零基础学产品，BAT产品总监带，2天线下集训+1年在线课程，全面掌握优秀产品经理必备技能。

本文是一位医生结合多年互联网医疗实践，尤其是从事在线咨询和视频门诊后积累的经验，尝试解读互联网医疗领域的一些问题。

注：互联网+医疗？还是医疗+互联网？这个问题暂且搁置争议，本文使用“互联网医疗”一词。

不可否认，迄今为止互联网医疗尚未得到充分和普遍利用，多数医务人员甚至对相关概念远未能全面掌握，对国家相关政策也可能没有细心研读。本文结合笔者多年互联网医疗实践，尤其是从事在线咨询和视频门诊后积累的经验，尝试解读互联网医疗领域的一些问题。

国家对互联网医疗的政策规定

有两个文件需要提及，一是2016年国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》。该文件提出：

选择具备条件的地区和领域先行推进健康医疗大数据应用试点。整合健康管理及医疗信息资源，推动预约诊疗、线上支付、在线随访以及检查检验结果在线查询等服务，积极发展远程医疗、疾病管理、药事服务等业务应用。加强临床医学大数据应用发展工作。

此前，即2014年《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（以下简称《意见》）对远程医疗的相关概念和政策性规定已经非常明晰。《意见》指出：

远程医疗服务是一方医疗机构（以下简称邀请方）邀请其他医疗机构（以下简称受邀方），运用通讯、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。远程医疗服务项目包括：远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声、核医学、心电图、肌电图、脑电图等）诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。

同时也特别提出“非医疗机构不得开展远程医疗服务”。涉及国际远程医疗的问题，《意见》是如此表述的：“医疗机构与境外医疗机构之间开展远程医疗服务的，参照本意见执行”。

至2015年，针对一些商业化为目的的“在线咨询”，国家卫计委新闻发言人，对媒体“告知”，“互联网上涉及医学诊断治疗是不允许开展的，只能做健康方面的咨询”，但未有后续文件出台，所以也未能有效制止在线疾病诊疗咨询行为，包括非医疗机构开展的互联网诊疗行为。显然，“健康咨询”和“疾病诊疗”之间有很模糊的地带，很难截然区分或界定。

最近备受关注的所谓“互联网医院”，实际上是需要有线下实体医疗机构作为基础的。医疗机构及其医疗过程，就像一艘巨大和笨重的坦克，可以在这个坦克上插上翅膀，使得坦克更为灵活，前进速度更快，但是坦克终究是坦克，那双翅膀还不足以支撑其飞行。

互联网医疗、远程医疗和移动医疗，这三个名词频繁或经常出现在各种媒体和各种会议报告中，也经常出现在人们的口头，表达的意义似乎相同，至少区别不大。但笔者以为，不同的名称其表达的含义有较大区别。笔者对此有过思考，表述如下，供读者参考：“互联未必移动，移动必须互联；远程必须互联，互联未必远程；近远皆可移动，移动未必远程”。

（１）互联未必移动，移动必须互联

移动医疗必须通过互联网才能实现，而互联网医疗，却不一定都是需要移动起来的。互联网是通过有线或无线通讯系统，在异地之间传输文字、图像、音频和视频资料，这是目前开展在线健康或疾病文字咨询、影像资料在线或离线解读、远程视频会诊和远程视频门诊等行为必须具备的条件。显而易见，互联网的重点是在“联”字，未必需要移动。而移动医疗，则更多地强调了诊疗过程的动态性和可移动性，重点在“移动”，比如电子计算机、平板电脑和手机等文字和音视频处理设备，以及各种可穿戴设备参与诊疗过程，并构成“移动”的基本要素。医务人员借助于这些移动设备，可在任何地点、任何时间实施诊疗，故为“移动医疗”，但是其最基本的载体仍然是互联网。

（２）远程必须互联，互联未必远程

远程医疗过程要表达的是医与患（B2C）或医与医（B2B）之间的物理距离，也许是在同一城市的不同医疗机构之间，也许是在不同城市（省市）的不同医疗机构之间；甚至可以发生在国际医疗机构之间；或者最简单和粗糙地把远程医疗理解为“非本医疗机构”之间的诊疗行为。只要不是“本医疗机构”内部的诊疗行为，那么绝对的物理距离就不太重要，也许相隔数公里，也许远至数千公里，只要有互联网相连，物理距离就不再是诊疗行为的障碍。然而，以HIS为主导的医疗机构的信息管理或医疗信息化，本质上也是由互联网连接的，可以有线连接也可以无线连接，也采用互联网技术，显然也未必是“远程”。

（３）近远皆可移动，移动未必远程

有了前述，这个问题就不难理解了。需要特别说明的是，很多大型医疗机构，在院内广泛开展移动医疗，比如运用平板电脑进行移动查房，就使得传统的病历夹相形见绌；再比如手机App，可以让病房医生随时随地查阅经治患者的病情变化、用药情况、术后恢复情况；医生在坐门诊时，可以知晓住院患者的病情并对下级医生或护士下达医嘱；而医生在异地出差时，也可以随时了解病人的情况，给出提醒、建议或医嘱。此类移动着的医疗行为，可以是近距离的，也可以是远程的。

总之在现阶段，上述三个名词基本上是通用的，尚无某个机构强制规定必须使用某个名称。本文解读的文字仅限于自己的理解。

二、在线咨询的现状和风险

在线咨询也涉及很多概念性的问题。在手机App诞生之前，在线咨询的模式主要是基于互联网网站平台。上个世纪末利用BBS问诊的形式大家可能还记忆犹新，但是BBS只是一个“留言板”，其功能不强，不能一对一问答，任何提问者和回答者均可以留言，不仅可能造成混乱，而且留言很快被淹没，作为医学咨询，缺陷很明显。

随后有了博客，尤其是个人博客作为问诊平台，使得一对一的在线问诊成为可能，其比BBS有了明显的进步，但是博客问诊形式比较单一，个人资料查询、分类和随访等比较困难，也容易导致问诊文字的“淹没”。

真正功能明确的在线疾病咨询是被业界公认的所谓“在线轻问诊”，最初是以网站为平台，目前手机App占据主导地位，一些专业性比较强的互联网医疗公司提供的轻问诊平台，多是网站和手机App双版，参与咨询的医生可以根据自己的喜好选择不同平台，患者亦然。

实际上，大多数建有“官网”的医院都会借助网站提供免费咨询服务，在满足患者随访需求的同时，也起到了有效推广医院和专家的作用。国内某知名在线咨询网站，已经有10年建网历史，声称收录全国数千家正规医院的数十万大夫、“有10余万权威专家在线解答”。笔者也是其中的“权威专家”之一，每天回复三个病例。也注意到有全国各大医院的感染科或肝病科医生在该网站提供在线咨询服务，近年来还发展为有偿咨询或兼电话有偿问诊。

这种轻问诊的形式，无论有偿还是义务，均给广大患者包括感染病患者带来很大的便利，甚至可以称之为福利。但又不可否认，这种问诊形式也存在不少问题。笔者曾经很深入地阅读了某轻问诊网站大量针对感染和肝病的咨询问答，发现至少存在下述问题：

1. 非专科医生回答专科问题，不仅不专业，甚至有谬误；
2. 专科医生临床经验不足，知识面有缺陷，回答问题也未能“慎言”；
3. 患者提供的资料过于简单，而医生回复也流于形式，不少复杂问题，往往以“需要进一步检查”一带而过；
4. 有“钓鱼”之嫌。少数医生第二次回复，甚至在第一次回复时就告知患者“看专家门诊”，实际上患者的提问可能很简单；
5. 交流不深入，“轻轻地来，如同轻轻地走”，不能起到应有的问诊作用；
6. 根本问题应该是互联网医疗公司缺乏专业人士监管。

上述问题，实际上是轻问诊普遍存在的。若要正视，就得回答以下问题：

（１）医生在线咨询的动机是什么？

笔者以为无非以下目的：

1. 自我推销，扩大个人影响；
2. 线上邀请，意在线下门诊；
3. 求得报酬，贴补个人收入；
4. 接受聘用，“职业”在线服务；
5. 职业兴趣，纯粹义务劳动。

（２）哪些医生提供在线咨询？

根据某网站感染和肝病医生来源分析，活跃的在线咨询医生，70%以上是中轻年医师，少数为退休后仍钟情于网络咨询的老年医师；在民营医疗机构执业的医师，会更多地致力于在线咨询服务；大型或三甲医院学科或学术带头人，大多是初始时短暂活跃过，后来一直处于“潜水”状态。笔者注意到，所谓“大咖”，也就是那些在学会任职至常委级别的医师，极少在线问答，应该理解为这些专家“碎片”时间很少，或者对在线咨询的合法性和有偿服务持有保留态度。

（３）是否充分认识到在线问答的风险？

通过思考以下问题，可以判断其风险性：

• 患方提供的资料足够吗？
• 患方提供的资料准确和真实吗？
• 你的知识和经验足以应对资料的不足、不准确和不真实吗？
• 你是否经常违背指南或专家共识，给患者提供基于个人经验的诊疗建议？
• 你是否经常纠正或公开批评他人的诊疗方案？
• 你是否有足够充分的语言技巧，应对患方的某些“刁难”问题？

笔者自2005年年底就，并开设“健康咨询”专栏，为有需求者提供感染性疾病和肝病诊治方面的咨询。专栏经过严密设计，先后改版三次，患者或其家属自设一个咨询名（用户名）和密码，然后登录。第一步，填写个人基础资料，包括真实姓名、年龄、性别、体重、身高、出生地、工作地点、家族史、首次就诊医院和医生，然后填写既往史。第二步，在专门设计的表格中提交已有的检验和检查结果，包括肝肾功能、病毒学指标、超声诊断和CT、MRI等影像学诊断；第三步，提交现病史，限制700个字数；第四步，根据需要，上传各种图片资料，包括检验检查纸质文字照相资料等。

在完成第一次问答之后，就可以持续咨询和持续上传资料，不限次数。这样，每一个咨询者的资料可视为门诊电子病历，而且其诊治过程是连贯的，起到连续和动态观察的作用。

截止本文撰写之日，咨询病例数为7541，患者来自全国各地，也包括来自美国、加拿大、澳大利亚、西班牙和日本等华人。第一例提问发生在2006年2月16日，每日限制提问10人次，因此计算得总回复近4万人次；每次回复的文字数150左右，迄今输入超过520万字；每天回复10例的时间平均1小时30分钟，按照每天工作8小时计算，迄今义务咨询累计739个工作日。

个人网站的在线咨询把握了以下原则：

1. 义务咨询，不收取任何费用；
2. 有问必答，不拒绝任何人的咨询；当日回复隔天的提问；
3. 严格保护提问者的隐私；
4. 回答时多采用“建议”、“个人认为”、“我不认为”等文字；
5. 完全符合患者病情，并符合诊治指南意见，给出的建议毫不含糊；
6. 病情过于复杂或严重者，反复建议看当地医生或看我的门诊，对病情简单的病例，明确用文字表示不必看线下门诊。

义务咨询近11年回复的4万次中，仅出现过不超过5次的“失误”，并在后续的回复中予以纠正，而且公开致歉；至今仅发生过一次医患“纠纷”，是因纠正其不良生活方式所致。

我在线义务咨询的最初动机很明确：担任行政管理工作后的一段时间不能在一线看诊，故为自己开辟一个新型的临床工作“基地”。

三、远程会诊和远程门诊的现状与未来

除了前述在线咨询外，远程医疗中最受关注和“优先”发展的应该是远程会诊和远程门诊。

早在上个世纪90年代，我国就开展了远程会诊活动，但最初的远程会诊是从远程视频会议移植而来，互联的手段采用卫星通讯系统，存在图像不清、声音不清、视频滞后于音频、系统不稳定等缺陷，而且租用卫星通讯系统的费用非常昂贵，成本极高，实用价值非常有限，很大意义上属于“政府工程”。

近3至5年，光缆数据传输和无线wifi通讯技术高度发达，无线数据传输速度就达到数百兆的级别，下载数兆的影像资料只需要几秒钟时间，音频和视频传输完全达到了“无缝连接”的水平，高清视频传输不再出现“马赛克”或音视频不衔接的现象。

同时，成熟的医院信息系统（HIS）和图像处理系统（PACS）可以轻而易举地被用于或对接于远程医疗系统或过程。至此，远程图像在线或离线阅读（会诊）已经变得非常便捷，不再有距离（远程）感；而基于快速文字和图片资料传输、实时视频和音频传输的视频会诊或门诊过程，也就变得极为保真和简单。

需要特别说明，远程会诊和远程门诊实际上是不同的诊疗模式，但是根据《意见》之定义，基于互联网平台而在异地两个以上医疗机构之间的诊疗行为均属于“会诊”，但是该文件又显著区分了远程会诊和远程门诊的概念，《意见》指出“远程医疗服务项目包括：……远程会诊、远程门诊……。”实际上，该表述仍然是根据传统临床会诊和门诊模式的区别，定义了远程会诊和远程门诊之不同，笔者不赘述。

视频门诊后在线上线下通用诊室看诊

自2015年3月，笔者提出并主导开发了瑞慈医疗集团的远程门诊系统，迄今在全国各地的布点（即市县级的“邀请方”）已经超过30个，并仍在进一步布点中。为了便于视频门诊的顺利实施，我们专门装修了线上和线下“杂交”（O+O）的通用门诊诊室。

我们开发的视频门诊系统，就是利用高速网络进行数据、文字、语音和图像资料的综合传输，加上各种辅助工具，实现实时视频、音频和高清晰图像的交流，如此，异地（邀请方）的患者就可以足不出户“面对面”地与在上海的知名专家（受邀方）实时交流。专家通过问诊、阅读扫描或下载到中央端的检验检查单和图像资料，进而及时对病情做出分析，进而提出诊疗意见及诊断指导。最后由邀请方在当地医疗机构执行医嘱。

视频门诊高度模拟了线下门诊的过程。近一年的实践结果显示，患者的体验很好，参与视频诊治的专家也非常认同。目前发展迟缓或存在的主要问题不在技术层面，而在部分政策限制和患者的就医习惯和认知度，这需要推动发展和不断培育。

确切地说，互联网医疗不再是新生事物，其存在和发展已经不由人的意志为转移。随着数据传输速度的不断升级、电子计算机以及相关显示设备的不断换代、HIS系统的不断优化、可穿戴设备的不断更新和开发、智能机器人的介入和应用，国家和政府相关政策的不断开放、医务人员和患者的认知度的不断提高，互联网医疗会走得更远、更快和更优。当然，传统医疗的两个基本点，即质量和安全，永远不能也不会因为互联网医疗而弱化，只会进一步加强。

作者：缪晓辉，目前就职于瑞慈医疗集团，担任首席医疗官，他是上海第二军医大学长征医院的主任医生、教授及博导，医龄33年。作者本人自2005年起便，并有健康咨询栏目，可以说是最早期的互联网医疗践行者。他对互联网医疗的实践与思考值得从业者借鉴。

本文来源于人人都是产品经理合作媒体@雷锋网，作者@缪晓辉

　　互联网医院与轻问诊相比，它能实现诊断、治疗，通过跟实体医院合作保持处方的合法性。

　　1.互联网医院缘何兴起？

　　在医生于莺看来，互联网医院主要基于远程医疗的发展而兴起。

　　的确，早在2014年，国家卫生计生委《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》肯定了远程医疗的重要性，却也明确了远程医疗只有在具有医疗机构资质的机构才可以实行。但随着这种模式的逐步发展，相关政策也开始变得更加开放。

　　2015年1月25日，国家发改委、卫计委发布《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》，目前，这两个并非传统互联网创业热土的省份都有了自己的互联网医院。宁夏目前已有2家互联网医院，贵州更有6家之多。

　　2015年9月8日《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县成为分级诊疗试点工作2017年的考核标准之一。这份文件鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。

　　2015年11月18日，贵州省卫计委、药监局联合印发《贵州互联网医院试点工作实施方案（试行）》，《方案》明确提出了互联网医院的目标和规划；2016年8月15日，贵州省明确提出将远程医疗纳入医保，试点期1年，主要范围是远程会诊、远程检测、病理、影像诊断。今年11月，四川省也发布文件表示将远程医疗纳入医保报销，并对远程医疗项目制定了详细的收费标准。

　　好大夫创始人王航表示，互联网进入到每一个行业里边，都经历了几步，第一步是打破信息壁垒，实现信息平衡、解决信息不对称的问题；第二代大家开始介入到流程，介入到服务流程、生产流程、运输流程，比如淘宝其实是商务流程的再造。

　　这几年各家都在进入流程，当发现轻问诊解决不了痛点问题，最终还是要去医院的时候，大家开始做在线诊疗，这就是互联网医院成立的一个背景。

　　康康血压董事长曾明发对此表示认同：“互联网医院将以前互联网医疗的轻问诊推入到远程诊疗及诊疗的过程中，由此真正参与到医疗环节中来。”

　　于莺表示，互联网医院有四大优势：第一，互联网医院能够实现诊断而非仅仅在线咨询；第二，互联网医院能够整合各环节资源，并将治疗延伸到线下；第三，互联网医院能够给实体医院带来医疗品质的提升；第四，互联网医院使在线医疗的医疗属性极大提升。

　　于莺认为，互联网医院与轻问诊相比，它能实现诊断、治疗，通过跟实体医院合作保持处方的合法性。有了诊断、治疗自然就会有随诊，后续的检验检查，包括相关手术操作都可以通过互联网医院来提升效率。如果政策放开跨省市多点职业，更多一线城市的大专家就可在线服务更多医疗资源匮乏的地区。

　　2.轻模式or重模式

　　于莺预判，互联网医院在未来可能拆掉公立医院的围墙，这将是一个趋势。

　　不过，在王航看来，互联网医院目前扮演的角色是盘活而不是重建，是改良而非颠覆。

　　曾明发认为，互联网医院一定离不开传统的医疗体系和医院，互联网医疗及互联网医院肯定不能解决所有医疗的问题，它只能是传统医疗的补充。

　　王航认为，当前互联网医疗现阶段的首要任务还是流程再造。

　　“当前，看病贵问题已经得到很大程度得解决，中国整个患者在自付医疗比例已经降到30%了，十年前这个值可能超过50%。”王航说，但看病难依然是行业的痛点，看病难问题的关键是流程问题，主要体现在资源分配不均，特别是无序就诊。

　　王航介绍说，国内目前有超过一半以上的医疗设备是被闲置的，被大量闲置的资源还包括床位、检查检验中心。另外，国内民营医院的数量已经超过医院总数的50%。但患者就诊目的地依然是以公立医院为主，公立医院依然承载了80%以上的诊疗任务，而民营医院却有大量床位和设备是闲置的。

　　因此，王航认为这个阶段更应该用互联网这种轻资产方式盘活闲置医疗资源，而不是自建一家互联网医院。

　　王航认为互联网医院重点要解决六个方面的问题：

　　1.分诊：互联网医院网上分诊，应该遵循“病情优先”这个应该是原则，不能像线下排队那样浪费资源。互联网医院要考虑优质的医生分给什么的病人，这个问题是要有优质的解决方案的。

　　2.做远程会诊、远程查房：互联网医院应该把专家的解决方案传递到基层去。“方案要送到基层去，专家要往基层跑，而病人要留在基层。”这正是分级诊疗的要求。想办法让大医院的专家们通过互联网把相应的解决方案送到基层去，这应该是互联网医院完成的基本职能。

　　比如互联网医院可以重新帮助患者住院和安排手术的流向。传统的飞刀手术流程是自上而下的，而互联网医院则可以自下而上来安排病人。上级医生的方案和专业能力引导基层医生，以调动上级专家的判断能力，调动上级医生整体把控能力。王航预判这种模式将是未来的一个主流。

　　3.复诊：复诊首先可以提升效率，降低将慢病病人去医院的频次，以减少线下医院人满为患的情况。其次，复诊可以解决信任问题。

　　关于复诊所涉及的检测环节，同样可以解决。王航说到这给自己打起了广告：好大夫有13万活跃医生，这些医生有大量的县级医院、地市级医院资源，可以把检查单分派到医生手上，让患者在当地走医保做检查，类似滴滴打车。王航表示，“检查是公立医院一项很大的收入来源，所以当地医院非常乐意把检查单留在当地。这就可以把当地闲置的检查、检验、影像设备盘活。”

　　4.向优质的商业医院分流：互联网医院要按照患者的需求去分诊，该去公立医院的分到公立医院，该去私立医院分到私立医院。

　　5.家庭医生：在线上应该倡导家庭医生的概念。大医院的年轻大夫，将会成为家庭医生的主流。“因为他们在职业成长期，他的时间更充裕一些，他的服务专业性也会更强。”

　　6.建立一个患者评价体系：传统医院里面大家都在喊“以患者为中心”，但这句话被贴在墙上，却没有很好地实施到工作中间去。真正以患者为中心，要引入患者的“指挥棒”。来自患者虽然不一定是专业度的评价，但会影响下一个患者决定选你还是选别人。由此催生出来更加优质的医疗服务。

　　3.互联网医院如何盈利

　　互联网医疗如何盈利是整合行业都的焦点话题，也是一大难题。新兴的互联网医院有哪些正在探路的盈利路径？?

　　作为一个新兴事物，其发展初期必然会遭到外界质疑，也会面临种种挑战。目前互联网医院从国家层面仍未有明确的定义和规划，均是各地政府在做相应的试点，因此互联网医院对政策具有高度依赖性，且目前具有很强的地域性。此外，大多数患者的就医习惯目前仍是偏好传统大型医疗机构，这意味着互联网医院需要花费一定时间来慢慢培养自己的用户。

发言人：范晶 国家卫生计生委医政医管局医疗资源处主任科员

我在给大家交流的过程中会介绍一些政策的想法，包括对一些概念会做一些辨析。大家对远程医疗这个概念非常感兴趣，这未必是对我们法律意义上的远程医疗或者狭义上的远程医疗感兴趣。目前资本最热的是所谓的互联网医疗，在我介绍的过程中会大致的做一个辨析，这样对大家理解这个话题和在同一个概念上讨论话题会有帮助。

今天介绍三方面的内容，

第一，远程医疗的概述，包括远程医疗是什么，

第二，中国远程医疗发展的历程，

第三，远程医疗发展的一些鼓励性的政策。

第一，远程医疗是什么。刚才很多人在讨论远程医疗的时候考虑很多问题，和我们政府所说的远程医疗是不一致的，我们可以用一些相对比较明确的概念做一些界定，用几个关键词。首先远程医疗是一个医疗行为，

第二，既然是医疗行为，医疗行为就是由医疗机构和具有医疗资质的人员提供，这是它的主体。

第三是它的媒介，是通过通信、计算机这些信息化的手段作为媒介来提供，这个是和传统面对面医疗的本质的差异。我们对这三个关键词定义之后，我们发现远程医疗范围是比较窄的，必须是有资质的医疗人员提供的医疗服务，这可以和其他的模式有一些区分。

远程医疗如果按照比较市场化的方式来描述，其实有两种模式，一种是B2B的模式，就是机构对机构，两个不同的机构通过医疗的手段实现在医疗活动方面的一个合作。第二是B2C，医疗机构可以直接对医疗机构以外的患者提供远程医疗的服务，这个是我们市场所谓的B2C。这两种模式在我们政策制定的过程中都是认可的。

对互联网健康模式的一个简单归纳

远程医疗相关的概念非常多，我们讲移动医疗、互联网医疗等等，还有互联网健康，概念非常多，这三个概念比较类似，不做具体的解析。下面我会讲一下除了远程医疗以外，还有一些所谓的互联网健康的模式，我们可以与远程医疗进行区分。比如说可以对现有的除了单纯的严格意义上的医疗活动以外，还可以对互联网健康或者移动健康的一些模式可以做一个简单的归纳，大致可以归纳为五类。

第一是健康的监测指导，这一类的服务很多是和智能硬件相关的，更多是收集和分析患者或者这方面人群某一段时间的数据，提出一些干预的建议，比如康康血压和女性的大姨吗，

第二是非互动的医疗保健信息服务，就是没有人和人之间的互动，没有患者和医务人员的互动，可以简单认为是人与机器的互动。比较典型的应用如丁香园的用药助手和丁香医生，可以针对医生帮助医生怎么开处方和药品说明书的信息，还有针对病人的丁香医生，这种交互是人与机器之间的。

第三类，互动的医疗保健咨询服务，人和人之间，病人和医生或者其他医务人员之间的交互，比较典型的是春雨医生、好大夫在线。

第四类是医药电子商务服务，这跟我们所说的医疗离得更远，比如说天猫的医药馆就是一个网上的电商，再包括掌上药店，只是起到了一个医药导流的作用。

第五类就是医疗服务流程优化，比如说大家都很关注的阿里的未来医院计划，更多是以支付的手段对医院的整个服务进行优化。前面说的几乎所有的模式都不是我们传统意义上的医疗，更多是在医疗的外围对于患者的健康管理，是一种流程的优化，所以它不属于我们前面讲的远程医疗的方面。

刚才辨析了很多其他的模式，远程医疗现在有哪些比较成熟的项目。我们也在政策制定过程中对现有的模式进行了一个梳理，大致比较成熟的包括有远程病理诊断、远程影像诊断、远程监护、远程视频会诊。这些模式应该是目前比较成熟，在临床上应用的比较多的远程医疗的项目。这所有的项目都有一个共同的特点，这些不涉及对人体的直接操作，比如说远程的手术或者远程的其他的治疗，它更多是医生诊断或者会诊过程中一个辅助的动作。为什么我们在这个立法的过程中没有想到直接设定对人操作的，其实也是一种自己的考虑，这样一种技术目前并没有普遍的开展，我们很少有医院在医院之外进行这个操作，大部分是在同一个医院甚至同一个手术室在实施，这跟我们所说的远程医疗有一定的差距。如果这一类的先进技术过早通过法律进行规范，如果规定的太严格可能会阻碍发展，如果规定太松又会导致一些问题。所以需要在监管过程中逐渐出台规范。

为什么说要“推进”医疗机构的远程医疗服务发展

我们在去年9月份出台了关于推进医疗机构的远程医疗服务的指导意见。这个文件里面大家可以关注到一个词，就是推进。这个文件主要的论调就是我们希望把远程医疗作为很重要的一个领域去推进，而不是我们常规的很多的医疗技术。一般发一个文件叫某某管理办法，管理是属于一个中立状态，是第三方监管。如果是政府推进这个事情，含义就不一样了。政府为什么要推进？我们也可以把它的意义做一个归纳。第一个意义，远程医疗提高优质医疗资源可及性，我们不同地域之间医疗资源分布非常不均匀，大医院集中了大量的医疗资源，西部农村的优质资源是比较少的，通过远程我们能够打破时间和空间的阻隔，让边远地区和基层老百姓能够享受优质服务，所以提高优质医疗资源的可及性。第二是降低医疗成本，不同医疗机构之间的价格差距是非常大，除此之外还有间接的医疗成本，一个患者要从基层到大医院就诊，除了医疗费用之外，还有很多间接的医疗成本，可能比直接医疗成本更大，所以远程医疗很大程度上解决这种间接医疗成本的问题。第三，促进健康管理，远程医疗通过数字化服务，通过这些信息进行连续的记录，对推动健康管理，包括推动病人离开医院之后随诊管理有很大的促进作用。第四是发展信息产业，有很多信息化的手段需要用很多信息化的技术。

全国做的比较好的远程医疗的案例

国际来看，国际远程医疗的发展接近50多年的发展。最早是在航天和战伤救助方面的应用，逐渐逐渐发展的形式也越来越丰富，解决的问题也越来越多，逐渐深入到医疗的内核。我们国家从上世纪80年代开始进行了一些远程医疗的探索。上世纪90年代在北京、上海等地进行了一些远程医疗的探索和体系建设。2010年国家做了两个项目，一个是面向西部的基层远程医疗系统，第二是连接原来12所部属管医院和很多其他医院，有力的推动了远程医疗的发展，这是我们国家第一次大规模的对远程医疗体系进行了投入。

在这些发展的过程中，我们也有一些做的比较好的远程医疗的一些案例，我提这么几个案例给大家参考。第一是浙江和新疆这两个省的案例，一个是东部省份，一个是西部省份。这两个省从经济发展来看差别非常大，但是他们选择的路径比较类似，都是以省里的大医院牵头建立省地县这样全省范围内的远程医疗体系，而且得到了比较好的应用，它的应用数量是比较大的。新疆自治区人民医院和新疆医科大学第一附属医院2014年的远程医疗会诊的量都达到1万次以上，这应该是一个相对来说比较多的数字，解决了很大的问题。还有一个是云南，云南的远程医疗也是做的很早。云南的远程医疗投入了8千多万，把所有的县级医院全部连接，目前云南省的远程医疗在全国来说也是属于体系最完善的。

除了前面这些综合性的远程医疗以外，我们还有很多所谓垂直领域、专科领域的远程医疗做得比较好，比如说宁波。宁波把所有的乡镇医院、社区服务中心的影像、心电结果全部实现数字化，基层医院的医生只需要开检查单，做好的这些片子全部由上级医生进行诊断，大大提高了诊断的准确性。

另外一个是我们曾经支持的厦门的麦克奥迪公司和卫计委的病例中心做的一个试点，启动的时候是由60家县级医院捐赠了远程病理诊断设备，依托这些县级医院把它们一些疑难复杂病理的片子上传到服务器，由最顶尖的专家出具病理诊断的报告，实际上起到了很大的作用。我们曾经做过一个统计，在系统刚刚开始运行的时候，大概有40%的病例诊断的结果通过这个系统得到了纠正，如果一个患者的病理诊断结果错了，会直接影响到治疗。这个系统纠正了40%的诊断，我们觉得是起到了非常大的作用。

远程医疗做得比较好的地方，都是在远程医疗的收费项目做了很多突破

尽管我们有很多很好的远程医疗的发展的案例，但是我们也感受到了远程医疗我们都一直在说，但是真正接受过远程医疗服务的还是少数。从全国范围来说，我们远程医疗发展还面临很多的问题，我们大致做了一些归纳，从政策层面来看，

第一，我们觉得收费项目的标准现在比较偏低，有的地方甚至没有远程医疗收费标准，医疗机构如果开展远程医疗服务，收费不能够覆盖它的成本。

第二，远程医疗很多情况下没有保险报销，患者会有一些经济上的顾虑。

第三，远程医疗医疗双方的法律责任和权利义务不清晰，大医院和基层医院之间如何划分。

先说一下收费情况。我们对全国绝大部分省份的情况进行了梳理，绝大部分执行的收费标准还是1999年，当时卫生部和国家计委是150元/半小时的标准，当时这个标准不低了。但是从现在情况看，这个标准无疑不高。第二，新模式下的远程医疗服务已经没有办法按照这个标准来收费的。比如说远程病理诊断，远程影像诊断，不像过去会诊讨论的形式，我怎么知道你是花了半小时还是一小时看这个片子，原来的标准无法适应现在的新形势。远程医疗做得比较好的地方，都是在远程医疗的收费项目做了很多突破。比如说浙江的远程门诊的费用是280块钱一次，这样的标准在三级医院是比较高的标准。但是对于医生来说，出一个这样的门诊相当于北京的特殊门诊，这样医院有积极性，医生有积极性，患者也有积极性。我们再看云南，云南远程医疗收费的项目就更细。比如有一项远程病理读片，阅片一次收400块钱的费用，这400块钱对于病理科来说，很多医院的病理科都是相对经济收入比较低的。像北京的病理科专家看一次片子是80块钱，如果通过网上的机会能够获得400块钱的收入，对于病理科发展相对比较薄弱的科室来说，体现了他的劳动价值。

远程医疗发展的一些鼓励性的政策

关于促进远程医疗发展的政策措施，总体来说是三个方面。第一是研究制定关于推进远程医疗发展的意见。另外一个我们做了两个试点，一个是跟国家发改委，最早准备在9个省开展院省合作的远程医疗试点。第二个试点是我们卫计委、发改委和民政部开展了面向养老机构的远程医疗试点，这个主要是为了促进养老的发展。因为对于养老服务来说，没有健康服务，养老服务是很难实现的。健康是养老服务最大的需求。这个试点很有意思，这一个试点串起了三个国务院要求发展第一个健康服务业，第二是信息消费，第三是养老服务业，这一个试点体现了三个方面。

我们这个文件的第一部分讲的是如何促进远程医疗服务的发展。要将远程医疗服务纳入整体的医疗服务的规划。要协调相关的部门在财政投入、医保报销、收费标准等等给予扶持性的措施。

第二，明确远程医疗服务的内容。我们在管理过程中要遵守相关的管理规范，远程医疗既然是医疗行为，那么就要按照医疗服务管理的这些政策进行管理，我们明确了非医疗机构不能开展远程医疗，因为医疗行为只能由医疗机构提供。而且由有资质的人提供，这是大家应该形成共识的。

第三，主要是讲远程医疗服务流程上的一些规定。我说几个重要的，第一，开展远程医疗服务要具备相应的基本条件，这个文件从头到尾没有提到准入、审批、备案、审核等等。根据这个文件的要求，一个合法的医疗机构具备相应的人员、设施、设备、条件，并且通过协议能够约定彼此之间的权利义务，是不需要去审批备案的。第二，要签订合作协议，要约定合作的内容和方式，权利义务的关系。出现了不良事件之后大家的责任如何分摊，远程医疗服务是要做到协议管理。第三，做到患者知情同意。出于两个考虑，第一，远程医疗服务和面对面的医疗服务毕竟不一样，你可能会面临很多技术的问题，甚至信息网络条件的问题，所以患者会面临一些新的问题。第二，远程医疗服务收费相对会比较高。第三是组织实施程序。第四是妥善保存资料，这是医疗行为可追溯的方面来说的，同时我们在这里第一次指出了可以使用电子签名的电子文件进行存档。这个也是和现在的远程医疗服务也好，信息化的技术发展也好，都是相通的。第五，要简化服务的流程，我刚刚讲的流程很多。尤其从整个基层检查上级诊断的模式，就不像原来那么复杂的申请的流程。尽量的简化这个过程，基层只要做了检查的结果，就可以就可以提供给高级医院进行诊断。第六是规范人员管理。医疗人员提供服务，应该是使用医院的名义，并且是使用医院的系统，而不能自己私自对外提供服务。这个市场上也有一些争论，但是这一点是和我们现有医疗的管理法规发展相一致的，我们不可能说一个行政文件是突破法律法规的限制。

第四，讲一下监督管理，这里只强调一点，关于出现了安全风险之后，或者出现不良事件之后，责任如何认定，约定权利义务分配的比例，原来远程医疗的责任由远程医疗的发起方来承担责任，为什么我们在新的文件里要做出一些调整呢，也是因为原来的远程主要是指远程会诊，就是这个病人可能在一个基层机构请上级医院的医生进行会诊，上级医院的医生给的建议是基于一部分的临床资料做出的判断和建议，但是远程医疗发展到现在，远程影像远程病理诊断，基层医院的医生看到的影像的结果和上级医院的医生看到的结果是基本一致的，所以我们希望可以约束责任分摊的比例。

最后有一些小的方面，刚才我们讲了直接针对患者的远程医疗的诊疗的规范，随着技术的发展逐步完善，另外在这个文件里提出境外的医疗机构和境内医疗机构之间进行合作，进行协议管理，另外境外的医疗机构和境内医疗机构合作，境外的医疗机构一定要有合法的资质，而这个资质审核的责任其实就是由境外医疗机构承担，这方面我们境内机构其实是承担一个很重要的审查的义务。

第三方的平台也有很多的机会

最后做几个说明，很多人讲远程医疗的概念太窄，会不会导致这个行业无法发展，我刚才已经跟大家讲了，远程医疗和互联网健康、远程医疗的概念的内涵和外延差别是非常大的，如果我们把所有的移动健康类的APP全部纳入到远程医疗的范围里面，那这些百分之百都无法存活下去，因为它不是一个医疗机构，不能提供医疗服务，我们没有把它纳入到远程医疗机构，恰恰是给它更多发展的空间，因为医疗行为本身的范围是很明确的，我们不可能把所有的概念都放进去。

第二，非医疗机构不得开展远程医疗服务。是不是我不是医疗机构，在这个体系就没有作为了？其实不是，很多公司是可以提供远程医疗的平台。如果你的平台足够好，能够吸引更多的优质医疗资源，你也可以发展得很好。举一个不是很恰当的例子，比如说淘宝，淘宝其实是不提供任何商品的。它只提供一个平台，其他人想在这个平台上进行交易的时候，很多第三方的公司做了第三方的平台，也有很多的机会。

第三，医务人员不得私自开展远程医疗服务。这必须和现有的法规相衔接。

最后一个是咨询和医疗服务的界定，很多的移动健康的APP都是以咨询为主，大家觉得会不会涉及到哪些属于疾病诊断和治疗的行为？这一块的政策我们也在研究，因为这也是一个新出现的事物，如何界定网上的咨询和信息服务和医疗服务行为之间的一个界限，对我们来说也是很重要的。今年也在组织相关人员进行研究，随着形势的发展，技术的发展，未来我们会有一个更加清晰的认识。

我今天第一个讲，抛砖引玉，非常感谢蔡教授给我们一个机会，谢谢大家。

（原文标题:范晶：远程医疗与互联网医疗）