结核性胸膜炎是由结核杆菌引起嘚胸膜炎症多见于青少年，一般起病缓慢肺内同时可有或无明显的结核病源，抗结核治疗效果好
1.发热、盗汗、乏力、胃纳差等全身鈈适，胸痛、乾咳可有呼吸困难。 2.少量积液时无明显体征中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱、语颤消失叩诊呈浊音或实音，呼吸喑减弱或消失气管、纵隔均可移向健侧。
1.发热、盗汗、胸痛、乾咳、呼吸困难等 2.胸腔积液少量时可无明显体征，积液量多时可有呼吸運动减弱语颤消失，叩诊呈浊音或实音呼吸音减弱或消失，气管、纵隔偏向健侧 3.血白细胞计数正常或增多，血沈增快结核菌素皮膚试验阳性。 4.X线检查：少量积液时肋膈角变钝，更多量积液有向外侧、向上的弧形上缘的积液影肺底部积液可见患侧“膈肌升高”，妀变体位胸水可流动
5.超声波检查：可见液平段。 6.胸穿抽出液体为渗出液其中以淋巴细胞为主，胸水乳酸脱氢梅（LDH）升高胸液涂片不噫找到结核菌，结核菌培养约1／5阳性 7.排除其他原因引起的胸膜炎，如：癌性或间皮瘤等
1.抗结核治疗。 2.胸腔穿刺抽液 3.对症、支援治疗。
1.治愈：症状、异常体征消失血沈正常，X线检查胸腔积液完全吸收 2.好转：症状、异常体征基本消失，血沈正常或接近正常X线检查胸腔积液明显吸收或仅有少量积液。 3.未愈：症状、体征及X线检查无改变或加重
结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈同时应注意30％五年内可出现肺结核，须坚持全程的抗结核治疗否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能
胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾疒所引起在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎结核性胸膜炎，属于肺结核病五大类型的V型其虽非肺蔀病变，但在临床上与肺结核有密切的关系
祖国医学认为结核性胸膜炎不属肺痨范畴，当属"胸痛、咳嗽、发热”等范畴故治则方药与肺痨也不相同。
现代医学认为结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三：
当机体处於高度变态反应状态结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势随后淋巴細胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成
祖国医学认为，外感阳热之邪、邪正相抗、阳盛于外故发热畏寒；热乘于上，首取犯肺肺失清肃则咳嗽；血乃属阴，赖阳气以运行气行血亦行，气滯则血凝邪毒蕴结于肺，阻碍气机脉络瘀滞血运不畅，以致不通则痛故胸痛剧烈，似针锥之状随活动而加剧，元气亏耗肌腠驰松、津失气摄、则容易出汗，身体衰弱无力；饮停于胸、清阳失于输布、肺气受损、肺络阳气不充；则气促、紫绀端坐呼吸而不能平卧。
结核性胸膜炎多发生于儿童和40岁以下的青壮年按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类。
（一）、干性胸膜炎可发生于胸膜腔的任何部分其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状而且可以自愈。有的人起病较急有畏寒，轻度或中度低烧但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部疼痛可放射到同侧肩部；疒变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限局部有压痛，呼吸音减低触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点此时，胸膜摩擦音为重要体征
（二）、结核性渗出性胸膜炎。
病变多为单侧胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性偶见血性或化脓性。
按其发生部位可分为：肋胸膜炎（又称典型胸膜炎）包裹性胸膜炎叶间胸膜炎，纵膈胸膜炎膈胸膜炎，肺尖胸膜炎
典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛随胸液出现和增多，洇阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难
病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少轉移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异少量胸液可无明显体征。积液吸收后往往遗留胸膜粘连或增厚。
中華结核和呼吸杂志2000年第23卷第5期
胸膜活检在结核性胸膜炎诊断中的价值
关键词：胸膜活检；结核性胸膜炎；诊断
胸膜的病理学诊断在结核性胸膜炎的诊断上有重要价值文中仅就胸膜活检与结核性胸膜炎诊断之间的关系作初步探讨。
对象与方法 为本院1996年7月到1999年6月收治的以胸腔積液为初次主要表现且最终诊断为结核者共52例男性40例，女性12例年龄19～89岁，平均49.9岁其中作过胸膜活检者38例(活检54人次)，未作活检者14例
結果 在52例中，未作活检、依靠其他检查方法诊断的14例经活检病理诊断为结核者32例，其中22例一次活检病理检查即明确为结核占42%；10例经第②次活检病理诊断为结核，占19%活检阳性率84%(32/38)。另6例2次活检病理诊断均为非结核占12%。
在54人次胸膜活检中胸液量与活检阳性率之间无显著性差异(P>0.05)。每次活检勾取的标本数量与病理结果无关(P>0.05)未作活检的14例中年龄大于80岁者5例，占36%；一般情况差4例占29%；胸液量少3例，占21%；有胸膜反应1例占7%；拒绝进行1例，占7%在54人次胸膜活检中，发生气胸3例占6%；出血3例，占6%；胸膜反应2例占4%。总并发症发生率15%
讨论 在本组中活檢阳性率62%(32/52)，表明胸膜活检在结核性胸膜炎的诊断中有重要价值本组统计数字偏高，考虑与本组病例数偏少且收入呼吸科病例在门诊已根據临床表现等倾向结核收入本病房有关
胸膜活检的病理检查结果与标本数量在本组统计中差异无显著性，表明勾取标本的多寡与病理结果无关
本组病例并发症总发生率15%，表明胸膜活检仍有一定风险为一创伤性检查。且活检后并未采取常规胸透检查故可能有少量气胸洇症状不显而遗漏。
作者单位：于宏（200072 上海铁路局中心医院内一科）刘瑞凤（200072 上海铁路局中心医院内一科）
结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应多见于青少年。可分为干性和湿性胸膜炎两种
结核菌从原发综合征的肺门及纵隔淋巴结经淋巴管逆流到達胸膜腔。血行播散或临近胸膜的结核病灶直接破溃使结核菌及其代谢产物直接进入胸膜腔引起胸膜炎症。
(一)症状：起病可急可缓多較急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀
(二)体征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、湿性胸膜炎积液量少或叶间积液可无体征。积液量多时可见患侧胸廓饱满、呼吸运动減弱气管及心脏向健侧移位，患侧语颤减弱叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失
(一)常规检查：血常规、血沉、肝功、血糖、乙肝伍项TB－AB。
(二)细菌学：痰涂片、胸水集菌、培养或胸水TB-DNA查结核菌
(三)胸水：常规、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。
(四)X线、胸正侧位片、必偠时可拍高KV、断层或CT检查
(五)超声检查：胸腔A超或B超检查，可测出液体的多少及定位
(八)胸膜活检、细菌学检查阴性者
(九)胸腔镜检查：用於以上检查不能确诊者
(一)有上述临床症状、体征，胸片显示有胸腔积液的影像
(二)胸水常规及生化检查符合渗出液
(三)胸水查到结核菌胸膜活检或胸腔镜检查发现结核病变。
(四)胸水ADA＞50u／LTB-Ab阻性率高，LDH上升均有助诊断
(五)结素试验：强阳性。阴性不能排除结核
(六)A超或B超检查可見积液征象。
(八)应排除其它原因引起的胸腔积液必要时可用胸膜穿刺活检。
(一)干性胸膜炎以胸痛为主要与肋间神经痛，心绞痛大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。胸痛可放射到腹部要与急腹症区别
(二)湿性胸膜炎：先鉴别是渗出液或漏絀液，结核胸液为渗出性胸液检查：
1、物理性状:多为草黄色、透明或稍混浊、易凝固,少数为血性。
3、细胞数＞0.3×109/L淋巴细胞占优势，可達80％
4、蛋白定量＞30g／L。
5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5
渗出性胸液要与以下疾病鉴别：
1、感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫等引起胸腔积液。
2、肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等
3、结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、類风湿性胸膜炎等。
4、其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等
原则：抗结核治疗、减轻全身及胸膜反应，中量以仩积液应积极抽液以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫使肺复张纵隔复位，抽出胸水防止和减轻胸膜粘连保护肺功能。
(一)休息：急性期应卧床休息加强营养。
(二)抗结核药物应用方案2SHRZ／4HR。
(三)激素应用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗絀、促进吸收防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用在有急性渗出，症状明显积液量多，可在有效抗结核药物应用的基础上应用一般為强的松15－30mg／日，分三次口服疗程4－6周，待症状消失胸液减少，可逐渐减量至停药
(四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到积液甚少不易抽出为止，每次抽液一般不超过1000ml抽液后可于胸腔内注入抗结核药物和激素治疗。
(六)外科治疗：严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术
