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急性胰腺炎的诊治
作者：刘保群
【关键词】& 急性胰腺炎
&&& 急性胰腺炎是外科的常见疾病之一。随着生活水平的提高，胰腺炎发病率呈日益升高态势。急性胰腺炎是由于胰酶激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。由于对各重要脏器损害明显，病死率甚高，有时可引起猝死。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。这种分类法固然可以说明其病理状况，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻程度，以及胰腺间质血管（动、静脉及淋巴管）的改变，其病理变化是在动态发展着。因此，以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法，较适合于临床的应用。重型胰腺炎（如出血坏死型）临床医生往往十分重视，但轻型胰腺炎（如水肿型）亦不能忽视，因为它往往可以发展为重型胰腺炎。
&&& 1& 致病因素
&&& 常见致病因素有梗阻因素、酒精因素、血管因素、外伤、医源性因素、感染因素、代谢性疾病等。
&&& 2& 临床表现&&& &&& 急性胰腺炎根据临床表现分为两型：间质水肿型和出血坏死型。
&&& 2.1& 间质水肿型胰腺炎& 突发上腹或上腹正中部持续性刀割样或绞痛、刺痛，呈阵性加剧，多向左腰前部放射；疼痛以平卧位或进食后明显，常伴恶心呕吐和中等度发热（38～39℃）；检查上腹部有压痛，可有轻度腹肌紧张和反跳痛。病情不发展者一般3～5天后疼痛等症状逐渐好转。
&&& 2.2& 出血坏死型胰腺炎& 除上述表现外，还有如下特点：①全腹剧痛、腹肌紧张和压痛、反跳痛；②低血容量性休克；③血性腹水和胸腔积液；④季肋部和脐周皮肤上出现紫斑；⑤中毒性肠麻痹和多器官损害；⑥低钙抽搐。
&&& 3& 实验室检查
&&& 有一定诊断价值。
&&& 3.1& 血清淀粉酶& 超过500U/dl（苏氏）可确诊，但其高低与病情严重程度并非完全一致，如出血坏死型升高不一定明显。
&&& 3.2& 尿淀粉酶& 超过256U/dl（温氏）有诊断意义。
&&& 3.3& 血清正铁蛋白& 阳性可确诊为出血坏死型，血钙降低程度与出血坏死程度一致。
&&& 3.4& 血清脂肪酶& 超过1.5U/dl可作为较晚期病程的诊断。
&&& 4& 影像学检查
&&& B超和CT可见胰腺肿大、不规则及密度减低。
&&& 5& 诊断及分级标准
&&& 中华医学会外科学会胰腺外科学组，于1992年5月在第4届会议上提出重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准［1］。
&&& 5.1& 临床诊断标准& 突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256Winslow U/dl或＞500Somogyi U/dl）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500Somogyi U/dl）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
&&& 5.2& 分级标准& Ⅰ级：无重要器官功能衰竭的表现。Ⅱ级：有1个或1个以上的重要器官功能的衰竭。
&&& 6& 治疗
&&& 急性胰腺炎是一种以内科治疗为主的外科疾病，因此，治疗方法主要是药物治疗与手术。
&&& 6.1& 间质水肿型& ①应禁食并插胃管持续抽吸胃液，同时每天补液ml以维持水及电解质平衡；②减少和抑制胰腺分泌和止痛，可皮下或肌内注射阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg，每6～8h重复1次，必要时肌内注射哌替啶50～100mg；③善得定：每次0.1mg，皮下注射，6～8h重复使用1次，每天总量为0.3～0.6mg；④防治感染可选用青霉素、羟氨苄青霉素、头孢菌素等。
&&& 6.2& 出血坏死型& ①按上述处理；②迅速输液、输血或血浆以补充血容量，短期内大剂量静脉滴注氢化可的松500～1000mg或地塞米松25～50mg，并酌情选用血管活性药物和碱性药物；③对症处理，如用胰岛素降低高血糖，用10%葡萄糖酸钙纠正低血钙，气管插管加正压辅助呼吸治疗呼吸窘迫综合征，早期使用肝素、抗血小板聚集药物防治弥漫性血管内凝血等；④若病情继续恶化，黄疸加深，脓肿形成，有严重消化道出血和内脏穿孔，以及明显的急性腹膜炎和肠麻痹征象等可行外科手术治疗。急性重症胰腺炎是一种发病机制和病理过程十分复杂的疾病，由于该病往往来势凶猛，患者病死率很高。近年来研究认为，该病病情不断加重是细胞因子在起主导作用，特别是单核巨噬细胞、中性粒细胞和免疫系统参与，使该病成为一种全身性过度炎性反应。因此认为保护机体安全渡过炎性反应期，防止器官功能衰竭为治疗该病的关键。有作者认为［2～5］对急性重症胰腺炎治疗勿盲目动手术，应首选非手术疗法。此外，由于该病病情十分复杂，对该病的治疗还应坚持“个体化治疗”和“综合治疗”的原则，结合病人的实际情况，制定具体治疗措施。现行的手术方式有：①单纯引流术；②坏死组织清除术；③规则胰腺组织切除术。现最常用的是坏死组织清除术，此术式方法简单易行，不受坏死部位范围和深度的影响，还尽可能地保留正常胰腺组织，损伤性小并发症少。术后胰床多管引流也为目前外科医生普遍重视和应用。胰包膜切开术是指将胰腺包膜切开或予以相应的剥离，并松动胰床，又在胰腺周围和腹膜后置引流管。胰腺水肿、出血坏死，则胰腺组织实质的张力增大，而胰腺包膜无弹性，紧紧地包于其上似“箍状”，造成了胰腺实质压力性缺血，坏死将呈现出进行性加重，将胰包膜切开或部分剥脱以达到减压之目的，改善了血循环，从而使坏死不再进行性扩展与加重。
&&& 参考文献
&&& 1& 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，）∶773.
&&& 2& 张圣道，张臣烈，杨毓兴，等.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结--治疗观点的演变.中华外科杂志，）∶54.
&&& 3& 张臣烈，汤耀卿，袁祖荣，等.急性胰腺炎外科处理方案.中国实用外科杂志，）∶251.
&&& 4& Sarr MG,Nagorney DM,Macha P,et al.Aaute necrmanagement by planned,staged pancreatic necrosectony/debridement and delayed primavy wound dosure over drains.Br J Surg，.
&&& 5& 孙家邦，王湘衡，李非.重症胰腺炎治疗的探讨.中华外科杂志，）∶650.
&&& （编辑 晓& 勇）
&&& 作者单位： 545001 广西柳州市红十字会医院外科
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【医疗纠纷案例速递】案例22 漏诊糖尿病、误输葡萄糖致急性胰腺炎患者死亡 [病例帖]
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原告：吴某家属
被告：某民营医院
一、诊疗经过
日11时30分许，吴某因腹痛入住被告医院进行治疗，经该院医生予以诊断，怀疑其患急性胰腺炎、胆石症、肠梗阻，并进行了血常规、血尿淀粉酶、电解质等检查，给予了输液、抗感染、纠酸、止痛等治疗。之后，吴某出现心悸、气促等症状，当班医生给予上氧、心电监护、西地兰等处理。至11月26日早晨，吴楚冠出现间接神志不清，言语含糊等现象，经家属要求转至当地市人民医院。当地市人民医院经诊断，吴某为糖尿病2型、糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎，收住肾内科给予相关抢救措施。因病情严重，吴某当日转至另一家医院内分泌科急救，经抢救无效于11月26日15时20分死亡。
二、医疗事故鉴定
因医方遗漏糖尿病病史，遗漏诊断，未及时确诊，导致误输葡萄糖加重病情，致病人死亡，本次医疗事件构成一级甲等医疗事故，院方责任40%。
三、法院判决
由被告赔偿原告经济损失25,6211.4元。 以后的案例速递将尽量保持每天更新一期，微信同步更新，请大家扫面二维码关注微信号，以便交流
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第一点，病例中好像没有提供病人的年龄，不提其他，一般来讲，病人如果超过四十岁，都要仔细询问有无三高病史及其他病史。第二点，腹痛病人，要考虑的其中一种病就有酮症酸中毒，这样还会倒推要核查血糖，更不用说有些病人既往未确诊糖尿病就患上糖尿病酮症酸中毒。第三点，既然是考虑胰腺炎，那血糖的问题肯定也是关注的一个重点。几道关口，都没有守住，实在不该。病史询问，诊断思维，检查方向都出了问题。
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这个失误，个人认为，太低级了。分析一下：单纯的2型糖尿病、很少并发糖尿病酮症酸中毒倾向，该病例可能胰腺炎导致胰岛细胞受损，胰岛素分泌不足，引发酮症酸中毒，两种疾病共同导致病情恶化，引起死亡。有文献报导，急性胰腺炎患者的血糖管理尤为重要，胰腺炎患者以7mmol/l为基础，空腹血糖每升高1mmol/l，死亡率增加10%。这文献并不代表胰腺炎患者一旦17的空腹血糖就100%死亡，但值得临床医生对胰腺炎患者的血糖管理重视。
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有的患者，你问他血压高不高？“从来不高，身体什么病没有，现在六十多平时还干建筑大工”。一量血压高危，一查血脂高，胆囊结石，再问有过肾结石碎石使，你不问他就不说！回头再有什么病史出现，他说你没问！
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&&&糖尿病并发急性胰腺炎38例临床分析
糖尿病并发急性胰腺炎38例临床分析
目的:探讨探讨糖尿病并发急性胰腺炎的病因、诊断及治疗效果,提高临床诊治水平.方法:收治糖尿病并发急性胰腺炎患者38例,均检测随机血糖、血尿淀粉酶.及时给与胰岛素治疗和乌司他汀10万U,溶于10％葡萄糖250ml静滴,1次/12小时,奥曲肽治疗,0.6mg/24小时持续静滴,连用5～7天,根据临床需要,需要时进行手术治疗.结果:治疗前血糖12.33±6.88mmol/L,血淀粉酶U/L,尿淀粉酶U/L,治疗后血糖7.36±2.13mmol/L,血淀粉酶310±205 U/L,尿淀粉酶550±320U/L,治疗前后比较差异有显著性(P＜0.05).结论:糖尿病并发急性胰腺炎死亡率高,时用胰岛素治疗,可以减少术后感染,减少术后死亡率.
摘要： 目的:探讨探讨糖尿病并发急性胰腺炎的病因、诊断及治疗效果,提高临床诊治水平.方法:收治糖尿病并发急性胰腺炎患者38例,均检测随机血糖、血尿淀粉酶.及时给与胰岛素治疗和乌司他汀10万U,溶于10％葡萄糖250ml静滴,1次/12小时,奥曲肽治疗,0.6mg/24小时持续静滴,连用5～7天,根据临床需要,需要时进行手术治疗.结果:治疗前血糖12.33±6.88m...&&
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