退行性骨关节病-（颈椎病肩周炎椎间关节综合症椎间盘突出骨质疏松髋膝踝骨关节病
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退行性骨关节病-（颈椎病肩周炎椎间关节综合症椎间盘突出骨质疏松髋膝踝骨关节病
第八章 退行性骨关节病-（颈椎病肩周炎椎间关节综合症椎间盘突出骨质疏松髋膝踝骨关节病）
来源：中医临床常见骨病学 夏大中编著 武汉大学出版社出版 ISBN 978--0;&&发布时间：
标题9. 第八章 退行性骨关节病-（颈椎病肩周炎椎间关节综合症椎间盘突出骨质疏松髋膝踝骨关节病）中医临床常见骨病学 夏大中编著第八章 骨关节退行性疾病 ——颈椎病——肩周炎——腰椎间关节综合症——椎间盘突出——椎管狭窄——髋膝踝关节骨关节病——骨质疏松退行性骨关节病是由于关节及其周围软组织的退变，关节软骨面变性、断裂、甚至脱落，软骨下骨质增生、硬化，关节边缘骨刺形成，继发滑膜和关节囊充血、肥厚、增生，具有关节痛，以及晚期关节运动功能受限等临床表现的一种疾病。骨关节病可分为由关节外伤、变形、血运障碍、关节炎等发病原因已明确的和从中年期到老年期发病原因不明确的两种，前者为继发性骨关节病，后者为原发性骨关节病。因此，原发性骨关节病被看做是关节退变的延续，年龄越大发病越多，也越重。我们这里主要讨论原发性的骨关节病，而继发性者在各原发病中将陆续介绍。
第一节脊柱骨关节病概说脊柱骨关节疾病包括脊柱的肥大性关节炎，以及由颈、腰段脊柱退变为基础引起的临床综合征。属于中医学痹证的颈肩痛、腰腿痛的范畴。究其病理机制，中医学多从整体角度来考虑。根据脏腑理论，认为与肾和肝关系最为密切。肾乃先天之本，主生殖、生长、发育。《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻；今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”。从这段经文中可以看出，肾气的盛衰对机体的发育生长、筋骨强壮以至衰老起着主导作用。同时，因为肝肾同源，肾主骨、肝主筋，筋骨相连，所以肝血的充足与否对筋骨的生长荣衰有着极为重要的作用。【病因病机】脊柱骨关节疾病属于中医学痹证的颈肩痛和腰腿痛范畴，因而其形成同痹证一样，不外“邪实正虚”。邪实是外力所伤，淤血内停或外邪侵袭，经脉痹阻；正虚是肾元亏虚，肝血不足等，往往交杂兼并为患，难以截然分开。为便于分析理解，现分别论述。（一）肾元亏虚，肝血不足肾为先天之本，主骨，生髓。肾气旺盛，肾精充足，则机体发育健壮，骨骼的外形及内部结构均发育正常和强健，可耐劳累及一般伤损，不易导致病变。肝为藏血之脏，肝血足则筋脉劲强，束骨而利机关，静可以保护诸骨，充养骨髓，动可以制约诸骨，免致过度活动防止关节脱位。假若肾元亏虚，肝血不足，那么骨骼将会发育、生长不良，外形和内部结构就会出现异常而不任劳累或一般性损伤。如脊柱可表现为椎体发育不良，峡部不连，隐裂等，稍经劳累或外伤，便致气血壅滞，疼痛大作。更兼筋肉不坚，营养乏源，即无力保护骨骼，充养骨髓，又不能约束诸骨，防止脱位，一经频繁活动，便磨损严重，损伤明显，导致脊柱过早过快地发生退变。（二）外力损伤外力损伤依据受力的大小和方向而产生，也与脊柱本身的构造有关。脊柱在正常状态下可以在一定时间内承担一定程度的力而不受损伤，但超过一定强度的力或承受时间过长，脊柱无法负担则必然引起不相应的反应，这种反应就是一种损伤过程。一时性超强度的外力包括扭伤、挫伤、撞伤、跌打等；长时间承受非超强度的外力则为劳损，通常由于姿势不正确，特定状态的持续紧张等，发生在颈、腰段脊柱的机会比较多。当这些外力作用于脊柱以后，可以引起受力最集中的局部发生气血逆乱，严重的导致筋损骨伤，血流不循常道而溢于脉外，形成淤血凝滞，必然引起脊柱骨骼受损，失去滋养和温煦，久而久之，脊柱的退行性疾病便出现了。（三）外感风寒湿邪风寒湿本为自然界的正常之气，在气候发生剧烈变化时即非其时而有其气则称为淫邪，此时，当机体适应性变化及脊柱防御机能下降的情况下，这种气候变化可以侵犯脊柱而成为致病因素。风寒湿邪可以三种或两种同时侵犯脊柱而发病，也可单独为害。如感受风寒、着凉、居处卑下之地，冒雨涉水，均可引起颈项酸痛和发强，肢体疼痛酸麻，腰臀胀痛等，这是由于外邪经过肌表经络客于脊柱及其周围筋骨，导致脊柱的全部或某一局部发生气机运行阻滞。或由风邪束于肌表或由寒邪收引血脉，或由湿邪浸淫经络，气不能贯，血不能行，乃生成邪淤痹阻之证。在发病过程中，风寒湿邪也常相互影响，并可在一定条件下相互转化。如寒邪入里，郁久则可能转化为热，湿邪久羁，也常成寒化或热化。风寒湿邪致病也多与季节有关，如春季多风，长夏多湿，冬季多寒。这里必须指出的是，外邪致病必须通过机体本身的因素，所谓“邪之所凑，其气必虚”，因此，脊柱骨关节病往往是在肝肾不足，先天亏虚的情况下，脊柱有外表结构的不良，或有内在筋骨的不坚，而后感受外邪，阻碍气血运行的通畅从而成为发病原因。【临床表现与诊断】脊柱退行性疾病的症状表现十分复杂，体征也因其病变部位而不同，其共同之处是疼痛麻木等神经反射或神经根受压征象，或椎间关节失稳。僵硬所致的功能紊乱。临证之际，按其疼痛的性质、部位，审证求因，方作出明确诊断。大体上可以分为以下几个证型：（一）肾元亏虚，肝血不足有的患者，发病年龄较轻，多因先天禀赋不足，肝肾亏虚，偶受外伤或略感风寒湿邪，便引起颈肩腰腿的疼痛，其痛势可急可缓，病情发展缓慢而持续，或可见有腰膝酸软，肢体渐萎，头晕目眩，舌质淡，脉细弦。摄X线片可见到关节突和椎体缘的骨质增生，椎间隙变窄，或有骨性椎管的狭小，或有腰骶椎的隐裂，椎体发育不良、横突的变异或棘突的游离等。较多的肾亏患者系高年之体，病久及肾，因而出现一派肾元亏虚，筋脉失养的征象，与年轻人的肾亏有所不同，诊断上必须分清三者的区别，一为肾亏致病，一为久病伤肾，肾虚类同而病机各异。（二）外力损伤外力损伤致病，必有外伤史可询。或由强大暴力，或由慢性劳损，或有偶发的扭捩之伤，突然引起颈肩腰腿疼痛，其疼痛可先发于躯干，经数日或数月后向肢体放射，日久躯干痛势得减而肢痛势渐增。经休息和适当治疗后可获缓解，日久又可发作，部分病人病程可达数年或数十年之久。发病之初，必有淤血内聚之征象，痛有定处，活动障碍，舌见紫色淤斑，脉象弦涩，口渴不欲饮水等。各种症状体征可在发病之初最为显著，渐次稍减，但每遇复发又可加重。X线片可见脊柱侧弯，脊椎失稳，骨缝相错，或胸椎紊乱，关节模糊，或腰椎间隙异常，关节间隙不清，甚至有椎体旋转等。诊断必须病史、体征、X线片三者互参，方保无虞。（三）外感风寒湿邪外感致病，可有急剧气候变化为诱因，也可以因长期处湿居寒而受邪，其发病可急可缓，临床上常常表现先有微恙，卒然大作；或自诉不明原因，渐渐罹患。疼痛部位可在颈肩或胸肋或在腰部。如疼痛以上身为主，痛无定处，且有恶风，颈项强，头痛，关节酸胀等，多为风邪所致；如痛剧，肢体拘急，屈身活动不利，筋骨关节俱觉痛甚且有寒从内生之感，得热稍缓，多为寒邪所伤；如疼痛绵绵，日久不愈，头痛如裹，身体困乏，颈项强痛，四肢酸楚，肌肤麻木，关节以酸为主等，多为湿邪所袭。当然，临症之际，兼杂之象颇多，往往难于截然分开。摄X线片可见此类患者脊柱各部多有严重的骨质增生征象，骨桥骨赘也有出现，盖外邪入里，痹阻气血，筋骨失养所致。【治疗】脊柱退行性疾病的辨证，必须抓住“邪实正虚”四个字。邪实，为淤血内阻，邪袭经络，气血凝滞不通，不通而痛；正虚，为肾元亏虚，肝血不足，筋骨不坚，过早过快地衰老退变，脊柱易于遭损受邪。具体析证求因，需当辨明邪实之中哪类为主，淤血证应明确其部位，外邪证应了解其风寒湿之偏盛。如若正虚为主，又需明确肝肾之间何脏为主，阴阳之中有无偏颇。然后根据具体证候的不同，再给予适当地处理。分别逐淤祛风，散寒化湿，补益肝肾，调和阴阳。治疗大法必含有祛邪扶正两大原则，二者可有偏重但决不可偏废。在施治手段上必须强调内外合用，既要用药物内治其脏腑，又要用膏药、手法、针灸等外理其经络（一）内治法对于脊柱退行性疾病的内服药治疗，可以贯彻“同病异治，异病同治”的原则，根据病情进展程度分为三期进行治疗。1.初期脊柱退行性疾病不论其具体病种如何，一般病程初期疼痛较剧烈，功能受限。治则活血化淤，祛风散寒，理气止痛。可结合病情辅以补肾、养血、化湿、通络等。方药身痛逐淤汤加减。常用药物有麻黄、羌活、独活、桂枝、秦艽、威灵仙、当归、赤芍、乳没、制川乌、香附、郁金、五灵脂、泽泻、甘草等。2.中期进入病程中期，疼痛见缓，仍绵绵不绝，实证征象减少而虚象增多时，表现有头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣耳聋等。治则活血理气，祛邪通络，补益肝肾。方药复元活血汤加四物汤。常用药物有羌活、独活、秦艽、威灵仙、当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、鸡血藤、丹参、桑寄生、续断、穿山甲、瓜蒌、甘草等。3.后期当病变进入后期，疼痛已十去八九，反觉绵绵隐痛，头晕眼花，两目干涩，耳内鸣响，腰酸膝软，五心发热，舌质淡红，脉弦细。治则补益肝肾，益气养血，活血通络。方药十全大补汤合六味地黄汤加减。常用药物有党参、黄芪、白术、白芍、当归、川芎、生熟地、桑寄生、续断、淮牛膝、淮山药、枸杞子、秦艽、威灵仙等。方药3号骨炎太宝丸（骨炎通络丸）、抗骨增生丸、骨炎太宝胶囊。（二）外治法1.推拿治疗法推拿治疗法是脊柱退行性疾病整个治疗学中比重最大的一部分，有70%以上的病人，可用此法治疗。实施治疗时，根据脊柱各段的退变程度和筋、骨、缝的开错、扭旋、凝结等不同情况，采取不同的手法。治疗中还要注意虚实辨证，病程初期多以实证为主，运用泻法。泻法推拿，要求时间短，手法刺激要强，在推拿时逆经络的循行路线或向心脏方向用力施术。待到病程中期及后期，病情处于虚实挟杂或以虚证为主时，运用补法，要求推拿时间长，手法渗透柔和缓慢，在推拿时，顺从经络循行路线或逆心脏方向，推按四肢末端及病变部位。当然这个补泻的实施是没有严格界限的，二者互有交融，常可先用补法准备，再用泻法施治；或先用泻法纠偏，再用补法善后。总之要结合患者的病情、病程、性别、年龄、体质、心理等因素，根据施治者的习惯和经验、传统，灵活地选用适当手法。2.针灸拔罐疗法对于脊柱退行性疾病的针灸拔罐疗法，临床运用也很多，虽然随着病种的不同，取穴也很不一致，但其机理却是一样的。这就是通过针灸、拔罐等刺激，引起经络系统的强烈反应，既可以活血行气，通络止痛，又可益肾养血，强筋壮骨，从根本上消除病痛。现代研究表明，在穴位上扎针拔罐时，引起的反应很快传达到大脑，皮层中枢，使人体刺激部位出现酸、麻、胀等感觉，这种感觉信号可以使痛觉信号减弱降低，或者逐渐消失。因为这个冲击传导过程，一方面可以起到止痛作用，另一方面可以起到修复组织机能的作用，使痛觉的信号大量地减少或消失。痛觉信号在接受经络系统的调节后，逐渐发生局部症状改变，使组织机能修复加快。因为针灸拔罐的作用可以引起体液、血液、淋巴液、营养物质循环加快，使组织机能发生某些变化，从而使症状逐渐消失。3.外敷贴药膏药物外用治疗脊柱退行性疾病，疗效是很满意的，只要认真实施，常常收到事半功倍的效果。一般根据病变的部位和病程的长短，来决定敷药和膏药的种类。在压痛点和某些重要穴位上可采用宿伤膏外敷，亦可用大中炎痛贴外贴。如果疼痛涉及范围广，可以在经络循行部位的重要穴位上敷贴数处，既可化淤消肿，又可通络止痛。方药骨炎拔毒膏，大中炎痛贴及其他贴膏（三）手术治疗脊柱退行性疾病引起明显的神经系统并发症或功能障碍者，经内服中药、推拿针灸等保守治疗无效或病情呈进行性加重者，可选择手术治疗。但脊柱手术设备和技术要求比较高的条件，不能草率从事，以免造成不良后果。【西方医学对脊柱退行性变的认识】西医认为，脊柱退行性疾病是指椎骨、椎间盘以及周围组织的一系列退行性和增生性变化的结果，临床上常见的代表性变化是脊柱生理弯曲的异常和变形；X线片可见椎间隙变窄，椎体缘的骨刺、椎管和脊椎变形以及椎间关节的肥大等（图8?1）。图8?1（一）椎间盘的退变椎间盘的变性自20岁即可开始，30岁以后则大多数都已发生变性。变性首先是椎间盘发生脱水、干燥，并出现松弛、裂、隙、褐色素沉着，以致椎间隙变窄，上下椎间发生异常运动，出现脊椎的不稳定或脊柱弯曲异常。组织学上可见到髓核的粘液样物质减少，中心部出现空隙，纤维变粗，而周围部软骨细胞增多，以至和纤维环的界限变得模糊不清。继续退化时，出现纤维化增强，发生钙化等。纤维环的纤维软骨细胞因变性而减少。纤维不规整，出现玻璃化、钙化和裂隙等，以至带小血管的肉芽组织开始侵入。软骨容易发生裂隙。图8-2椎间盘碎裂变性继发椎体边缘骨赘形成椎间盘的水分特别是髓核的水分，随年龄增长而减少，青年人约含80%，70岁时约含70%。由于椎间盘含水量减少而从椎体吸收水分，即吸水功能也降低。这种吸水功能是由髓核的凝胶构造来维持的，构成凝胶的酸性粘多糖因年龄增加而减少，但胶原却增加。椎间盘物理特性的退化现象是对压缩、牵拉、扭捩等外力的抵抗力以20~30岁时最强，随退化而逐渐减弱。老年人的椎间盘大体上也有粘弹性物质的性质，但对负重所致变形的抵抗力较弱，吸收冲击的功能也降低。（二）骨刺的发生由于椎间盘尤其是髓核的褐色软化与耗损，致使弹性降低，并使附着于椎体边缘的韧带断裂和耗损，反应性地形成骨刺。但也有人认为骨刺的形成原因不在于髓核的耗损，而是从纤维环最外层（Ranafibrous annulus）的断裂开始，当椎体和椎间盘的正常连接出现破绽时，由于体重负荷或运动的作用，纤维环向外膨隆，压迫前、后纵韧带，使韧带和椎体附着部的骨膜受到持续性的牵拉，从而产生骨刺（图8?2）。若有髓核耗损或椎间盘产生裂隙时，由于内压减少，前、后纵韧带也受牵拉，骨刺的形成反而不显著。（三）椎间关节的变化椎间盘变性的结果导致椎间隙失稳，椎间盘间隙狭窄，椎体间的异常运动以及脊柱生理弯曲异常，可致后方关节——椎间关节歪斜，从而引起关节面对合不良，关节囊肥厚或陷入、滑膜增生、骨刺形成等退行性变化。同时，在退行性变化的多发部位，棘间、棘上和黄韧带多发生肥厚断裂、空泡和钙化等（图8?3）。1.神经根2.骨赘3.膨出的椎间盘4.关节突图8?3椎间隙失稳上位椎体向后滑移，膨出的椎间盘、骨赘及错位的关节突挤压神经根
第二节 颈椎病颈椎病是颈椎间盘退行性改变及继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床症状者。属中医“颈椎小关节错缝”、“筋痹”范畴，总因肝肾不足，伤损血淤和外邪侵袭而引起。【病因病机】颈椎病的形成，一因邪实，二为正虚。邪实为外力损伤，气滞血淤或外邪侵淫，经脉痹塞；正虚是肝肾亏虚，筋骨脆弱，往往相互参叉为患。（一）肝肾亏虚，筋骨脆弱肝藏血、主筋、束骨而利机关，若肝血充足，则颈部肌腱、韧带、腱鞘、骨膜、滑膜等发育正常而劲强，静可保护颈椎各部及其相互连接，动可以约束颈椎活动过度防止脱位、交锁、过度松动和旋转固定。肾主骨、充髓，肾气盛，肾精足，则颈椎骨各部发育良好，劲强而隆盛，可任劳累及一般性外伤，不易导致病变。若先天禀赋薄弱，肝肾亏虚，则筋骨将发育不良，出现筋腱等脆弱和椎骨骨质不坚、峡部不连和隐裂等。稍经劳损或外伤，便致气滞血淤，疼痛发作；一经频繁活动，则筋骨磨损严重，导致颈椎过早过快地发生退行性变和增生。（二）外力损伤颈椎位于脊柱的上端，承压力仅限于头部重量，一般情况下勿需承受超强度长时间的压力，但颈椎活动多、活动度大，而且范围广泛，因而长时间承受非超强强度的外力则是经常的，这种外力即形成劳损，常常因为姿势不正确，特定状态下的持续紧张等，发生在颈椎的机会比较多；再加一时性超强度外力如扭伤、挫伤、撞伤、跌伤等作用于颈椎。当这些外力作用于颈椎以后，可以使受力最集中的部位气血发生逆乱，血不循经，溢于脉外，淤血凝滞，阻碍气血运行，必然导致颈椎结构损伤，日积月累，颈椎退行性变便出现了。（三）外邪侵淫，经脉痹塞在肝肾不足和外力损伤情况下，颈椎骨易发生退行性改变，导致正气虚于内，风寒湿等外邪便可乘虚而入，痹塞经脉，凝滞气血，而出现颈痛、头痛、肩臂痛等。这是因为外邪由肌表经络客于颈椎的筋骨，导致颈椎局部发生气机运行阻滞。风、寒、湿各以其偏胜而为患，致经络、血脉气不能贯，血不能行，乃生成血淤痹阻之证，形成颈椎病。【临床表现与诊断】颈椎病由颈椎间盘退变及继发病理改变累及其周围组织结构的不同，临床分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病五型。其临床表现大部分是相同的，但也有相异之处。下面分别予以讨论。（一）神经根型颈椎病由颈椎钩椎关节增生压迫颈神经根引起。1.临床表现年龄多在30岁以上，男多于女，多为慢性发病，但也可因劳累、损伤而急性诱发。长久低头工作者发病机会多。病人述颈痛、颈僵硬，活动受限，有的诉有“失枕”史，痛为酸痛、隐痛，但也可为阵发性剧痛，伴针刺样或触电样痛。痛可因咳嗽、喷嚏、大便用力而加重，夜晚卧床时重，起立活动时轻，头后仰或前屈时重，代偿于某一姿势时轻，故颈部总处于某一强迫体位而不敢活动。疼痛可向前、后胸壁，肩部、上臂及前臂、手放射。患肢肌力减退，握物不稳。有的病人可伴头痛、眼痛、耳鸣、出汗等交感神经症状。在持续一段时间后，症状可减轻或消失，但可复发。检查时可见病人颈部变直，常处于某一保护体位，被动、主动活动均受限，特别后伸易诱发疼痛。颈肌痉挛，受侵节段可有局限性压痛及放射痛。重者有肌力减退，反射降低。椎间孔挤压或称压头试验：检查者立于病人背后，两手压顶部使其偏向痛侧或略后伸按压，由于椎间孔变窄，神经根挤压重而出现疼痛或放射痛。相反，两手托下颌及将枕部轻轻上提，可减轻疼痛。叩顶试验亦可诱发疼痛。臂丛牵位试验：检查者立于病人背后，一手扶头，一手牵患腕向相反方向牵拉，可诱发受损神经根痛及放射痛。神经根压迫试验：检查者拇指按压颈肌，可触到较敏感痛区，其余四指依次按压斜角肌间隙神经根发出处，可诱发较敏感的神经根痛及放射痛。由于钩椎关节增生节段不同，受损神经根亦不同。最常见的为颈5、6及颈6、7，其次为颈4、5及颈7胸1。（1）颈4、5增生，压迫颈5神经根，出现颈、肩及前臂痛，三角肌区感觉减退，三角肌、肱二头肌肌力降低，肱二头肌腱反射减退。（2）颈5、6增生，压迫颈6神经根，出现颈、肩、肩胛内侧、上臂外侧、前臂背侧痛，拇指、食指感觉减退，肱二头肌肌力下降，反射减退（图8?4）。A.B.疼痛及感觉减退区C.屈肘肌力下降D.肱二头肌反射弱图8?4颈神经根受压表现（3）颈6、7增生，受累神经根为颈7，疼痛部位为颈、肩、肩胛内侧，上臂内侧及前臂背侧，食指、中指感觉减退，肱三头肌萎缩，肌力降低，反射减退（图8?5）。A.B.疼痛及感觉减退区C.肱三头肌反射下降D.伸肘肌力下降图8?5颈神经根受压表现（4）颈7胸1节段间增生，累及颈8神经根，环指、小指、手及前臂尺侧有麻痛，手内在肌萎缩，手握力减退（图8?6）。A.B.C.疼痛及感觉减退区D.屈指肌力减退图8-6颈神经根受压表现由于增生是多发的，因而很少单条神经根受累，往往是上述两条或两条以上神经根受损，但可有轻重不一。X线片：可见颈椎前凸变平，或出现折曲反曲、S形弯曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘增生。斜位片可见钩椎关节增生，椎间隙狭窄、变形。2.诊断图8?7钩椎关节增生中年以上，患颈、肩、臂痛，有神经根受压征，X线片示钩椎关节增生者（图8?7）可诊为神经根型颈椎病。3.鉴别诊断（1）颈椎间盘突出症慢性颈椎间盘突出，突出部位可增生形成骨赘，压迫神经根时，产生与此症状相似的症状、体征，临床上难以区别。目前大家同意将急性颈椎间盘突出症从颈椎病中区别出来，此症可出现急性根痛症状，但X线片示椎间隙不窄，钩椎关节不增生，有的称为软性椎间盘（soft disc）突出，CTM和MRI可鉴别。不过，即使硬性椎间盘（hard disc）突出单纯挤压神经根的机会也比挤压脊髓的机会少。（2）胸廓出口综合征亦可压迫臂丛，产生肩、臂及手麻痛。本症在颈基部可触及颈肋或前斜角肌痉挛，Adson试验阳性。（3）肩周炎及肩关节周围肌筋膜炎前者肩关节活动障碍，而后者压痛区用普鲁卡因局封，症状可消失。4.桡管综合征因桡神经在肘部或骨间背神经在旋后肌处受嵌压，可产生手麻痛及功能受限，但颈部及肱二头肌正常。5.尺管综合征尺神经在肘部受嵌压，或在腕尺侧管受嵌压，可产生手无力及手内在肌萎缩，肌电图及分段尺神经传导速度可鉴别。6.腕管综合征正中神经在腕横韧带处受嵌压，可引起手麻及大鱼际肌萎缩，腕部有叩痛，前臂和手的分段正中神经肌电图可以鉴别。（二）椎动脉型颈椎病由钩椎关节增生的骨赘从侧方压迫、刺激椎动脉第二段，除固有颈椎病症状外，因椎动脉痉挛或折曲狭窄，引起椎?基动脉供血不足，影响大脑后动脉、小脑动脉、内囊动脉缺血而发生。1.临床表现（1）颈椎病本身症状椎?基动脉缺血随年龄增长而产生，表现为颈痛、颈强硬、颈肌活动受限、颈肌痉挛或压痛。（2）脑及脊髓缺血症状椎动脉供给脊髓及其支持组织血流的90%，延髓、脑桥、小脑血流的全部及大脑血流的6%~15%，供血障碍会使上述组织产生功能障碍，表现为：①头痛系多发症状，约占62%~84%左右，有的仅表现为颈枕部痛，有的为典型的偏头痛，以颈部为剧，呈跳痛或刺痛，常有风池穴压痛，多伴眩晕、呕吐等症状。②眩晕亦为多发症状，按发作时有无周围物体旋转分为真性眩晕与假性眩晕，其中真性眩晕占65%左右，假性眩晕占30%左右，常在起床、站立、转头、颈部后仰时发生，眩晕为旋转性、摇摆性或有飘浮感、站不稳，在回头、转颈、起立时引起，故有时称为美尼尔氏综合征，时间多持续在几秒到几分钟，半小时以上者较少。③视觉障碍为枕叶及脑干缺血所致，病人感到视力减退，视力模糊不清，复视，甚至“眼冒金星”，重者一时失明，发病程度不一，出现率为70%。④听觉障碍表现为耳鸣、耳聋、听力减退，由内听动脉缺血所致，出现率为80%~90%，亦常称美尼尔氏综合征。⑤精神症状因为经常发作，导致病人出现失眠、多梦、健忘、记忆力减退，“头脑不清”等“神经衰弱”现象。⑥运动障碍延髓缺血时，可出现语言不清、吞咽困难，饮食反呛，面瘫和肢体瘫痪或共济失调。⑦猝倒因椎动脉痉挛引起椎体交叉处突然缺血所致。患者往往有不慎转头到一定体位时突然晕倒，晕倒后头颅位置复原，可自行爬起，发生率约为20%左右。（3）X线片检查包括正、侧位片、斜位片及屈伸功能位片，有时需照张口位片，观察有无颈椎屈度失常，钩椎关节增生，椎间孔改变，有无失稳现象以及颈枕部畸形。（4）CT及磁共振颅脑CT可排除脑萎缩、颅内占位性病变，颈椎CT了解有无颈椎管及横突孔狭窄，磁共振可排除脊髓病变、颈椎间盘突出。还可直接观察椎动脉。（5）脑血流检查可显现供血不足或供血障碍。用彩色多普勒检查枕孔导联，可反映椎动脉血流，有较好的诊断价值。（6）椎动脉造影曾是确诊椎动脉器质性变的主要手段，对症状重、保守治疗不愈，需行手术治疗者，应行椎动脉造影检查。目前较先进的造影方法是“数字减影造影”。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是20世纪80年代研制成功的新技术。利用新的数字减影血管造影机，在椎动脉造影前先摄影一次，做椎动脉造影后，经计算机处理，将第一次影像减去，便只剩下造影的血管了。这样可免去其余结构重叠对造影图像的干扰。有造影清晰，放射量小的优点。图8?8椎动脉MRA检查（可显示椎动脉行程及口径）（7）磁共振血管造影（MRA）可清楚地显示动脉全程，显示其受压、折曲或梗阻，因不需动脉穿刺，又不受X线片照射，故已代替椎动脉造影而作为检测椎动脉供血障碍的最佳手段（图8?8）。2.诊断及鉴别诊断（1）诊断应考虑下列几个方面：①具有本病典型的头痛、眩晕、视、听障碍甚至猝倒症状，检查在旋头时可诱发症状出现者。②X线片有明显钩椎关节增生，动力位照片有颈椎失稳，高位颈椎片有寰椎椎动脉钩环，脑血流检查有椎?基动脉供血不足。
③能排除眼源性和耳源性眩晕，除外脑内病变如肿瘤或单纯精神性神经官能症。④如准备手术，需行椎动脉造影定位。（2）鉴别诊断诊断椎动脉型颈椎病时，应考虑排除下列疾病：体位性眩晕、低血糖休克、癫痫病发作、内耳或前庭性眩晕、心脏病、脑肿瘤、神经管能症。其中最需要区别者为前庭性眩晕?美尼尔氏综合征，该病为周围性眩晕，发作时间长，常持续数小时至数天，且伴听力异常。（三）脊髓型颈椎病因颈椎椎间盘向后突出直接压迫脊髓或椎体节段间失稳，其代偿机制即在椎体边缘产生增生、骨化、形成骨赘、刺激、挤压相邻的神经根或脊髓而形成。1.临床表现由于脊髓受压损害中，有的是直接压迫神经根和脊髓；有的是推移脊髓，使其受压于对侧坚硬的骨壁；有的压迫脊髓和神经根的血管而引起缺血、水肿等。其临床表现以运动和感觉障碍为主，病程长，逐渐加重或反复发作。（1）颈肩疼痛，头痛、头晕或头皮痛。（2）运动障碍由于颈脊髓内下行纤维受压，最早出现一侧上肢或两侧上肢单纯运动障碍，一侧下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进。可引出病理反射，如髌阵挛、踝阵挛等。部分病人出现胸或腹部束带感。随着病情的进展，从一侧累及两侧，行走笨拙，甚至出现截瘫或四肢瘫痪。（3）感觉障碍与运动障碍同时或其后可因脊髓内上行纤维受压而出现感觉障碍，常自下肢远端或骶部开始逐渐上升，延展至受压节段。感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见，少数病人下肢本体觉消失。（4）膀胱直肠功能障碍开始为便秘，排尿费力，排空不全，继而尿急、尿频，最后为尿潴留或失禁，甚至有大便失禁。（5）特殊检查①脑脊液动力试验多数为不完全梗阻，少数为完全梗阻或通畅。脑脊液常规可见蛋白稍高。②脊髓造影可确定病变的部位与范围，典型的X线片征象是在椎间盘部位的截面状的或“L”及“U”状的梗阻，侧位可见椎间盘部位或黄韧带处的充盈缺损。2.诊断及鉴别诊断（1）诊断①有颈肩疼痛，头痛，头晕等颈椎病本身症状。②运动和感觉障碍。③X线片显示椎间盘向后突出，椎体边缘增生、骨化、形成骨赘；椎间盘部位或黄韧带处有充盈缺损的造影阳性所见。（2）鉴别诊断本病须与颈椎结核、颈椎转移性或原发性肿瘤、椎管内硬膜外肿瘤、寄生虫性囊肿等鉴别。（四）交感型颈椎病由颈椎钩椎关节增生压迫大量分布在椎动脉表面的交感神经所致的颈椎病。1.临床表现（1）有轻微的颈肩痛等神经根刺激征。（2）交感神经兴奋头痛、偏头痛、头昏、枕部痛、头胀、眼睑增大、视物模糊、彩视、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼发涩或流泪。一侧面部或头颈手足多汗。手麻木、肿胀、发凉、疼痛。心跳加快，血压升高。（3）交感神经抑制头昏眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低。（4）椎动脉表现交感纤维受激惹，可引起椎动脉痉挛、缺血，因而植物神经症状经常出现：包括Horner征、恶心、呕吐、心悸等。（5）以0.5%普鲁卡因或1%利多卡因5毫升进行颈部硬膜外阻滞，症状可缓解。2.诊断（1）有轻微的颈肩痛等神经根刺激征。（2）具备植物神经症状和体征。（3）X线片见钩椎关节增生。（4）颈部硬膜外阻滞麻醉，症状可缓解。3.鉴别诊断本病须与前庭性眩晕、冠状动脉供血不全、神经官能症或植物神经功能紊乱等鉴别。（五）颈型颈椎病形成原因至今无肯定结论1.临床表现与诊断（1）症状发作时颈项疼痛，延及上背部，不能俯仰旋转，每发作3~5天后，可有一段时间缓解。（2）个别合并有眩晕或偏头痛。（3）颈椎棘突及旁有压痛。（4）X线片见颈椎退行性病变。2.鉴别诊断落枕以青壮年为多，无外伤史，很少反复发作。【治疗】（一）内治法1.中药内治法颈椎病病情复杂，西医分型亦多。但总的病因是肝肾亏虚，筋骨不坚，导致颈椎骨退变及继发病理改变，加之外伤、劳损或风寒湿邪侵袭而致病。治疗时既要补益肝肾，强筋健骨以治其本，又要活血通络，祛除风寒湿邪以治其标，方可中的。（1）肝肾亏虚，筋骨不坚颈肩疼痛，活动受限，头痛、头晕，两目干涩，视物模糊，耳鸣、耳聋，咽喉干痛，腰膝酸软，肢体渐萎，男子遗精，女子经水不调，舌红无苔，脉弦细。治则滋肝益肾，强筋壮骨方药滋水清肝饮加枸杞子、骨碎补、补骨脂、续断、牛膝、羌活、威灵仙、川芎、葛根等。（2）外伤劳损，气滞血淤有外伤及慢性劳损史，颈肩痛、上臂及前臂痛，痛有定处，活动障碍，口渴但欲饮水不欲咽，舌见紫色淤斑，脉弦涩。治则活血祛淤，通络止痛。方药复元活血汤加葛根、川芎、羌活、秦艽、白芷、桂枝等。（3）风寒湿邪侵袭，经脉痹阻颈痛，上背痛，僵硬，旋转俯仰不灵，或肩臂痛，手麻木，肿胀，发凉等，如风胜者，疼痛游走不定，寒胜者，疼痛处固定不移，疼痛剧烈；湿气胜者，疼痛处重着酸楚。舌质淡苔白薄或厚腻，脉浮紧或迟濡。治则祛风散寒除湿，舒经通痹止痛。方药三痹汤加减。颈项强者加葛根，臂痛者加桂枝，风气胜者独活易羌活，寒气胜者加川乌头，去赤芍、生地，湿气胜者去生地加苡仁、木瓜。2.西药内治法（1）抗炎止痛药物一般用甾体内药物如奈普生0.3克，1日3次；芬必得0.4克，1日2次。炎痛停0.2克，1日2次。戴芬1粒，1日1次等均可选用。（2）项肌发板，僵硬者，可选用舒筋灵0.25克，1日3次或氯唑沙宗0.2克，1日3次。（3）血管扩张药物，适用于椎动脉型颈椎病。可选用烟酸50~100mg或烟酰胺100~200mg，1日3次；急性发作时可用罂粟碱30~90mg加入液体内静滴；海得嗪0.5mg，1日3次。（4）钙离子桔抗剂，以解除血管痉挛，常用药有尼莫地平90mg，1日3次；西比灵5mg，1日2次，心痛定10mg，1日2~3次；脑益嗪25mg，1日3次。（5）脑细胞营养药物，常用脑复新0.1克，1日3次；肌张力较低者，可用胞二磷胆碱250mg加入液体中静滴，每日1~2次。平时可口服维生素B120mg，一日3次。（6）对失眠、情绪紧张者可用安定2.5~5mg，1日3次；失眠重者，可用硝基安定5~10mg。睡前服用，或用氯硝安定2mg，当眠多15mg等，睡前服用。（二）外治法中药外治虽为治疗颈椎病的辅助疗法，但因其有利于改善颈部筋肉痉挛，缓解局部症状，故临床也较多采用。常用有敷、贴和熨法等。1.大中炎痛贴贴患处。2.温经通络膏外敷。3.颈痛散蒸热熨颈肩部，亦可煎汤外洗患处。4.止痛散蒸热外敷颈肩部。（三）推拿疗法为治疗颈椎病的首选方法1.推拿治疗颈椎病的机理推拿治疗本病以理气活血，舒筋活络，解痉止痛，整复筋骨为原则。其作用在于使滑脱的椎体复位，扩大椎间隙及椎间孔，颈椎恢复正常的生理曲度，缓解肌肉和血管的痉挛，改善血液循环，增强局部及脑部的血液供应，促使病变组织的修复。临床上以牵引治疗为主，按压推拿解痉为辅是治疗本病的指导思想。2.椎拿手法及操作临床推拿治疗本病手法繁多，可依据病情及医师操作经验选用。现仅将拔伸法介绍如下：拔伸法患者正坐，医者先分别揉按风池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、内关、外关、神门等穴。然后，医者站于患者背后，用滚法放松颈肩部、上背部及上肢肌肉约5~10分钟，再用拿法拿揉颈项部，随后做颈项部拔伸法。临床上常用的拔伸法有两种，一种拔伸法是医者站在患者背后，两前臂尺侧放于患者两侧肩部向下用力，双手大拇指顶在其风池穴上方，切忽用力过猛，以免引起患者头晕。其余四指及手掌托起下颌部，并向上用力，前臂与手同时向相反向用力，把颈椎牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及向左右旋转。另一种拔伸法是嘱患者正位，医者站于患侧，右肘关节屈曲并托患者下颌，手扶健侧颞枕部，向上缓缓用力拔伸，并做颈部左右旋转活动，另一手拇指置于患处相应椎旁，随颈部的活动在压痛点上施按揉法。最后提拿两侧肩井并揉患肩至前臂反复几次。（四）正骨推拿法正骨推拿法结合现代解剖学、生物力学进行了手法改革，形成了一套针对脊柱关节错位、椎间盘突出和关节滑膜嵌顿的正骨与推拿相结合的治疗脊椎病的手法，这套手法具有轻巧、无痛、安全而有效的特点。手法共分四步十法，四步为：①放松手法；②正骨手法；③强壮手法；④痛区手法。病情较轻或初次患病者，只做放松和正骨手法即可，手法重点是正骨，放松手法保证正骨顺利，避免人为的损伤；强壮手法是正骨后进行软组织治疗和点穴来调理气血，对慢性久病者十分有效；痛区按摩有良好的镇痛作用，是推拿的传统方法，但在正骨推拿中只作为辅助结束疗法。十法为第二步正骨手法中的10种手法，这10种手法可根据不同病情进行选用。现将颈椎正骨推拿手法分述如下：放松手法以拇指揉法或掌揉法为主，亦可用滚法、拿法及按法。病人侧卧床上，枕头略低，由肩胛区沿颈椎横突后缘，棘突旁两线达枕骨下，往返揉按3~5次，约1~3分钟，遇痛点可做轻按法。正骨手法分为摇正法、搬按法、推正法和反向运动法。根据错位的型式、部位和方向不同，选用1~4种手法，达到复位即可。一次复位如果巩固，即不必再做正骨手法。如因各种原因复位不完全或复位后又错位，隔日或每日进行一次，6~20次为1疗程。徒手正骨法急性期采用卧位进行较好，恢复期可坐位进行。现将各种正骨手法分述如下：①仰头摇正法适用于枕寰、寰枢关节错位。病人仰卧、低枕。术者一手托其下颌，另一手托枕部，将其头上仰，侧转，缓慢摇动2~3下，嘱病人放松颈部，将头转至较大幅度时稍加有限度的闪动力，多可听到关节复位时的弹响声。一般先向健侧，后向患侧摇正为好。此法坐位病人自己复位亦可。②低头摇正法适用于2~6颈椎后关节旋转式错位。病人仰卧、平枕、低头位（中段颈椎前屈约20°，下段颈椎前屈大于30°），术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处之下方作为“定点”，另手托其面颊部作为“动点”，以枕部作圆心，将头转动，当摇至最大角度时，托面颊的手稍用闪动力，“定点”的拇指同时加力按压，使关节在动中因“定点”有压力而复位，可重复2~5次。③侧头摇正法适用于2~6颈椎关节旋转式错位。病人侧卧，低枕位，颈前屈度如上述者。术者一手托其头部，另一手拇指“定点”于病椎关节处，将头部抬起进行转动摇正。④侧卧摇肩法适用于第6颈椎至第二胸椎旋转式关节错位。病人侧卧、平枕，术者一手拇指食指置于其颈椎横突隆起处的前方做“定点”，另一手扶其肩部做向前推向后拉的摇动，“定点”要配合用力，使关节在摇动中复位。此法与低头摇正法原理及适应证相同，只是“动点”改为摇肩，使作用力易于达至颈胸交界处，可避免上位颈椎受损伤。⑤侧向搬按法适用于2~6颈椎侧弯侧摆式错位。病人侧卧位，术者立于床头，一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突后侧隆起处，另一手托起下颌并用前臂贴其面颊部，两手合作将病人头托起做侧屈活动（先屈向健侧，后患侧），当搬至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”的手同时做一般按闪动力，有时，病人患处可发出关节弹响，术者拇指可触到复位关节的弹跳感，即可成功。此法亦可改用仰卧位。对第6颈椎至第2胸椎侧摆式错位者，可把“动点”改为推肩拉肩法。此法要求侧摆角度要大些，才易成功。⑥俯卧冲压法又称分压法，适用于颈胸椎交界处前后滑脱式和左右旋转式错位。也常用于胸椎错位。本手法缺乏准确的“定点”力，有一定盲目性和危险性，应认真注意冲压时力点应尽可能准确地落于隆起的棘突上，以免造成新的损害。以颈7棘突偏右，胸棘突偏左为例，病人俯卧于软枕上，双手自然分开放于床两侧；头面转向右侧（若错位上椎棘突偏左时，头面转向左侧）。术者立于床头，在掌根部按于颈7棘突右方，右手掌根部按于1~3胸椎棘突上左方，令病人呼吸，当其呼气约1/2时，双手同时用一冲击压力下按，由于病人头姿及术者左右手作用力有旋转推压作用，能使后突位并旋转错位关节达到推正之目的。⑦挎角搬按法适用第2~4颈椎后关节滑膜嵌顿并错位者。病人坐位，术者立于其后，将其头偏向健侧前屈位，充分展开患病关节，轻按摩其下位颈部紧张之肌肉，使嵌顿之滑膜退出，揉捏颈肌放松后，术者一手拇指“定点”于病椎关节隆之下方，另一手扶其头顶或额部，先搬向健侧前外45°方位，如此挎角搬动按压关节面重复3~5次，即可整复。⑧侧位推正法适用于各颈椎前后滑脱或错位，尤其对反张的颈轴有效。病人侧卧、平枕、低头位，术者拇指食指挟持其向后突起的棘突两旁作“定点”，另一手托其下颌，将其头作前屈后仰活动，当后仰头时，“定点”之手稍加力向前推动使之在运动中推正。⑨牵引下正骨法是利用牵引时椎间隙相应增宽后进行手法复位，对小关节有交锁现象时更为安全。牵引时前后纵韧带拉直，有利于前后滑脱式错位关节的复正，牵引能使早期变窄的椎间隙增宽，故对混合型的椎间盘变性并发错位者易于复正；中下段颈椎发生多关节或多型式错位时，徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意。牵引时全部颈椎被牵直，有利于手法逐个进行复正而不会引起错位方向相反的关节加重错位，故多关节错位者，当上位颈椎错位复正后，可采用牵引下正骨法治疗中下段颈椎。对椎间盘突出者亦有较好的整复作用。牵引下正骨手法与徒手正骨手法原理相同，根据需要动点用动头或用动肩法，定点选棘突或横突均可。病人坐于牵引椅上（牵引力及角度同前述），术者站于其后，双手扶其双肩缓慢向后拉至一定角度，再缓慢向前推至垂直位，嘱病人双上肢随身体摆动而前后摆动，颈肌要放松。约1~2分钟后进行正骨手法。推正法前后滑脱式错位者，术者双拇指按于其后突的棘突旁，左右旋转式错位者两拇指分别置于左右偏向不同的两个棘突旁，当向前运动时双拇指加力推正之。摇正法与徒手低头摇肩法同。选用复位角度时先将病人向后拉至某一角度时，嘱病人双手抓住牵引椅后角，以保持颈椎前屈角度，然后术者进行“定点”，进行摇头或摇肩手法复位。以颈4、5错位为例，触诊横突C4偏右，C5偏左，牵引角度30°，术者左拇指按C4右偏横突后侧，右手托其左颊摇向右方达最大角度时稍加“闪动力”而复正。重复2~4次，再以右拇指按C5左偏横突后方，左手托其右颊摇向左方，重复2~4次，亦可用摇肩法达一定角度作一闪动力来复位。侧按法术者一手按虎口扶于病人颈部错位棘旁隆起处作“定点”，另一手握病人健侧手腕，徐徐用力向下推拉使病人颈部侧屈约20°，然后轻轻还原。重复上述动做2~4次。一般先做健侧，使交锁的关节易于松解，然后做患侧复正较易成功。⑩反向运动法用于松解肌痉挛和肌性牵涉性痛，亦有复位作用。例如斜角肌（锁骨上窝处可触到索状硬结）痉挛多为钩椎关节错位的体征之一，可在正骨后进行反向运动法而解除痉挛。手法：术者右手食中二指按于其锁骨上窝的右侧中斜角肌紧张肌腱处，让病人转头向右，术者按压加力同时嘱病人用力将头转向左侧，重复上述动作2~3次即可。再例如正骨后仍感颈背部有一处牵拉性痛者，病人坐于木凳上，术者站其背后，嘱病人头略仰，术者一手扶其肩，另一手拇指或屈肘按于其背部痛点上，开始加力按压同时属病人用力屈颈低头。重复2~3次即可。此法可立即收效，解除肌痉挛及牵扯痛。强壮手法正骨后舒理椎旁软组织硬结和调理气血的方法，常用弹拨法，拿捏法，叩打法和点穴法，一般1~3分钟即可。痛区手法痛区是指症状明显的部位，例如头昏头痛者可按摩头部，肩和上肢麻痛者可按摩肩部和上肢，根据病情不同选用手法。轻松、镇痛的手法：抚摸、揉捏、按压、震动、叩打等适用于疼痛者；刺激、兴奋手法：拍打、提捏、捻搓、点穴等适用于麻木无力者。此法用为辅助的或结束手法，一般2~5分钟即可。为方便记忆，推荐下面正骨推拿口诀：关节错位需正骨，动中求正是要诀，肌肉放松勿对抗，切忌粗暴伤病人。定点动点选得准，椎间狭窄加牵引，关节开合要充分，轻巧闪动定成功。正骨推拿的每次治疗时间，因病情而异，一般为6~15分钟，重症者为15~30分钟，治疗以隔日一次为宜，6~20次为一疗程。新患此症较轻者，常1~3次即愈，不必按疗程治疗。重症病若经3个疗程仍未愈者，亦可作适当巩固性疗程（每周1次，共10次；或再出现症状时作1次治疗），再巩固1~3个月，或每年进行1个疗程治疗。注意事项：（1）在明确诊断的基础上，用推拿疗法治疗颈椎病多可收到良好的疗效，其中尤以神经根型、椎动脉型、交感神经型效果显著。但对脊髓型、高血压及血管硬化的患者，不宜施行后关节整复手法。（2）推拿手法要柔和沉稳，切忌粗暴。（3）在进行推拿治疗期间，可配合使用牵引、针灸、理疗等其他辅助疗法。（4）患者应防止低头过久及纠正不良的工作习惯，垫枕不宜过高，并嘱患者局部应保暖，避免项背部受凉，避免肩负、手提重物。（5）嘱患者适当地进行颈部功能锻炼，如颈部前屈、后伸、左前伸、右前伸及环转等主动运动。（五）针灸治疗针灸治疗颈椎病，可缓解或消除临床症状，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但单纯利用针灸治疗本病，往往难以痊愈，尤其是对有明显神经根、血管、脊髓压迫症状者，需及时配合或采用其他治疗方法。由于颈椎病变的部位、范围以及受压组织不同，临床表现复杂。针灸施法，应根据症状表现，既要注意经络辨证，又要重视脏腑辨证。一般来说，神经根型和脊髓型颈椎病，应从经络辨证为主；椎动脉型和交感神经型颈椎病，应以脏腑辨证为主。神经根型颈椎病，受累神经根在颈3-4椎间隙以上时，颈部症状表现多在手足太阳经和手足少阳经循行部位；受累神经根在颈5-胸1椎间隙时，上肢症状表现与手三阴、手三阳均有关，应根据神经分布区域确定病变所在的经脉。脊髓型颈椎病出现四肢瘫痪时，与三阳经脉关系密切。椎动脉型颈椎病多表现为气血两虚和肝肾不足，风阳上亢等证型。交感神经型颈椎病，多表现为气血两虚和阴虚火旺等证型。选穴时，应根据受累神经根的不同及不同辨证分型，选取有关经脉的腧穴。针灸治疗本病，当以疏通经络，调和气血，舒筋散淤为法。1.毫针（1）取穴①神经根型颈椎病取穴：主穴：风池、天柱、风府、颈夹脊、肩髃、曲池、肩井、尺泽、外关、合谷、后溪。配穴：肩中俞、大椎、大抒、肩井、天宗、曲泽、少海、悬钟。②脊髓型颈椎病取穴：上肢瘫痪取穴：主穴：风池、颈夹脊、肩髃、手三里、外关、合谷、后溪。配穴：天柱、肩髎、臑俞、少海、天井、曲池、阳池。下肢瘫痪取穴：主穴：颈夹脊、环跳、髀关、承扶、阳陵泉、足三里、委中、解溪、崑仑、申脉。配穴：秩边、殷门、伏兔、风市、悬钟、丘墟。
③椎动脉型颈椎病取穴：主穴：风池、颈夹脊、风府、百会、足三里、三阴交、太溪、太冲。配穴：天柱、大椎、印堂、太阳、合谷。④交感神经型颈椎病取穴：主穴：风池、风府、颈夹脊、百会、内关、神门、足三里、三阴交。配穴：大椎、合谷、太冲、通里、血海、心俞。（2）方法每次选3~5穴，急性期每日治疗1次。症状好转，可隔日治疗1次。（3）手法足三里、三阴交、太溪均用补法，其余穴位用中等刺激或强刺激。其中风池向对侧眼睛方向斜刺0.5~1寸，使局部酸胀，并向头顶、颞部、前额、眼眶扩散。天柱穴直刺0.5~1寸，使局部酸胀，或向头顶部放射。风府穴针尖向下颌方向缓慢刺入0.3~0.8寸，使局部出现胀感，注意针尖不可朝上。颈夹脊穴，针尖向斜体方向斜刺0.3~0.5寸，注意针尖不宜向外或过深，以免伤及椎动脉。2.梅花针（1）取穴阿是穴周围、颈夹脊、疼痛及感觉障碍循经部位。（2）方法自上而下叩刺，以局部皮肤红晕而无出血为宜。（六）小针刀疗法小针刀疗法用于颈椎病神经根型和脊髓型早期的治疗。大多数病人可使症状缓解，尤其是对于病变范围主要是软组织损害，如颈部肌腱、筋膜、韧带、关节囊等的损伤。对于棘间、棘旁压痛明显、肌肉痉挛较著甚或成条索者，可在痛点阻滞之后，行棘间韧带或头夹肌松解；小关节处压痛剧烈，活动受限者，可在关节囊阻滞后，用小针刀行关节囊切开及周围松解；并在肌肉松弛的情况下行手法治疗，牵引颈部，使椎间孔加大，并使偏歪倾斜的椎体复位。神经根型和脊髓型颈椎病早期，可在相应棘间棘板间松解黄韧带。另外，项背筋膜、肌腱的局限性痛点都可酌情行针刀刺激或松解。应当强调的是：颈部针刀操作的危险性较大，病人的反应也较强，施术者应明确病变部位及层次，熟悉颈部解剖及各种刀法的实施要领，并对患者的病情和全身状况也有正确的估计。操作时，手法要轻柔、准确。治疗中随时观察病人的反应，不可一味追求疗效而忽视病人的耐受力，并做好意外情况的抢救准备。（七）中药离子导入法国内近年来广泛应用各种中药离子导入疗法治疗颈椎病，临床报告较多。一般认为，本法用于颈椎病急性期症状明显时效果较好。可以消除神经根炎性水肿，改善局部的血液循环和代谢状态，从而解除颈椎间盘退变、椎体骨质增生及颈部软组织劳损所引起的一系列症状。临床观察本法对各型颈椎病均有一定疗效，尤其对神经根型颈椎病效果更好。方药配制及操作如下：方法1淫羊藿、威灵仙各400克，川芎200克，加水至2000毫升，煎至1000毫升，过滤后浓缩至500毫升，治疗时将中药液与陈醋等均匀撒在8cm×12cm衬垫上，接阴极置于颈后部，辅电极接阳极置病侧手背，电流0.05~0.1mA，每日1次20分钟，10次为1疗程（姚亚伦，中华理疗杂志，）：210）。方法2红花50克，川乌、草乌、一枝蒿各100克，加50%酒精2000毫升，浸泡6~15天后备用。阴极8cm×10cm，取药液10毫升均匀洒于衬垫上，紧贴病变部位，阳极10cm×21cm，置相应部位。电流0.05~0.1mA，每日1次，20分钟，12次为1疗程，间隔7天，可做2~3疗程（王步云，中华理疗杂志，）：124）。方法3当归、白芷、川芎、蒲公英、秦艽、杜仲、乳香、草乌、赤芍、桃仁各20克，羌活50克，牛膝、没药各10克，威灵仙、透骨草各30克，加水1500毫升，浸泡4小时后，以文火煎沸40分钟，用4层纱布滤出药液900毫升，第2煎沸25分钟滤出药液500毫升，两煎药液混合备用。患者俯卧，以浸过药液（加温至40℃）的8~10层绒布垫两块置于患处，上置一铅板接于电疗机阳极；肩胛部亦置一湿绒布垫及铅板接于阴极。最初5日电流15~20mA，以后逐渐减至10mA，每次治疗25~30分钟，12次为1疗程（蔡荣芹，河北中医，）：5）。方法4赤芍、生草乌、川芎、当归、生南星各100克，乳香、没药、白芷、羌活各84克，蒲公英120克，干姜72克，加水7000毫升，浸泡后置冰箱内备用。用棉绒布做成8cm~12cm单面布垫，绒面在外浸于药液中充分浸透，水平放于病变部位，再将等大1cm厚煮沸消毒衬垫不干不湿置于药垫上（40℃），将6cm×10cm厚0.2~0.5cm的铅板电极装入衬垫内，衬垫上置一块薄橡皮布，布上放置碎石袋加以固定，连接输出导线正极，另以同规格或大于同规格装有铅板电极的清水垫置于相应部位，连接输出导线负极，加以固定，两极间距3~5cm，然后通直流电，调节输出开关，至15~20mA间，每次20~30分钟，每日2次，治疗6日休息6日（王心祥，上海中医药杂志，1991，（4）：27）。（八）牵引疗法（应在医师指导下进行）1.颌枕带牵引：注意颈椎牵引禁忌症适应症取坐位或卧位，颈部屈曲15°，重量从3kg开始，可增至12kg（指定滑轮，一组动滑轮重量减半，以下相同）。每次1/2~1小时，每日1~2次，15日为1疗程。牵引后症状加重，不宜再用。脊髓型应慎用，因效果不明显，有时症状加重。对椎动脉型或交感型宜采用轻重量，从1.5kg开始，逐渐增加至4~5kg，也可采用卧位，重量2~3kg，持续牵引3周。若有不良反应及时停止牵引。2.颈围制动当牵引治疗症状减轻后可用围领保护；反复发作的病例，及病变节段不稳定者，宜用颈托或颈领保护，可使症状好转，脊髓型亦可采用。（九）封闭疗法局部阻滞的作用在于切断疼痛的反射弧，解除局部痉挛与缺血。可选用1%普鲁卡因5~8ml加强的松龙25mg,5~7天1次，3次为1疗程，做深压痛区注射封闭。（十）手术疗法各型颈椎病经严格各种非手术治疗无效，症状严重者，神经根与脊髓压迫症状逐渐加重和反复发作者，可采用手术治疗，常用术式如下：1.前路椎间盘及骨刺切除，椎体间植骨融合术，主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。2.侧方减压和椎间融合术主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。3.椎体前开槽减压术适用于颈椎陈旧性骨折脱位，多节段椎管狭窄者。4.颈椎后路减压术或椎管扩大术适用于经前路手术后效果不佳，各节段椎管狭窄者。
第三节肩周炎肩周炎是肩关节周围炎的简称。主要临床特征为肩臂疼痛和活动受限，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症，是一种多部位、多滑囊的病变。可发生本病的肩关节周围软组织有上肌腱或肌腱袖的损伤或炎症；肱二头肌长头腱或腱鞘的炎症可继发粘连性关节囊炎；肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等肩周滑膜囊的慢性炎症；盂肱关节囊的损伤或慢性炎症使关节内外发生广泛性粘连；肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节的病变等。【病因病机】肩关节周围炎属中医漏肩风、锁肩风、肩凝症等，将肩周炎的一系列症状归纳为痹证的范畴，故又有肩痹、肩胛周痹等病名。在中医古典医籍《素问·痹论》中有骨痹、筋痹、脉痹、皮痹等分类；认为其病因与风寒湿有关。在《灵枢·贼风》篇中首次提出其发病与外伤关系密切，认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间，气血运行受滞，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为痹证。到了隋唐时期，又进一步认识到其发病与劳伤气血不足有关。如《诸病源候论》载：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也……邪客机关，则使挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”《仙授理伤续断秘方》中云：“带伤筋骨，肩背疼痛”。指出其与外伤有明确关系。至清代《医宗金鉴》总结了数千年来对肩臂痛的认识，指出肩背痛有经络气滞、气虚、血虚以及兼风、挟痰等证候。现代中医在总结古人经验的基础上，通过临床实践，认为肩周炎发病与气血不足，外感风寒湿及闪挫劳伤有关。若年老体虚肝肾精亏，气血不足则筋失所养，血虚生痛，日久则筋骨衰颓，筋脉拘急而不用。若老年营卫虚弱，复因久居湿地，风雨露宿，夜寐露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血行不畅而脉络拘急痛，寒湿之邪淫溢于肌肉则屈而不能伸，痿而不用。若外伤筋骨或劳累过度，筋脉受损，淤血内阻，脉络不通，不通则痛，日久经脉失养，拘急不用。导致肩周炎常见的肩外疾病有颈椎病、肱骨骨折、锁骨骨折等，这类疾病的共同特点是颈肩部的神经受压迫或刺激，颈肩部血液循环障碍和其功能活动受影响。例如颈椎病时，颈神经根和血管受到压迫和刺激，导致颈肩痛，颈肩活动受限，甚则肌肉挛缩。由于到中老年以后，原有骨关节的增生及肌腱滑膜的退行性病变，此时由于颈神经根的刺激性疼痛，血液循环障碍，以及颈肩活动减少后，代谢的障碍，导致肌肉的废用性萎缩和肌腱、滑膜的挛缩，最终可导致肩关节的粘连而活动功能障碍，成为肩周炎的病因之一。当锁骨骨折或肱骨上段骨折后，任何方法的固定都一定会限制肩关节的活动，同时骨折后会并发一定程度的血管、神经损伤，骨折的固定处也会压迫血管、阻碍血液循环，从而引起肩部肌肉、肌腱、滑囊的废用性萎缩和营养不良性萎缩，最终也会导致肩关节的粘连而活动功能障碍，所以说上述病证也是肩周炎的常见病因之一。【临床表现与诊断】（一）临床表现1.国内学者根据肩周炎的症状和体征，将其分为疼痛期、僵硬期和恢复期。表现症状如下：（1）疼痛期为肩周炎的早期，肩部疼痛以三角肌附着处为主，常涉及肩胛区、上臂或前臂。疼痛为持续性，活动时痛重，夜间尤甚，影响睡眠，不能卧于患侧。继肩痛后，逐渐出现肩关节活动受限，以外展、外旋受限明显。喙突、结节间沟、肩峰下或三角肌附着处有压痛。（2）僵硬期肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节僵硬，各向活动受限明显，严重者只有肩胛骨在胸壁上的活动，盂肱关节的活动度可能完全消失。病程长者可见轻度肌肉萎缩，压痛轻微或无压痛。（3）恢复期肩痛基本消失，活动范围逐渐加大，一般外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋功能的恢复。病程的长短与疼痛期和僵硬期的时间有关。僵硬期时间越长，恢复越慢，病程短者几周，长者可达数年，亦有终生不能恢复的病例。2.辨证分型及其症状表现肩周炎属中医痹证范畴，根据其病变部位被命名为“肩痹”和“肩胛周痹”等病名，根据病因病机及临床表现又称之为“漏肩风”和“锁肩风”等。现以病因为主辨证分型于下：（1）风痹又名行痹。风为阳邪，其性善行而数变，表现为肩周酸楚疼痛，痛无定处，游走窜痛，关节屈伸不利，或见寒热表症，舌苔薄白，脉象多浮。（2）寒痹又称痛痹。寒为阴邪，其性收引凝聚，表现为肩部疼痛剧烈，痛有定处，甚则冷痛拘挛，近热痛减，遇寒痛增，关节活动不利，舌苔白，脉弦紧。（3）湿痹又叫着痹。湿为阴柔之邪，粘腻滞涩，缠绵不愈，表现为肩部沉重疼痛，痛点固定，或有浮肿，按之凹陷，关节酸沉，屈伸不灵，患肢局部皮肤胀木或感觉迟钝。舌苔白腻，脉濡缓。（4）热痹热为阳邪，其性暴烈，起病急骤，关节红肿，焮热疼痛，得冷则舒，痛不可近，或兼发热、恶风、口渴，舌苔黄燥，脉滑数。（5）淤血痹跌打损伤淤滞脉络，或慢性劳损经脉淤塞，气血运行不畅，不通则痛。表现为患肢肿胀，肤色紫暗，关节重痛，痛点不移，功能受限，舌紫或有淤斑苔白薄，脉细涩。（二）诊断本病诊断依据如下：1.中老年人，一般在50岁左右。2.有肩部外伤史或肩部及上臂的外固定史，有肩部慢性劳损或肩部感受风寒湿的病史。3.多为慢性发病，肩部疼痛呈持续性，夜晚加重，甚至可影响睡眠。4.肩关节周围的广泛性钝痛和压痛，以肌肉附着点处明显，如肱骨大小结节、结节间沟、喙突三角肌止点等，也常见于肩胛骨内上角、肩峰下等处。5.肩部逐渐僵硬，关节的主动和被动活动受限，包括前屈、后伸、外展、外旋、内旋、上举等各方向的活动受限，尤以外旋和外展的受限最明显。6.后期常见肌肉萎缩，以三角肌、冈上肌和冈下肌明显。7.X线片检查排除结核、肿瘤、骨折、脱位等因素，部分病人可见肩峰、大结节处骨质疏松，或见大结节处密度增高，骨质增生和骨赘形成，关节间隙变窄。早期X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失，中晚期X线片中可见软组织钙化，关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均匀的钙化斑影。8.其他辅助检查B型超声波检查是近些年开展的对肩周炎诊断的新方法，对某些类型的肩周炎确诊率很高，但是该项检查容易出现假阳性诊断，例如对肩袖破裂诊断其假阳性率10%左右，因此该诊断技术有待进一步提高。X线片造影摄片检查，对肩周炎定位定性准确，但有血管反应和频发的反应性疼痛，且其方法复杂，不作常规使用。CT对肩周炎诊断有临床意义，但检查费用昂贵，在肩周炎确认困难情况下采用。肩关节镜对于X线片检查阴性的肩关节疼痛、有弹响或交锁症状以及不明原因的肩关节滑膜炎做出诊断和活检时可应用。【鉴别诊断】1.肩关节脱位表现为突发暴力损伤后，即刻出现肩部剧烈疼痛，同时伴发关节活动明显受限。查体可见肱骨头移位后，原有的关节盂处空虚，三角肌塌陷，使肩关节处形成方角，称为方肩畸形。X线片可明确显示脱位的类型和位置。2.颈椎病以颈项肩背疼痛不适为主，上肢上举抬高疼痛反而减轻，牵拉下垂时疼痛加重，疼痛为神经根性，多伴有放射性手指麻木或麻痛。肩部无压痛点，肩背及颈项部有压痛。疼痛常为灼痛、麻痛、放射性痛，多向手部放射，无肩关节活动障碍；肩痛伴颈项疼痛不适和颈项僵硬及颈项活动障碍，上肢及手指发麻疼痛。肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎缩，以手部内侧肌肉萎缩为多见。X线片颈椎的排列及生理曲度异常，骨关节骨质增生等退行性病损。3.化脓性肩关节炎由化脓性细菌感染而发病，起病急骤伴全身不适等急性感染性疾病的全身症状，患肩关节局部红、肿、热、痛，患侧上肢不能负重，常以健侧手托举患肢前臂，稍一活动即剧痛难忍，关节各方向被动活动均引起剧烈疼痛或有肩关节积液的表现。X线片早、中期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽；后期关节积液吸收，关节间隙变窄或消失，骨面毛糙，可能有骨质破坏及增生。4.肩关节结核起病缓慢，常有午后低热、夜间盗汗、两颧桃红、面色苍白、全身乏力等全身症状。局部皮色不红，肩关节肿胀不明显，常因疼痛和肌肉挛缩而伴有运动障碍。X线片早期关节间隙变窄，如果关节液增多时，则关节间隙增宽，软骨下骨板可有少量破坏，由骨结核发展成全关节结核者，骨质破坏明显，骨质疏松较轻。而由滑膜结核发展成为全关节结核者，骨质破坏轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松明显。5.肩部肿瘤患部肩痛逐渐加重，疼痛部位因肿瘤生长、局部逐渐肿大而异。由于肿瘤的压迫，可出现功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片对软组织肿瘤不显影或仅见轮廓，若肿瘤侵蚀了骨组织，X片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。6.风湿性关节炎为多关节的游走性疼痛，肿痛部位不固定，受累的关节常呈对称性，并以大关节病变为主。急性期可有病变关节的红、肿、热、痛等急性炎症表现。慢性病例红、肿和发热不明显，仅以局部酸痛为主，关节活动功能受限不明显。化验血抗“O”和血沉可有阳性反应。X线片骨与软组织无明显特征性改变。7.类风湿性关节炎发病多从手足小关节开始，逐渐累及大关节，并且表现双侧对称性的多关节病变，各病变关节均有不同程度的疼痛和功能受限，每于早晨睡醒时，关节僵硬，伸屈不能自如，称晨僵，主动或被动活动数十分钟后可稍缓解。此外，病变关节呈棱形肿胀及周围肌肉萎缩，关节有压痛，自动与被动活动均有不同程度受限。由于有关节软骨破坏和软骨下骨质侵蚀，最终关节发生骨性强直，关节功能完全丧失。化验检查，血沉增快，大部分病例抗“O”偏高，类风湿因子呈阳性。X线片早期关节间隙正常和因关节积液而增宽，骨质疏松，后期因肌肉、韧带挛缩和软骨面破坏而出现关节间隙狭窄，至晚期关节间隙逐渐消失，最终形成骨性强直融合。【治疗】（一）内治法中药内治法（1）风痹型肩周炎治则祛风散寒，除湿止痛，补益气血，培补肝肾。方药三痹汤。（2）寒痹型肩周炎治则温经散寒，祛风除湿。方药乌头汤。（3）着痹型肩周炎治则除湿通络，祛风散寒。方药薏苡仁汤。（4）热痹型肩周炎治则清热通络、调和营卫。方药白虎加桂枝汤。（5）淤血痹型肩周炎治则调和营卫气血，活血通络止痛。方药黄芪五物汤。（二）外治法1.外敷法(1)羌黄镇痛散羌活，大黄各等量，共研细末，以鲜姜汁调制成糊备用。治疗方法在肩关节周围找出明显的压痛点，将药糊敷于压痛点处，其范围宜稍大于压痛点，外面再覆盖以塑料薄纸即可。每日早、晚各更换一次，5日为1疗程。治疗期间加强肩关节功能锻炼。(2)透芎冰醋散透骨草100克川芎100克冰片10克，为1料药。将3药粉碎为末，装瓶待用。治疗时取药末1/3装入用薄布按疼痛部位范围的大小做成的布袋内，封口待用。外敷方法按疼痛部位选穴。将装入布袋内的药抖平，使其厚约3mm，淋上适量米醋，让药末充分吸收，以手指按压时，手指略湿为宜。然后昼夜扎敷于患处，药干则加醋，保持药粉湿度。药袋外层可盖以塑料薄膜，早、晚用热水袋装热水从外面加热约30分钟或更长时间。每袋药可连用2~3天。用药期间配合功能锻炼，效果更佳。2.贴法(1)大中炎痛贴贴于肩关节周围疼痛和压痛明显处，有益气养血、祛风除湿、通络止痛的作用。(2)肩贴灵取冰片10克，雄黄5克，樟脑5克，白芥子20克，公丁香30克，乌梢蛇10克，生半夏20克，混合共研细末，过筛，煎熬成膏状，加凡士林适量，做成外用膏药，入瓶备用。用法把适量药膏抹于普通消毒敷料上，外贴肩部痛点，隔日换1次。10次为1疗程。3.热烫熏洗法吴茱萸30克，薏苡仁30克，茱菔子30克，菟丝子30克，苏子30克，生食盐30克治疗方法先把生食盐放在铁锅炒黄，然后加入以上中药拌炒，把中药炒至微变色为度。接着倒在一块布上，包缠好后热烫患肩。一边烫，一边做肩关节上举后伸、内收、外展、内旋等活动。反复烫及活动肩部，直至中药不热为止。3小时后复炒以上药物1次，烫1次。1天3次。这为第1天治疗。第2天，把以上混合的中药和盐复炒加热至烫手为止，用同样方法烫及活动患肩，仍需治疗3次。第3天，把以上药物水煎熏洗患肩2次。这样1剂药可治疗3天。有散寒祛湿，行气活血，通络止痛之功。（三）推拿疗法根据肩周炎的临床表现及疾病的发展情况，推拿手法大致可分为两大类：1.舒展理筋法主要适用于肩周炎的疼痛期，急性发作期。肩周炎早期呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，不能向患侧侧卧。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。此外，在肩关节周围有广泛的压痛，并可向颈部及肘部放射，此期可采用按、压、揉、滚、捏、拿等轻柔的手法在局部治疗，以舒筋活络，通络止痛，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变肌腱及韧带的修复。2.暴力撕裂法主要适用于肩周炎的功能障碍期、慢性粘连期。肩周炎的晚期由于关节囊及肌肉的粘连，长期废用而引起肌力减低，且喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，可使肩关节各方向的主动或被动活动均受限，三角肌等发生不同程度的废用性萎缩，出现肩峰突起，上臂上举不便，后伸障碍等表现，此期可采用扳、推、牵、拉、摇、拔伸等较重的手法治疗，以松解粘连、滑利关节，促进肩关节功能的恢复。3.治疗肩周炎常用手法手法治疗肩周炎虽然多种多样，但常用手法有滚、一指禅推、按、揉、拿、摇、扳、拔伸、搓、抖等手法。（1）滚法由腕关节的伸屈运动和前臂的旋转运动复合而成，伸屈腕关节是以第2掌到第4掌指关节背侧力轴来完成的。前臂原旋转运动是以手背的尺侧为轴来完成的。因此滚法的吸定点是上述两轴交点，即小指掌指关节背侧，这点附着在肩周围部位，以肘为支点，前臂做主动运动，带动腕部做屈伸和前臂旋转的复合运动。（2）一指禅推法用大拇指指端、螺纹面或偏峰着力于肩周围的一定部位和穴位上，腕部放松，沉肩、垂肘、悬腕，肘关节略低于手腕，以肘部为支点，前臂做主动摆动，带动腕部摆动和拇指关节做屈伸活动。（3）按法用拇指端或指腹按压肩关节周围，称指按法；用单掌或双掌，也可用双掌相对挤按肩周围的部位，称掌按法。（4）揉法用手掌大鱼际或掌根吸定于肩周围的一定部位或穴位上，腕部放松，以肘部为支点，前臂做主动摆动，带动腕部做轻缓的摆动，称掌揉法；用手指螺纹面吸定在肩周围的一定部位或穴位上，前臂做主动摆动，带动腕和掌指做轻缓的摆动，称指揉法。（5）拿法用大拇指和食、中二指，或用大拇指和其余四指相对用力，在肩周围的一定部位或穴位上进行节律性的提捏。（6）摇法用一手扶住患者肩部，另一手握住腕部或托住肘部，做环转摆动。（7）扳法应用力的效应，使肩关节做伸展、屈曲或旋转活动。（8）拔伸法用双手握住患者腕或肘部，逐渐用力牵拉，嘱患者身体向另一侧倾斜，与牵拉之力对抗。（9）搓法用双手掌面挟住肩关节前后，相对用力做快速搓揉，同时做上下往返移动。（10）抖法用双手握住患者上肢远端，用力做连续的小幅度上、下颤动。另外，根据肩周炎的具体病情，还可以采用拍、击、捏、弹等手法。4.手法治疗肩周炎应遵循的原则手法治疗肩周炎的原则是解痉通络，散淤止痛，松解粘连，滑利关节。为了较好地达到上述目的，手法操作时要注意以下几点：（1）医者体位要合适，一个合适的位置、步态、姿势有利于推拿医生的发力和持久操作，推拿时医者常站立于患肩的体侧，根据需要或前或后或体侧。这种体位可使医者进退自如，转侧灵活。要意到手到，身体相应移动，不要只是手移动而身体不动，更要全神贯注，不要左顾右盼，心不在焉。保持操作过程中身体各部动作协调一致。同样，推拿时患者常采用坐位或卧位，患肩要舒适放松。（2）手法的选择要对证推拿手法种类繁多，但每一个临床医师习惯用的手法不过十余种。手法治疗肩周炎宜精不宜滥，贵专不贵多。肩周炎的急性炎症期或充血期，宜选用较轻的舒展理筋法；肩周炎的慢性粘连期可选用暴力撕裂法，但手法要适应，不可强施暴力，以防骨折或出现新的出血粘连。（3）刺激强度要循序渐进推拿时医生的每一种手法在每一次治疗过程中及整个疗程中，强度都要由小到大。治疗开始时先用较轻的手法，而后力量逐渐加重，直至最大强度（以患者能忍受为度）。治疗结束前再由最大强度慢慢减弱，直至最后停止，使患者有个适应过程。同样，关节的被动活动幅度也要由小到大，逐渐增加。（4）施力要因人而异，时间长短要适当青壮年肌肉发达，骨骼坚强，手法力量要适当加重，以增强推拿感应；老年人肌肉萎缩，骨质松脆，手法力量应适当减轻，以免造成医源性组织损伤。在一般部位操作，压力可重些，在肩周围的敏感穴位或压痛点操作压力应轻些。手法操作时间，对肩周炎疗效有一定影响。时间过短，往往也达不到疗效；时间过长，可能对局部组织产生医源性损伤。一般治疗肩周炎，重手法时间可短些；轻手法时间可长些，6~15分钟。手法完毕后，应辅助一些功能锻炼。5.肩周炎缓慢展筋法的操作本疗法以按揉捏拿点穴为舒筋手法，以按压拿拍为理筋手法。在肩周围依次施以轻柔的舒筋理筋手法，以加强肩关节周围血液循环，提高局部皮温，促进炎性分泌物吸收。每次治疗20分钟，主要适用肩周炎疼痛期治疗。手法操作如下：（1）推揉肩周患者取坐式，术者立于患肩侧，一手握患者上臂以固定患者，另一手拇指推揉肩部的冈上肌、冈下肌、斜方肌，肩下的三角肌、大圆肌、小圆肌等，然后合掌揉按肩前肩后。推揉用力要均匀柔和，遇有硬结推消揉散，合掌揉按肩前肩后，以上下揉按为主。施行手法后使上肢感到温热及轻松。（2）分筋理筋术者以拇指指腹或桡侧面在患处与肌纤维、韧带纵轴垂直方向左右弹拔，然后顺纤维、韧带纵轴平行方向上下理顺压平，弹拔切忌用力过猛。（3）平抬外展术者立于患肩侧，一手压肩上，以防肩部耸起，另一手托肘关节逐渐外展抬高，再向前向后活动3~5次。压肩与托肘外展要协调一致，用力要缓和，外展抬高忌用猛力，外展幅度以患者主动外展最大限度加5°~10°为宜。加幅度外展时应将肩胛固定，因为正常盂肱关节本身最大限度外展为120°，超过的活动度是由肩胛胸壁关节完成的。（4）内收搭肩术者立于患者背后，一手扶腱侧肩上，以防肩向后倾斜，另一手托患肘（屈肘）并用力使患肢手掌向腱肩推进，至手掌接近或完全碰到腱肩为止。扶肩时术者拇指在肩后，其余四指置于肩前，推肘内收时四指扶住肩部，掌根固定肩，形成肩向后倾的抗力。托肘推进肩关节内收时用力应轻柔，缓慢进行。（5）旋臂拉肩术者立于患者背后患肩侧，一手扶患肩，另一手握住患腕关节，使手臂旋向身后，用力向下牵引并屈肘并逐渐抬高。抬高的幅度以患者能忍受为度。（6）合掌挤肩患者坐位沉肩，术者斜立患肩侧，合掌挤压患肩，手法由轻而重，再由重而复轻，每次挤压2分钟左右，反复3次。挤压时以掌根部用力微微将肩上提，不可合掌搓揉。手法后关节松动，活动度明显改善。（7）旋肩摇臂术者立于患肩背侧，患者屈肘。术者一手稳定患肩，另一手托肘沿胸肋做旋转肩关节动作3~5次。再令患者将患肘伸直，做大幅度的摇臂旋肩3~5次。（8）揉捏肩臂先揉肩峰、肩胛，再揉肩前、上臂，揉毕用轻手法捏拿肩部和上臂。点按穴位：用拇指或中指点按肩贞、肩髃、肩井、天宗、秉风、肩髎、曲池、外关、合谷等穴位，以及明显的敏感点、压痛点。搓臂舒筋：双手拿掌于患臂前后自上而下搓揉3~5次。（9）摇肩抖臂一手扶住肩关节，另一手握住患掌做摇抖动作3~5次以结束手法。6.暴力撕裂法治疗肩周炎的操作本疗法采用一些牵、拉、扳等暴力手法，解除肩关节的一些功能障碍。因此，本疗法主要适用于肩周炎的慢性粘连期。手法操作如下：（1）内收位粘连解除手法主要针对肩胛下肌及小圆肌粘连。患者坐位，患肢屈曲内收，手搭对侧肩部。医者立于患者背后，一手托患者内收之肘，另一手叩击患肩以缓解疼痛，然后对抗压挤掀起之肩胛，当听到一咔嚓声即停止。（2）上举位粘连解除手法主要是针对冈上肌肌腱、肩锁关节及关节囊腋窝皱襞粘连。患者仰卧位，医者立于患侧，助手固定骨盆。患肢上举伸时，掌心向上，上臂靠近耳侧；医者一手牵引，另一手压扳患肢至130°~140°可听到咔嚓声即停止。手法解脱中闻响声即停止，切忌过度扳压等，以防止过度损伤。总的原则是组织损伤少，患者能耐受，术后不影响功能锻炼。是一次解脱还是分次解脱，要视具体情况而定。分次解脱时间间隔为2~3天。对于合并其他疾病（如冠心病）以及骨质疏松、年龄过大或冻结严重者，手法要求刚柔相济，轻重适度。手法解脱后患者感肩部酸痛，一般短期内逐渐消失，对部分酸痛较重者，可内服止痛药。（四）牵引疗法牵引疗法是一种历史悠久、国内外均普遍应用的治疗方法。应用牵引疗法治疗冻结肩，可松解关节囊与周围软组织粘连，解除不同方向的活动受阻，特别对外展、外旋活动障碍较好。对被动手法治疗无效的病例，通过牵引首先可延伸关节囊和关节囊的肌肉、肌腱、韧带等软组织的长度，持久的牵引可进一步松解它们相互之间的粘连。本疗法不像麻醉下手法或推拿科被动手法那样突然快速施加外力，所以不会引起无病变组织的损伤。对于已经牵开的软组织，即使粘连部位可以出现小的创面，由于持续的连续牵引，亦可避免拉开以后的再粘连。牵引治疗1周后，患者就会有轻松感或活动幅度有增大；2~3周后，关节活动范围明显扩大。操作方法如下：在病房，应用有拉手的骨科病床就可以进行。在悬吊牵引后，患肩粘连已经松解的基础上，改用特制外展外旋牵引架，以调整和加大外展外旋的幅度。在门诊，利用颈椎牵引装置，病人取卧位，患臂向上外方向进行皮牵引。另外，也可采用泡沫塑料皮肤牵引带，自上臂上1/3到腕部，外用尼龙搭绊行持续性滑动牵引，重量5千克。（五）药物离子导入治疗肩周炎药物离子导入疗法治疗肩周炎有较好的疗效，但是在疾病的不同期，症状不同，或者疾病的病因不同，性质不同而有风寒湿偏重或损伤、淤血偏重的不同，临床上只有因人对症导入不同药物才能提高疗效。在肩周炎急性期，疼痛较剧烈，应导入能迅速止痛的药物。如盐酸普鲁卡因、盐酸地卡因等，并加入等量的醋酸氢化可的松，以抑制急性炎症的变性、渗出等恶性循环。至疼痛缓解后，改用中药浸出液导入，促进炎症修复。根据中医通则不痛的理论，在慢性期或恢复期选用温通经络、活血化淤的方剂导入，以药物和直流电的复合作用，疗效满意。临床常应用复方羌活透入液、复方草乌透入液等。药物处方如下：1.复方羌活透入液羌活、桂枝、乳香、没药、干姜、赤芍、归尾、南星。以上各药研细末，水煎浓缩后过滤，封装备用。上方具有温通经络、祛除寒湿的作用。主要应用于畏寒肢冷等由于风寒湿而发的肩周炎。2.复方草乌透入液草乌、玄胡、三七、红花、木香、乳香、没药、炙马钱子。上述药物研细末，加50%酒精或50°白酒浸7天后，过滤封装备用。上方活血化淤，通经止痛作用较强，用于损伤或劳损性肩周炎，对于肩周炎急性期的疼痛，也有明显的止痛作用。以上处方可根据肩周炎的病因、性质、临床症状选择应用，对病因及病性不明确者，也可两方等量合用，具有明显的通络舒筋止痛作用，可应用于肩周炎的各期，以正、负电极交替导入。（六）针灸治疗肩周炎临床表现为肩臂的多处疼痛，活动功能受限，其病理机制为病变区的淤血、水肿压迫和牵张末梢痛觉神经，炎性淤滞使局部代谢产物浓度增高直接刺激痛觉神经，所以产生剧烈疼痛。炎性渗出使炎症泛发，累及邻近组织，后期结缔组织增生、粘连等，使关节活动障碍。应用针灸疗法能调节血管功能，改善血液循环，使炎症淤滞区的病理代谢产物迅速分解和运走，或使其失去活性。针灸疗法还能降低炎症区血管的通透性，减轻炎性渗出，抑制炎症泛发并使炎症的渗出物质加速吸收，减轻肿胀，缓解其对末梢神经的牵张性刺激作用。针灸能激活体内的内源性吗啡样物质，发挥较强的镇痛作用。肩周炎的恢复期，针灸疗法能明显促进组织修复，并抑制结缔组织的过度增生，减少粘连，以减轻功能障碍。所以说在肩周炎的各个病理时期，针灸都具有显著、可靠的治疗作用。（七）小针刀疗法治疗肩周炎小针刀疗法是来源于中医针刺疗法和现代手术疗法，是二法的有机结合，具有方法简单、安全、经济、见效快的特点，是值得推广的新疗法。1.术前准备（1）患者取侧卧位，找出压痛敏感点，一般在喙突处喙肱肌和肱三头肌短头附着点，冈上肌抵止端，肩峰下、冈下肌和大小圆肌的抵止点。对敏感点分别用紫药水做一记号，局部常规消毒，最后铺盖无菌小洞巾。（2）小针刀用高压灭菌法灭菌。2.手术过程不需麻醉。因手术时间短，针体小，痛苦小，一般1分钟左右即可。因属闭合性手术，如麻醉，局部感觉消失，针感不明显，易损伤血管神经。用4号小针刀（针体长5cm，粗1mm，刀口扁平宽0.8mm），以刀口线和进针点的肌纤维方向平行刺入，直到骨面，分别做切开剥离或纵行疏通剥离，当患者感到局部有松动时即可出针。然后以消毒干棉球压迫针孔片刻，以防止出血。最后盖无菌纱布，胶布固定，术毕。3.注意事项（1）因为本操作方法针痕较大，故要严格消毒，以防感染。（2）术后适当加强锻炼。（八）手术疗法1.肩周炎的手术指征（1）病程早期虽经过药物、按摩、穴位注射、中药外敷等各种方法治疗，而肩关节活动范围仍未改善者。（2）仍有持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡者。（3）由于失治误治，致使肩关节挛缩状态持续6个月以上者。（4）肩关节活动范围从肩胛平面最大上举角度平均40°，外旋平均15°，内旋平均15°者。（5）肩袖间隙部有明显压痛，X线平片可见骨萎缩，肩关节造影可见粘连性关节囊炎者。2.肩周炎常用手术方法肩周炎手术方法的选择要参考临床表现及关节造影所见。反复出现肩关节滑动、功能障碍、关节挛缩、造影剂由肩峰下囊流出同时合并肌腱断裂者，均采用上方入路。肱二头肌功能障碍和关节囊前后方障碍者，采用前方入路。可在直视下进行手法操作，强力被动活动关节。（1）上方入路在全麻下，病人取半侧卧位，于肩锁关节稍外侧做倒“U”字形切口直达肩峰，锐性切断三角肌附着点，并在前方三角肌处施行锐性分离，暴露出肩峰下囊及喙肩韧带。如肩峰下囊肥厚、粘连时要加以切除，以确定肌腱变性的程度，有无断裂。如有断裂，即将瘢痕切除，变成新鲜创面加以修复，同时进行被动的外旋运动。如发现由于喙突与肩峰韧带粘连，引起肩关节弧形外旋功能障碍时，可施行喙肩韧带切除术和肩峰的部分切除术。对早期病例仅行肩峰切除。由于肩峰的后方引起障碍者非常少见，仅做部分切除即可。如仍有外旋受限时，即做喙肱韧带切除，并用手法使关节活动范围扩大。（2）前方入路从肩前锁骨外端开始，沿三角肌内缘做弧形或“S”切口，从三角肌和胸大肌之间施行钝性分离，暴露出关节前上方及结节间沟，检查肩峰下囊和肌腱的病变，并切断喙肩韧带和喙肱韧带。如怀疑存在长头肌腱的障碍时，将肱横韧带及部分关节囊做纵行切开，找出长头肌腱。如长头肌腱已变性或粘连，则尽量把长头肌腱靠近关节囊附近切断，使被动的关节活动范围得以扩大，并将长头肌腱在结节间沟加以固定，或将长头腱移植到喙突上。术后用外展支架加以固定。
第四节胸椎退变与小关节紊乱（岔气）胸椎小关节紊乱（岔气），也称“努伤”，具有发病急，疼痛重的特点。【病因病机】此处胸椎关节指的是胸椎椎体后侧面上肋凹、下肋凹和横突肋凹，与肋骨分别构成肋骨小头关节和横突肋凹关节，该关节在相应的椎间盘、椎间韧带，肋椎韧带等退行性病变基础上，导致某间隙失稳。如有强力举重，用力过猛；或搬扛重物用力不当；或挤压；或因身体扭转动作不协调；或剧烈咳嗽时发生气机逆乱等，导致胸壁及背肋部气机失调，甚至血不循经，络脉滞涩，不通则痛，从而肋下作痛者，是为岔气。有伤气、伤血之分。胸壁是由胸椎横突的肋凹和肋骨小头构成肋椎关节，其前方借助软骨与胸骨相连接，加上肋间肌肉、韧带、筋膜等组织共同构成的。因接受间接暴力，可以造成肋椎关节的半脱位以及肋间软组织的牵拉伤。由于肋椎关节半脱位，可使肋骨向下移位，造成肋间隙不等宽，即所谓的“并档”；或因肌肉、韧带撕裂伤，造成组织间出血、渗出，酸性代谢物的积聚，从而压迫或刺激了肋间神经，引起肋间神经痛。中医学认为，肝主筋，肾主骨，肝肾充足，则筋骨劲强，关节稳定；若肝肾亏虚，则筋骨萎弱，加之退行性变更形弛缓无力，在各种外力作用和猛力咳嗽时即可导致气机失调，血不循经，出现伤气、伤血或气血两伤。伤气分者，为单纯觉肋部带状灼痛，痛无定处，外无形迹可征；伤血分者，痛有定处，局部肿胀或皮肤青紫；若二者症状兼有，属气血两伤，临证需当辨清。【临床表现与诊断】（一）临床表现症状常突然发生，背痛、肋痛或伴内脏牵涉痛。当受到间接外伤、大咳或扭捩后，患者自觉胸肋部胀满、窜痛、痛无定处，时或出现带状灼痛区，或带状灼麻感，不敢深呼吸，不敢咳嗽。稍有轻咳或身体转动则疼痛加重。体检时可见患者呈急性痛苦病容，不敢活动，或处于双肘护胸的僵硬体位，用食、拇二指沿肋缘自后向前，徐徐寻按，可以发现最为敏感之压痛点，常常为病变之所在。严重者可见肋间隙（肋档）宽窄不一，即是“并档”。（二）诊断根据患者的病史、症状和体征，必要时摄X线片除外肋骨骨折即可诊断。但必须明确伤气和伤血的概念。若单纯觉肋部带状灼痛，痛无定处，局部不肿胀，皮色无异常，是属伤气；如痛有定处，局部肿胀，皮色青紫，是属伤血。临床上有的患者为气血两伤，既有窜痛，又在某一局部痛有定处，外有形迹。【鉴别诊断】本病需要和以下疾病鉴别（一）胸部挫伤由外力直接打击胸部所致。患者以手按痛处，伤处微肿，咳嗽震动均可加重，检查可发现肋软骨交接处有凹陷等，实际上是直接暴力下的胸壁软组织损伤，包括胸壁软组织，肋骨与肋软骨的骨膜损伤以及胸肋关节与肋软骨关节的半脱位，临床上比岔气更多见。治疗方法与岔气也大体相同。（二）肋软骨炎患者前肋微肿胀，胸闷疼痛，甚则佝偻难仰，咳嗽及深呼吸时疼痛加重。在肋骨与软骨交界处有明显的高起，压痛，病程长，发病缓，外伤轻微是鉴别要点。（三）肋骨骨折有明显外伤史，可出现与岔气相同或更严重的症状，压痛处有淤斑。X线片可见肋骨骨折线。切忌手法治疗。【治疗】岔气的辨治，只要分清气血之伤，以行气活血化淤止痛即可，兼或佐以补肝益肾药物。由于临床多为气血两伤，故常是气血同治。因其病程短，病势急，一般可内服三七粉或成药三七伤药片及云南白药等，亦可用七厘散组方药味煎汤内服。另外对于岔气使用中医传统手法治疗效果较好，现将常用手法作一介绍。1.患者正坐木凳上，助手蹲在前，用双手分别按住患者两腹股沟，医者站在患者身后，将双臂穿过患者两腋下，抱住患者。一手持毛巾，准备堵患者口鼻，另一手掌扶按伤处，将患者徐徐提起，摇晃6~7次。2.用提法将患者向上提起，并使其后仰，令患者深吸气后，用毛巾捂住患者口鼻。这一步须轻柔，患者基本无痛苦。3.速撤捂鼻、口之毛巾，令患者咳嗽一声，同时医者之胸压患者之背，使患者稍前屈，扶按伤处之手向后戳按之。这一步要领是快、准、稳，力度要大（图8?9）。图8?9岔气的治疗图解经手法治疗后，多数患者的痛苦可立即消除。患处可外敷药膏，如大中炎痛贴、骨炎拔毒膏等。必要时在胸部缚上绷带，固护胸廓。
第五节 腰椎间关节综合征腰椎间关节综合征属中医“痹证”范畴，是由于腰椎退变及扭伤等因素引起的腰椎间关节对合不良、关节囊肥厚、滑膜嵌顿等病变而产生的一组腰及臀部疼痛甚至涉及腿部疼痛的综合症状。它也是临床上常见的腰腿痛原因之一。【病因病机】足太阳膀胱经行身之后侧，在下腰部挟脊而络臀，循行迂曲。跌仆、劳损伤腰或偶受外力，或汗出当风，或着湿衣及寝卧湿地，都容易使腰背部营卫不秘，脉络空虚，致风寒湿三气杂袭而客于太阳经脉，滞涩气血，乃生成痹证。因其病在经络，故较之一般的腰脚痛部位略浅。其基本病机为邪客经脉，壅滞气机，责之实多而责之虚少。为了进一步明了腰椎间关节综合征的产生机理，必须了解其解剖结构。邻近的两个脊椎是由前部的椎间盘和后部的两个关节突关节联结起来的，后者是一个真正的活动关节，有完整的关节囊和滑膜组织。关节的内上面有黄韧带与关节囊相连，它可以防止关节囊在关节运动时被嵌入上下关节突之间并防止关节囊进入椎间孔。关节囊的滑膜是由不同形态、不同大小（和不同外貌）的滑膜绒毛所组成，并含有丰富的血管和神经。椎间关节的神经支配来自脊神经的后支。后支的内侧支向下穿过横突基底的切迹，在同一水平的关节突的前下缘该分支被韧带覆盖，这韧带是横突间膜的一部分，在此水平有一、二支细小的神经分支分布于关节，这些小分支几乎都在分出很近的部位进入关节囊。内降支继续下行组成肌肉和皮肤的分支，还分出一些小支进入下位关节的上部分的内缘。因此，每根脊神经的后支至少支配两个椎间关节，每个关节最少接受两个脊段的神经支配。但一侧的关节突不接受来自对侧的神经支配（图8?10）。A为同节段神经支配，B为上节段神经支配图8?10腰椎后关节神经支配示意图腰椎间关节综合征的产生，在病理上可分为两种情况：一是滑膜嵌顿，多发于腰骶关节。腰骶关节的小关节面其排列多为冠状位，当腰椎屈曲或旋转时，滑膜可以被挤进关节面之间，故伸直位发生嵌顿。二是椎间关节增生性关节炎急性发作，由于退变引起关节的不正常对合，当