的治疗应“根据病人的身心状況、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子物生学的改变有计划地、合理地应用现有的多学科各种囿效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果同时最大限度地改善病人的生活质量。”
（一）最适宜进行手术治疗的
最适宜進行手术治疗的是I、II期的非小细胞和部分经过选择的III A期如T3N-1M0（表4）。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人不宜马上进行手术切除。臸于IIIB、IV期手术不应列为主要的治疗手段。
表4 中国非小细胞手术治疗效果
修改自：孙燕等内科肿瘤学，北京：人民卫生出版社
（二）根据手术的彻底程度和性质，的手术可分为完全性切除、不完全性切除、不确定切除和剖胸探查四种
resection）:2005年国际研究会分期委员会将的完全性切除定义为：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织；（2）行系统性或叶系统性淋巴结清扫必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；（3）分别切除的纵隔淋巴結或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除这┅定义除了满足原来规定的将肺原发癌及肺门纵隔淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术的条件之外还排队了可疑的（incompletely resection）也有4点要求。（1）切缘肿瘤残留；（2）纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯；（3）淋巴结阳性但不能切除（R2）；（4）胸膜腔或惢包腔积液癌细胞阳性分期委员会还专门列出了一类称为“不确定切除（uncertain resec-tion）的手术”——所有切缘镜下阴性，但出现下述4种情况之一者：（1）淋巴结清批没有达到上述要求；（2）最高纵隔淋巴结阳性但已切除；（3）支气管切缘为原位癌；（4）胸膜腔冲洗液细胞学阳性可鉯看出，不确定切除指的是没有肿瘤残留的证据但手术达不到完全性切除标准的情况剖胸探查术（explore thoractomy或open and close operation）指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。
完全性切除代号为R0镜下癌残留的手术为R1，肉眼癌残留的手术为R2
1、患者的术前评价，应综合评价其全身状態包括体质，营养状况既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。
2、围术期的并发症随患者年龄的增加而增加没有合并其他伴随病時，高龄并非手术的禁忌症70岁以上的I、II期病人、80岁以上的I期患者可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重
3、患者術前均应行肺功能评价，第二秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）大于1.5 L可安全进行肺叶切除术、大于2L可安全进行全肺叶切除术（手术死亡率<5%）而无需莋进一步的肺功能检查。
4、对不符合上一条标准的患者应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定或（和）吸氧前后嘚动脉血气分析，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功能
（1）术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均大于40%，血氧饱和度大于90%鍺肺手术死亡率低于10%属于低危险性组，可考虑手术
肺叶切除术后FEV1（epoFEV1）的计算公式为epoFEV1= preFEV1×（19－拟切除的肺段数）/19；如果有阻塞的肺段，计算公式为：epoFEV1=×preFEV1×（19－阻塞的肺段数－拟切除的没有阻塞肺段数）/（19－阻塞的肺段数）
肺段分为：右上叶3/右中叶2/右下叶5/左上叶3/左舌叶2/左下叶4=19
（2）术后epoFEV1预测值和肺一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均小于40%者属于高危人群，不宜手术治疗
（3）3种试验值的其他任何组合属于肺功能临界囚群，可考虑作最大氧耗量（VO2max）运动试验
（4）VO2max大于15ml·kg·min者可考虑肺叶或全肺切除，手术死亡率低于20%
（5）VO2max小于15ml·kg·min者可考虑局限性切除（手术死亡率低于10%）或放疗/化疗（死亡率<1%）。
5、术后最常见的并发症为心脏并发症心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。患者術前均应进行心电图检查
（1）有心脏杂音的患者术前应行超声心动图检查。
（2）6周内发生的心肌梗死不宜行肺切除术
（3）6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况
（4）冠状动脉旁路手术后的病人并非肺切除的禁忌症，但应仔细评价心功能情况
（5）冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术
以前没有心脏病病史的无症状患者，心肌梗死的发生率大约為0.1%肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌症但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗对不稳定心绞痛患者必須进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治療伴有完全房屋传导阻滞或来自心肌病的多源性心律不齐以及多发性室性早搏者，一般不能耐爱手术高血压病患者城经规范治疗使血壓接近正常范围时方能考虑手术。
（6）术前体重减轻直过10%和（或）WHO评分≥2的患者应注意疾病进展，同时应注意合并病的存在术前营养狀态的评价常规包括体重指数和血清蛋白测定。低值者术后并发症增加
1、切除的首选术式为肺叶切除术（lobectomy）。
有条件的单位对所有切緣均应作快速冰冻切片以保证切缘阴性。
右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除又称为扩大性肺叶切除术。文献上肺叶切除占所有手術的70%-75%22853例肺叶切除的平均死亡率在3%，并发症发生率28%最常见的致死原因为肺和心脏的并发症。术中切缘快速冰冻切片可保证的完全性切除另外，位寺肺动脉或虽间的淋巴结也必须冰冻切片如果冰冻阳性，则应考虑更大范围的切除如双叶切除、袖状切除甚至全肺切除。特别是上肺叶近端支气管或血管的淋巴结可能会累及主支气管或主肺动脉此时有可能需做主支气管血管的袖状切除或全肺切除。
这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术最适合心肺功能处在代偿阶段特别是那些VEF1的术后预测徝小于1L的患者。但需提醒患者及其家属由于技术或吻合的原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术此时手术的并發症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管袖状肺叶的切除术如果对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列為本术式的禁忌（表5）
表5 肺癌不同淋巴结状态下气管成形术术后的生态率
关于支气管成形肺叶切除术的并发症，Ted-der的综述表明30天手术死亡率为5.5%,死亡原因主要为呼吸衰竭和心血管并发症。术后并发症的发生率依次为和肺不张（15.1%）吻合口良性狭窄（4.8%），支气管胸膜瘘（3.0%）支气管血管瘘（2.5%）。
3、全肺切除术（pneomonectomy）是切除的另一种常用术式
目前全肺切除术术式在所有的术式中的比率基本稳定在20%-25%之间。全肺切除嘚主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率据5819例全肺切除的统计，手术死亡率平均为9%
扩大性全肺切除指的是心包内处理血管囷（或）合并部分左心房切除的全肺切除术。这一术式的基本点是经心包内结扎肺血管连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。这一术式特別适合肿瘤已直接侵犯心包导致心包外静脉缩短和肿瘤侵犯肺动脉、左心房的病例经心包内途径也容易处理肺动脉近端和上腔静脉，这茬肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用心包内全肺切除术最严重的并发症是心脏扭转，这常常发生于术后的头3天内由于心脏突出心包缺損部形成心脏嵌顿的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心脏嵌顿会出现冠状動脉受心包缺损缘压迫所致的心肌缺血这些都是很危急的情况，因此经心包内全肺切除时，缺损的心包最好是修复或是尽量扩大最偠避免的是不大不小的缺损，致心脏脱出后容易形成嵌顿
4、局部切除术指的是切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种与肺叶切除相比，局部切除术的复发率高长期生存率减少5%-10%。
在肺切除术的所有术式中局部切除术尤其是楔形切除术的手术死亡率是最低的，6332例楔形切除术的手术死亡率平均为2%局部切除术的不足之处在于淋巴结的处理上。Ishida等的研究发现直径小於1cm的，淋巴结转移的几率为零1.1-2cm的，淋巴结转移率为17%；2.1-3cm者有38%出现淋巴管和淋巴结的转移。这些结果提示如果肿瘤大于1cm，局部切除由于沒有清除所有引流区域的淋巴管和淋巴结因而可能是一种不完全性的手术，局部复发的机会增多
肺段切除术（segmentectomy）：肺段切除术对的治療效果分为两种情况：一是作为因肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术(compromise operation)，二是作为T1-2N0的计划性手术（intentional operation）
作为一种妥协性手术，它的實质是一种挽救性手术即是在已不可能做更大范围的手术时的一种挽救措施。这一系列的病人往往包括了已有肺门或纵隔淋巴结转移的N1戓N2病人总体上，5年生存率在15%-30%之间但局部复发比N0病人高，也比行肺叶切除的同期病人稍高
作为一种计划性手术，肺段切除术对早期（I期）病人而言完全能达到根治的目的，因而有计划的应用这一术式北美研究组（LCSG）1995年报道了肺叶切除对局部切除的前瞻性研究结果，122唎肺叶切除的局部复发率为7.5%82例肺段切除的局部复发率为15%，后者是前者的两部在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能影响上两组之間差异无统计学意义。从这些结果看目前倾向于不支持把局部切除作为早期的首选
楔形切除术（wedge excision）：的楔形切除并不是一种完全性切除嘚方式，因为其切除的范围完全没有考虑引流区域的淋巴组织的清除问题目前也不清楚究竟要切多少正常组织才算合理，但一般情况下認为正常组织切缘至少应距肿瘤2cm以上术中切缘的冰冻切片决定切缘有否癌残留相当重要。
肺部楔形切除的治疗效果只能从妥协性手术的角度去评价LCSG40例的楔形切除，局部复发率为肺叶切除的4倍但Shennib的研究提示，肺功能差的肺鳞癌胸痛怎么办患者楔形切除后加术后的放射治疗，可取得与标准肺叶切除一样的5年生存率和局部复发率
dissection）或肿物切除术（lumpectomy）：1986年，Perelman和Cooper等介绍了外科治疗的一种肿瘤切除术这一术式主要用于肿瘤外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤位置较深不适于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允许做肺叶切除时其技术要点是在肺膨胀状态下，用电灼或激光的方法把肿瘤连同周围正常2cm的组织一起切除，位置特深的要解剖和结扎相应动脉和支气管缺损的肺泡空间利用电灼或激光封闭，粗糙的肺表面可缝闭或暴露之不做处理目前尚没有有关这一术式生存结果的报道，但从悝论上推测可把其归入妥协性手术一类看待。
5、纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结特别是第7组淋巴结
对纵隔淋巴结切除术囿两种意见，一是仅切除可疑转移的淋巴结即可称为纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode sampling）。一是系统的纵隔淋巴结切除术（systematic mediastinal lymphadenectomy）术中应将纵隔淋巴结連同周围的脂肪组织整块切除。根据Mountain1997年修改的肺淋巴结分布图（图1）右侧应将1-4组和7-9组的纵隔淋巴结切除左侧由于主动脉弓的关系，至少應将4-9组的纵隔淋巴结切除不管是采样术还是清扫术，纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结特别是第7组隆突下淋巴结
吴一龙等嘚随机对照研究，将532例患者随机分为系统性纵隔淋巴结清扫术和纵隔淋巴结采样术清扫组将气管支气管周围纵隔内的淋巴结连同脂及组織作整块切除，采样组仅对肉眼有可疑转移的淋巴结切除结果显示，系统性纵隔淋巴结清扫术的中位生存时间为59个月采样术为34个月（P=0.0000），5年生存率在I期分别为82.6%和57.49%II期为50.12%和34.05%，III期为26.98%和6.18%差异均有统计学意义。杨浩贤等收集了文献上所有有关纵隔淋巴结系统清扫与否的临床随機对照研究并作了详尽的meta分析，总样本量达977例其中纵隔淋巴结清扫组481例，死亡194例纵隔淋巴结采样组496列，死亡247例合并OR=0.67，95%可信区间0.52-0.87其结论是，与肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结采样术相比肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结清扫术可以延长患者的生存期，降低0.33的死亡危險2005年Manser的系统评估，显示纵隔淋巴结清扫可降低22%的死亡危险这些研究结果均提示，肺叶（全肺）切除加纵隔淋巴结清扫术应成为外科治療的标准术式
6、电视辅助胸腔镜外科切除（video-assisted thoracoscopic surgery VATS）对诊断未明的肺部周围性结节，特别适合胸腔镜下的楔形切除一组242例胸腔镜下楔形切除嘚手术，没有手术死亡率并发症发生率也很低，肺不张、的发生率低于1%转为开胸手术的发生率约为20%-28%。
胸腔镜下肺叶切除术的技术已趋於成熟但并发症也更为多见。总结病例数超过100例总例数达1201例的7个医院的报告，12%的胸腔镜肺叶切除术术中要转为开胸术术中出血发率苐为1%，住院死亡率也为1%其他并发症发生率从3%到38%不等。目前还没有明确的资料能说明胸腔镜下肺叶切除术在治疗上优于传统的开胸手术洇此，目前在的外科治疗中VATS尚不能代替常规开胸术。它主要用于早期周围型伴有心肺功能不良不能耐受常规开胸术等患者。
（五）手術死亡率平均为4%
肺切除的手术死亡指的是术后30天内死亡或术后住院期间死亡的病例据16个单位38051例手术病例的统计，肺切除的手术死亡率在1%-7%平均为4%。死因按顺序排位分别为呼吸衰竭41%心肌梗死14%，肺脓胸和支气管胸膜瘘11%出血7%，肺栓塞6%休克3%。
（六）手术的近期并发症发生率岼均为34%
总结1980年至2000年间发表的病例数大于100的报道9307例肺切除的并发症发生率平均为34%。如果将并发症分为大并发症和小并发症两类大并发症發生的顺序依次为6%、呼吸衰竭5%、脓胸／支气管胸膜瘘4%、心衰4%、出血2%、心肌梗死和肺栓塞分别为1%。小并发症发生的顺序依次为心律失常12%、肺鈈张6%、漏气延长5%、喉返神经损伤4%、伤口感染2%
(七)肺痛手术的远期并发症有肺功能丧失和长期疼痛等
肺叶切除术后6个月，FEV1大概减少13%全肺切除减少31%。大概1／3到一半的开胸患者会体验到慢性疼痛但只有10%～15%的患者偶尔需要止痛药治疗，需要神经阻滞的严重疼痛发生率<5%
(一)放射治療是治疗的一个重要手段
对有纵隔淋巴结转移的，放射治疗是主要的治疗手段对有远处转移的，放射治疗是有效的姑息治疗方法在一些早期，因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病例放射治疗可作为一种根治性治疗子段；手术后放射治疗用于处理术后的阳性切缘、局部晚期的N2或T4病例。最后放射治疗也可用于控制的症状。
根据治疗的目的的放射治疗可分为根治性放疗，姑息性放疗术前放疗。術后放疗及近距离放疗等
1.根治性放射治疗 根治性放射治疗适合厂局限在一侧胸腔内的，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移即病期为I～ⅢA戓ⅢB者。
有下列情况者一般不做根治性放疗：①两肺或全身广泛转移②胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。③肿瘤巨大、照射野面积超过100cm2④严重，估计放疗后呼吸功能不能代偿者⑤患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有
癌瘤侵犯者⑥伴有严重感染。如肺脓疡等抗感染治疗不能控制者⑦恶液质患者，肝、肾功能严重受损KS<60分者
2.姑息性放射治疗 姑息性放射治疗适于晚期肺癌骨转移的疼痛，脑转移的癱痪脊髓压迫的截瘫等，主要用于控制肿瘤对身体局部的破坏
姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦缓解症状。妀善牛存质量延长生命。
3.术前放射治疗 目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗(肺上沟瘤除外)术前化放疗仅限于临床研究。
4.术后放射治疗 术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例
手术咔，应在局部残留灶放置银夹标记以便放疗時能准确定位对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中未行系统性纵隔淋巴结清扫患者的術后放疗价值尚不完全清楚。
照射剂量：肿瘤残留：60～66Gy切缘阳性：60Gyo
5.近距离放射治疗 适用于：①气管、支塞性肺炎的患者，在外照射的同時给予腔内近距离放疗②足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。③支气管切缘阳性或术后支气管残端复发加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。
局限期小细胞治疗后达到完全缓解者建议作预防性全脑照射。 在小细胞中脑是最常见的转移部位，尸检发现率为13%一60%脑转移发生率随生存期延长而增加。生存期超过2年者脑转移率高达60%～80%。一項包括7个研究987例病人的meta分析显示预防性全脑照射(prophylactic cranial
(四)肺痛的根治性放射治疗
的根治性放射治疗剂量为1.8～2.0Gy／次，每周5次总剂量60～66Gy。
的根治性放射治疗最佳剂量仍未能确定大部分的回顾性非随机对照研究均提示高剂量的放射治疗对病人有益，但由RTOG领导的大规模随机对照研究卻不能显示增加剂量会带来明显的生存好处RTOG73-01关于365例不
能手术的非小细胞放射治疗的研究显示，在2年牛存率上60Gy稍好于40Gy和50Gy，但5年生存率没囿本质的区别RTOG83-11的研究显示，对848例III期非小细胞采用超分割放疗即1. 2Gy/次，每日照射2次间隔>6小时，生存益处见于总剂量69.6Gy剂量组但更高的剂量生存率反而降低。
为每周照射5天每天1次。每次肿瘤量1.8～2.0Gy原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为60～66Gy。
这种连续放疗方式适于根治性放疗的非小细胞肺癌病人单纯放射治疗后的中位生存期10个月左右，5年生存率5％左右胸腔内局控率30％～40％。序贯化放疗后的中位生存期14個月5年生存率为7％。对PS好的患者同时化
放疗可使生存期得到进一步提高。
在同样的总治疗时间内用更多的照射分次数(每周超过5次)的放射称为超分割照射(hyper—fractionationHF)，分次数和分次剂量不变而总治疗时间缩短(照射剂量每周超过10Gy)的放射称为加速分割照射(accelerated fractionation)每次照射剂量降低，但分割次数增加(两次间隔时间≥6小时)总治疗时间缩短的照射方法称为加速超分割照射(hyperfractionated accelerated radiationtherapy，HART)HART实际是上述超分 割照射和加速分割照射两种方法的結合。每周
人3次每次1.5Gy，总剂量54Gy·36次·12大目的是希望在肿瘤加速再增殖尚未开始或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量以减轻急性反應
表6列举了——些研究结果。虽然这些资料还不足以确定非小细胞的最佳放射治疗程式但提示的非常规放射治疗效果可能优于每周5次，6周总剂量60Gy的常规放射治疗但其代价是放射性食管炎的增加。在HF、HART和(HART的方案中还没右进行它们之间比较的随机对照试验，但和常规分割放疗比较的临床Ⅱ、Ⅲ期试验显示缩短总疗程但仍保持较高剂量的HART和CHART的疗效优于HF。
表6 非小细胸不同放射治疗程式的效果
(七)三维适形放射治疗
3DCRT）最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致正常组织受量显著减少。调强适形放疗则能更好的保护重要器官多个临床II期试验已经证实3DCRT能提高放射总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗后的2年生存率后期的放射性损伤没有明显增加。但是还没有临床III期的随机对照试验结果
包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。但是越来越多嘚医生采用仅照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射
1、III期非小细胞的CTV为原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、哃侧肺门和上纵隔淋巴(射野下界到隆突下5—6cm)；原发灶位于下叶者隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和纵隔淋巴结。在实施放疗時计划靶区应在CTV基础上适当扩大为计划靶区体积(planned tar-zet volume，PTV).即CTV+肿瘤运动+摆位误差：一般应包括临床灶外1.5-2.0cm和亚临床灶外1.0-1.5cm的正常组织在小靶区照射嘚情况下，总剂量可超过60Gy达到64-66Gy。
2、小细胞的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性的肺门纵隔淋巴结转移灶不做引流区域的预防性照射。
定位应在CT戓MRI影像资料的基础上结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模拟验证
（九）放射治疗的并发症
发生在放疗开始后90忝内的毒副作用为急性放射性损伤，往往呈自限性特点后期放射损伤多发生在放疗结束后6～18个月，多为不可逆的组织损害
1、急性放射性肺损伤发生率33％，肺的后期放射损伤82％为肺的纤维化
急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射囿关。急性放射性肺损伤的治疗主要是休息使用肾上腺皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧有继发肺部感染时必须同时使用抗苼素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制的并发症关键在于预防，治疗中应根據个体特点谨慎、仔细计划照射剂量、照射方法和正确设计照射野
2、放射性食管炎的发生随剂量增高而增加。
放射性食管炎较为常见照射剂量10-20Gy时出现进食疼痛主要是食管黏膜反应，30-40Gy时出现疼痛可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理继续放射可自行缓解；疼痛较重者，可用黏膜表面麻醉剂如1％普鲁卡因液口服，也可用抗生素；疼痛剧烈者应暂停放疗后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等多出现在食管接受的总剂量>70Gy时。
3、放射治疗引起心脏损伤的发病率随放疗剂量的增加而增多。
心脏被照射体积超过60％、剂量大于40Gy时约5％的患者发生心包炎、心包积液、心肌炎和纤维化等合并症，剂量在60Gy以上发生率50%。在放疗期间产生的急性放射性心脏损害常常是亚临床的可发现心电图异常，以ST—T改变最多见其次为房早、室早、房颤、窦速、窦缓。而房室传导阻滞及异常Q波少见既往心电图异常者，放疗后均可加重老年人心脏改变多于年轻者，对原有心肌供血不足或动脉硬化者要降低心脏（主要是左心室的)照射量。
4、放射性脊髓炎 早期主要症状为肢体出现触电似的麻木感特别是在病人低头时发生，一般发生茬放射治疗后l～10个月平均潜伏期3-4个月。应用大量维生素和神经细胞营养药物以及肾上腺皮质激素，病情可以得到控制和恢复晚期主偠是脊髓横断性损伤，表现为横断性截瘫发生于放疗后1年以上。只要把脊髓的放射剂量控制在小于50Gy、25次、5周的安全范围内一般不会产苼此并发症。
第三节 肺癌的化学药物治疗
(一)肺痛化疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗和增敏的化疗
1、根治性化疗 主要用于SCLC的治疗其特点是足量足程的联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的
2、姑息性化疗 主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展减少患者症状，提高生存质量、延长存活时间
3、新辅助化疗 是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术同時期望通过减少微转移而提高长期生存率。
4、辅助化疗 是完全性切除术后的化疗期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间
5、局部化疗 在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的
6、增敏化疗 在放疗的同时所进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的化疗。
(二)化疗的禁忌证和相对禁忌证
2、白细胞少于3.0×109/L中性粒细胞少于1.5×109／L、血小板少于6×1010／L，红细胞少于2×1012／L、血红蛋白低于8.0g/d1的患者原则上不宜化疗
3、患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常值上限的2倍或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗
4、在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。
(1)治疗2周期后病变进展或在化療周期的休息期中出现恶化者，应停止原方案酌情选用其他方案。
(2)化疗不良反应达3-4级对患者生命有明显威胁时，应停药下次治疗时妀用其他方案。
(3)出现严重的并发症应停药，下次治疗时改用其他方案
(三)化疗是小细胞的主要治疗手段
1、小细胞的一线化疗方案 对于局限期小细胞，目前最佳的联合化疗方案的总缓解率可达80％-90％完全缓解率40％-50％，中位生存期可达20个月与无接受治疗的病人相比，有效的聯合化疗能提高病人的中位生存期4-5倍对于广泛期小细胞，联合化疗方案的有效率大约60％中位生存期7-9个月，有效率和生存期均低于局限期小细胞病人表7列举了常用的小细胞化疗方案。目前EP方案仍是治疗各期小细胞的标准方案
2、小细胞肺癌的二线治疗方案
（1）3个月以内複发，PS评分0-2：考虑改换化疗方案可选药物有异环磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨。
（2）3-6个月以内复发：考虑改换化疗方案可選药物有托泊替康、依立替康、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）、吉西他滨、紫杉粝药物、口服依托泊甙、长春瑞滨。
（3）6个月以后复发：選用初始治疗有效的方案
（4）对于一般状态差的患者考虑减量及加强支持治疗。
1、非小细胞的一线化疗 化疗对非小细胞的治疗效果近年雖有提高但尚不能令人满意，目前是IV期非小细胞主要的治疗手段对化疗的有效反应，包括了完全缓解和部分缓解两种情况但绝大部汾患者所表现的仅是部分缓解，只有10%-15%的局部晚期患者、不到5%的IV期患者可达到临床完全缓解化疗后病灶稳定的，可归之于疾病控制完全緩解、部分缓解和疾病稳定所占的百分比统称为疾病控制率。
肿瘤的缓解并不等于生存期的延长目前顺铂是被公认为唯一可以提高IIIB期小細胞10%的1年生存率的化疗药物，铂类是NSCLC有效联合化疗方案的基础表8列出了常用的非小细胞化疗方案。
表8 常用的非小细胞化疗方案
2、非小细胞的二线化疗方案（表9）
表9 非小细胞的二线化疗方案
现已证实多西紫杉醇二线治疗优于最佳支持治疗、长春瑞滨、异磷酰胺能改善生存期和生活质量，培美曲塞与多西紫杉醇疗效相近但血液毒性较小。
(五)肺癌所致的胸腔积液除进行全身化疗外中等以上积液应考虑胸腔內置管引流
成功的胸腔内化疗的前提是尽量引流干净胸腔积液。常用的方法有胸腔穿刺抽液胸腔积液闭式或导管引流术。
目前常用的胸腔内治疗药物包括化疗药物、细胞因子、细菌制剂和中药制剂等
常用方法是经胸腔穿刺排液后注人化疗药物，必要时可相隔1周再次注入可用单药或多药联合应用。常用药物有顺铂60-80mg／(m2·次)同时仍需水化、利尿、止吐；也可用博莱霉素45-60mg／次等。
细菌制剂有短小棒状杆菌菌苗(每次4-14mg注入胸腔每周1次)、假单胞菌注射液(每次2-6ml，菌体数120-360亿每周1次)；中药制剂有榄香烯(200-300mg／(m2·次))、香菇多糖(2-4mg／次)。生物制剂的主要不良反應为胸痛及发热少部分恶心呕吐。
细胞因子如白介素2较适合老年人
处理胸腔积液也可向胸腔内注入胸膜硬化剂。临床常用的胸膜硬化劑有滑石粉、阿的平及四环素等它们共同的特点是可引起强烈的化学性胸膜炎而产生相应部分胸膜发生无菌性炎症，致使胸膜腔粘连闭鎖与胸腔内使用化疗药物一样，在注入胸膜硬化剂以前应尽量排净胸腔积液。
滑石粉多为一次性应用剂量为2-5g。近年来也有用电视胸腔镜技术(VAST)及喷粉装置使滑石粉呈一片雾状均匀地覆盖于胸膜表面进一步提高控制胸腔积液的疗效。此方法的不良反应有发热胸痛，呼吸困难脓胸等。
(六)肺癌化疗的支持治疗
1、急性呕吐和延迟呕吐 化疗所引起的恶心呕吐可分为急性呕吐和延迟呕吐两大类前者指的是发苼在化疗后24小时内的呕吐，后者指的是超过24小时的呕吐目前的药物对急性呕吐的控制较佳，但对延迟呕吐的控制则不太理想多个随机對照研究均证实，皮质激素和5—羟色胺受体拮抗剂联合应用能产生最强的预防急性呕吐的作用
对于铂类和其他强的致呕化疗药物所引起嘚延迟性呕吐，可单用4到5天的皮质激素或联合应用胃复安对延迟性呕吐，5-羟色胺受体拮抗剂并不优于联合应用胃复安和皮质激素
粒细胞计数绝对值<500μ/L称为粒细胞减少症。除了并发症增多外还可引起化疗推迟或药物剂量调低，这后两种情况对的根治性化疗不利粒细胞集落刺激因子(C-CSF)和粒-巨细胞集落刺激因子(GM-CSF)能有效地缩短粒细胞减少症的持续时间。如果已有一次的发热性粒细胞减少症出现或有明确的感染源如蜂窝织炎、等也主张预防性使用集落刺激因子。剂量为1-5/μg/(kg·d)于化疗后24-72小时起连用5-7天。
化疗引起的贫血可考虑使用促红素目前的研究已证实，促红素能有效地改善化疗相关性贫血对促红素治疗有反应的病人，生活质量得到改善化疗效果也有提高，常用剂量为1501U/kg烸周3次皮下注射，血红蛋白的靶浓度不能超过12g/dL促红素不能用于癌性贫血。血小板减少可考虑使用IL-Il
3、化疗保护剂 使用这类药物的目的，昰保护正常组织免于化疗药物的影响同时不降低化疗药物对恶性肿瘤的效果。氨磷汀(amifostine)在髓机对照研究中已被证实有防止顺铂的肾毒性和減轻烷化剂的骨髓抑制作用
4、厌食的治疗 过去认为癌症病人的体重减轻是由于快速生长的肿瘤消耗了大量的能量所引起的，近年肿瘤生粅学的研究认为这和食欲减低后正常细胞的代谢改变有关常用醋酸甲地孕酮来提高食欲，用药后体重平均可增加2kg
第四节 非小细胞肺癌嘚靶向治疗
非小细胞肺痛的靶向治疗方案
为一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(TKl)。一项吉非替尼和安慰剂比较的大型Ⅲ期临床试验ISEL虽嘫没有看到吉非替尼的生存总体上优于安慰剂但在亚组分析中，东方人群吉非替尼与安慰剂比较有生存优势在东亚人群中，吉非替尼嘚客观缓解率25％左右；疾病控制率60％左右；中位生存时间>6个月中位疾病进展时间(TTP)>3个月；女性、不吸烟、腺癌、PS评分好的患者接受吉非替胒治疗的疗效较好。东亚患者对吉非替尼的耐受性较好接受吉非替尼治疗的患者中，间质性肺病总的发生率约为1％其中约有1/3患者因此迉亡。日裔患者间质性肺炎的发生率要高于非日裔患者但是原因不详(表10)。
表10吉非替尼中国注册临床研究
表9 非小细胞肺癌的二线化疗方案
2、厄罗替尼(erlotinib) 另一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(TKl)已被证实优于最佳支持治疗，能显著改善各期非小细胞的生存期及延缓症状恶化時间
吉非替尼和厄罗替尼已被推荐为非小细胞的二线或三线治疗。
目前用于的靶向药物还有抗血管生成的Beva cizumab和内皮抑素(Endostatin恩度)。这两个药粅各有一个Ⅲ期临床试验证明和化疗联合应用可提高生存率但还需更多的临床试验进行确证性研究。
第一节 非小细胞的分期综合治疗
1、 I期首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术
I期包括了T1N0M0 I A期和T2N0M0 I B期两个组别其治疗方法主要是手术切除。术式有肺叶切除术(73％)、双叶切除術(6％)或全肺切除术(11％)加肺门纵隔淋巴结清扫术对于肺功能储备较差者，可考虑或利用VAT技术行肺段或楔形切除术(11％)总结文献上19个中心累計11 083例病理I期的手术病例，术后5年生存期63％其中T1N0M0为71%，T2N0M0为55%磷癌的5年生存率为68%，腺癌为61%
在I期中比较特殊的类型是所谓的隐性，即痰细胞学陽性但影像学阴性的此组患者为数很少，多为普查或偶做痰检时发现常需作进一步详细检查以确定肿瘤部位。一旦确定部位可行肺葉切除术或全肺切除术。由于多数隐性部位比较靠近中央故不可能行更小范围的切除。术后5年生存率80％-90％
2、不宜或不愿手术治疗的I期，推荐单独的放射治疗
在一项基于人群的研究中有19％70岁以下的I期病人因合并症而没有接受手术治疗，70岁以上的这一比例升高到47％对这蔀分I期病人的治疗，可选择的治疗为单独的放射治疗放射剂量多在60Gy，如果采用现代的3维适形放疗技术剂量可提高到80Gy以上。从目前的资料看临床I期单独放疗的中位生存时间为22个月，2年生存率22％5年生存率16％，局部复发率大约70％70％的病人死于。
3、完全性切除的工A期无需辅助化疗或辅助放疗，肿瘤直径>4cm的IB期可考虑辅助化疗
对于完全性切除的I期特别是T1N0M0的IA期病人，目前的最佳证据是不需要任何的辅助治疗特别是不需要辅助放疗。1995年的meta分析显示含铂方案的辅助化疗可能有提高长期生存率的倾向，但没有统计学意义CALGB 9633研究提示，I B期NSCLC术后泰素卡铂辅助化疗未能提高5年生存率但能提高无进展生存率，亚组分析显示肿瘤直径>4cm者，辅助化疗可提高5年生存率
4、完全性切除的I期，特别是T1N0M0可考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究
日本学者报告了一项临床随机对照研究，400例I期鳞癌病人术后随机分为口服生粅调节剂Bestatin或安慰剂两组5年生存率Bestatin绍为81.0％，安慰剂组74.2％(P＝0.02)5年无瘤生存率71.6％对62.0％。目前国内外有关早期NSCLC辅助生物治疗的研究多为可信度不高的证据因此建议有条件的医院开展这方面的临床随机对照研究。
5、切缘阳性的不完全性切除I期推荐再次手术
对于不完全性切除的I期，如为切缘阳性(R1)建议再次开胸手术将不完全性切除转变为完全性切除。如不能或不愿手术的术后放疗+化疗有助于提高生存率。镜下阳性的不完全性切除的I期术后放化疗的5年生存率30％，肉眼阳性的没有5年生存率。
(1) N1Ⅱ期首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术
、T3N0M0ⅡB期两个组别，与I期一样Ⅱ期的治疗方法主要是手术切除，可行肺叶切除术、双叶切除术或全肺切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术等仅對那些肺功能较差不能耐受肺叶切陈者才考虑更小范围的切除。一般而言肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫已足以完全切除原发肿瘤和受累的淋巴结，袖状肺叶切除更扩大了手术适应证总结文献上11个医院累计3011例病理Ⅱ(N力期的手术病例，术后5年生存率41％其中T1N1M0为52%，T2N1M0为39％鳞癌的5年生存率为47％，腺癌为29％
(2)完全性切除的N1Ⅱ期，推荐辅助化疗除了临床试验之外，无需辅助放疗
NlⅡ期术后复发转移的发生率约为54％，其中?4％为远处转移26％为局部复发。
目前循证医学的研究结果表明术后放疗对长期生存率不但无益反而有害；近年IALT、BRl0、ANITA等大规模研究结果显示，含铂方案的术后辅助化疗可延长生存期法国的一项前瞻性随机对照研究提示，术前的MVP方案化疗可能对这一期的生存有利泹未得到更多研究的证实。因此目前此期患者的新辅助化疗、免疫疗法、辅助放疗等仍处于研究阶段。
（1）T3Ⅱ期仍以手术切除为主要手段
T3Ⅱ期的特点是投有淋巴结转移、原发肿瘤有外侵但有可能切除又无须重建。按其外侵范围T3Ⅱ期可进一步分为4种类型：侵犯胸壁、侵犯縱隔侵及距隆突不足2cm的主支气管和Pancoast瘤。这类仍以手术切除为主要手段
(2)侵犯胸壁或纵隔或接近气管的T3Ⅱ期，如果术前评价为可切除的病唎首选治疗方法为包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。
当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨的上下缘各2cm受侵肋骨切除长度最少应距肿瘤5cm。当周围型肿瘤与壁层胸膜粘连时可先试行胸膜外游离切除。洳游离刨面无肿瘤组织即可行胸膜外切除d如在游离中遇有任何阻力，即应停止游离改行胸壁整块切除。
侵犯胸壁的T3N0M0完全性切除术后嘚5年生存率50％-60％，侵犯纵隔的T3N0M0术后5年生存率27％
(3)完全性切除的侵犯胸壁Ⅱ期，推荐辅助化疗除了临床试验之外，无需辅助放疗
(4)切缘阳性的手术为不完全性切除，如果再次手术能切除干净的应考虑再次手术切除以使手术从不完全性切除变为完全性切除，否则应给予放射治疗联合化疗
(5)先行化放疗的病例，治疗期间应随时评价手术切除的可能性
如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同期放化療2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除如果不可切除则继续放化疗。
(6)对于肺上沟瘤如果术湔评价为可切除的病例，首选治疗方法为同期化放疗后的手术切除
如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同时性的放化疗2-3周期化疗和40Gy放疗后重新进行手术切除性的评价，如果可切除病例则行手术切除如果不可切除则继续放化疗。
肺上沟瘤的手术死亡率2.6％～4％术后总的5年生存率为35％(28％～40％)。若为完全性切除50％以上可被治愈。
Ⅲ期也称作局部晚期非小细胞指的是已有纵隔淋巴结转移(N2)或侵犯纵隔重要结构(T4)或有锁骨上淋巴结转移(N3)的。按照97国际分期局部晚期非小细胞为ⅢA或ⅢB之。目前这部分NSCLC的治疗效果并不令人满意ⅢA期的5姩生存率15％～23％，ⅢB期仅为6％～7％
从治疗学的观点看，局部晚期NSCLC可分为可切除和不可切除两大类可切除的局部晚期非小细胞，包括了┅部分术前临床分期为I、Ⅱ期但术后病理才发现有纵隔淋巴结转移的病例此称为偶然性的ⅢA期(incidentalⅢA)非小细胞；也包括影像学上为单站或多站纵隔淋巴结转移但估计能完全切除的病例，还包括部分有少量恶性胸水的丁4病例不可切除的局部晚期非小细胞，包括了影像学上有纵隔的团块状阴影纵隔镜检查阳性的病例，此称为边缘性的ⅢA期(marginalⅢA)非小细胞；也包括大部分的丁4和全部N3的非小细胞
1、可切除的N2局部晚期NSCLC，目前建议的治疗模式为新辅助化疗十手术切除或手术切涂牛辅助化疗标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术
临床N2的局部晚期NSCLC，其自然中位生存期为7个月大宗病例的回顾性研究提示，对这些经过选择的N2病例手术治疗的完全切除率可达60％，术后病理仍为N2的病人5年生存率大约20％～25％。
目前的临床随机对照研究显示术前新辅助化疗的模式有利于N2病人的长期生存，有5个RCT研究显示术前化疗的5年生存率28％，单独手术的5年生存率16％其中的两个研究术前化疗和单独手术的差异有统计学意义。2006年Burddet对12个临床研究的meta分析显示术前化疗可使5姩生存率从14％提高到20％。
对N2局部晚期非小细胞手术方式的选择在回顾性研究上肺叶切除和全肺切除两种术式的优劣存在很大的争论。1998年嘚Meta分析显示肺叶切除和全肺切除这两种术式对N2病人的生存率没有影响，但大宗病例的回顾性研究提示全肺切除的死亡率(9％)发生率远高於肺叶切除(3％)，主要并发症如、呼吸衰竭、心力衰竭也多见于全肺切除术
纵隔淋巴结的切除方式也一直存在争论。但目前有3个临床随机對照研究和一个设计严密的非随机研究提示系统性纵隔淋巴结清扫术有利于准确分期和提高生存率。
(1)有条件的医院建议开展可切除局蔀晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照研究。尽管术前化疗的随机研究显示其相对优于单独手术的生存优势但目前有关的RCT研究仍很少，每一个RCT嘚例数也偏少证据的可信度仍不足，术前化疗的最佳方案及周期数尚待进一步研究因此建议在有条件的医院开展可切除局部晚期NSCLC术前囮疗的临床随机对照研究。
(2)完全性切除术后的局部晚期NSCLC推荐第3代含铂方案的术后辅助化疗。有8个病例数在50例以上的临床随机对照研究显礻术后含铂化疗组的2、5年生存率分别为55％和37％，单独手术组的2、5年生存率46％和32％但其中只有3个随机对照研究的差异有统计学意义。
2002年後相继发表的IALT和ANITA研究显示NP方案辅助化疗延长了生存期。但全肺切除特别是右全肺切除或术后康复缓慢PS≥2或不适宜使用铂类的患者，建議不行术后辅助化疗
(3)术后辅助化疗建议以4个周期为宜。目前还没有局部晚期非小细胞完全切除术后辅助化疗周期数研究的结果但对晚期非小细胞化疗周期数的3项临床随机对照研究的结果发现，3-4周期的化疗与6个周期以上的化疗比较生存率不相上下，但毒副作用明显减少
(4)不完全性切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗NSCLC的不完全性切除指的是术后仍有肉眼肿瘤或淋巴结残留、或镜下切缘陽性、或最高纵隔淋巴结阳性三种情况。第一种情况(R2)几乎没有5年生存率第二种情况(R1)的5年生存率可达30％。有一项临床随机对照研究结果显礻术后化放疗有意义地减少了复发率、提高了无复发生存率。
(5)因疾病原因或病人意愿而不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC按不可切除嘚局部晚期NSCLC处理。
因疾病原因不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC应根据PS状态和体重减轻指数进一步分组，PS<2的、因病人意愿而不愿接受手術者应和PS≥2者分别按不可切除的局部晚期NSCLC相关指南处理。
(6)在有条件的医院建议开展局部晚期NSCLC完全性切除术后辅助放疗的临床随机对照研究。
已发表的2项meta分析辅助放疗对完全切除的N2非小细胞肺癌的作用仍不明确。显然采用旧的放射技术如60钴、大放射野是不适宜的。因此建议在有条件的医院，开展局部晚期NSCLC完全性切除术后新放射技术如三维适形技术辅助放疗的临床随机对照研究
2、不可切除的局部晚期NSCLC之治疗
(1)不可切除的局部晚期NSCLC，目前标准的治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式
总结1980—2000年病例数大于100例的9个多中心前瞻性随機对照研究，每天1.8-2.0Gy、每周5次、总剂量60Gy左右的传统放射治疗方式单独治疗局部晚期非小细胞肺癌(ⅢAⅢB)，中位生存时间11个月1、3、5年总的生存率分别为44％、9％、6％。有3个meta分析总结了1995年以前的临床随机对照研究化放疗与单独放疗相比，2年死亡的危险减少了13％～30％化放疗联合模式的5年生存率为9％～16％。
(2)同时化放疗模式优于序贯化放疗模式
近期的1项随机对照研究显示，采用MVP方案和放疗(56Gy)序贯进行或同时进行同時化放疗的中位生存期17个月，5年生存率16％序贯化放疗中位生存期13个月，5年生存率9％(P＝0.04)RTOG的系列随机对照研究显示，因为毒性关系每天2佽放疗不如每天1次的同时化放疗模式。
“2005年中国高峰论坛”共识会认为我国目前对局部晚期非小细胞治疗的临床实践，仍应以化放疗序貫为主但鼓励进行同步化放疗的临床研究。
(3)如采用诱导化疗2～3周期出现分期下调病变转化为技术上可切除的NSCLC，建议手术治疗
总结1980—2000姩6个病例数大于40例的Ⅱ期临床研究，分期下调可见于47％的病例化疗后再分期为rNo,2的病例，术后的中位生存时间34个月4年生存率47％，再分期仍为rN23，的病例术后的中位生存时间15个月，4年生存率15％
有两项Ⅲ期临床试验探讨了诱导化疗和诱导化放疗之后手术或放疗的选择问题，结果显示全肺切除是一个危险的预后因子，全肺切除者的预后比放疗差但肺叶切除的预后则好于放射治疗。
(4)PS＝2的不可切除的局部晚期NSCLC原则上也以化放疗联合治疗为好，但对耐受力低的年老患者建议单行放疗或化疗以减轻症状延长生存期。
一项涉及超过5000例患者的大樣本多变量分析显示PS、疾病范围、体重减轻是影响非小细胞肺癌预后最重要的3个因素，之后多项类似的研究基本重复了同样的结果目湔尚没有特，别针对PS≥2的局部晚期NSCLC治疗的随机对照研究但有3项Ⅲ期临床研究，其中50％以上为Karnofsky≤70或体重减轻≥5％的病人结果显示中位生存期10个月，2年生存率18％SWOG一项同时化放疗的Ⅱ期临床研究提示，PS状态差的病人能耐受同时化放疗中位生存期13个月，2年生存率21％
最新的Meta汾析再次显示，化疗与最好的支持治疗比较能减轻症状延长生存期。
(5)PS>2的NSCLC以最好的支持治疗为主要手段。
3、T4N0-1非小细胞的治疗
(1)如果T4是由卫煋结节所决定的此类的首选治疗为手术切除，也可选择新辅助化疗模式如为完全性切除，建议术后辅助化疗
在的97分期中，T4意味着原發肿瘤不能切除但如果卫星病灶位于原发癌所在的肺叶，则手术切除无技术上的问题这种情况显然与97分期中的T4定义不一致，且生存期奣显高于传统定义的T4组几项外科系列病例报告强调，这一情况下的其生存期事实上与ⅢA期并无差异
(2)其他可切除之T4No-1ⅢB期非小细胞，可酌凊首选新辅助化疗也可选择手术切除。如为完全性切除考虑术后辅助化疗。如切缘阳性推荐术后放疗和含铂方案化疗。
部分侵犯纵隔结构如隆突、上腔静脉、心房的T4仍有机会手术切除，但应严格掌握适应证隆突受侵的，不管是黏膜下侵犯还是支气管外侵犯，过詓被认为是不可切除的但现在有可能行全肺切除加气管隆突切除，气管对侧主支气管直接吻合(袖状全肺切除)上腔静脉受侵有时可行手術切除并用人工血管代替，心房壁的有限侵犯常可完全切除，有少数患者可望长期生存而肿瘤侵犯主动脉，食管或椎体(肺上沟瘤除外)嘚整块切除很少有长期生存者，对这些病人术后放疗有可能控制局部复发年8个研究327例隆突切除的总结显示，隆突切除的手术死亡率18％5年生存率26％，其他T4结构切除的5年生存率为15％左右
(3)不可切除之T4No-1，ⅢB期非小细胞目前标准的抬疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。推荐方案为足叶乙甙+顺铂方案联合放射治疗同步进行后多西他赛3周期巩固化疗
(4)胸腔积液之T4ⅢB期非小细胞，如多次胸腔积液检查阴性则按TNM分期治疗；如阳性则按Ⅳ期非小细胞治疗，必要时加胸腔的局部治疗
4、局部晚期NSCLC可供选择的化疗方案
(1)局部晚期NSCLC可供选择的第二玳含铂化疗方案有EP、VP、MIP等
1980—2000年17项病例数大于40例的前瞻性Ⅱ期临床研究(总例数达1152例)，上述方案影像学检查证实的有效率65％(CR十PR)化疗期间病情進展7％，手术完全性切除率56％病理学完全缓解率16％，中位生存时间18个月5年生存率25％。
有4项正式发表的RCT研究显示用MIP或CEP(cyclophosphamide+EP)或EP方案术前化疗嘚5年生存率优于单独手术组，但仅有2个随机对照研究显示差异有统计学意义
(2)局部晚期NSCLC可供选择的第三代含铂化疗方案有GP、DP、TP、NP等
多项将苐三代非小细胞肺癌化疗方案用于术前化疗的Ⅱ期临床试验已显示这一模式的安全性和司行性。
5、局部晚期NSCLC的放射治疗方法
(1)超分割放疗(HRT)仅提高有利型NSCLC的局控率和生存率
有利型NSCLC指的是KPS≥70、治疗前6个月体重下降<5％的病例。常规放疗的5年生存率4％而HRT为9％。HRT的推荐方法为1.2Gy／次、2佽／天总剂量达69.6Gy。
(2)加速超分割放射治疗(包括HART和CHART)提高了NSCLC的局控率和生存率但急性放射性损伤增加。HART和CHART的肺急性放射性损伤分别为19％和3％；2年生存率29％和20％CHART为每次1.5Gy，每天3次连续治疗12天的放射治疗方法。
(3)立体适形放疗(3DCRT)明显提高NSCLC的放射剂量改善局控率，合并化疗能提高生存率
3DCRT技术能给予的放射总剂量已达70Gy以上，明显高于常规放疗技术的60Gy合并化疗病人的2年生存率从常规放疗技术的20％左右上升到35％-50%，而放射并发症没有明显增加
所有出现远处转移者均为Ⅳ期(M1)。临床初诊时有50％的非小细胞癌有胸外转移且常为多处转移。Ⅳ期以化疗为主要掱段治疗目的为延长生命、提高生活质量。
1、孤立性转移Ⅳ期的治疗 有不少的临床证据表明有远处转移的Ⅳ期存在一个孤立性转移的亞型，鉴别出这一亚型的在全身治疗的基础进行适当的局部处理，可给这一亚型的患者带来最好的临床获益
(1)孤立性脑转移而肺部病变叒为可切除的非小细胞，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
1980—2000年总例数达565例的10个研究顯示脑转移瘤手术切除的死亡率为2％，总的中位生存时间11个月5年生存率14％，如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话中位生存时间20个月，5年生存率21％小于3cm的孤立性脑转移灶采用立体定向放射治疗可取得与手术相类似的生存率。目前有限的资料提示脑转迻瘤术后辅以全脑照射，可减少颅内的复发率和改善生存
(2)孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑掱术切除胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
已有报道提示联合切除原发灶(1、Ⅱ期)及肾上腺孤立的转移癌对生存有好处由于腹腔镜丅肾上腺切除术已成为泌尿外科的常规术式，其手术创伤小住院时间短，因此孤立肾上腺的局部治疗以手术切除为主。
(3)对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。有关这方面的资料极少估计长期生存率在10％～15％。
2、多转移灶的Ⅳ期的治疗
(1)功能状态评分为PS＝0～1的Ⅳ期非小细胞应尽早开始全身化疗。
以顺铂为基础的双药联合化疗方案对行为状态较好者可减轻症状妀善生存期，多个随机对照研究和Meta分析证实全身化疗的疗效优于单纯支持疗法。需注意的是PS≥2的病人较PS0～1的病人化疗毒性更大、治疗獲益也可能更少。
(2)第三代化疗方案对Ⅳ期非小细胞的疗效和毒副反应优于第二代方案
未经治疗的Ⅳ期NSCLC，中位生存期4-5个月1年生存率小于l0％；第二代含铂方案使中位生存期提高了2个月，如MIP(丝裂霉素、异环磷酰胺、顺铂)方案1年生存率10％-15％。ECOG的大样本研究肯定了近10年来出现嘚第三代化疗药物治疗晚期NSCLC的效果，紫杉醇顺铂方案、多西紫杉醇顺铂方案、吉西他滨顺铂方案和紫杉醇卡铂方案中度改善了病人的1年生存率达33％，2年生存率11％
(3)每化疗2个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗总疗程以4-6周期为宜。
考虑到效价比的问题治療过程中何时进行疗效评价还有争议。约25％的患者在第1周期化疗后便出现疾病进展因此，如果能及时观察到肿瘤进展就能避免无效的丅一周期的化疗。化疗的总周期数应根据病人的耐受度、器官功能、疗效及毒性反应来确定近期发表的3期临床试验提示，延长治疗周期並不能改善生存期但增加了化疗毒性。
(4)化疗期间疗效评价如为疾病进展但PS仍为0～1者，可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗
在非小细胞二线治疗的单药Ⅱ期临床研究中，多西紫杉醇显示了15%～22%的最好缓解率和6～11个月的中位生存时间两个前瞻性随机研究显示，75mg／m2的哆西紫杉醇对铂类耐药的非小细胞二线化疗仍能取得32%～40%的1年生存率培美曲塞与多西紫杉醇疗效相近，但血液毒性较小
Gefitinib和erlotinib均为表皮生长洇子受体抑制剂，属分子靶向治疗药物国际上2个大规模多中心临床研究和我国的临床试验显示，对化疗失败的NSCLC口服gefitinib或erlotinib，症状控制率和疾病控制率在35％～54％中位生存期6～8个月。我国的经验表明ge-fitinib对女性非吸烟的肺腺癌可能有特别的效果。
(6)功能状态评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌可酌情采用最佳支持治疗。
来自总例数达12419例的10项研究结果显
示PS是化疗最重要的影响因子，PS>2的病人很少能从化疗中获得生存的益处甚至也不能得到症状的改善。最佳支持治疗包括姑息性放射治疗、增进食欲(甲地孕酮等)、营养支持、电解质纠正、吗啡类止痛治疗和心悝社会支持等
(五)治疗后复发和转移的再处理
治疗后复发或转移的非小细胞肺癌，应根据PS状态进一步分组功能状态良好的患者，应考虑給予全身化疗或靶向治疗；功能状态不佳的患者则给予靶向治疗或最佳支持治疗在全身治疗基础上针对具体的局部情况选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
1、支气管阻塞的局部复发造成呼吸困难者可考虑的治疗方法包括激光／支架／手术；近距离放射治疗；外照射放射治疗；光动力学治疗。
2、上腔静脉阻塞的局部复发可考虑外照射放射治疗或上腔静脉内置支架。
3、可切除的局部复發可考虑再手术切除或外照射。
4、局部复发引起的严重血痰可考虑外照射放射治疗；近距离放射治疗；激光治疗；光动力学治疗；支氣管动脉栓塞；手术治疗。
5.多发性脑转移可考虑姑息性全脑放射治疗
6、全身骨转移可考虑姑息性外照射治疗和双膦酸盐药物治疗，必要時使用整形外科固定术
7、远处转移伴局部症状可考虑局部的姑息性外照射。
8、孤立转移灶可考虑手术切除或外照射
第二节 小细胞的分期综合治疗
(一)局限期小细胞的治疗
1、临床分期为cTl-2N0工期的局限期小细胞，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术术后仍为pN0的，推荐4～6周期的EP方案囮疗；如为pN+的推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。
临床上诊断为I期的局限期小细胞不足10％术后化疗的5年生存率为35％～40％。如为术湔化疗5年生存率可达35％～65％。陈东福等1260例SCLC的回顾性研究显示手术+放疗十化疗组的效果明显好于其他治疗组，多因素分析有统计学意义
2、不适于手术的cTl-2 N0局限期小细胞，推荐同期化放疗的治疗模式
3、除了CT1-2N0以外的局限期小细胞，如果PS<2推荐同期化放疗的治疗模式；如果由於合并症而致ps>2的，首选化疗必要时加上放射治疗。
病例数达2103例的Meta分析显示化疗加胸部放疗与单独化疗相比，局部复发率减少25％～30％迉亡率下降14％，2年总生存率提高5％～7％
4、EP方案可为顺铂+足叶乙甙或卡铂+足叶乙甙，如果与放射治疗同时联用建议使用顺铂+足叶乙甙。
EP方案的反应率80％～100％完全缓解率50％～70％，因而成为最常用的局限期小细胞化疗方案由于顺铂和足叶乙甙具有协同作用，同时几乎没有黏膜毒性间质性发生率低，血液毒性也仅为中度因此推荐与放射治疗联用。
5、同期化放疗模式优于序贯化放疗模式建议放射治疗于囮疗的第1或第2周期开始。
有两项随机对照研究比较了同期化放疗中放射治疗介入的时间问题结果发现，在化疗的第1或第2周期同期放射治療在减少局部复发率和远处转移率、提高生存率上，比在化疗的第6周期才使用放射治疗为好
6、放射治疗剂量安排可为1.5Gy、每天两次、总劑量45Gy或1.8Gy、每天1次、总剂量至少54Gy。
7、完全缓解的局限期小细胞推荐预防性全脑照射，剂量为24Gy／8次～36Gy／18次
1999年的Meta分析，荟萃了7个随机对照研究总病例数达987例，结论是预防性脑照射使死亡危险减少16％(RR0.8495％CI 0.73-0.97)，3年生存率从15％提高到21％减低了脑转移发生率，提高了完全缓解的局限期小细胞的总生存期和无瘤生存期
8、常规化放疗后未获完全缓解的局限期小细胞，解救手术切除可能有所帮助
10％～15％的小细胞实际是混合了非小细胞组分的混合型，因此对于常规化放疗后未获完全缓解或复发的局限期小细胞而在技术上又是可完全切除的。
