指南针┃解读：ACOG/AAP/ACNM 延迟断脐
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编者按 现代医学日新月异，随着新知识新技术新病原的出现，医学治疗也在不断变化。10年前在学校里或课本上学到的知识，也许今天就已经过时了。延迟断脐就是这样一个例子。 在现代医学出现以前，人类和其它哺乳动物一样，胎儿娩出后，脐带动脉搏动停止后断脐。脐带动脉搏动可以长达5分钟，也就是说传统医学的断脐时间可以等待5分钟之久。在最近200年时间里，断脐的最佳时机一直是一个有争议的话题。传统医学中对产妇第三产程的保守治疗（expectant management）要求等待胎盘自动剥离（placenta separation）、自动娩出。近代医学在上世纪末，对第三产程主动干预（active management）成为主流。主动干预的主要3项措施为预防性宫缩剂的使用、即刻脐带结扎、和可控性的牵拉脐带加速胎盘的娩出。这些主动干预措施都是为了减少产妇产后大出血的发生【1】。 然而最近10年，断脐最佳时机的趋势又开始向传统医学靠拢，不再推荐即刻脐带结扎。虽然各大专业机构对具体的断脐时间指南推荐有所不同，但是大方向都是延迟断脐。作为普通的临床工作者，虽然我们要紧跟专业指南，但不应盲从，应该看各结论的循证医学证据水平。新指南的出现，也不例外。本文主要根据ACOG/AAP/ACMN 2017年1月的最新指南编写的，该指南涵盖了大量的荟萃分析，分别针对延迟脐带结扎对早产儿、足月儿和产妇的临床影响进行了阐述，数据清晰明了，简单易懂。延迟脐带结扎的操作非常直接简单，希望每一个读者看完本文后都能够被说服并运用到临床工作中去。 参考文献 [1] McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI: 10.8.CD004074.pub3. 编者按：荣琦医生美国华盛顿特区乔治城大学医院新生儿科 01/20/2018 问：以前新生儿脐带结扎是如何操作的？有什么依据？ 答：20世纪 50年代中期以前，早期结扎是指出生后1分钟内结扎脐带，晚期结扎是指出生5分钟以后结扎脐带。一系列的关于出生后新生儿血容量变化的小型研究报道指出：出生后最初的3分钟内，大约有80-100 mL的血从胎盘转移至新生儿（1,2），其中大约90%的血容量转移在出生后婴儿最初的几次呼吸中就已经完成了（3）。因为这些早期观察性研究以及缺乏最佳断脐时机推荐指南，从出生到断脐的时间间隔越来越短，出生后就结扎脐带，通常为15～20秒，成为操作常规。 问：国际上其它专业组织对脐带结扎的推荐指南是什么？ 答：由于证据越来越多，对足月儿和早产儿延迟脐带结扎得到了许多专业机构的推荐。 例如世界卫生组织建议：出生后无正压通气需要的足月儿或早产儿，不要早于出生后1分钟内断脐；美国儿科学会发布的最新版本新生儿复苏指南建议：对于绝大多数有活力的足月儿和早产儿，断脐时间至少在出生后30～60秒；英国皇家妇产科学院建议：对有活力的足月儿和早产儿，延迟断脐时间至少在出生后2分钟；美国助产士学院建议：对足月儿和早产儿，延迟断脐时间为出生后2～5分钟（6）。 问：延迟脐带结扎有什么顾虑？ 答：延迟脐带结扎这一操作的普遍实施也引起了一些顾虑，如担心延误新生儿复苏时机，尤其是早产儿。但是胎盘仍持续着气体交换功能，危重或早产儿从持续的胎盘循环得到额外的血容量将获益最大。另一担心是延迟断脐会增加过度胎盘输血的可能。到目前为止，没有证据表明延迟断脐增加红细胞增多症或黄疸；但有一些研究表明，需要光疗治疗黄疸的足月儿小幅度增加。鉴于延迟脐带结扎对绝大多数新生儿有益，并和大多数专业机构一致，美国妇产科医师学会推荐，对活力好的足月儿和早产儿延迟脐带结扎时间至少为30～60秒。 问：延迟脐带结扎对新生儿的直接益处？ 答：生理学研究表明，足月儿出生后1分钟，大约有80ml的血从胎盘输入新生儿，3分钟时可达到100ml（7-9）。出生后新生儿的初始啼哭有助于胎盘向新生儿输血（10）。通过多普勒超声评估脐带血流发现，延迟脐带结扎时，胎盘输血在新生儿初始呼吸时显著增加，认为可能与新生儿肺扩张产生的胸腔负压有关。额外增加的血液可提供40～50mg/ Kg的生理性铁含量。这些额外增加的铁可减少或预防新生儿生后第一年内的铁缺乏性疾病发生（12）。婴幼儿时期铁缺乏与认知、运动和行为异常有关，这些疾病发生可能是不可逆的（13）。儿童铁缺乏在低收入国家普遍，高收入国家也较为常见，发生率为5％～25％（13）。 胎盘向新生儿输血时间延长有利于免疫球蛋白和干细胞的供给，对于组织和器官修复是必需的。早产儿细胞损伤、炎症和器官功能损害更常见（14，15），因而免疫球蛋白和干细胞对早产儿益处可能更大。虽然具体获益程度需要更多研究，但是这些造血干细胞和多能干细胞的生理储备也可能对婴儿将来的生活有益。 问：延迟脐带结扎与早产儿结局相关的的临床试验结论如何？ 答：2012年的一项荟萃分析，纳入了15个符合条件的研究， 包括738名孕24～36周早产儿（4），该分析定义延迟脐带结扎时间至少在出生后30秒，最长180秒，还包括了一些在延迟脐带结扎的基础上采取挤压脐带的研究。发现与即刻断脐相比，延迟断脐与新生儿因贫血而需要输血的比率减少相关（7项试验，392名婴儿；相对风险（RR）：0.61；95％置信区间（CI）：0.46～0.81）；与新生儿脑室内出血（经超声诊断，所有程度的脑室内出血）发生率下降相关（10项试验，539名婴儿；RR：0.59； 95％CI：0.41～0.85）；与坏死性小肠结肠炎发生率下降相关（5项试验，241名婴儿;；RR：0.62；95％CI：0.43～0.90）。延迟断脐组新生儿胆红素峰值水平高于对照组，但对光疗的需求无统计学差异。临床结局中死亡、重度脑室内出血（3-4级）和脑室周围白质软化等两组新生儿无统计学差异；但是很多研究受到数据报告不完整以及宽置信区间的影响。 关于出院后临床结局在一项小样本研究表明，婴儿出院后7个月（校正胎龄，58名新生儿）Bayley II平均分无统计学差异（4）。另一项研究表明，早于32周早产儿在18-22个月校正胎龄时，延迟断脐组与运动功能改善相关（17）。 问：延迟脐带结扎与足月儿临床结局相关的的临床试验结论如何？ 答：2013年Cochrane分析了包括3,911名单胎孕妇及其新生儿在内的15个临床试验研究，评估断脐时机对足月新生儿结局的影响。早期断脐定义为出生后1分钟内结扎脐带，晚期断脐定义为1分钟后或脐动脉停止搏动后结扎。作者发现早断脐组新生儿出生时（加权平均差异（wMD）：-2.17 g / dL；95％CI：-4.06～ -0.280）及出生后24～48小时（平均差（MD）：-1.49 g / dL；95％CI：-1.78～ -1.21）的血红蛋白浓度明显低于晚断脐组。在婴儿3～6个月时，早断脐组铁缺乏发生率高于晚断脐组（RR 2.65;；95％CI，1.04～6.73）。 红细胞增多症的发生率、黄疸的发生率两组间无统计学差异。但新生儿黄疸需要光疗治疗的比例在早断脐组低（早断脐组：2.74％ ，晚断脐组：4.36％；RR：0.62，95％CI：0.41～0.96）。作者认为，鉴于延迟脐带结扎对足月儿的益处，如果产科医护人员能够监测和治疗黄疸，总体上延迟脐带结扎是有益的。 问：延迟脐带结扎对新生儿远期临床结局的影响？ 答：有关延迟脐带结扎对新生儿远期影响的研究数量有限。一项对4个月到4岁婴幼儿（13，18，19）的队列研究分析表明，在群体适应和精细动作能力评分较低的新生儿中，与晚断脐组相比，神经发育评分没有因断脐时间不同而有统计学差异（13）。 问：延迟脐带结扎对母亲临床结局有何影响？ 答：选择立即断脐以及积极处理第三产程是减少产后出血的传统产科操作，因此有延迟脐带结扎会增加母亲产后出血风险的担心。然而最新研究数据并不支持这些顾虑。 一篇纳入了2,200多名孕产妇的5项临床试验综述报道，延迟脐带结扎与增加产后出血及失血量无关，与产后血红蛋白水平及输血需要无关（5）。但是当产后出血风险增加时（例如前置胎盘或胎盘早剥），延迟脐带结扎需与产妇的血液动力学稳定权衡（表1）。 表1 - 需要立即断脐或个体化处理的临床情况 产妇 ①出血、血流动力学不稳定、或者两者兼有； ②异常胎盘（前置胎盘、胎盘早剥）； 胎儿/新生儿 ①需要立即复苏； ②胎盘循环不完整（胎盘早剥、前置胎盘、脐带撕裂、胎儿生长受限且脐血流多普勒检查异常）； 缩写：胎儿生长受限（FGR） 问：哪些情况下不推荐延迟脐带结扎？ 答：能否实施延迟脐带结扎因医院和情形而异，最好由负责母、婴的双方团队共同做出决定。在某些情况下，脐带结扎的时间需要个体化（表1）。例如，胎儿生长受限且脐带血流多普勒异常或子宫胎盘灌注异常时，产科团队与新生儿团队需沟通延迟脐带结扎的利弊。 问：延迟脐带结扎的具体操作过程和方法？ 答：延迟脐带结扎是一个简单直接的过程：让胎盘有足够的时间向新生儿被动输送温暖的、含氧量高的血液。通常认为延迟脐带结扎时，将新生儿放置于与胎盘齐平或低于胎盘的水平位置，重力作用促进胎盘血流输注给新生儿（20，21）。但最近临床试验发现，将有活力的阴道产足月儿放置于母亲的腹部或胸前，与放置于阴道口位置的新生儿相比，血液输注量没有降低（22）。 因此在等待脐带结扎时，即刻母婴皮肤接触是恰当的。剖宫产时，脐带结扎之前可以将新生儿放置于母亲的腹部或腿上，或由医生或助手抱在与胎盘水平持平的位置。 在延迟脐带结扎时，可以开展新生儿早期处理，如擦干、 刺激初始呼吸或啼哭、经母婴皮肤接触或干毛巾覆盖新生儿等保暖措施。 除非分泌物过多或阻塞气道，否则无需常规吸引。如果羊水粪染但新生儿出生时有活力，可以继续延迟脐带结扎。Apgar评分计时可以有助于评估时间，出生和脐带结扎的时间间隔至少30～60秒。 延迟脐带结扎不应该影响第三产程的积极处理，包括胎儿娩出后及时使用宫缩素以减少产后出血。如果胎盘循环不完整，如胎盘位置异常、胎盘早剥、脐带断裂等，应立即结扎脐带。同样，如果母亲血流动力学不稳定或新生儿需要立即复苏时，也应立即结扎脐带（表1）。这些情况下和新生儿科医生沟通是必要的。 问：延迟脐带结扎对脐带血pH值的影响？ 答：延迟脐带结扎对脐血pH值测定结果的影响研究结论不一致。两项研究认为延迟脐带结扎会使脐动脉pH值轻微下降（约0.03）（23, 24）。另一项包括116名新生儿的大样本的研究发现，延迟脐带结扎不影响脐动脉PH值测定结果，但延迟脐带结扎组的脐动脉pO2增加（25）。以上研究的对象都是针对出生时不需要复苏的新生儿。但对于需要复苏的新生儿，延迟脐带结扎对脐动脉血pH值结果的影响仍需要进一步研究。 问：脐带挤压和延迟脐带结扎一样吗？ 答：挤压或撸脐带被认为是增加胎盘灌注的一种快速方法，操作时间通常少于10-15秒。在某些情况下挤压或撸脐带似乎让人更感兴趣，当新生儿需要立即复苏或产妇血流动力学不稳定时，延迟30～60秒断脐显然时间太长。但脐带挤压的研究不像延迟脐带结扎的研究那样严谨。 最近一项包含501例早产儿7个临床研究荟萃分析（26） 对脐带挤压与立即断脐（6项研究）或晚断脐（1项研究）进行了比较。具体脐带挤压的方法在每个研究中都不一致：如脐带挤压的次数、受挤压脐带的长度、脐带结扎是发生在脐带挤压前还是脐带挤压后。 此荟萃分析发现脐带挤压组的新生儿血红蛋白水平更高，脑室内出血发生率降低，且没有增加不良结局。由于样本数太少，脐带挤压和延迟脐带结扎的亚样本研究没有得出结论。随后又有一些研究发表。最近的一项有关足月儿的研究发现，脐带挤压与延迟脐带结扎对新生儿血红蛋白和铁蛋白的影响相似（27）；另一项研究发现孕32周前剖宫产婴儿，脐带挤压组与延迟脐带结扎组比较，脐带挤压组与血红蛋白增高和改善血压相关，但该差异没有在阴道分娩婴儿中发现（28）。 一项小型研究发现，早产儿脐带挤压与延迟脐带结扎，远期临床结局（2岁和3.5岁）神经系统发育没有差异（29）。 目前这个领域的研究非常活跃， 有几项针对极早产儿的评估脐带挤压与延迟脐带结扎益处和风险的研究正在进行。目前尚无足够的证据支持或否定对足月儿或早产儿挤压脐带。 问：多胎妊娠的情况下推荐延迟脐带结扎吗？ 答：多数延迟脐带结扎的研究对象不包括多胎妊娠，因此，多胎妊娠延迟脐带结扎的安全性或有效性没有得到证实。 多胎妊娠增加了早产风险，增加了婴儿本身的风险，因此这些多胎婴儿从延迟脐带结扎可能获益更大。理论上延迟脐带结扎的过程中有不利血液动力学变化的风险存在，尤其是单绒毛膜多胎。目前没有足够证据推荐或反对在多胎妊娠分娩时延迟脐带结扎。 问：延迟脐带结扎对脐带血储存的影响？ 答：最近延期脐带结扎对脐带血储存的影响（30）在一个公共脐带血库的环境下被评估。作者发现延迟脐带结扎显著降低捐献脐带血中的血液量和有核细胞数。符合筛查标准的收集比率下降，立即脐带结扎组39%符合标准率，延迟60秒脐带结扎组只有17%符合标准。如果孕产妇及家属计划保存脐带血，生后立即结扎脐带收集的脐血量会增多。但是如果事先无捐献脐带血的意愿，延迟脐带结扎增加新生儿血容量带来的益处，超过脐带血储存的益处（将来潜在益处）。有储存脐带血意愿的家庭应该进行相应的咨询。 问：延迟脐带结扎未来的研究方向？ 答：延迟脐带结扎与即刻脐带结扎对足月儿和早产儿益处的随机对照试验研究很多，但在特殊情况下，脐带结扎的理想时机还需要进一步研究。例如，需要复苏的新生儿，可以从胎盘输血中受益很多，但他们又需要立即得到复苏。这样就提出一个问题，是立即断脐还是延迟断脐？也许这种情况下脐带挤压可以带来独一无二的益处？是否可以床旁复苏同时维持胎盘循环的可行性是一个重要的问题。产后使用缩宫素时机和脐带结扎的最佳时机需要进一步研究。多胎妊娠以及存在新生儿红细胞增多症危险因素的妊娠，脐带结扎时机也需进一步研究。最后延迟脐带结扎增加的干细胞和血浆输注，对婴儿即刻和长期的免疫影响、宿主防御以及修复能力的影响是未来研究的另一个重要领域。 结论 延迟脐带结扎显示对足月儿和早产儿均有益；因此除非新生儿或产妇存在立即结扎脐带的指征，均推荐至少延迟30～60秒结扎脐带。延迟脐带结扎可以提高足月儿出生时的血红蛋白水平，增加最初几个月的铁贮备，对将来生长发育可能有益。延迟脐带结扎的足月儿黄疸需要光疗的比率有小幅度升高，因此实施延迟脐带结扎的产科医护人员应确保有监测和治疗新生儿黄疸的条件。 同样研究支持早产儿延迟至少30～60秒结扎脐带。延迟脐带结扎与改善早产儿结局显著相关：包括过渡期血液循环改善、红细胞量增加、输血可能性减少、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血发生率降低。 从产妇的结局来看，延迟脐带结扎不增加产后出血量，不增加产妇输血的风险，产后血红蛋白水平也不受影响。 美国妇产科医师学会产科委员会就出生后脐带结扎的时机提出以下建议： 对足月儿延迟脐带结扎可以提高新生儿出生时的血红蛋白水平，增加其最初几个月的铁贮备，对其生长发育有良好的影响。 对早产儿延迟脐带结扎有明显益处，包括改善过渡期心肺循环、增加红细胞血容量、减少输血需要、降低坏死性小肠结肠炎和脑室内出血发生率。 鉴于延迟脐带结扎对绝大部分新生儿有益，并与其它专业机构保持一致，美国妇产科医师学会推荐：对活力良好的足月和早产儿，至少脐带延迟结扎30～60秒。 延迟脐带结扎使需要光疗治疗黄疸的足月儿发病率有小部分增加，所以产科医护人员在采纳实施延迟足月儿脐带结扎时应确保具备监测和治疗新生儿黄疸的条件。 参考文献 1 Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet &3. 2 Linderkamp O. Placental transfusion: determinants and effects. Clin Perinatol &92. 3 Philip AG, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? Neoreviews 2&54. 4 Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003248. DOI: 10.8.CD003248.pub3. 5 McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI: 10.8.CD004074.pub3. 6 American College of Nurse Midwives. Delayed umbilical cord clamping. Position Stawtement. Silver Spring (MD): ACNM; 2014. Available at:http://www.midwife.org/ACNM/files/ACNMLibraryData/UPLOADFILENAME//Delayed-Umbilical-Cord-Clamping-May-2014.pdf. Retrieved September 1, 2016. 7 Linderkamp O. Blood rheology in the newborn infant. Baillieres Clin Haematol &25. 8 Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr &50. 9 Yao AC, Lind J. Effect of early and late cord clamping on the systolic time intervals of the newborn infant. Acta Paediatr Scand &93. 10 Bhatt S, Alison BJ, Wallace EM, Crossley KJ, Gill AW, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. J Physiol 3&26. 11 Boere I, Roest AA, Wallace E, Ten Harkel AD, Haak MC, Morley CJ, et al. Umbilical blood flow patterns directly after birth before delayed cord clamping. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1&5. 12 Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ &7. 13 Andersson O, Lindquist B, Lindgren M, Stjernqvist K, Domellof M, Hellstrom-Westas L. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr &8. 14 Andersson O, Lindquist B, Lindgren M, Stjernqvist K, Domellof M, Hellstrom-Westas L. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr &8. 15 Sanberg PR, Park DH, Borlongan CV. Stem cell transplants at childbirth. Stem Cell Rev &30. 16 Sanberg PR, Divers R, Mehindru A, Mehindru A, Borlongan CV. Delayed umbilical cord blood clamping: first line of defense against neonatal and age-related disorders. Wulfenia &9. 17 Mercer JS, Erickson-Owens DA, Vohr BR, Tucker RJ, Parker AB, Oh W, et al. Effects of placental transfusion on neonatal and 18 month outcomes in preterm infants: a randomized controlled trial. J Pediatr &5.e1. 18 Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 57. 19 Andersson O, Domellof M, Andersson D, Hellstrom-Westas L. Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on iron status and neurodevelopment at age 12 months: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr &54. 20 Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet &8. 21 Yao AC, Hirvensalo M, Lind J. Placental transfusion-rate and uterine contraction. Lancet &3. 22 Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet &40. 23 Wiberg N, Kallen K, Olofsson P. Delayed umbilical cord clamping at birth has effects on arterial and venous blood gases and lactate concentrations. BJOG &703. 24 Valero J, Desantes D, Perales-Puchalt A, Rubio J, Diago Almela VJ, Perales A. Effect of delayed umbilical cord clamping on blood gas analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol &3. 25 De Paco C, Florido J, Garrido MC, Prados S, Navarrete L. Umbilical cord blood acid-base and gas analysis after early versus delayed cord clamping in neonates at term. Arch Gynecol Obstet 1&4. 26 Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. ):18&25. 27 Jaiswal P, Upadhyay A, Gothwal S, Singh D, Dubey K, Garg A, et al. Comparison of two types of intervention to enhance placental redistribution in term infants: randomized control trial. Eur J Pediatr 9&67. 28 Katheria AC, Truong G, Cousins L, Oshiro B, Finer NN. Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in preterm infants. Pediatrics &9. 29 Rabe H, Sawyer A, Amess P, Ayers S. Neurodevelopmental outcomes at 2 and 3.5 years for very preterm babies enrolled in a randomized trial of milking the umbilical cord versus delayed cord clamping. Brighton Perinatal Study Group. Neonatology &9. 30 Allan DS, Scrivens N, Lawless T, Mostert K, Oppenheimer L, Walker M, et al. Delayed clamping of the umbilical cord after delivery and implications for public cord blood banking. Transfusion &5. 中文引用｜张惠欣，荣琦，蔡贞玉. 指南针┃解读：ACOG/AAP/ACNM 延迟断脐. 【J】 NPLD-GHI. 2018 Jan 20; 5(1):20. 英文引用｜ZangHX, Rong Q, Cai ZY. Q&A： （ACOG/AAP/ACNM）Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth. J NPLD-GHI. 2018 Jan 20; 5(1):20.
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本人的蓝牙4.0相关项目现在需要实现iphone连接蓝牙外设发送数据后马上断开与外设的连接
但调用core bluetooth的[manager cancelPeripheralConnection:Peripheral]后蓝牙并不能马上断开连接，
总要等待数秒后外设才能继续广播,
开始以为是发数据占用时间，但是不发送任何数据只是连接后马上断开还是有同样的问题
用电脑和安卓手机测试都可以马上断开 应该也不是蓝牙外设固件的问题
感觉就是断开命令没有被立即发送 但是[manager cancelPeripheralConnection:Peripheral]确实执行了
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