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全胃切除胃癌各组淋巴结转移特点及在实施合理根治术中的指导...
全胃切除各组淋巴结转移特点及在实施合理根治术中的指导意义
朱海涛 赵宜良 吴云飞 徐惠绵
&& 【摘要】 目的： 通过对全胃切除术病例的研究，总结胃癌1～16组淋巴结转移的规律, 探讨其对实施合理根治手术有无指导意义。方法：收集73例因胃癌行全胃切除病人的临床病理资料，淋巴结分组采用日本胃癌学会胃癌处理规约第13版进行，共计16组，比较淋巴结转移率、转移度的差异。结果： 淋巴结转移率由低到高排列为：15、13/16、14v、12、10、9、11、8、2、6/7、5、1、4、3。最低的是第15组淋巴结，为1.36%；最高的是第3组淋巴结，达65.75%。有显著统计学差异(P&0.01)。淋巴结转移度由低到高排列为：13、16、1、7、6、5、12、4、11、8、2、15、9、3、10、14v。最低的是第13组淋巴结，为10.71%；最高的是14v淋巴结，达56.25%。有显著统计学差异(P&0.01)。结论： 胃癌全胃切除术时，对淋巴结转移率高的区域，必须实施清扫；对转移度高的区域，要实施完整清扫。第3组淋巴结活检阴性，是缩小手术的绝对指征；14v淋巴结活检阴性，是缩小手术的相对指征，活检阳性，是扩大手术的相对指征；第13、16组淋巴结活检阳性，是姑息手术的绝对指征，活检阴性，而同时第14组淋巴结活检阳性，则是扩大手术的绝对指征。
【主题词】& 胃癌；全胃切除术；淋巴结；合理根治术
The Features of Lymph Nodes Metastases after Total Gastrectomy in Gastric Cancer and Their Significance in Rational Dissection
ZHU Hai-tao*，ZHAO Yi-liang, WU Yun-fei, XU Hui-mian. *Department of Gastric Surgery, Liaoning Cancer Hospital, Shenyang 110042, China
Corresponding author：ZHU Hai-tao,
【Abstract】 Objective: To summarize the features of the lymph nodes (from 1 to 16 group) metastases after total gastrectomy in gastric cancer patients, and evaluate their clinical significance in rational dissection. Methods: A total of 73 patients who underwent total gastrectomy and lymph node dissection for gastric cancer from Jan 2004 to Apr 2006 were analyzed retrospectively, their clinicopathological data were recorded. The lymph nodes were divided into 16 groups according to the 13th edition of gastric cancer treatment guidelines of JGCA (The Japan Gastric Cancer Association). The metastases rates in Patients and lymph nodes were compared respectively. Results: The metastases rates in Patients were aligned from lower to higher as follows: 15、13/16、14v、12、10、9、11、8、2、6/7、5、1、4、3.The lowest is the 15th group lymph nodes(1.36%), the highest is the 3rd group(65.75%), shows significant statistical difference(P&0.01). The metastases rates in lymph nodes were aligned from lower to higher as follows: 13、16、1、7、6、5、12、4、11、8、2、15、9、3、10、14v. The lowest is the 13th group lymph nodes (10.71%), the highest is the 14vth group (56.25%), shows significant statistical difference (P&0.01). Conclusion: Regarding to radical total gastrectomy, the regional lymph nodes with higher metastasis rate in patients should be resected necessarily, and that with higher metastasis rate in lymph nodes should be dissected completely. Negative result of sentinel Lymph node biopsy in the 3rd group is the absolute indication to carry out decreased gastric cancer operation. Negative in the 14vth is the relative indication of decreased operation, positive is the relative indication of extended operation. Positive in the 13th or 16th is the absolute indication of palliative operation, negative in the 13th or 16th and positive in the 14vth simultaneously is the absolute indication of extended operation.
【Subject words】& Gastric cancer；Total gastrectomy；Lymph node；Rational dissection
胃癌的淋巴结转移规律研究是多年以来的研究热点，而专门采用全胃切除标本进行的研究较少。全胃切除术淋巴结清除范围广泛，检取的胃标本相对完整，术后整理材料时淋巴结分组易于判定，不易混淆。本文旨在通过对全胃切除病例临床病理资料的研究，探讨1～16组淋巴结转移的规律性,明确能否为实施合理根治术提供帮助。
材料与方法
1.临床资料
收集2004 年1 月至2006 年4月期间因胃上部癌、巨大、浅表广泛型癌，无法实施胃部分切除而行全胃切除病人的临床及病理资料, 入组73例，男55例,女18例。年龄39～79岁，平均60.6岁。
2. 研究方法
所有手术均在术中细致检查，对胃的主要血管离断处定位标记，个别取下的立即装瓶编号标明部位，整块切除者，术后立即解剖淋巴结,并标记和计数。而后用10 %甲醛固定,石蜡包埋切片, 每枚淋巴结作3张切片(片厚5μm)，HE染色,光学显微镜观察。记录每组淋巴结转移个数。
3. 监测指标
&&& 将全组病例按日本胃癌学会胃癌处理规约第13版[1]进行淋巴结分组，共计16组。比较淋巴结转移率、转移度的差异。
4. 统计学处理
所有数据均输入Excel数据库，以spss11.5 for windows软件包进行分析，采用X2检验(Pearson Chi-square Test)，进行双侧检验。以P&0.05为有统计学差异，P&0.01为有显著统计学差异。
1. 一般情况
本组73 例胃癌全胃切除标本,早期癌3例,进展期癌70例。61 例有淋巴结转移,转移率83.6%; 共切除2137枚淋巴结,中有癌转移者762枚, 转移度为35.7 %。每例病人平均检取淋巴结数29.03枚，最多92枚，最少15枚；平均转移淋巴结数10.44枚， 12例病人无转移，转移淋巴结数最多1例为84枚。
2. 各组淋巴结转移率比较：
由表1可见,转移率由低到高排列为：15、13/16、14v、12、10、9、11、8、2、6/7、5、1、4、3。转移率最低的是第15组淋巴结，为1.36%；转移率最高的是第3组淋巴结，达65.75%。有显著统计学差异(P ＝0.000)。
表1 各组淋巴结转移率比较
转移率( ％)
结肠中血管旁
腹主动脉旁
肠系膜上静脉旁
肝十二指肠韧带
腹腔动脉旁
肝总动脉旁
胃左动脉旁
注：组别排序按转移率由低到高排列
3. 各组淋巴结转移度比较：
由表2可见,转移度由低到高排列为：13、16、1、7、6、5、12、4、11、8、2、15、9、3、10、14v。转移度最低的是第13组淋巴结，为10.71%；转移度最高的是14v淋巴结，达56.25%。有显著统计学差异(P ＝0.000)。
表2 各组淋巴结转移度比较
淋巴结(枚)
转移度( ％)
腹主动脉旁
胃左动脉旁
肝十二指肠韧带
肝总动脉旁
结肠中血管旁
腹腔动脉旁
肠系膜上静脉旁
注：组别排序按转移度由低到高排列
&&& 多年以来，胃癌全胃切除术在全部胃癌手术病人中的比例越来越高，尤其是近20年来，由于全胃切除术的手术死亡率已有较明显的下降，术后营养障碍等远期后遗症通过各种方式的消化道重建手术，也已能得到纠正。德国的某些医疗单位全胃切除占全部胃癌手术病例的75％左右，即使早期胃癌比例较高的日本，施行全胃切除的也常占全部胃癌手术病例的20％以上[2]。
胃癌根治术中淋巴结清除范围目前仍有争议，大部分学者报道，扩大清除淋巴结(D2手术)可将转移淋巴结切除，改善预后[3]；少数西方学者认为扩大清除淋巴结对改善预后意义不大[4、5]。
但按日本胃癌学会胃癌处理规约进行的淋巴结分组及命名已经逐渐得到全世界胃癌学者的认同[5]。迄今，外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法，能否彻底清除已有转移的淋巴组织常是决定患者预后的一个主要因素。但广泛切除无癌转移的淋巴结,可能影响到机体的免疫功能,增加手术创伤,无助于手术疗效的提高。有证据表明减少手术创伤可以减少机体术后免疫力降低的程度[6]。
从上世纪80年代，我国学者研究胃癌淋巴结转移规律时开始使用淋巴结转移率和淋巴结转移度的概念[7]。淋巴结转移率是指转移病人例数占全部胃癌病人的百分比；淋巴结转移度是指转移淋巴结数占全部检取淋巴结总数的百分比。前者可反映所研究胃癌病人发生淋巴结转移的概率，后者则反映所研究淋巴结发生转移的概率。近年来很多国内论文将二者混淆,导致理解上的错误。
本文通过对全胃切除病例临床病理资料的研究，揭示了1～16组淋巴结转移的规律,为术前术中判断每组淋巴结转移的可能性，进而实施合理淋巴结清扫，即能达到合理根治，又减少不必要的手术创伤提供了依据。
我们发现在全胃切除病例中，胃周近旁淋巴结（1、2、3、4、5、6、7、8组）的淋巴结转移率位居高转移率的前8位，说明胃癌转移是按解剖学部位由近及远发生转移，进而证明日本胃癌学会胃癌处理规约1～3站划分的合理性。这几组淋巴结是合理根治术中需重点清扫的对象。
而转移度较高的前8位分组淋巴结却是2、3、8、9、10、11、14v、15，其中14v、10、3、9组淋巴结转移度均达40％以上。说明胃癌一旦发生淋巴结转移，虽以胃周近旁淋巴结转移几率高，但转移程度却不一定是最重的。对于淋巴结转移度高的分组在术中如果发现个别淋巴结有转移迹象，应以完整切除分组内全部淋巴结为佳。
将各组淋巴结转移率和转移度结合起来分析，我们发现了以下几组有特别的规律性的淋巴结：
第3组（沿胃小弯）淋巴结：无论是淋巴结转移率（65.75％）还是淋巴结转移度(43.86％）均明显位居前列。如果该组淋巴结活检阴性，将是缩小手术的绝对指征。
&&& 第14v组（肠系膜上静脉旁）淋巴结：淋巴结转移度最高（56.25％），而转移率较低（4.10％）。如果该组淋巴结活检阴性，将是缩小手术的相对指征；如果活检阳性，则是扩大手术的相对指征。
第13组（胰头后）、16组（腹主动脉旁）淋巴结：淋巴结转移率（均为2.73％）较低，淋巴结转移度(10.71％和25.00％) 最低。如果该组淋巴结活检阳性，将是姑息手术的绝对指征；如果活检阴性，而同时第14组淋巴结活检阳性，则是扩大手术的绝对指征，行D2,D3渴望获得良好的预后。
近年来国内外均有用胃癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB) 评估胃癌区域淋巴结转移状况和指导扩大淋巴结切除术的研究报道[8 ,9]。现有SLNB的主要程序一般为:术前经胃镜或术中行四周黏膜下染料或放射性同位素标记胶粒示踪剂注射,术中选择着色最早的或放射活性高的“热区”淋巴结作为胃癌的前哨淋巴结,行切除活检和快速冰冻切片病理检查了解有无癌转移。但以上方法因较复杂，实际应用性不强，一直以来在临床上难以推广。
目前，通过胃CT[10]或超声内镜[11]对胃癌进行术前TNM分期已经逐渐得到普及。据本文结果，胃癌手术中可不必使用繁杂的染料或放射性同位素注射法，而是根据术中所见，参考术前TNM分期，直接选取第3、13、14v、16组淋巴结中疑似转移者，进行快速冰冻切片病理检查了解有无癌转移，按上文所述决定手术范围，从而实施合理的根治手术。因此为胃癌的前哨淋巴结导航外科提供了更为简便实用、易于推广的活检方法。
参 考 文 献
[1]&&& 陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题（附：近25年来日本胃癌淋巴结清扫术修订梗概）[J].中国实用外科杂志，）：385-387.
[2]&&& 徐光炜.胃癌[A].见:吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, -1052.
[3]&&& Sasagawa T, Solano H, Vega W, et al. The effectiveness of extended lymph node dissection for gastric cancer performed in Costa Rica under the supervision of a Japanese surgeon: a comparison with surgical results in Japan[J].Am J Surg, ): 53-60.
[4]&&& Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer [J]. N Engl J Med, ): 908-914.
[5]&&& Hartgrink HH, van de Velde CJH, Putter H. et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial [J]. J Clin Oncol, ): .
[6]&&& Lee SW, Whelan RL. Immunologic and oncologic implications of laparoscopic surgery: what is the latest? [J]. Clin Colon Rectal Surg, ): 5-12.
[7]&&& 张文范，陈峻青，单吉贤，等.从胃癌淋巴结转移规律性来探讨合理根治术式[J].中华肿瘤杂志，）：286-290.
[8]&&& Isozaki H, Kimura T, Tanaka N, et al. An assessment of the feasibility of sentinel lymph node-guided surgery for gastric cancer [J]. Gastric Cancer, ): 149-153.
[9]&&& Kitagawa Y, Kitano S, Kubota T, et al. Minimally invasive surgery for gastric cancer－toward a confluence of two major streams: a review [J]. Gastric Cancer, ): 103-110.
[10]朱强，沈琳，李洁，等. 三维螺旋CT成像技术在进展期胃癌中的应用[J].中华肿瘤杂志，）：234-238.
[11]严超,朱正纲,诸琦,等. 内镜超声检查在早期胃癌术前分期的应用[J].中华肿瘤杂志，):390-393.
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科手术是目前唯一能够治愈的方法，而胃周淋巴结清扫是胃外科手术中的重点和难点。如今通过长期的临床实践，胃癌根治术的手术方法已逐渐趋向统一，即在完全切除病变器官的同时，应当清除其相应的转移淋巴结及被浸润之相邻器官。
& & & & & & & & & & & & & & & & 根据手术清除淋巴结的范围不同，胃癌根治术分为D0、D1、D2、D3、D4。
D0：第一站淋巴结未全部清扫的治愈性胃切除术，称为根治性零级切除术，简称D0术或根0术。
D1：第一站淋巴结全部清除称为D1胃癌根治切除术，简称D1术或根1术。
D2：第二站淋巴结全部清除称为D2胃癌根治切除术，简称D2术或根2术。
D3：第三站淋巴结全部清除称为D3胃癌根治切除术，简称D3术或根3术医`学教育网搜集整理。
D4：腹主动脉旁淋巴结也一并被清除者称之为D4胃癌根治切除术，简称D4术或根4术。
在D4术基础上，同时予以结扎、切断腹腔动脉干，并切除胃、胰尾及脾脏者称为Appleby手术。本次提供视频为近端胃癌根治术，其中行全胃切除及联合脾脏切除。___________________________________________________________________________________________下载地址 百度云盘&&链接：http://pan.baidu.com/s/1hqGtSPm 密码：vqcl
胃癌D1根治术与D2根治术的不同见解至今仍有争议的是淋巴结清除之范围，某些西方国家学者认为清除胃旁淋巴结为主的胃大部切除术（ D1根治术） 即可，而中国、韩国、日本等东亚国家的胃癌外科学者已把D2淋巴结清扫术作为标准的胃癌根治术式。胃癌D1根治术是将所属第1站淋巴结连同病灶胃做大部分切除，实际上相当于传统的胃大部分切除加大网膜切除术，再剔除肉眼可见之肿大淋巴结。胃癌D2根治术不仅将病灶充分切除，同时彻底廓清胃周第1、2站淋巴结，并将大小网膜、胃等行网膜囊外切除，整个过程按照切除原则进行，淋巴结清扫和胃肿瘤切除同时完成。胃癌D2根治术的重要意义尽管存在着这两种淋巴结清扫方式的不同意见，但标准胃癌D2根治术在亚洲地区包括我们国内的胃癌外科治疗中起到重要的作用。在我国进展期胃癌占多数的现状下，很多大型医疗中心都积累了较丰富的胃癌标准D2根治术经验。但推广很不平衡，许多基层医院仍沿用20世纪60、70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌D2根治术。而在大多数基层医院很难准确诊断早期胃癌，多数为进展期胃癌，所以在基层医院推广胃癌标准D2根治术显得尤为迫切和重要。以往我国胃癌疗效不佳，手术切除率低，患者术后5年生存率仅在20%左右。自1987我国开展了标准胃癌D2根治术以后，胃癌手术的疗效出现了突破性进展，5年生存率提高至57.6%。胃癌D2根治术是针对胃癌的生物学特点而设计制定的，故胃癌D2根治术被当今医学界视为进展期胃癌的标准术式，最大的优点在于彻底廓清了最容易引起转移复发的主要原因，即第1、2站淋巴结，从而大大提高了手术疗效，在防止术后转移复发和提高术后存活率方面， D2根治术显示出明显优势。胃癌的手术治疗淋巴结分组：1.喷门右2.喷门左3.沿胃小弯4.沿胃大弯 5.幽门上 6.幽门下 7胃左A 8.肝总A 9.腹腔A 10.脾门 11.脾A 12.肝十二指肠韧带 13.胰十二指肠后 14.肠系膜根部 15.结肠中A 16.腹主A 17.胰头前，沿胰十二指肠前A淋巴结 18.胰体尾下缘A淋巴结 19.沿膈下A淋巴结 20.沿下端食管及食管裂孔淋巴结
胃癌的分期：JAPAN 胃癌协会分期（1999）
T——原发肿瘤（T0—T4）同前
N——区域淋巴结 （N0—N3）
P——腹膜转移（P0—P1）
H——肝转移（H0—H1）
CY——腹膜脱落细胞
M——远处转移
分期对手术要求：术前：根据检查，指导治疗，T4 3B 4期术前；
术中：探查，术中B超，2期3A期淋巴结清扫，3B 4期姑息手术
第一站不少于25个淋巴结；第二站不少于15个淋巴结。
胃癌根治术：JAPAN：规范根治术，常规D2 D3 部分D4，5年生存率2期76%3期63%3B期39%4期10%总生存率60%以上。
欧美：多D1，部分D2，D3，生存率5年低26%。
中国：5年生存率30%。
胃癌根治术的基本要求：1.无远端转移；
2.切缘无残留；
3.无转移淋巴结残留；
4.邻近脏器结构中无癌残留。
胃癌根治术分类：A.无肿瘤残留，治愈可能性大；
B.无肿瘤残留，但估计稍逊于A；
C.肯定有肿瘤残留；
绝对根治：切缘距肿瘤边缘3CM以上，无残留，淋巴结系数小于0.2，细胞学检查阴性。
合理手术方案：0期肿瘤：D1式胃次全切除术或局限性胃癌切除术；
1A期：D1式胃次全切除术；
1B期：D2胃次全切除术或全胃切除术；
2/3A期：D2+D3式胃次全切除术或全胃切除术；
3B/4期：多数姑息性手术。
胃切除范围的确定：1.病期，肿瘤的生物学特性，肿瘤的部位，淋巴结的转移；
2.早期胃癌，距肿块边缘3CM，表浅扩散，多灶做胃次全切除；
3.进展期：1型2型肿块4—5CM，B 3 4 型距肿块边缘6—8CM
淋巴结清扫范围：早期肿瘤：淋巴结转移率N114% N26% N30.5% 一般做D2术，少数做D3术；
进展期胃癌：至少D2 部分D3或D4
联合脏器切除术：目的：切除受侵犯邻近脏器彻底清扫淋巴结；
常用术式：全胃联合+脾切；全胃+胰体尾；全胃+横结肠；全胃+肝叶
原则：胃和受累脏器的整快切除，淋巴结清扫彻底（D3）；一般不做姑息性联合切除。
常用术式：1.根治性远端胃切除术（D2）
适应症：A区（下1/3胃），AM区（胃窦区），进展期肿瘤距喷门5CM以上，肿瘤上缘距喷门10CM以上，早期肿瘤且第10组淋巴结无转移，清扫范围：1 ，3，4，5，6，7，8，11P12A；5，6组+13组
根治性近端胃切除术（D2）
适应症：C区（喷门 ，胃底，高弯），早期肿瘤或进展期局限性肿瘤，尚未侵及浆膜层，且第4D，5，6，10，11组淋巴结无转移者；淋巴清扫范围：1，2，3，4，7，8A，探查4D，5，6，10，11组淋巴结。
根治性全胃切除术（D3）
适应症：C区，M区，CM区，AM区，晚期肿瘤，全胃肿瘤，弥漫性浸仍肿瘤，残胃癌，A区肿瘤伴喷门淋巴结转移；淋巴结清扫范围：1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，19，20组
C区肿瘤根治术切口的选择：1.经腹手术：A.食管未受累，B食管受累在2CM以内，同时腹腔内无明显淋巴结转移；
2.经腹，胸联合手术：A食管侵壬大于2CM
B.腹腔内无转移；
手术关联的注意事项：1.良好的和手术暴露；
2.术中探查要细致；
3.严格无瘤原则；
4.原发病灶和所属淋巴结尽量一并整快切除；
5.根部结扎主要血管以彻底清扫淋巴结。
术中易出现的问题和错误：1.术中出血；
2.脾包膜撕裂；
3.切缘肿瘤累及；
4.喷门狭窄。
扩大根治术（D4）
定义：包括腹主A旁淋巴结清扫的胃癌根治术。
适应症：1.预防性—进展期胃癌且N2，N3淋巴结阳性；
2.治疗性—术中确诊主A旁淋巴结转移；
3.H1，P1，CY1者不适宜做D4手术；
4.年龄在70岁以下。
D4术后在D2，D3术基础上施行，要求术者具有熟练解剖。
影响腹主A淋巴结转移的因素：
1. 肿瘤大小；
2. 肿瘤侵壬 深度；
3. 肿瘤大体形态；
4. 组织类型及分化程度；
5. 第二站淋巴结是否转移；
6. 肿瘤部位：C区/MCA区大于A区大于M区；
D4术淋巴结清扫范围：1.未有共识；
2.原则：16A2，16B1 区域清扫，其中LAT-PRE-INT组
3.胃上部肿瘤做16A2区清扫。
D4术评价（与D2比较）
1. 手术创伤程度大；
2. 手术并发症稍高；
3. 手术死亡率无明显差异；
4. 术后生活质量无明显差异；
5. 术后生存率显著提高。
早期胃癌缩小手术
1. 内窥镜下胃黏膜切除术；
2. 腹腔镜胃契形切除术；
3. 保留幽门的胃大部切除术；
4. D1胃癌根治术。
内镜下胃黏膜切除术
手术指征：1.黏膜内癌
2.肿瘤大小：隆起型小于2CM，凹陷型小于1CM，无疤痕
3.组织类型：肠型
并发症：穿孔，出血。
评价：创伤小，并发症少，手术死亡率降低。
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（２）Ｔ４期胆囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手术，术后５年生存率明显优于非手术组患者［３１，３６］。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 Ｒ０切除，能改善患者预后。可选择的手术方式包括：联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术、联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术、联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术、联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术、联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。
推荐 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。（推荐等级 Ａ级，证据等级Ⅰ级）　　 推荐９：Ｔ１ｂ期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床２ｃｍ以上）和淋巴结清扫。术中常规行１３ａ组淋巴结活组织检查，检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带（１２组）和肝动脉（８组）淋巴结清扫；检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（１２组）、肝动脉（８组）、胰头周围（１３组）和腹腔干周围（９组）淋巴结。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）　 推荐１０：Ｔ２期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同 Ｔ１ｂ期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）
推荐１１：Ｔ３期胆囊癌手术范围包括：（１）肝脏切除范围：对于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的胆囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术；对于肝床受累 ＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（Ｔ３Ｎ１期），行扩大右半肝或右三肝切除术；（２）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术； Ｔ３期肿瘤 ＭＳＣＴ检查显示：胆囊浆膜层肿瘤结节，其与邻近器官之间的脂肪层消失，侵犯肝脏或一个邻近器官［１７，２１］；ＭＲＩ检查显示：Ｔ１期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官［２２－２３］。Ｔ４期肿瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ检查均显示：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干，侵犯 ２个或 ２个以上的邻近器官［１７，２１－２３］。 ４．２　淋巴结转移评估　　 胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（１２ｂ组）向离肝方向回流，并与门静脉后（１２ｐ组）和胰头后上方（１３ａ组）淋巴结汇合后流入腹主动脉旁（１６组）淋巴结。现已明确１３ａ组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，１６组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点。 超声检查对肝门区、胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好，但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ检查对各区域的淋巴结都可较好显示。目前，从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面：淋巴结的最短径≥５ｍｍ；强化；融合分叶或毛刺状；淋巴结内部坏死等［１７，２２］。 ４．３　术中再次分期评估　　 可根据术中超声、快速冷冻切片、淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估，若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式。术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）、腹主动脉旁（１６组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围： （１）１３ａ组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，其阳性提示第二站淋巴结有转移；（２）１６组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点，其阳性可作为放弃根治术的依据。术中为获取肿瘤的精确分期，应清扫至少６枚淋巴结。对于术前评估为 Ｔ３期及以上胆囊癌，因容易发生腹膜、肝脏远处转移，可考虑先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。 ４．４　胆囊癌可切除性判断　　 应根据患者一般状况，肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。根据ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。
合并黄疸者预留肝脏体积（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（２０１１版）》［２４］，以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（２０１３版）》［２５］。 胆囊癌可根治切除的条件包括：（１）胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除；（２）剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整性可保存或重建；（３）手术创伤患者可耐受。　 推荐５：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）　 推荐６：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）或腹主动脉旁（１６组）
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