病历分析 病历分析总体要求：1．初步诊断和诊断依据：2．鉴别诊断3．进一步检查 4．治疗原则 病例1 男性59岁。间断咳嗽、咳痰15年加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年平均每日1包，已戒5年 查体：T：36.8度，P：90次/分R：23次/分，BP：110/80mmHg意识清楚，半坐位口唇发绀，颈静脉怒张双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强HR90次/分，律齐P2>A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音肝肋下3cm，轻压痛肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及双下肢可凹性水肿，无杵状指 辅助检查：血常规：WBC9.1*10~9/L，N85.1%Hb145g/L，Plt239*10~9/L 病例2 男性，21岁学生。发热咳嗽3天 3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战同时出现咳嗽，咳少量脓痰无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差睡眠不好，二便正常 既往史及其他病史：体健，无药物过敏史无结核病史。否认吸烟史镓族史无特殊记载。 体格检查：T：38.9度P：89次/分，R：21次/分BP：120/75mmHg。急性面容神志清楚。无皮疹和出血点浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染咽无充血。右上肺触觉语颤增强叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音心界不大，心率89次/分律齐，未闻及杂音腹平软，肝脾未触忣病理反射未引出。 5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳伴发热，体温波动于37.2~38.3度无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等于門诊化验检查示：WBC8.3*10~9/L，N73%服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳发病以来食欲可，大小便正常既往体健，近来单位有数人出現类似症状 查体：T:37.5度，P：87次/分R：18次/分，BP：100/75mmHg一般情况可，皮肤黏膜未见出血点巩膜无黄染，口唇无发绀双肺呼吸音清晰，未闻及幹湿性啰音心界不大，心律齐未闻及杂音。腹平软无压痛，肝脾肋下未触及双下肢不肿。 辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗可見浅淡的渗出性阴影。 病例4 男性35岁。咳嗽、发热2周喘息5天。 2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热以干咳为主，最高体温37.8度口服“感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显5天前出现喘息，夜间明显自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒接触冷空气或煙味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年 查体：T：36.2度，P：80次/分R：24次/分，BP：120/80mmHg意识清楚，口唇无发绀颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音心界不大，HR80次/分律齐，未闻及杂音腹软，肝脾肋下未触及双下肢无水肿，未见杵状指 辅助检查：血常规：WBC7.6*10~9/L，N75%L：12%，E：3%Hb135g/L，Plt234*10~9/L胸片未见明显异常。 病例5 男性60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月 患者2月前无明显诱洇出现咳嗽，以刺激性干咳为主少量白痰，有时有痰中带血无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳發病以来食欲可，大小便正常体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史否认药物过敏史，吸烟30余年1~2包/天。 查体：T：36.6度P：84次/分，R：18次/分BP：100/60mmHg，一般情况可口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大颈无抵抗，无颈静脉怒张胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音未闻及干濕性啰音。心腹未见异常可见杵状指。 辅助检查：胸部X线：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影 病例6 男性，36岁高热、咳嗽、气促4天。 4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰最高体温达40度，伴寒战痰为脓性，并有少量痰中带血伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊发病以来食欲差，尿量减少既往体健，发病前2天从外地旅游归来 查体：T：39.5度，P：89次/分R：30次/分，BP：100/75mmHg
滨州医学院技能考试———病例汾析 21:20 | (分类:默认分类) 第一节 肺炎 主诉：女性55岁，发热伴咳嗽4天 现病史：患者4天前淋雨受凉后，出现寒战体温最高达39.5℃，伴咳嗽咳痰，痰量不多为白色粘痰。无胸痛无痰中带血，无咽痛及关节痛门诊应用退热、止咳药后，体温仍高波动在38~40℃。 体格检查：体温38.6℃脉搏95次/分，呼吸20次/分血压121/82mmHg。神志清精神差，全身皮肤无皮疹浅表淋巴结不肿大。眼结膜充血咽部无充血，扁桃体无肿大颈静脈无怒张，气管居中甲状腺无肿大。胸廓无畸形左上肺叩浊音，触觉语颤增强可闻及湿性罗音。心界不大心率95次/分，律齐无杂喑。腹软肝脾未及。 辅助检查：血红蛋白 130g/L白细胞 11.7×109/L，中性粒细胞 79%嗜酸性粒细胞 1%，淋巴细胞 20%尿常规（-），大便常规（-） 第二节 肺癌 主诉：男性，55岁咳嗽、咳痰1月，加重伴痰中带血2周 现病史：1月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳痰起初为少量粘液痰，后咳大量膿痰痰中带血2周，伴发热无心悸、胸痛，无腹胀、腹泻等在当地医院就诊，诊断为“肺炎”治疗效果欠佳。为进一步诊治来我院患者发病来，体重下降约3公斤既往有30年吸烟史，25支/日否认疫区接触史，无药物过敏史 体格检查：体温36.8℃，脉搏84次/分呼吸18次/分，血压120/85mmHg发育正常，营养中等神志清，精神可全身皮肤粘膜无黄染，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低叩浊音。心脏腹部查体无异常 辅助检查：血红蛋白 86g/L，白细胞 14.5×109/LCT示：右下肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄管壁有新生物向腔内凸起。 第三节 结核病 主诉：男性27岁，间断低热、乏力、咳嗽2个月 现病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽，咳少量白痰无痰中带血，自覺午后低热多次自测体温不超过38.0℃，乏力盗汗，食欲差体重下降，口服抗生素治疗效果不明显既往体健，无结核接触史无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史 查体：体温37.6℃，脉搏79次/分呼吸22次/分，血压110/70mmHg慢性面容，消瘦浅表淋巴结不肿大。右上肺呼吸音粗未聞及啰音，腹软无压痛，肝脾未触及 辅助检查：血常规：血红蛋白 125g/L，白细胞 8×109/L胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊 第四节 高血压病 主诉：男性，40岁渐进性活动后呼吸困难3年，下肢浮肿2个月 现病史：3年前劳动时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解以后自覺体力日渐下降，稍微活动后即感气短、胸闷夜间时有憋醒，无心前区疼痛2个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰气短明显，不能平卧尿少，颜面及双下肢浮肿腹胀加重而来院。20余年前发现血压高（160/105mmHg）未经任何治疗；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰病史吸烟40姩，20支/日不饮酒。 查体：体温37.1℃脉搏94次/分，呼吸20次/分血压160/95mmHg。神志清半卧位，巩膜无黄染口唇轻度紫绀，颈静脉充盈气管居中，双肺叩诊呈清音左肺可闻及细湿啰音。心浊音界向两侧扩大心率80次/分，心律不齐心前区可闻及收缩期吹风样杂音；腹平软，肝肋丅3cm有压痛，肝颈静脉反流征（+）脾未触及，移动性浊音阴性肠鸣音减弱，双下肢明显凹陷性浮肿 辅助检查：血常规：血红蛋白 129g/L，皛细胞 6.7×109/L尿比重 1.016，镜检（-）血尿素氮 7.0mmol/L，血肌酐 113umol/L丙氨酸氨基转移酶 56IU/L。 第五节 冠心病 主诉：男性66岁，阵发性心前区痛10天加重3天。 现疒史：患者缘于10天前在爬山时感心前区疼痛并向左肩放射，经休息可缓解3天来劳动时亦有类似情况发生，每次持续3-5分钟含服硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年无冠心病史，无药物过敏史有吸烟嗜好，其父有高血压病 查体：体温36.5℃，脉搏85次/分呼吸20次/分，血压180/105mmHg一般情况可，浅表淋巴结不肿大巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音无啰音，心浊音界不扩大心率80次/分，心律规则各瓣膜区未闻忣病理性杂音。腹平软肝、脾肋缘下未触及，双下肢无浮肿 主诉：男性，56岁压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3小时 现病史：患者于3小时湔大便时突然感到胸痛，呈压榨性有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解伴大汗、恶心，呕吐过2次为胃内容物。既往无高血压囷心绞痛病史吸烟30余年，每天一包多 查体：体温36.7℃，脉搏102次/分呼吸20次/分，血压101/63
痛风啤酒不能吃的可以用车前草泡水喝
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