「嗜睡、神志模糊 1 天」就诊。患者 4 天前因肥胖加用奥司利他，用药后出现腹痛、腹泻。患者自行加用西咪替丁（0.4 g bid），随后出现嗜睡、神志模糊，伴呼吸深大。患者既往「2 型糖尿病」病史（具体不详），服用二甲双胍（0.5 g tid），血糖水平控制理想，肾功能正常。病例二：患者女性，39 岁，因出现不典型癫痫抽搐就诊。发作时瞳孔大小改变伴心率增快。患者因肺部感染，痰培养结果为肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黄色葡萄球菌，使用美罗培南和去甲万古霉素抗感染治疗。既往「癫痫」病史，服用「丙戊酸钠」抗癫痫药，自诉效果良好。病例三：患者男性，45 岁，7 天前因「咳嗽咳痰」就诊，行胸部平片示，两肺纹理增粗、紊乱，可见网状阴影。入院诊断为肺部重症感染。给予左氧氟沙星，后出现恶心、呕吐的症状。既往「支气管哮喘」病史，口服氨茶碱 200 mg，自诉控制哮喘症状良好。今日问答：病例一中患者出现嗜睡的原因何在？病例二患者的癫痫既往控制良好，为何出现复发情况？病例三该患者能否应用喹诺酮类抗菌药物？参考答案：病例一分析：根据患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等症状，考虑出现乳酸酸中毒情况。这是由于二甲双胍与西咪替丁联用后，西咪替丁可减少肾脏清除率导致。原本二甲双胍在体内不经肝脏代谢，以原尿排出，经肾小管分泌。而西咪替丁能够减少肾脏清除率。使其曲线下面积（AUC）增加 50%，增加二甲双胍的生物利用度，导致出现乳酸酸中毒的不良反应。故应尽量避免两者联合应用，若必须合用，应密切监测血糖，及时调整剂量。病例二分析：美罗培南与丙戊酸钠合用可使抗癫痫药的血药浓度降低。究其原因，丙戊酸钠在体内的代谢主要在肝脏中通过葡萄苷酸化，通过肠道微生物分解代谢，缓慢吸收。其余可在肝中水解成丙戊酸，增加其血药浓度。美罗培南是一种广谱抗菌药物，属于碳青霉稀类，影响了肠道细菌的数量。故而抑制了丙戊酸在肠道的吸收，导致丙戊酸口服后浓度降低，抗癫痫效果降低。因此应该避免两种药物的合用，也可更改抗癫痫药物，如建议使用苯巴比妥注射剂。病例三分析：氨茶碱与喹诺酮类或大环内酯类抗菌药合用时，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，甚至出现毒性反应。故氨茶碱与这些药物合用时应适当减少用量或监测其血药浓度。本病例患者也可选用其他抗菌药物进行抗感染，如选用头孢类抗菌药物。避免氨茶碱和左氧氟沙星的联合使用。-----------------------------------------------------& & & &答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&&&&&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～& &&上期最佳评论：vianline点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
11:38:32.0
随着癌症免疫疗法的应用日益普及，了解如何鉴别和治疗免疫介导的不良反应将变得越来越重要。胃肠道免疫介导的不良反应最常见于应用靶向 CTLA-4 抗体治疗的患者。本次 Medscape 精选，由纽约 Memorial Sloan Kettering& 癌症中心 Neil H. Segal 博士和大家讨论免疫介导不良反应。
11:29:19.0
这些临床常用的输液配方，其中的药物会产生神奇的协同作用，起到事半功倍的效果。让我们来看看都有哪些吧！
18:40:01.0
近日，护理时间发布文章：「医嘱bid或者tid，护士们是否都在错误的执行医嘱？」文中提到，科主任突然咆哮如雷，原因是发现护士将 bid 或 tid 静脉用的抗菌药在上午就输注完了！上文作者表示：莫说是小医院或诊所，估计大医院也存在这种执行医嘱 BUG。相信也没人敢拍着胸脯说：我们医院就是严格按照医嘱执行的，绝对分毫不差。医嘱中的给药时间该如何理解？是否要分毫不差地执行？笔者想进行再讨论。1. 未按时给药，对疗效会有影响吗？文中提到，该病区主任发现护士提前给药现象后，斥责是因为护士没有执行好医嘱而影响了病人的治疗效果。那么，未按规定时间给药，是否会影响病人的疗效呢？《新编药物学》第 17 版 P15 提到：给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要，如不按规定间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时发生毒性反应，过低时则无效。应用抗菌药治疗时更为重要，因为血药浓度在有效和无效浓度之间波动，可导致细菌产生抗药性。据药物代谢动力学规律，给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系，因此，在实际应用药物时需按规定的间隔时间。虽然，影响治疗效果的原因有很多，但未按规定时间给药，也确实是影响疗效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完，要不就是吃撑了，要不就是晚上饿了，道理其实很简单。2. 按时给药，是否需要分毫不差？其实，q12 h/q8 h 给药时间并不是需要绝对「分毫不差」。就如@刘*所言，q12 h/q8 h 给药时间「±30 min」都是符合要求的。来源：笔者整理以下是某三甲医院，也是国内首家通过 JCI 认证的医院对给药时间发生偏差属于正常范围或在属于给药差错的设定：1. 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：规定每 4 小时给药或给药次数更多时，药品应在规定时间前/后半小时内给予；规定每 12 小时给药或给药次数更多（如每 6 小时，每 8 小时等）时，药品应在规定时间前/后 1 小时内给予；规定大于 12 小时（如每 18 小时，毎天一次）给药时，药品应在规定时间前/后 3 小时内给予；规定每周一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后 1 天内给予；规定每月一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后 1 周内给予。2. 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差，被认为是给药错误。由此可见，给药时间并没有要求做到「分毫不差」，如果药剂部门能对给药时间从制度上进行明确规定，临床医护人员在执行时就有章可循。3. bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的区别在哪里？我们不妨来看一下丁香园论坛站友@執著的解释：除头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素，按照药动学规律应一日 X 次给药。此时临床如果开具 bid（一日二次）、tid（一日三次）的医嘱是错误的，应该是 q12 h、q8 h 等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。那么 q12 h、q8 h、q6 h 给药，在医嘱中应该如何来安排用药间隔时间呢？我们来看一下国内首家通过 JCI 认证的某三甲医院对给药时间的设定：1. 肠内给药时间设定2. 肠外给药时间设定3. 特殊情况以医嘱设定的给药时间为准。4. 当给药时间有冲突时，根据药物的稳定性、输液量、药物作用等，安排给药顺序和时间。从中可见，bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要区别还是在于给药时间上的安排。4. 给药时间问题，能否得到解决？同行们的讨论：@刘*认为：这个医嘱是系统问题，即使是 bid 或者 tid 的医嘱，也应该有具体的执行时间限定。来源：笔者整理@上海张*认为：现在都使用 PDA 操作，时间不到，药房不会把药送来，从根本上杜绝了护士违规操作的可能性。来源：笔者整理@静*认为：应该从系统上去解决问题。来源：护理时间总结作为医生，需要正确及时的开医嘱，以便于护理人员正确用药。作为护理人员，如果对医嘱有疑问，可以与医生进行沟通，应做到正确执行医嘱，规范给药时间。责任护士要加强对患者和家属的安全用药知识宣教，告知擅自调快滴药速度会影响治疗效果，取得病人的理解与配合。最后，如果能改进系统问题，对给药时间、发药时间及执行医嘱时间在电脑系统上进行设置，药剂科和护理部定期进行督查，相信不规范执行医嘱现象会得到改进。抗菌药给药频率有何区别？参考文献1. 陈新谦，金有豫，等主编. 新编药物学第 17 版. 人民卫生出版社.
16:16:31.0
2018 年 8 月 3 日，旨在研究急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）在中国的发病及诊治现状，推广急性胰腺炎多学科专家诊治共识，规范胰腺炎治疗流程，让更多胰腺炎患者获益，由中国医师协会胰腺病专业委员会、中国工程院院士李兆申教授发起，广东天普生化医药股份有限公司支持，海军军医大学长海医院、南京军区总医院、解放军总医院、南昌大学第一附属医院等多家医院共同参与的中国急性胰腺炎全国协同大数据研究项目，在广州宣布项目已收录 15500 例病例数据，同时，针对病例的发病因素、诊疗方案、临床愈后等方面的深度分析工作已经开展，这意味着中国急性胰腺炎协同大数据研究已进入新的阶段。图1：合影据悉，中国急性胰腺炎协同大数据研究项目是我国首个针对急性胰腺炎临床病例数达到大数据级别的医学研究项目，从 2015 年 9 月启动以来，已经从超过 70 家医院的消化科、急诊科、外科、重症医学科等收录一万五千多例临床确诊为急性胰腺炎患者的诊断及治疗资料。酒、胆、血脂容易惹上急性胰腺炎项目负责人、中国工程院院士、海军军医大学附属长海医院消化内科主任李兆申教授表示，急性胰腺炎是临床常见急症，通过多种原因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），伴随器官功能障碍的疾病。对于中重度急性胰腺炎，抑制胰酶活性和调控炎症反应是治疗的关键。图2：海军军医大学附属长海医院消化内科主任李兆申教授据项目主要研究者、中国医师协会胰腺病专业委员会秘书长、海军军医大学长海医院杜奕奇教授介绍，从第一阶段 9511 例的病例研究发现，我国急性胰腺炎起病急、变化快，合并多脏器功能衰竭（MOF）的重症患者病死率高达 20%～30%。在美国年发病率约为 13～45/10 万，是住院死亡的第五大常见原因，尽管我国目前仍然缺少相关资料，但从数据发现该病发病率有上升趋势。杜教授表示，急性胰腺炎病因较复杂，过量饮酒、胆道结石、高脂血症、十二指肠反流等都可能是诱因。其中，三大主要病因依次为胆源性、高脂血症、酒精性，区别于欧美国家酒精性引起 AP 多发的现象，我国因高脂血症引发 AP 的数据远高于酒精性，因此，肥胖的高血脂人群，应特别警惕急性胰腺炎的敲门。急性胰腺炎大数据看中国治疗方案李兆申院士强调，推广急性胰腺炎多学科诊治共识，规范胰腺炎的诊治流程，可让中国患者接受更合适的「中国方案」，获得更好的诊疗效果。从截至 2017 年 12 月收集的九千多例大数据分析来看，目前国内消化内科收治的 AP 患者最多，占到 60.8%，以内科为主的综合治疗模式获得专家一直认可。但是，作为突发性的疾病，急性胰腺炎往往来得较为猛烈，中度重症急性胰腺炎 (MSAP) 及重症急性胰腺炎（SAP）的比例分别为 33.3% 和 18.8%，因此，统一规范治疗 AP 可有效提高患者的救治成功率。图3：海军军医大学长海医院杜奕奇教授在治疗方面，生长抑素和抑制胰酶活性的药物应用普遍，据杜教授介绍，抑制胰酶活性的药物以乌司他丁为主，占到全部抑酶药物的 79.9%。据《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见 2015》介绍，中重症急性胰腺炎 (MSAP) 急性期通常为发病至 1 周左右，此期以全身炎症反应综合征（SIRS）为主要表现。SIRS 持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。乌司他丁具有对抗 SIRS 的作用，减少促炎介质释放，提高抑炎介质水平。《共识意见》显示，发生 SIRS 时推荐早期应用大剂量乌司他丁（0000IU/d）静脉滴注。条件允许时也可采用血液滤过措施，能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，但需注意静脉导管相关血源性感染的风险。
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目前，中国成人血脂异常总体患病率偏高，降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇或胆固醇水平，可预防冠心病和脑卒中等致死、致残性疾病的风险。针对成人、儿童、妊娠期、老年人等不同人群，应用调脂药时有哪些不同？一目了然：「调脂药」在不同人群中的应用备注：严重肾功能不全：肌酐清除率&30 mL/min备注：严重肾功能不全：肌酐清除率&30 mL/min成人用药药物治疗主要包括他汀类和非他汀类。以降低 TC 为主的他汀类药物主要包括辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀，常见胃肠道反应、头痛、转氨酶升高、关节痛等不良反应。其中辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀主要经过肝药酶 3A4 代谢，除普伐他汀肝肾双通道排泄外，其他均胆汁排泄为主。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀可每日任意时间服用，其他他汀类夜间服用为主。其他主要降低 TC 的药物有考来烯胺、普罗布考、阿昔莫司、依折麦布等其中依折麦布联合他汀类协同调脂，不增加他汀类的不良反应，适用于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者；降低 TG 的药物有非诺贝特，可减少胰腺炎发生的风险。&LDL-C 水平升高为主者首选他汀类治疗；TG 水平升高为主者首选贝特类治疗。LDL-C 及 TG 水平均升高者贝特类与他汀客人联合用药，能更有效降低 LDL-C 和 TG 水平及升高 HDL-C 水平，但两者合用发生肌病的危险性增加。儿童用药&10 岁或以上的儿童如果 LDL-C 或 TG 显著升高，经过饮食治疗 6 个月后仍未达到降脂目标，应开始调脂治疗，同时需将 CVD 风险降低的程度与药物本身的潜在不良反应风险进行权衡。LDL-C 升高者他汀治疗是首选，但长期安全性尚不明确。FDA 批准可用于儿童的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀。如他汀类不耐受，可选择胆汁酸螯合剂，疗效较他汀类药物弱，但安全性较高。妊娠用药由于胎儿生长发育的需要及母体内分泌变化，血脂水平升高可能与妊娠生理反应有关，妊娠期血脂水平高于一定程度后与许多妊娠期并发症风险存在关联，如是否伴有糖尿病、甲减等疾病。有研究可用的药物主要包括考来烯胺、依折麦布, 可权衡利弊使用。他汀类、贝特类、烟酸类等药物禁用。老年人用药老年人调脂药的使用根据个体情况来定，如患者因合并伴随疾病同时预期寿命短，一般不宜行药物治疗。对于无其他疾病的老年人，需要结合相关指标进行药物治疗。老年人在选择调脂药时与成人无明显差异。因高龄老年人常患有多种慢性疾病，服用多种药物，同时有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整剂量并严密监测相关指标。临床上需要应用调脂药时，临床医生应结合患者实际情况，面对不同人群，使用合适的调脂药，做到个体化用药。降脂药用法详解，看看同行怎么说主要参考文献：[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]. 中国循环杂志, 2016.[2] Gillman MW, Daniels SR.Is universal pediatric lipid screening justified?[J].JAMA，2012.[3] Psaty BM, Rivara FP.Universal screening and drug treatment of dyslipidemia in children and adolescents[J]. JAMA, 2012.[4] Lamaida N, Capuano E, Pinto L, et al.The safety of statins in children. Acta Paediatr, 2013.[5] Baker AM, Klein RL, Moss KL, et al. Maternal serum dyslipidemia occurs early in pregnancy in women with mild but not severe preeclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009.
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新的一周又有哪些精品新课推荐？一起来播咖充个电吧！1. 学习糖尿病微循环病诊治规范，助力临床技能进阶！时间：2018 年 8 月 7 日 19:30~20:00讲师：天津医科大学代谢病医院内分泌科 陈莉明院长2.&想知道如何搞定精神分裂症合并躯体疾病吗？看看中山大学附属医院的专家怎么说！时间：2018 年 8 月 8 日 13:00~14:00讲师：中山大学附属第三医院精神科 钟智勇副主任医师3.&致命肺栓塞如何治疗？中日医院孙艺红教授来支招！时间：2018 年 8 月 8 日 14:30~15:00 讲师：中日友好医院心脏科 孙艺红主任医师4.&如何管理慢乙肝治疗中 NAs 的不良反应？时间：2018 年 8 月 8 日 16:30~17:30讲师：陆军军医大学西南医院感染科 王宇明主任医师5.&首发精神分裂症的全程管理指南，真的不了解一下吗？时间：2018 年 8 月 9 日 13:00~14:00讲师：南京脑科医院精神科 郭苏皖主任医师6.&本期由北京大学第一医院张志超主任为大家带来 ED 患者康复治疗的精彩分享！时间：2018 年 8 月 9 日 16:00~17:00讲师：北京大学第一医院男科 张志超主任医师7.&和专家一起讨论上消化道出血的内镜下治疗时间：2018 年 8 月 10 日 10:00~10:30讲师：湘南学院附属医院消化内科 胡久叶主任医师8.&攻克系统性红斑狼疮的关键在哪？南京鼓楼医院专家为你解惑！时间：2018 年 8 月 10 日 16:30~17:30讲师：南京鼓楼医院风湿免疫科 陈智勇副主任医师
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8 月 6 日，国务院调查组公布了吉林长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查的进展情况。调查组介绍，长春长生公司从 2014 年 4 月起，在生产狂犬病疫苗过程中严重违反药品生产质量管理规范和国家药品标准的有关规定，其有的批次混入过期原液、不如实填写日期和批号、部分批次向后标示生产日期。目前，召回工作在进行中。其销往境外的涉案疫苗，同时启动了通报和召回工作。为评估已上市销售的涉案疫苗安全性、有效性风险，国务院调查组成立了由病毒学、疫苗学、流行病学、临床医学、预防接种、卫生应急、质量控制等方面专家组成的专家组，进行了深入调查研究分析。专家组专家综合评估建议，尚未完成接种程序者，接种单位免费续种其他公司合格疫苗。根据狂犬病发病特点，已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿，接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项等内容后，可免费补种。据世界卫生组织 2018 年 4 月发布的狂犬病报告，狂犬病潜伏期通常为 1～3 个月，罕有超过 1 年。调查组强调，长春长生公司案件涉嫌刑事犯罪和涉及监管责任必须依法严肃追究。相关调查及后续有关工作正在抓紧进行中。（文章来源：新华网）相关专题阅读：
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丁香早读，每天早上为你送上前一天的医疗行业资讯合集。包括行业要闻、科技进展、文献导览三个部分。一起床，便知业内事。?& 早读员& 小 L 每天伴你早读，但时不时会有重量级的特约早读员哦～国家医保局开启准入谈判推动抗癌药降价最近，国家医保局启动集中采购试点、医保准入谈判等多项工作，推动抗癌药降价。对医保目录内的抗癌药，推动省级集中采购。对医保目录外的抗癌药，将疗效明确、临床必需的新药、好药，通过谈判以合理价格及时纳入医保目录范围。谈判工作预计 9 月底前完成。（来源：人民网 1）?& 早读员& 拟谈判药品范围覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等病种。美年健康被认定 3 项违规市值缩水 165 亿近日，美年健康发布公告称，广州美年富海门诊部收到广州天河区卫计局出具的《责令整改通知书》，发现存在 3 项违规。1. 部分 B 超检查报告未经医生陈飞雪审核，由其他医生以陈飞雪名义发出报告；2. & 检査报告无医师手写签名；3. & 在未取得放射诊疗许可前擅自开展 CT 放射诊疗活动。广州天河区卫计局要求广州美年富海门诊部在收到通知书后就上述事项立即整改，并要求在 10 个工作日内提交书面整改报告。（来源：每日经济新闻&2）?& 早读员& 之前美年大健康称遭遇了有组织黑公关，谴责对方用未经查实的报道对投资者带来误导。现在查证确实存在违规，这脸打得有点响。医院院长巨额贪污被抓曾遭卫计委干部绑架抽打，劫走 10 万元近日，广西来宾市监察委员会对来宾市人民医院原院长周方作出开除公职处分决定，其涉嫌犯罪问题移送检察机关审查起诉。8 月 3 日，检察机关对周方采取逮捕强制措施。案情回顾：据广西新闻网报道，2017 年 2 月 15 日晚，因怀疑当时的来宾市人民医院院长周方受贿，来宾市卫计委科员韦某某组织同伙袭击周方，抢走了周方随身携带现金，还将其吊起来用鞭子抽打，逼迫他说出收受过哪些人的贿赂，并要求给自己 10 万元。2017 年 12 月 28 日，兴宾区法院对绑架案作出一审判决，以抢劫罪判处韦某某和两名同伙有期徒刑。（来源：南国今报 3）?& 早读员& 吊打绑架案变成了巨额贪腐案，这才是最骚的。陕西商洛被曝多例儿童接种过期疫苗卫健委开始核查8 月 3 日，有网友发帖称，陕西商洛一家长发现孩子接种的麻腮风疫苗是过期疫苗，询问后很快有更多家长发现，从 2015 年至今孩子接种的都是过期疫苗。8 月 5 日，国家卫健委发布消息，表示将会派出调查组赴陕西商洛核查网民反映儿童接种疫苗问题。（来源：国家卫健委&4）怀孕期间睡眠质量与胎儿早产之间存在关联南澳大利亚大学副教授 Jane Warland 等人的研究表明，胎儿早产与母亲睡眠呼吸暂停之间存在关联。研究人员表示，希望通过这一研究为减少胎儿不良后果的发生率提供参考价值。但研究结论中称并未证明二者因果关系。（来源：Drugs.com&5）?& 早读员& 好在我看了丁香园上周&的文章，妈妈再也不用担心我掉进关联性和因果性的坑啦。一种新型抗癌药物或能让癌细胞永久休眠一项来自 Nature 杂志的研究中，来自澳大利亚的科学家发现了一种新型抗癌药物，或能让癌细胞处于永久休眠状态，同时还能避免常规癌症疗法带来的副作用。研究人员表示，这种新型抗癌药物能有效阻断肿瘤的生长和扩散，同时还不会损伤正常细胞的 DNA。（来源：Nature&6）?& 早读员& 文章的结论提出，目前这些药物仅能作为减缓或抑制癌症患者复发的巩固疗法，成为正式的药物可能还有很长的路要走。多重蛋白质图谱能体现亚细胞结构和细胞状态的关联Gut 等人在 Science 杂志发布一项研究，提出了一种可以在同时多个空间尺度上检测生物样品中 40 多种不同的蛋白质的方法。这一基于人工智能视觉算法的数据集能够实现细胞内蛋白质图谱的全面分析，显示基因表达如何影响细胞状态和细胞类型，病理细胞表型如何出现，以及肿瘤细胞如何响应药物。（来源：Science&7）血浆和肽素测量诊断尿崩症准确性大于禁水试验禁水试验是目前诊断尿崩症的参考标准。然而，因为这项试验在管理上很麻烦，试验结果可能会不准确。一项来自《新英格兰医学杂志》的研究比较了血浆和肽素检测与禁水试验诊断尿崩症的准确性，结果表明：高渗盐水刺激下的血浆和肽素测定比低渗多尿患者的禁水试验具有更高的尿崩症诊断准确性。（来源：NEJM 8）?& 早读员& 禁水试验指在一定时间（通常是 1～2 周）内主动限制水分摄入后，试验前夜开始完全禁水，一般要求禁水 8 小时。难怪说管理很麻烦呢......对于国家医保局开启准入谈判，降低抗癌药价格的做法，美年被打脸的公告，你有什么看法？来和早读员聊聊吧。也可以说说你最感兴趣的那条资讯，或者转发给你身边的医学狗画一波重点～（责任编辑：刘昱）参考来源：1.http://politics.people.com.cn/n1//c2.html2.http://www.sohu.com/a/53623.https://mp.weixin.qq.com/s/6sAIappealN8E7KIByV5LA4.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ttyw/915aaeebab4.shtml5.https://www.drugs.com/news/better-sleep-during-pregnancy-may-cut-odds-preemie-birth-76145.html6.https://www.nature.com/articles/s87-57.http://science.sciencemag.org/content/361/6401/eaar70428.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803760?query = featured_home
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作者丨杨雷来源丨中国癌症研究英文杂志（ID：chjcacnr）在国家癌症中心、全国肿瘤登记中心统计的 2014 年恶性肿瘤登记资料的基础上，北京市肿瘤防治研究办公室（北京市肿瘤登记处）对 2014 年中国胃癌的发病与死亡数据进行了分析和估计。原文「Incidence and mortality of stomach cancer in China, 2014」已发表于《中国癌症研究》英文杂志（Chinese Journal of Cancer Research）2018 年第 3 期（http://www.cjcrcn.org/article/html_9804.html）。&报告显示2014 年，全国新确诊胃癌病例数 410,400 例，约占全部癌症发病的 11%，发病率为 30.00/10 万。男性胃癌发病率远高于女性，中标发病率是女性的 2.4 倍。2014 年，全国因胃癌死亡病例为 293,800 人，死亡率为 21.48/10 万。无论胃癌的发病率还是死亡率，农村地区均高于城市。统计数据来自经过全国肿瘤登记中心筛选的达到质量控制标准的 339 个登记处，占全国 2014 年年末人口数的 21.07%。文章将入选的登记处按地区（城乡）、性别以及年龄别、肿瘤发病率与死亡率分层，结合 2014 年全国人口数据，预估了全国胃癌的主要发病和死亡情况。中国人口标化发病率（中标率）和世界人口标化发病率分别按 2000 年中国人口结构和 Segi’s 世界标准人口结构进行计算。2014 全国胃癌发病整体情况2014 年，全国新确诊胃癌病例数 410,400 例，占全部癌症发病的 11%，发病率为 30.00/10 万，中标率和世标率分别为 19.62/10 万和 19.51/10 万，男性胃癌发病率远高于女性，中标发病率是女性的 2.4 倍。2014 年，全国因胃癌死亡病例数 293,800 人，死亡率为 21.48/10 万，中标和世标死亡率分别为 13.44/10 万和 13.30/10 万。无论发病率还是死亡率，农村地区均高于城市。2014 年全国胃癌发病情况&2014年全国胃癌死亡情况年龄别发病率与死亡率胃癌的发病率随年龄的增长而升高。25 岁之前各个年龄组胃癌发生率均低于 1/10 万，从 55 岁开始发病率超过 50/10 万，至 80～84 岁达到高峰，为 185.85/10 万；从 40～44 岁组开始，男性胃癌发病率显著高于女性，尤其在 55～64 岁组，男性发病率约是女性的 2 倍。不同年龄组胃癌死亡率特征与不同年龄组的发病率特征类似。45 岁之后，男性胃癌死亡率显著高于女性。男性在 80～84 岁组的死亡率最高，为 280.45/10 万，而女性在 85 岁之后达到死亡率最高峰，为 131.99/10 万。2014 年全国胃癌分性别分地区年龄别发病率&2014 年全国胃癌分性别分地区年龄别死亡率&随着社会经济发展、人民生活水平提高，胃癌发病率在全球多数国家呈下降趋势，但由于我国人口基数大，同时老龄化人口比例持续增高，胃癌在我国的疾病负担依旧较重。本研究结果显示，2014 年我国胃癌新发病例约 41 万，约占全球所有胃癌新发病例的 40%，同时发病率与死亡率存在较大的地区差异，农村地区胃癌发病率和死亡率分别是城市地区的 1.3 倍和 1.4 倍。因此我国胃癌的防控形势依然严峻，应针对不同经济发展水平地区制定与当地经济水平发展相适应的胃癌防控策略。我国胃癌患者的五年生存率为 36%，而日本和韩国的五年生存率均超过 60%。我国胃癌患者五年生存率较低的主要原因是临床确诊时分期较晚以及医疗卫生资源和诊疗水平在地区间发展不平衡所带来的差异，而导致我国胃癌患者临床确诊时分期较晚的原因主要有以下两点：第一，由于传统观念以及人们对胃镜筛查带来益处的认知不足、早诊早治的意识不强，同时对胃镜检查带来的身体不适存在顾虑，因此居民参与胃镜筛查的意愿并不高；第二，目前政府仅在我国胃癌高发地区的高危人群中实施了政府主导的胃镜免费筛查项目，并没有将胃癌机会性筛查纳入政府医保支付范围，这在一定程度上限制了居民主动寻求筛查的积极性。上述原因导致我国胃镜筛查的人群覆盖率较低，同时胃镜筛查对于内镜医师的技术水平要求较高，因此在我国经济发展水平较低的农村地区，由于缺少必要的医疗卫生资源以及内镜医师人力资源，也给胃镜筛查的效果带来一定影响。总之，尽管我国胃癌发病率和死亡率呈逐年下降趋势，但目前依然高于全球平均水平。同时我国胃癌的疾病负担存在着较大的城乡间差异，未来不仅要提高公众的防癌及早诊早治意识，同时要加大胃癌防控资金及软硬件设施投入，尤其要在我国广大的农村地区加强投入，不断提高胃癌患者五年生存率水平，降低死亡率。
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急性上消化道出血包括溃疡性岀血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤性出血、胃粘膜病变出血、栓塞性出血、药物导致出血等。消化道出血危险程度不同、出血原因不一，其给药剂量、途径，治疗方法各异，应根据具体情况而定。溃疡性出血食管胃底静脉曲张出血急性非静脉曲张性上消化道出血药物治疗抗血小板药物导致的消化道出血阿司匹林与氯吡格雷联合应用消化道出血发生率高于单一抗血小板药物，其风险增加 2～3 倍，二者单用导致消化道出血危险相似。普拉格雷、替格瑞洛同样带来出血风险增加。其主要预防和治疗药物是 PPI 或 H2RA。非重症应激性溃疡致消化道出血对于中高危患者，如果不采取预防（PPI）措施，出血发生率可达 1.16%；高危患者甚至可达 3.42% 以上，如果采取预防措施，出血发生率至少会降低一半。不明原因出血药物治疗（1）急性大出血支持治疗同前；（2）慢性或间歇性出血应补充铁剂；（3）炔雌醇、炔诺酮（有争议）；（4）生长抑素、奥曲肽（胃毛细血管扩张）；（5）沙利度胺（血管扩张引起出血）；（6）EPO（消化道粘膜弥漫性出血）。止血类药物静脉止血类药物一般不作为一线药物使用，没有凝血功能障碍患者，应避免使用。不过有些药物说明书上有消化道出血适应证，在此进行简要总结。本文转自 消化时间&编辑：王弘 程培训责任编辑：周萌萌封面图片来源：pixabay参考文献：[1] 刘业成，杜铁宽，朱华栋，等. 非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见，中华急诊医学杂志，）：851-852.[2] 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015 年）[3] 急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南（2015 年，南昌）[4] 不明原因消化道出血诊治推荐流程（修改稿， 2012 年 3 月，上海）[5] 湖南省质子泵抑制剂的临床使用指导原则（试行 2016 年）[6] National consensus on management of peptic ulcer bleeding in Denmark 2014
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2018 年7月26~29日，中华医学会第十五次全国感染病学学术会议在北京国家会议中心隆重召开。本次年会是中华医学会感染病学分会第十五次全国年会，也是中华医学会感染病学分会和美国感染病学协会的首次联合会议。同时，本次会议还是中华医学感染病学分会和中华医学会热带病与寄生虫病学分会的首次联合会议。本次会议就感染科学科建设、各种肝病的基础与临床、新发突发传染病的流行病学及其防治、抗菌药合理应用、细菌真菌感染诊治等临床热点难点问题进行了深入研讨交流。与会期间，中华医学会感染病学分会副主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任谢青教授接受了丁香园前方记者的采访，从肝硬化患者并发症、慢乙肝患者治疗方案优化、肝衰竭最新治疗进展等方面，对肝脏疾病的诊治进行了介绍。ccvideo加强肝硬化失代偿期并发症的临床管理，控制感染，降低死亡率肝硬化失代偿期并发症包括细菌感染、肝硬化腹水、肝肾综合征、急性肾损害、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血，甚至发展到慢加急性肝衰竭等。并发症的出现会导致死亡率明显增加。2018年4月法国巴黎召开的欧洲肝病年会上发布了《肝硬化失代偿患者临床管理指南》，拟定了肝硬化失代偿发生各种并发症的临床管理规范。以此指南指导临床规范，并及时处理各种并发症，提高生存率，对临床肝硬化患者的处理具有重大指导意义，其中肝硬化失代偿并发细菌感染的临床处理尤其重要。临床肝硬化患者的疾病进展或病情加重很多与细菌感染有关，其感染根据部位划分包括细菌性腹膜炎、肺部感染、皮肤软组织感染、胃肠道感染等。一旦发生细菌感染，一方面直接导致死亡率增加；另一方面促进肝硬化向慢加急性肝衰竭发展，最后引起多脏器的功能衰竭。不仅治疗棘手，还会使得死亡率升高。因此肝硬化失代偿并发细菌感染的临床处理，给中国对这一人群的临床管理提供了很好的借鉴。谢青教授还指出，针对不同国家不同疾病群体，评估易发感染人群，尽早识别、合理应用抗菌药物进行治疗非常重要。在控制感染时应尽可能及早的找到病原菌，进行目标性抗菌药物治疗。长效干扰素或可降低中高风险慢乙肝患者肝癌风险抗病毒治疗在慢性乙型肝炎的治疗中的重要性已获得全球共识。通过有效的控制病毒载量，可以减轻患者肝内炎症和纤维化程度，最终降低肝硬化和肝癌的发生，提高生活质量并延长生存时间。目前国际上口服抗病毒治疗的一线药物选择为强效、低耐药、安全的口服核苷（酸）类似物，常用的药物有恩替卡韦和替诺福韦。今年年底中国即将上市的TAF也将作为慢乙肝口服核苷类药物中一线药物的选择。另外，应用长效干扰素抗病毒治疗的策略逐渐体现出独特的优势。长效干扰素具有抗病毒和抗肿瘤的双重作用，同时还能够调节机体免疫功能，尤其适用于临床上年纪较轻、抗拒长期服药的患者人群，治疗后能够获得H