脑梗病人抢救就是和死神赛跑，当脑组织血供中断，2分钟脑电活动停止，5分钟后出现不可逆性损伤。在发病4.5小时内，通过溶栓药物或手术早期开通血管是决定患者生死存亡的关键。但不是每一家医院都可以做溶栓手术。

深圳市第二人民医院，在抢救患者的路上,神经内科副主任任力杰大步流星。15分钟完成患者头颅CT检查,直接进操作间即时观察病人CT扫描图像脑梗塞(缺血性脑卒中)诊断确立,暂无颅内出血征象。病人返回抢救室。此时,检验科发出患者血液检验报告,显示各项参数良好,距离病人发病刚好1小时,立即可以进行溶栓手术。

脑梗病人抢救就是和死神赛跑,当脑组织血供中断,2分钟脑电活动停止,5分钟后出现不可逆性损伤。在发病4.5小时内,通过溶栓药物或手术早期开通血管是决定患者生死存亡的关键。在手术室里,患者的溶栓手术进行得很顺利,生命体征平稳。

不是每一家医院都可以做溶栓手术。

在急救中心的墙上,挂着一张特殊的地图,上面写着“深圳市急性脑卒中医疗救治定点医院”——这张地图就是任力杰的“杰作”。“它是国内第一张能救命的地图。”任力杰介绍,这张地图上有20家脑卒中抢救定点医院,通过这张地图,患者能迅速找到离家最近的可以做溶栓手术的医院,为生命的拯救争取最多时间。

“为了让大家都能记住,我给它取名叫‘溶栓地图’。”任力杰三句话不离“卒中”和“溶栓”。而国内第一个心脑联合救治网“溶栓地图”的建成,也让深圳成为国家卒中救治示范城市。

5月3日,任力杰当选为2017年十大深圳好青年。

周一早晨8时,在深圳市第二人民医院的神经内科门诊室,3个狭小的隔间,门外站满了排队的人。找任力杰看病最多的就是脑梗患者,他们大多已经跑过市里的多家医院,拎着好几个塑料袋子,里面装着一摞一摞的病例和片子,坐下来仿佛终于找到一个可以歇脚的地方。

45岁的任力杰国字脸,一副眼镜,身材高挑,面容清秀,谈话时认真投入,讲完就止,没有任何客套。在他看来,医生看门诊是一项非常需要沟通能力的工作,在短时间内,需要引导病人说出更多有效的信息。“讲清楚症状、发病时间、病史就好。”

10分钟左右看一个病人,任力杰脑子一刻不停地转,话也一刻也不停地说。从医20余年,任力杰如今已经是深圳市慢性病防控专家、世界卒中组织会员,却依然对每一个简单的病历都饶有兴致。一位脑梗的老人不断讲述自己的病情,掏出一个笔记本,上面密密麻麻记录各项检查指标,“是焦虑症的表现”,任力杰看出了其中的端倪。一位年轻人看起来身强体健,血压却高得吓人,任力杰陷入沉思,“高血压早已不是肥胖人群和中老年人的专利”。

32岁的陈先生此刻就坐在任力杰对面,一年前他曾突发脑卒中。查看X光片,任力杰发现他右脑血管有小面积的阴影栓塞。陈先生之所以得中风,和他的肾炎所导致的高血压密切相关。“泌尿系统和血液循环系统相连,尿排不出,就像气球住满了水,压力就会增大。”为病人讲解病理,任力杰喜欢打比方,并提醒患者之前服用的降压药对肾有副作用,并开了一种新的降压药。在科室的同事们看来,任力杰常常能发现被忽略的细节,给予患者更全面的诊断和治疗。

“人体是一台很聪明的机器,它会及时发出信号,人们也需要及时读懂这些信号。”说到这里,任力杰回忆起一次令人痛心的经历:曾经一位病人,在吃午饭时突然感到手没有力气拿不动筷子,认为是小事,结果到下午四五点全身都瘫了。“卒中常见的症状有一边手脚不能动、嘴歪、口齿不清,记住这3点就可挽救很多人的生命了。”

据悉,脑血管疾病已经成为深圳人第三大死亡“杀手”,卒中死亡率一般在40%以上,幸存者常有偏瘫、失语等后遗症,重度致残者约占80%。患病原因主要与患有高血压,以及吸烟、大量饮酒、肥胖、缺乏体力活动等不健康的生活习惯有关。于此同时,卒中发病的年轻化趋势明显。三四十岁的中风患者经常出现在神经内科的门诊室,任力杰救治过的年龄最小的患者只有11岁。

把握4.5小时“时间窗”

周三上午,在危重症病房里,一位43岁的男子脑中风瘫痪刚度过危险期。不同于记者上次见到时的快人快语,此时,任力杰正耐心又温柔地为病人做全面的检查。不过,这位病人回答他的问题时只能吃力地呜咽,情绪一激动就哭起来,像个两三岁的孩子。

大脑损害不仅会造成身体的残疾,智力系统都会受到影响,包括情绪控制的能力。由于高血压、大量吸烟等诱发因素,患者3年前得过一次中风,留下了轻微的后遗症。本次复发时因为失语无法拨打120自救,等家人发现并送达医院时,已错过了救治良机。任力杰摇头叹气:“恢复得可能性极低,恐怕下半生都要在床上度过。”

“大脑对人类来说一直是个谜,即使是在人类诞生200多万年后的今天。”任力杰表示,由于病灶深处大脑内部,既看不见也够不着,对脑疾病的诊断治疗,再高明的医生也只能是旁敲侧击。人类有100多亿个脑细胞,但每个细胞只有一次生命,一旦损坏就无法恢复,并且它们高度分化,基本上是“一个萝卜一个坑”,相互之间不能替代。一旦由于某种原因导致某一区域脑细胞坏死,就会终身失去原来由这片脑细胞所负责的言语、吞咽、肢体活动、智力甚至苏醒等功能。

“而这还不算最要命的,由于脑细胞对缺血缺氧的耐受性极差,供血供氧中断超过5分钟就开始损伤坏死,超过10分钟基本就不行了。”任力杰表示,在现代脑卒中治疗的三驾马车溶栓、卒中单元和康复治疗发明和应用以前,脑梗死脑出血最后结局如何基本就只能听天由命。

缺血性脑卒中的急性发作,溶栓是目前最有效的治疗手段,需要争分夺秒。溶栓治疗是通过静脉用药将血管内的血栓溶解掉,治疗效果除不同人对药物的反应不同外,主要与血栓是否新鲜有关——越是新鲜的血栓,溶栓的效果越好。一般来说,必须发病后的4.5小时“时间窗”内溶栓,手术成功率达30%。任力杰表示,错过了溶栓时间就只能去急诊科用药,能够获益的可能性只有1%,所以早期溶栓是非常重要的。

然而,如何把握好这4.5小时“时间窗”也是卒中救治最大的难点。“溶栓手术难点不在技术,而是赶在4.5小时之前特别难,因为它涉及到前期检查和各科室联动的能力,过程非常繁琐。”任力杰说,目前全市也只有20家医院具有这种协作抢救能力。

过去在深圳,缺血性脑卒中急性发作救治普遍采用急诊科接诊,进行完所有检查后,再转入神经内科确诊,随后进行溶栓的方式。“这个流程快的话也要1.5小时,目前平均来看,普遍需要耗时二三个小时。”任力杰表示,患者如果要在4.5小时“时间窗”内溶栓,必须要在发病的1至3个小时内赶到医院。

数据显示,由于患者意识和交通等原因,深圳能在发病3小时内赶到医院的患者不足10%。与此同时,一些医院卒中救治能力有限,不少急救人员不清楚哪家医院具备溶栓资质,院前急救与院内抢救信息沟通不畅。由于院前和院内的延迟,我国超过98%患者未接受溶栓治疗。国际标准的入院至溶栓治疗时间为60分钟以内,然而我国该时间是发达国家的近2倍。

去年,一位患者发病之后被送到离家最近的医院,经过一番检查“折腾”确诊为脑梗之后,却发现所在医院并不具备溶栓资质,又转往另一家三级医院。任力杰痛心感慨:“眼睁睁看着病人就这样死掉或者瘫掉,这种情况已经见过太多了。”

5月6日,“深圳溶栓地图”全国研讨会在深圳召开,烟台、苏州、沈阳等30多个城市90多位专家和急救中心、卫生行政部门的代表来了,他们是来学习任力杰建立全国第一张“溶栓地图”的经验的。

“医疗工作要微观也要有宏观,微观就是脚踏实地为每个患者治病,宏观就是让现有的医疗技术服务于更多人。”早在2011年,深圳市第二人民医院就成为广东省首批、深圳市唯一的卫生部脑卒中筛查与防治基地。在任力杰的带领下,医务人员在各个社区挨家挨户敲门,免费为居民体检,短短3年在深圳市筛查了近4万人群,获得深圳市脑卒中高危人群第一手数据。

然而,在这份工作在干了两年后,任力杰发现,早期防控的宣传效果远没有他预期的理想。“人性总是这样,拥有时不懂得珍惜,失去了才追悔莫及。”很多患者不太听得进医生的叮嘱,总觉得高血压只是“小毛病”,中风瘫痪离自己还远得很。于是,任力杰决定,将工作重心转移到提升卒中抢救能力上来,把握好4.5小时“时间窗”。

2014年,深圳市第二人民医院建立了全市首个一站式溶栓绿色通道,在急诊科就能完成从诊断、检查到溶栓的治疗。由于卒中患者时常在凌晨发病,只要电话一来,任力杰披起衣服就消失在夜色里。很快,随着科室医生的技术渐渐娴熟,溶栓手术成了一件小事。2015年医院又建立了深圳第一个国家级高级卒中中心。如今,患者从入院到溶栓可在1小时内完成,比原本时间缩短了至少三分之一,达到国际标准。

解决了医院内部管理机制,还要改变各家医院“单打独斗”的现状,当前深圳急性脑卒中救治由点到面都没有形成互相呼应的系统。借鉴国外区域性卒中救治网络的经验,构建“溶栓地图”的设想在任力杰的脑海里盘旋。“我们可以把全市有溶栓资质的医院整合起来,建立‘溶栓地图’,让市民知道家附近哪家医院能够溶栓,医院还可以对患者进行实时的时空定位。”

“这是一个系统工程,需要市政府进行统筹协调,120要进行医院间的对接,医院要有卒中中心和绿色通道,还要对民众进行普及教育。”任力杰还向市长写了一封信,希望市卫生行政部门意识到这件事的可行性和重要意义。

2016年11月12月,深圳市“溶栓地图”项目正式启动,由政府主导,20家卒中中心和18家胸痛中心覆盖全市所有区域2000万人口——通过城市急救120系统准确识别距离患者最近的医院并迅速精准转运,通过大数据信息化系统实现患者未到、信息先到,以最大限度缩短ONT(从发病到溶栓时间)来挽救患者。

在溶栓地图推出后,深圳能够开展静脉溶栓的医院从14家增加到23家,能开展血管内治疗的医院从7家增加到11家,院前系统从呼救到到达现场时间也从15分钟58秒缩短到10分33秒。2017年第一季度,深圳溶栓例数达到213例,预计全年可达900例,较2016年全年增长58%。

未来,深圳将扩大“溶栓地图”的广度和深度,建设更多定点医院。定点医院将建立健全软件服务系统,能够第一时间与国家卫计委脑卒中筛查与防治数据库、中国卒中中心数据库和深圳市脑血管病救治和质量控制中心数据库进行数据互通。

这几天,任力杰又成了“空中飞人”,往返于全国各地,积极推动“溶栓地图”的推广工作。“上周五晚上4时到沈阳,第二天又去了北京,周一又去苏州,次日凌晨2时才回到深圳。”此时的他似乎比以往更疲惫,还不停地咳嗽。

“自从深圳建成第一个‘溶栓地图’,烟台建了第二个,苏州建了第三个,还有沈阳、青岛、武汉、上海、广州等城市都在推。”目前全国有30多个城市在学习“溶栓地图”,建成后将会使全国每年近200万卒中患者受益,任力杰低沉沙哑的声音里透露出喜悦。

【策划】吕冰冰 

【统筹】向雨航