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椎体成形手术胸椎和腰椎穿刺的要点和区别
摘要：由于胸椎、腰椎解剖特点的问题，所以选择的路径有所区别，拿胸椎来说，相对比较固定，椎弓根发育比较小，我们穿刺的过程当中，就是椎弓根偏外，经椎弓根外侧的途径直接进入，通过椎弓根外进入椎体，就可以达到骨水泥均匀分布甚至分布到对侧的这种情况。
&　　椎体成形手术对于老年性来说，是一个非常微创的手术，利用到临床以后取得了令人鼓舞的疗效。这个手术能够很快缓解病人的疼痛，让病人早日下床活动回归社会。而且对病人来说，创伤非常小，几乎不出血，疼痛缓解非常快，疗效非常确切。因为骨质疏松性骨折是一种非常低能量损伤的骨折，不需要很大的外力促使，无论是胸椎还是上都有可能发生。胸椎和腰椎的骨折都可以做椎体成形手术，穿刺可以通过双侧穿刺，也可以通过单侧穿刺，但是胸椎和腰椎穿刺还是有一定的区别，为什么呢？因为这是由胸椎和腰椎的本身解剖结构特点来决定的。比如说胸椎，因为它前方比较固定，前方是胸腔，椎弓根跟腰椎来比，相对来说会小一些，穿刺过程当中，容易损伤（某些部位），比如损伤胸膜导致气胸，损伤血管导致出血，这些情况你要非常注意。那腰椎的活动度相对比较大一些，它的椎体相比胸椎来说也是要大一些，椎弓根发育也大一些，穿刺相对来说比胸椎要容易一些，它比邻的结构，前方是腹腔，不像有胸腔容易导致气胸，穿刺的过程当中，一样，都是以椎弓根为目标点，穿刺的点，一般来说左侧或者右侧，按照闹钟的表针来定位，左侧一般在十一点左右，右侧一般在二点左右穿刺，然后通过X线来透视，确定进针的深度和角度，一般来说，单侧就能够完成骨水泥在椎体内比较均匀的分布。
　　胸椎的椎弓根细，穿刺怎么判断选择经椎弓根还是经椎弓根旁外侧入路？
　　由于胸椎、腰椎解剖特点的问题，所以选择的路径有所区别，拿胸椎来说，相对比较固定，椎弓根发育比较小，我们穿刺的过程当中，就是椎弓根偏外，经椎弓根外侧的途径直接进入，通过椎弓根外进入椎体，就可以达到骨水泥均匀分布甚至分布到对侧的这种情况。那么对腰椎来说呢，它的椎弓根发育比较大一些，穿刺可以选择双侧也可以选择单侧，可以通过单侧途径，可以通过经椎弓根途径，也可以通过椎弓根的关节凸和横凸移形部位进行穿刺，来达到骨水泥的分补均匀的效果。
　　椎体成形术对伤椎高度的复位效果怎么样？
　　我们的经验就是椎体成形手术对伤椎有一定程度的复位，但是不能完全依靠这种方式，它只是起到将骨水泥注射到椎体以后，保持骨折即刻的稳定，但是伤椎的高度恢复不一定满意，伤椎的高度靠什么来恢复？靠病人俯卧以后，体位和手法来进行伤椎的复位，复位完了以后通过球囊的扩张再注入骨水泥，实际上PKP（经皮穿刺椎体后凸成形术）本身它对伤椎的复位程度是有限的。
　　单侧入路怎样使骨水泥更好的弥散？
　　这个就和你穿刺过程当中穿刺的角度和深度有很大的关系，你穿刺的角度比较小，穿刺针过不了中线，那么，你球囊扩张以后骨水泥可能弥散到对侧的可能性相对来说比较小一些。所以你，穿刺的角度相对来说要大一点，当然要保证不要进入到椎管，因为骨水泥的渗漏，会导致灾难性的后果，另外一个就是你骨水泥推注的时间一定要掌握好，骨水泥过于稀容易泄露，过于稠弥散不好，所以这两个要点要掌握好。一个是穿刺的角度和深度，另外一个就是骨水泥推注的时间要掌握好。
　　为什么要重视椎体成形手术？
　　椎体成形手术作为一种治疗老年人骨质疏松一种微创手术，疗效确切，对病人来说恢复的非常的快，但是，它虽然是一种微创手术，它的这种并发症并不是很少见，所以这个我经常说，椎体成形手术是一个微创手术但不是一个小手术，它是一个很容易出问题的一种手术，那么，它的并发症，你比如就包括骨水泥的渗漏。骨水泥渗漏到椎管里面，导致神经损伤导致瘫痪，骨水泥渗透到椎间盘内，导致邻近节段椎间盘退变，骨水泥渗漏到神经根管内导致神经根损伤，导致神经根的麻痹疼痛，这种情况。骨水泥渗漏到椎体的前方，或者是侧方这些都是容易导致的。还有一个就是，骨水泥渗漏到血管里面导致更严重的并发症，比如说肺栓塞、脑栓塞这种情况。这也是国内外这种报道并不少见的这种情况，所以我个人就觉得这个椎体成形手术虽然是一个微创手术，但在思想上一定要引起重视，因为它一旦出现了并发症是导致灾难性的后果，所以，椎体成形手术一定要重视。
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腰椎间盘突出椎间孔镜微创手术、胸腰椎骨折椎体成型微创手术；颈椎病、颈椎创伤、胸腰椎创伤、陈旧性骨折畸...
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第一节 经皮椎体成形术―、概述
经皮椎体成形术(PVP)是在影像引导下和监测下进行的微创治疗，经皮穿刺到椎体病灶内，将生物材料或高分子材料如聚甲基丙烯酸甲等灌注剂注入到病变椎体，治疗椎体破坏性病变、提高脊柱的稳定性，缓解或消除患者疼痛，预防椎体塌陷或发展的一种非血管介人治疗新技术、新方法。 (一)适应证和禁忌证
1、适应证 (1)椎体肿瘤
(2)脊柱血管瘤
(3)骨质疏松椎体骨折 骨质疏松性椎体塌陷引起的疼痛经休息、药物治疗后多数好转。无效时可行PVP治疗，尤其是活动较多或年龄较大的患者。 2、禁忌证 有严重的凝血异常、严重心肺疾患、极度虚弱不能平卧、骨髓炎和有活动性感染情况的患者。椎体后缘骨皮质破坏范围过大可能导致骨水泥椎管渗漏的患者。 二、护理(一)术前护理
1、术前评估
对于年老体弱的患者要评估患者的全身情况和承担PVP的能力、保持俯卧体位的潜在困难、是否有禁忌药物的使用(如抗凝血药)等。 2、术前教育
PVP是一项新技术，患者对椎体成形术缺乏了解，要告知患者，需要配合的内容等。另外还要说明手术当天的饮食情况、用药情况、回病房后的体位与活动情况等。 二、护理(一)术前护理
3、术前检查
术前常规做血常规、凝血酶原时间、部分激活的凝血酶原时间、凝血时间和血小板计数。年老体弱者还要检查心、肺功能。如果要做椎体内静脉造影，则要检测血肌酐和尿素氮。做好影像学检查包括脊柱正侧位片、平片及CT扫描，若疑有脊髓受压情况则行MRI检查。影象观察重点包括椎体边缘。尤其是后缘是否完整，以评估有无手术禁忌证。 4、术前用药 精神紧张的患者可使用些镇静药物，行PVP前30分钟按常规静脉使用抗生素。
(二)术后护理
1、病情观察 PVP结束后将患者从手术台平移至平车送回病房。回病房后予心电监护6小时。第1个小时每30分钟进行1次生命体征和神经系统的检查并记录。神经系统的检查重点是对双下肢。第2个小时内每1小时进行生命体征和神经系统的检查并记录。以后的4小时，每2小时进行检查和记录1次。基础疾病较重、体质特别虚弱者，延长观察和监护时间至病情稳定为止。 2、体位要求 术后第1个小时应仰卧，第2个小时可翻身侧睡，术后3小时可协助床上坐起。以后逐渐训练行走。坐起时要注意安全，预防发生体位性低血压而晕厥摔倒，尤其是那些卧床时间较长的患者要加强预防。刚开始行走时旁边要有人看护，预防出现意外。 3、疼痛的评估 患者手术回病房后及时评估患者的疼痛程度。少数患者行PVP后会出现局部疼痛加重，这种疼痛常为自限性，有时需要注射镇痛剂或应用非甾体类药物治疗。观察疼痛有无加剧，如果同时伴有神经系统改变应立即查清疼痛的原因，做CT检查观察有无骨水泥渗漏情况。
4、并发症的护理
(1)局部并发症 注射骨水泥时的患者感到穿刺椎体有轻度酸胀痛，停止注射后消失。 (2)全身并发症
包括一过性发热、一过性疼痛加剧、神经根痛、肺栓塞、感染、脊髓压迫等。
肺栓塞：骨水泥向周围静脉，尤其是椎体静脉丛的渗漏可造成肺栓塞。急性肺栓塞是一种涉及心肺循环的临床危重症，因其表现复杂，多变，重症者更是起病凶险，发病率和病死率都相当高。所以正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。应认真听取病人的主诉，密切观察有无胸闷、心悸、咳嗽、呼吸困难、头晕等症状，必要时进行肺部听诊，观察有无肺部湿啰音等情况。
三、健康教育1、功能锻炼
功能锻炼的原则是尽早进行、循序渐进，次数由少到多，时间有短到长，程度由弱到强，一般以不感到疲劳为度。锻炼的方法是：协助上床活动→坐起→床边站立→跨步行走。由于卧床时间长，要预防体位改变引起眩晕，所以应逐渐予摇高床头，适应一段时间后再使患者端坐。患者能端坐后，将双下肢移动床旁，双脚踩地，训练双下肢肌力。当患者开始行走时最好旁边有人扶持，最后到独立行走，预防摔倒。 三、健康教育1、功能锻炼
对一些体质较好患者术后6~12小时可逐渐下床活动，逐渐增加活动量。开始时在床上练习直腿抬高及抗阻力伸膝，以锻炼股四头肌力量，然后在护士协助下坐起，床边站立。术后3-5天起，指导患者逐步进行背伸肌锻炼，采用仰卧抬臀举腹方法进行。以后进一步采用俯卧位半“飞燕式”后伸脊柱进行背伸肌锻炼。即俯卧位双手放置臀部，尽量抬高头部、肩部及胸部，或上半身不动，分别抬高左、右下肢。需注意的是在脊柱后凸严重患者，肥胖及合并严重心肺疾病的患者不适合俯卧位锻炼。
2、出院指导
可以恢复正常饮食和服药。如果出现新的行走困难，髋部及大腿的感觉改变。新的疼痛或肠道及膀胱功能异常，应来院复查。如无特殊不适，前2个月每月复查1次，以后半年每季度复查1次。避免剧烈运动，勿提重物，不可过度弯腰。 第二节 球囊扩
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