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&&&踝关节损伤Weber与Lauge-Hansen综合分型分度读片法
踝关节损伤Weber与Lauge-Hansen综合分型分度读片法
Integrated Weber and Lauge-Hansen classification of ankle injuries
目的：介绍Danis-Weber与Lauge-Hansen综合分型分度法对踝关节损伤平片诊断的应用。方法：应用Danis-Weber与Lauge-Hansen综合分型分度法对287例踝关节创伤的平片重新读片，总结综合分型分度法对踝关节骨折与韧带损伤的诊断价值。结果：287例踝关节损伤照片常规平片共报告骨折343处，韧带损伤176处，应用综合分型分度法读片新发现骨折19处，新发现韧带损伤36处。结论：应用Danis-Weber与Large-Hansen综合分型分度读片法有利于提高影像学医师对踝关节损伤平片诊断的病变发现率。
摘要： 目的：介绍Danis-Weber与Lauge-Hansen综合分型分度法对踝关节损伤平片诊断的应用。方法：应用Danis-Weber与Lauge-Hansen综合分型分度法对287例踝关节创伤的平片重新读片，总结综合分型分度法对踝关节骨折与韧带损伤的诊断价值。结果：287例踝关节损伤照片常规平片共报告骨折343处，韧带损伤176处，应用综合分型分度法读片新发...&&
Abstract：
To intrduce the integrated Danis-Weber and Lauge-Hansen classification of ankle injuries Methods:287 digital ra-diographies with ankle injuries were reviewed and sorted again with integrated Weber and Lauge -Hansen classification.Results:343 fractures and 176 ligamental injuries were found on the conventional ankle digital radiographic reports, and other 19 fractures and 36 ligamental injuries were confirmed with integrated Weber and Lauge-Hansen classification.Conclusion:It would increase the findings of the fractures and ligamen-tal injuries of the ankle joint when the imaging doctors report the injuries with the integrated Weber and Lauge-Hansen classification.
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温世锋医生基本介绍：
医学百事通平台，网络会诊专家。广州市第一人民医院脊柱外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，医院办公室副主任。
温世锋医生专业经验：
温世锋医生擅长于脊柱外科，在颈椎病、脊柱畸形、滑脱及腰椎退行性骨关节病的保守与手术治疗等方面，尤其对于严重脊髓型颈椎病（多节段脊髓型颈椎病、高危颈椎）的一期后前路手术治疗有一定的造诣。与欧美脊柱外科医生的科学理念一致，常规应用放大镜进行脊柱外科手术，以保证手术的微创，明显增加了手术的安全性和提高了手术疗效。
温世锋医生重点从事脊髓型颈椎病的临床研究和相关基础研究。已在美国临床试验网注册：多节段脊髓型颈椎病的三种手术方法的前瞻性临床研究, 目前正在进行中。()广东省科技项目：“脊髓型颈椎病动物模型3.0T MRI脊髓高信号相应病理类型的DTI量化及其分子机制”(34)。
温世锋医生个人荣誉：
2005年荣获广州市、广东省科技进步二等奖各一项；
2006年评为广州市第一人民医院院管优秀科技人才；
2006年荣获广州市、广东省科技进步二等奖各一项；
2007年评为广州市卫生局局管优秀科技人才；
2006年论文《自体与同种异体复合骨移植中腓骨肌袖自然转归的实验研究》获得广州市医学会医学优秀论文二等奖。
2013年论文《Effectiveness of 3 Surgical Decompression Strategies for Treatment of Multilevel Cervical Myelopathy in 3 Spinal Centers in China: A Retrospective Study》荣获广州市医学会医学优秀论文二等奖；
2014年论文《放大镜辅助与常规开放颈椎前路减压治疗脊髓型颈椎病临床效果的比较》、《微型钛板与锚定法颈椎单开门治疗颈椎病效果的对比研究》两篇均荣获广州市医学会医学优秀论文三等奖。
温世锋医生所发表文章：
1．Wen SF*,Wong IO, Long MJ, Li JG, Li XF, Guo DM, Xu ZH, Yin QS. Effectiveness of 3 Surgical Decompression Strategies for Treatment of Multilevel Cervical Myelopathy in 3 Spinal Centers in China: A Retrospective Study. Spine (Phila Pa 1976). 37(17):, 2012.
2．Guo QF1, Xu ZH, Wen SF,Liu QH, Liu SH, Wang JW, Li XY, Xu HH. Value of a skin island flap as a postoperative predictor of vascularized fibula graft viability in extensive diaphyseal bone defect reconstruction.Orthop Traumatol Surg Res. ):576-82.
3．Jiang N, Qin CH, Tan CX, Wen SF,Ma YF, Dong F, Diao XC, Zhang P, Yu B. A retrospective analysis of 140 patients with giant cell tumor in the extremity: A multicenter study based on four hospitals in South China.Cancer Epidemiol. ):294-9.
4．温世锋.3.0T MRI高信号DTI定量变化对脊髓型颈椎病转归的预测及其相应的病理机制[D]..
5．温世锋，尹庆水，李菊根，郭东明，徐中和，肖文德，陈珊茗，张光明. 放大镜辅助与常规开放颈椎前路减压治疗脊髓型颈椎病临床效果的比较. 中华显微外科杂志. ):232-236.
6．温世锋，李菊根，郭东明，徐中和，陈珊茗，尹庆水. 微型钛板与锚定法颈椎单开门治疗颈椎病效果的对比研究.中国临床解剖学杂志. ):350-352,354.
7．温世锋，郭东明，刘恩志，钟波夫，梁英杰，王立，钟润泉，朴庆佑. 硬膜外腔导管松解联合神经根孔外韧带剥离治疗粘连性腰椎管狭窄症. 颈腰痛杂志., ):234-237.
8．Wen Shifeng（温世锋）. Effectiveness of three surgical decompression strategies for treatment of multilevel cervical myelopathy: a retrospective study. Hong Kong University, dissertation, 2010.
9．温世锋，刘清华，郭奇峰,郭东明, 刘恩志, 钟波夫, 陈珊茗, 徐中和. 新型磷酸钙骨水泥与骨髓间充质干细胞的共培养研究. 临床医学工程.).1-4.
10．温世锋,刘恩志,郭东明,蔡维山,钟波夫,严翰,陈珊茗,徐中和.导航辅助脊柱胸腰段椎弓根钉植入的临床应用. 颈腰痛杂志, ）：511-515.
11．温世锋,刘恩志,郭东明,蔡维山,钟波夫,严翰,陈珊茗,徐中和. CT三维重建立体导航引导技术在胸椎弓钉植入手术中的应用. 脊柱外科杂志, ）:339-342.
12．温世锋,刘恩志,郭东明,蔡维山,钟波夫,严翰,陈珊茗,徐中和.显微镜与椎间盘镜辅助腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症疗效的对比分析.中华显微外科杂志,),104-106.
13．温世锋,朱旭生,邹德环，陈珊茗,侯之启,张光明,徐中和.复合移植修复长段骨缺损的99mTc-MDP骨显像监测.中国医师杂志，2007，Supplement:8-10.
14．温世锋,张光明,侯之启,杨运发,王建炜,陈珊茗,徐中和. 带监测皮岛的组合腓骨移植修复下肢长段骨缺损.中国医师进修杂志,):21-26.
15．温世锋, 张光明, 苏为平, 黄雪萍, 杨运发, 钟波夫, 徐中和. 自体与同种异体复合骨移植中腓骨肌袖自然转归的实验研究.中华显微外科杂志,):334-336.
16．温世锋, 徐中和. 保肢治疗在四肢恶性骨肿瘤中的应用进展.中国临床康复，):.
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18．董婉华,刘洁珍,温世锋,伍敏琦.保护动机干预对老年男性骨质疏松症患者疾病相关知识认知水平的影响[J].现代医院,0-152.
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21．肖文德,郭东明,温世锋,钟波夫,王立,刘恩志,钟润泉,鞠洪斌,梁英杰.Bioflex动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的临床疗效[J].中国矫形外科杂志,):
22．郭东明,温世锋,刘恩志,钟波夫,梁英杰,王立,钟润泉,朴庆佑.硬膜外腔导管松解治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,):56
23．蒋耀颖,伍敏琦,董婉华,魏斌,温世锋,郭东明.硬膜外腔导管松解联合神经根孔外韧带剥离术患者的围手术期护理[J].中华现代护理杂志,):536-538
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25．肖文德,郭东明,温世锋,钟波夫,刘恩志,王立,钟润泉,鞠洪斌,梁英杰.老年多节段腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的外科治疗[J].临床骨科杂志,):256-258.
26．肖文德,郭东明,温世锋,梁英杰,芦虎,王岳桂,陈建庭.缓释PDGF-BB的纳米珍珠层/聚乳酸/纤维蛋白胶复合支架生物安全性评价[J].中国骨与关节损伤杂志,):.
27．肖文德,郭东明,姬广林,温世锋,朱文清,徐房添.混合式外固定架与带血管蒂游离腓骨移植治疗创伤性股骨大段骨缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,):563-564.
28．梁英杰,郭东明,刘恩志,温世锋.颈椎椎间融合器治疗单节段颈椎病的近期随访报告[J].中国医药指南,2-563.
29．黄彪,董海辉,温世锋,钟波夫.单侧弹性钉棒加Cage治疗腰椎间盘突出合并腰椎不稳症[J].现代诊断与治疗,):412-414.
30．郭奇峰,刘青华,徐绘华,向帅,梁俊波,温世锋.成人骨髓间充质干细胞的体外分离培养与鉴定[J].中华显微外科杂志,):49-51,95.
31．刘洁珍,伍敏琦,陈翠萍,谢青梅,侯之启,温世锋,郭奇峰,张光明.携带监测皮岛组合腓骨移植修复四肢长段骨缺损手术护理[J].国际护理学杂志,):613-615.
32．何建中,李镜洲,邹俊雄,邓伟营,温世锋.胫骨平台骨折的经皮微创治疗——附43例报告[J].新医学,):398-400.
33．刘洁珍,张积慧,黄雪萍,姜小民,侯之启,鞠洪彬,温世锋,谢青梅.改良3R护理法对老年痴呆并髋部骨折手术患者机体康复的影响[J].国际护理学杂志,):333-335.
34．资青兰,何志青,何景光,陈庆亮,柳建华,杨运发,温世锋,徐中和,钟波夫.靶部位及全身应用血管舒张药对皮瓣成活的实验研究[J].中国医药,):748-750.
35．杨勇杰,温世锋.手术治疗踝关节骨折49例疗效观察[J].中国医师杂志,):804-805.
36．陈庆亮,王钢,资青兰,何景光,陈秀虎,温世锋,杨运发,柳建华.定量罂粟碱不同给药途径对移植皮瓣血管阻力的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,):868-871.
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38．杨朝华,赵汝平,郭海欧,温世锋.经皮穿针固定治疗老年桡骨远端粉碎性骨折[J].实用医学杂志,):.
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40．资青兰,何志青,陈庆亮,何景光,柳建华,杨运发,温世锋,徐中和,钟波夫.血管舒张药应用途径对皮瓣成活的影响[J].南方医科大学学报,):.
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42．张光明,王建炜,徐中和,杨运发,温世锋,周立平.膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢治疗[J].中华显微外科杂志,):20-22.
43．杨运发,侯之启,徐中和,温世锋,王新亮.同指中节指动脉背侧皮支皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志,):301-302.
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温世峰医生以“仁心仁术，方便为怀”为指导人生的理念，拥有一颗仁慈的心以及高超的医术。
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关于丁香园系统讲解：踝关节骨折的Lauge-Hansen分型
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对于很多年轻的骨科医生来说，Lauge-Hansen是个既熟悉又陌生的名称，熟悉在于提及踝关节骨折时，基本言必称Lauge-Hansen分型；陌生的是对于其内容难以理解和把握，对于其临床应用的意义更有一定疑问，为了较为完整、准确地了解、评价Lauge-Hanse骨折分型，本文对此进行介绍。一Lauge-Hansen分型的由来在1950年前后，Neil Lauge-Hansen &连续发表了数篇论文，描述了基于新鲜截肢标本所进行的有关踝关节骨折的若干研究结果，其中对于踝关节骨折进行了分型描述，即标本胫骨侧固定，用手将足部保持在旋前或旋后位，加载相应外力，以足部在受伤时的位置(旋前、旋后位)时受到相应外力(外展、内收、外旋等)所导致的骨折形态特点为分型依据，其目的在于通过患者骨折的形态学表现，反推受伤机制，并指引相应韧带、下胫腓联合损伤的判断。自Lauge-Hansen分型提出以来，虽然面临着诸多争论，并且有更多新的技术方法用于判断不同损伤机制下踝关节骨折的形态类型，但其仍是目前踝关节骨折最常使用的分型之一，尤其是对于指导急诊复位、预判踝关节骨折严重程度、下胫腓联合、三角韧带等的损伤仍有一定价值。二有关Lauge-Hansen分型的几个基本概念2.1 描述踝部运动的轴和平面：可从以下图中得以直观的印象2.2踝关节(胫距关节)旋转轴线踝关节旋转轴线并非垂直于胫骨，从最容易理解的角度，应是内踝、外踝尖的连线，此连线与胫骨远端关节面连线的垂在踝内侧形成的角称之为胫距角，正常为83±4°，而在水平面上则有20-30°外旋、冠状面上有约8°的内翻。因此，踝关节背伸时，胫骨内旋或者说踝关节相对于胫骨是外旋的。2.3 旋前、旋后的基本概念：旋前、旋后均为多关节的复合动作，而非单一平面的运动。足旋前(pronation)：当踝关节背伸时，踝关节相对于胫骨外旋、前足外展、后足外翻、足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前，即足部的外展、外旋、背伸组成旋前动作;类似于踩球时足的位置，足外侧高于内侧。旋前位发生的踝部骨折约占20% &，骨折发生时内侧极度紧张，因此旋前-外旋、旋前外展型骨折均由内侧起始。足旋后 &supination：当踝关节跖屈时，前足内收、后足内翻，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后，即足部的内收、内旋、跖屈组成旋后动作;类似于踢球时足部的位置，足内侧高于外侧。旋后位发生的踝部骨折约占80%。三分型描述Lauge-Hansen分型主要包括4型，即旋后-外旋、旋后-内收、旋前-外展、旋前-外旋型。每一型再细分为不同度，度的划分是以相应外力逐步增加所导致的、不同阶段标志性的骨或韧带(腓骨远端、外踝、三角韧带、下胫腓联合)结构的损伤来进行区分。3.1旋后-外旋型(SER，supination external rotation )3.1.1 &定义：足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位3.1.2 分度 (如下图)I度 下胫腓联合前韧带损伤II度 腓骨远端斜形或螺旋形骨折III度 后踝撕脱或者下胫腓联合后韧带损伤IV度 内踝骨折或三角韧带损伤3.1.3 骨折特点腓骨骨折位于下胫腓联合水平，侧位片多表现为由前下至后上的短斜形骨折线3.2旋后-内收型(SA，supination-adduction)3.2.1 定义：足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致3.2.2 分度 (如下图)I度 腓骨远端横行骨折II度 内踝骨折3.2.3 骨折特点(1)内踝骨折线基本垂直于踝关节(2)腓骨骨折位于下胫腓联合水平以下3.3旋前-外旋型(PER， pronation-external rotation)3.3.1 定义：足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏3.3.2 分度 (如下图)I度 内踝骨折或三角韧带损伤(断裂)II度 下胫腓联合前韧带损伤(断裂或撕脱骨折)III度 腓骨斜形或螺旋形骨折IV度 后踝撕脱或者下胫腓联合后韧带损伤3.3.3 骨折特点(1)内踝骨折位于踝关节水平(2)腓骨骨折较高、位于下胫腓联合水平以上，侧位片多表现为由后下至前上的短斜形骨折3.4旋前-外展型(PA，pronation-abduction)3.4.1 定义：足旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力3.4.2 分度 (如下图)I度 内踝骨折或三角韧带损伤(断裂)II度 下胫腓联合前韧带损伤(断裂或撕脱骨折)III度 踝关节水平上的腓骨横形或粉碎骨折3.4.3 骨折特点腓骨骨折多存在蝶形骨折块四如何快速进行Lauge-Hansen分型Lauge-Hansen分型貌似很难记忆，其实我们只要对足部的各项运动有了正确的理解，掌握各型骨折的特点，也并不困难。其要点在于在X线平片上，腓骨主要分类型，内踝、后踝损伤主要区别分度。具体如下：首先看腓骨骨折的位置和形态特点，如果腓骨骨折线位于踝关节上6-10cm，基本可判断为旋前-外旋型骨折或者旋前-外展型骨折，此时如果骨折线为后下至前上的斜型骨折，多为旋前-外旋型、如果此时骨折粉碎、尤其是出现蝶形骨块，则多为旋前-外展型骨折;如果位于下胫腓联合水平，则考虑为旋后-外旋或旋前-外展型骨折，如果此时侧位片骨折线由前下至后上，则基本可判断为旋后-外旋型骨折。如果内踝表现为明显的垂直骨折线，则多归于旋后内收型骨折。其次，看内踝、后踝的情况，如果为旋前型损伤，出现腓骨远端骨折的基本为III度以上，出现后踝骨折的为旋前外旋IV度。如果为旋后型损伤，出现后踝骨折的，应为旋后外旋III度以上类型。除了Lauge-Hansen分型之外，踝关节骨折常用的分型还有Danis–Weber分型和AO/OTA分型，那么Lauge-Hansen分型与其三者间的关系如何？Lauge-Hansen分型的临床应用价值和信度、效度如何呢?五Danis–Weber分型和AO/OTA分型&与Lauge-Hansen分型基于受伤机制导致的骨折形态学改变不同的是，Danis-Weber分型和AO分型均是直接基于X线平片上腓骨骨折线位置与下胫腓联合的关系为基础进行分型的方法。共分3型。A型腓骨骨折低于下胫腓联合，可伴有内踝的斜型或垂直骨折，与此相类似的是 L-H分型的旋后内收型骨折;B型腓骨骨折位于下胫腓联合水平，多为延伸至近端的斜型骨折，可伴有内踝骨折或三角韧带损伤，类似于L-H分型的旋后外旋或旋前-外展型骨折;C型腓骨骨折位于下胫腓联合水平之上，常伴有骨间膜的损伤，与L-H分型中的旋前-外旋型或旋前-外展型骨折近似，亦可伴有内踝或三角韧带损伤。又可进一步分为C1型主要由外展应力引起、腓骨骨折略高于下胫腓联合;C2型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折,骨折位置的大多位于腓骨中下1/3水平。在《AO Principles of Fracture &Managenment》一书中描述的分型其基本出发点类似于Danis-Weber分型，因此在临床工作中多统称之为Danis-Weber (AO &Muller)分型。一般来讲，按照此分型，踝关节骨折稳定性自A型向C型逐次递减，即C型骨折更多包含骨性结构、韧带及骨间膜的损伤，对骨折稳定性的影响更大。而AO/OTA分型结合了上述分型优点，同样基于以X线腓骨骨折的位置进行分型，而又补充了内踝及后踝骨折的特点，也基本涵盖了L-H分型的所有类型，详见下表。六Lauge-Hansen分型的信度、有效度及其局限性自上世纪50年代，L-H分型提出以来，对此种分型的深入探讨一直延续到今天，很多学者对其效度和可信度提出了质疑，并明确提出了其局限性，主要集中在以下几个方面：6.1 信度和有效度的问题对L-H分型效度和信度的研究结果虽然有所不同，但总体看，均没有表现出比AO及Danis-Weber分型更高的数值。Yin &等研究表明，5名骨科医生根据AO和L-H分型对骨折分型，使用信度α、kappa值评估观察者间可靠性和观察者内可重复性。AO分型中观察者间和观察者内平均kappa值为0.708 &和0.608，L-H分型为0.402和0.398。AO分型的信度α为96.7%，Lauge-Hansen 分型为76.0%。两者比较，AO分型更具可靠性和可重复性;Alexandropoulos等通过3位骨科医师分别对294例踝关节骨折X线片进行Lauge-Hansen, &AO. 和Broos-Bisschop 分型的比较，不能纳入分型的比例依次为Lauge-Hansen(10%) ， AO(8.7%)， &Broos-Bisschop(0.7%)。一致率kappa系数为 Broos-Bisschop (0.327～0.408), Lauge-Hansen( &0.174～0.476)，AO(0.397～0.483)。但也有研究表明，三种分型系统观察者间的比较均显示出中等信度。Weber(k=0.49);AO &(k=0.45);Lauge-Hansen(k=0.47)。6.2 是否能完全准确反映受伤机制以及与韧带损伤的关系更为有趣的是，当学者将YouTube.com上患者受伤时的视频与X线比较，并进行分型、研究踝关节骨折受伤视频所显示的致伤机制与分型相匹配度时，使用L-H系统预测相一性为65%(17/26)。AO分型的一致性为81%(21/26)。另一项类似的研究中，其结果表L-H分型对于SAD和PER类型的预测的准确率仅为58%。有意思的是，针对此文献文献，亦有学者提出该文对于L-H分型部分是不准确的，L-H分型的争议可见一斑。而在Gardner等的研究中发现在49例L-H分型患者中，26 &例(53%)患者Lauge-Hansen分型预测的韧带损伤情况与事实不一致。因此提出，L-H分型对踝关节骨折中软组织是否损伤及损伤的机制的预测作用有限，建议其仅可作为踝关节骨折的诊断与治疗的参考，并不完全依靠。6.3 不能模仿出某些L-H分型的问题Michelson等指出，在部分标本中采用Lauge-Hansen的方法无法模仿出旋前-外旋型骨折这一类型。而在另一项研究中，在旋前位损伤时，出现了类似于旋后外旋型的骨折形态学特点;另有学者提出，与最初提出的旋前-外展型骨折不同的是，当外展暴力进一步增大时，位于亦可发生高于下胫腓联合的腓骨高位骨折，其更倾向于称之为旋前-外旋-外展型骨折，而这也在我们的临床实践中得以证实。七Lauge-Hansen分型的临床应用意义及相关思考一个理想的骨折分型应具有涵盖广泛、观察者间、观察者自身效度和可信度强、易于理解和掌握等特点。而Lauge-Hansen分型充满争议，不需讳言，其不能涵盖所有踝关节骨折的程度、相对较为复杂、有效性和客观性亦存在不足，同时目前的分型均不能对预后有准确度额判断和预估。但截至目前为止，我们尚不能完全否认其积极的意义，主要在三个方面：首先，作为第一个结合受伤机制、骨折特点的分型，其加深了对踝关节骨折的认识，尤其是认识到除了骨性结构之外、下胫腓联合、内外侧副韧带在维持踝关节稳定性中的重要作用，也促进了进一步更为科学的分型及相关的生物力学研究;其次，对于踝关节诊疗而言，在评判骨折类型时，能够思考下胫腓联合以及内外侧韧带损伤的可能，提高对其重视程度。同时此分型对于急诊处理有一定意义，可按照“逆骨折”方向进行手法复位，众多周知，骨折的初步复位对于减轻肿胀、减少相关并发症是具有积极意义的，也为进一步的手术治疗打下良好基础;第三，Lauge-Hansen仍是目前应用最为广泛的踝关节骨折分型之一，经过培训后能够很好地提高其分型的准确率、观察者间及自身的可靠性，同时以此作为参考进行学术交流、应用现代科技技术进行更为精确的分型与深入研究打下良好基础。踝关节骨折涉及多个组织结构，其运动特点更为复杂，不能奢望近70年前的Lauge-Hansen分型给予我们全部的解答，随着CT、MRI影像学技术乃至数字骨科学的飞速发展、随着生物力学研究结果的日新月异，有理由相信，对于踝关节骨折会有更为精确、深入的认识，会出现更多、更好的分型系统以指导临床工作。说明本文作者：金丹&南方医科大学南方医院
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