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2010ICU护理常规(新)
目录 重症医学科常见护理常规一、 ICU 一般护理常规二、气管插管护理常规 三、气管切开护理常规 四、深静脉置管护理常规 五、动脉置管护理常规 六、PICC 护理常规 七、心跳呼吸骤停护理 八、压疮护理 九、疼痛护理 十、脑室引流管护理 十一、胸腔闭式引流管护理 十二、CRRT 护理 十三、石膏固定护理 十四、牵引护理 十五、使用降温毯的护理常规 十六、全身麻醉后护理 十七、全身低温麻醉护理 十八、机械通气的护理 十九、胸部物理治疗 二十、完全胃肠外营养 二十一、发热护理 二十二、休克护理 二十三、弥散性血管内凝血护理 二十四、昏迷护理常规 二十五、颅内压增高的护理 二十六、急性脑疝护理 二十七、截瘫护理 二十八、癫痫护理常规重症医学科主要疾病护理常规一、成人呼吸窘迫综合征护理 二、慢性阻塞性肺气肿护理 三、呼吸衰竭护理 四、高血压 五、急性心肌梗死护理 六、心律失常护理 七、急性左心衰竭护理 八、慢性充血性心力衰竭护理 九、先天性心脏病护理 十、出血坏死性胰腺炎护理 十一、上消化道出血护理 十二、大肠癌术后护理 十三、多发伤护理 十四、脑挫裂伤护理 十五、脑梗塞护理 十六、动脉瘤、脑血管畸形护理 十七、脑出血护理 十八、糖尿病护理 十九、糖尿病酮症酸中毒护理 二十、非酮症高渗性糖尿病昏迷护理 二十一、乳酸性酸中毒护理 二十二、甲亢危象护理 二十三、急性肾功能衰竭护理 二十四、慢性肾功能衰竭护理 二十五、全髋和人工股骨头置换术护理 二十六、MODS 护理 二十七、有机磷农药中毒 二十八、溺水急救护理 二十九、大面积烧伤护理三十、中暑 三十一、CO 中毒 三十二、电击伤急救护理 三十三、手足口病护理常规重症医学科常见护理常规一、 ICU 一般护理常规1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。 2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。 3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体 温、血压） 。 4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。 对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。 5、 留置导尿管并记录每小时尿量， 维持各引流管通畅。 准确记录 24 小时出入量， 按时总结， 按医嘱及时补充差额。 6、酌情确定饮食种类、方式。 7、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。 8、建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。 9、及时留送检验标本。 10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。 11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。 12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。 13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。 14、对于动脉插管、深静脉置管，使用 Swan-Ganz 导管和心内膜临时起搏电极导管的患者， 除配合医生操作外，应定时用 12.5-25IU/ml 肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记 录有关参数。二、气管插管护理常规1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。 2、操作与配合 ?经口插管 ①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。 ③用 2％利多卡因 1ml 行表面麻醉，消除咽喉反射。 ④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 ⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 ⑥连接麻醉装置或呼吸机。 ?经鼻插管术 ①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。 ②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通 气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插 入。 ④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 ⑤胶布固定导管，连接呼吸机。 ３、症状护理 ①行床旁胸片确定气管插管的深度。 ②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时 间。 ③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上 1～2cm，插管过深导致一侧肺 不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 ④保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。 ⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 ⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸 痰时间不能超过 15 秒。 ⑦每 12 小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压 35cmH20。 ⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 ⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。 4、一般护理 ①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 ③保证充足的液体入量，液体入量保持每日 ml.④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 ⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。 ⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通 畅。 ⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。三、气管切开护理常规1、术前准备 ①向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。 ②手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。 ③物品准备：手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。 ④药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。 ⑤患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好（心 电图、血压、呼吸、血氧饱和度） 。 2、术中护理 ①观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。 ②协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。 3、术后护理 ①保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在 20～22℃， 相对湿度约为 60%。 ②密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检 查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。 ③注意创口及套管内有无出血、 皮下有无气肿或血肿， 有无呼吸困难， 紫钳等异常现象发生。 ④保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身，防 止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。 ⑤气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免 连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。 ⑥内套管的清洁与消毒， 每天清洗煮沸消毒 2 次或浸泡消毒。 套管创口周围皮肤应保持清洁， 套管下垫无菌敷料，每日更换 2 次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物吸入。 ⑦肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化 吸入用药。四、深静脉置管护理常规1、用 3M 敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录 置入长度，每周更换 3M 敷贴及肝素帽两次 2、严格无菌操作。 3、输液完毕后必须正确正压封管。 4、局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。 5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。 6、做好健康指导。五、动脉置管护理常规1、置管前的护理 ①用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、 生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、 。 ②环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。 ③病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理 以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管 部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做 Allen’S 试验, 阴性者方可插管。 2、动脉导管及测压的护理 ①盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小 时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。 ②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。 ③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。 ④保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。 ⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液， 进行每次操作时注意严防空气进入 管道，形成空气栓塞。 ⑥观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒 穿刺点，更换敷贴。每 3 天更换一次敷贴。置管时间一般为 3 天，最多不超过 6 天，时间 过长易发生感染和栓塞。 ⑦严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管 作血培养。拔管后局部加压止血，压迫 5 分钟，无活动性出血后加压包扎 30 分钟。 ⑧加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无 肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。 ⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间） 。 注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。 ⑩行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。 3、拔除动脉置管的护理 ①病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。 ②股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血 5～10 分钟后，无活动性出血者， 再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定， 上肢制动 2 小时，下肢制动 24 小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。 ③足背动脉穿刺置管拔管后， 以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后， 以纱布加压包扎。六、PICC 护理常规1、正常情况下，置管后 24 小时更换第一次敷贴，以后最多 7 天更换一次，根据病情需要随 时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严 禁将导管体外部分移入体内。 2、更换时严格无菌操作原则，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管 体外部分完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。 3、肝素帽常规每周更换一次，如有血迹及时更换，更换时用酒精棉球持续旋转擦拭 PICC 的螺纹口 15 秒彻底消毒。 4、使用前先注入 10-20ml 生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。 （如有特殊需要，必须确认导管为 5F） 5、每次输液后用 20 毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。 （如遇导管欠通畅、高凝 病人，生理盐水冲管后再用肝稀液 10ml 封管） 6、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。 如有静脉炎者，湿热敷 20 分钟/次，4 次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转或 更重者应拔除导管。 7、PICC 导管一般 8 小时冲管一次，持续输液的，每 12 小时冲管一次。如使用输液泵控制 输液的，输液速度不低于 60 滴/分，否则予肝素钠正压脉冲式封管。 8、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时 用 20 毫升针筒抽无菌生理盐水 20 毫升以脉冲方式推注完，切记忌用 20 毫升以下针筒以防 止压力太大造成硅胶导管破裂。 9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。 10、经常观察 PICC 输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以 5000 单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过 1~4 小时后，试抽回血将回血 弃去，千万不可将回血推入血管内。若不成功，第二次可给 1000 单位/毫升。 11、指导好家属看护好患者，避免做甩手臂动作，防止导管脱出。 12、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹 移动，止血带松紧以不影响动脉血供为 13、PICC 拔管后，局部用密封妙膜封住伤口 3 天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉 伸运动致气体进入血管发生气栓。七、心跳呼吸骤停护理心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态， 为心脏中最严重的一种 情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。（一）临床表现突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上 QRS 波群消失，代之以振幅较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到 250-500 次。这一类型在心跳骤停中约 占 80。（2）心室停顿：心电图上 QRS 波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失 了收缩功能。（3）电―机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种 不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的 QRS 波群）等，但心肌无收缩功能。 心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。（二）护理要点1、按心血管疾病一般护理常规。 2、按昏迷病人护理常规。 3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。 4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏 按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气 2 次，即行胸外心脏按压 30 次，如此反 复。 5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。 6、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为 5-6 升） ，必要时行气管插管和使用人工呼吸器。 7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢 救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。 9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)， 并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。 10、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在 80-120 次/ 分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。② 脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管 处，保持体温 32-35 度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每 30-60 分钟测血压一次，应维持在 80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏 后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励 病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录 24 小 时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌 素。八、压疮护理褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。 褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称 PU）或压疮所取代。（一）压疮的分级根据临床表现，压疮可分为三期： I 红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使 局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红， 充血，组织硬结更加明显。III 溃疡期 ? 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底 部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢 痕组织形成。 ? 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面 呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级 ? ? ? ? Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007 年压疮分期法新增两个分期： 怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮 完整或呈现充血的水泡。 不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩 盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 我国常用的分期方法： Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期（二）褥疮相关因素的评估评分内容目前使用最广泛的是国外 Branden 评分法 评分及依据 1分 2分 严重丧失 3分 轻度丧失 4分 不受损坏感觉:对压迫有关的不适感觉能力完全丧失潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 活动度:体力活动的程度 可动性:改变和控制体位的能力 营养:通常的摄食情况 摩擦力和剪切力持久潮湿 卧床不起 完全不能 恶劣十分潮湿偶然潮湿 很少发生潮湿局限于椅上 偶然步行 经常步行 严重限制 不足 无 轻度限制 适当 无 不限制 良好 无有潜在危险其危险评分从 6 分到 23 分,分数越低危险性越大,小于 16 分者,为高危患者。（三）PU 的预防（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。 （2）定期清洁皮肤。 （3）避免环境因素导致的皮肤干燥。 （4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。 （5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。 （6）改善营养。 （7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。 （8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的 时间。 （9）正确的搬动和翻动病人。（四）PU 各期的护理对策Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。 Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱 较小，可不必 剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。 Ⅲ期―Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。 怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。 有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 不可分期：减压，清创。（五）PU 护理的五大误区误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯九、疼痛护理疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉 ---个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现 为痛苦、焦虑。痛反应--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、 瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。 血压升高、（一）疼痛评估长海痛尺 0-1：无痛 0-10 分 2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物 6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂 8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重， 伴有其他症状 10 分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位（二）PCA 临床分类静脉 PCA (PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广 硬膜外腔 PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响 小 皮下 PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者 外周神经根、从 PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛（三）常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+ 枢丹+生理盐水 （四）PCA 常见不良反应镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、 皮肤受损（五）PCA 的护理1、评估患者的基本情况 2、认真交接班 3、掌握 PCA 的使用、参数设定、药物特性 4、指导患者正确使用 PCA5、确保 PCA 正常运行 6、PCIA 使用单独的静脉通道 7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果 8、防止感染 9、防止并发症 10、PCEA 者拔管注意事项（六）疼痛护理措施1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。 2、避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按 压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。 3、药物止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎 管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、 止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此 类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的 疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。 4、心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判 病人的感受。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、 绪，从而缓解疼痛压力。 （3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散 病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 （4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护 理；保持室内环境舒适等。 （5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。 6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。 7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症十、脑室引流管护理脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。 1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。 2、目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝； ②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注 入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预 防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期 还可起到控制颅内压的作用。 3、护理要点： ①引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管 及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。 ②引流速度及量： 术后早期尤因注意控制引流速度， 若引流过快过多， 可使颅内压骤然降低， 导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再 放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感 染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。 ③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围 ，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流 出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出， 应查明原因。 ④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液 可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常 提示有脑室内出血。 一旦脑室内大量出血， 需紧急手术止血。 脑室引流时间一般不宜超过5-7 日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅 内感染的全身及局部表现。⑤严格遵守无菌操作原则： 每日定时更换引流袋时， 应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入 脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 ⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置 3-4 日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。 拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管 24 小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅 内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开 放夹闭的引流管， 并告知医师。 拔管时应先夹闭引流管， 以免管内液体逆流入脑室引起感染。 拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。十一、胸腔闭式引流管护理1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。 2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平 60-100CM 处。 3、保持引流通畅，注意水柱波动(正常在 4-6CM） ，波动过高，可能肺不张；无波动则示引 流不畅或肺已复张。每 30--60 分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。如有阻塞， 可用少量无菌生理盐水冲洗。 4、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流 瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。 5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。 6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超 过 200 毫升，连续 4 小时不减或每小时超过 100 毫升，连续 5 小时不减，应及时通知医生， 并做好再次开胸的准备。 7、48 小时后，若肺已复张，24 小时内引流液少于 50ML，脓液少于 10ML，X 线胸片示肺 完全复张，即可拔管。 8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。十二、CRRT(continuousrenal replacement therapy) 护理CRRT ， 连 续 肾 脏 替 代 疗 法 的 英 文 缩 写 。 又 名 床 旁 血 液 滤 过 (continue blood purification，CBP)。定义是采用每天 24 小时或接近 24 小时的一种长时间，连续的 体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT 临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电 解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于： 各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能 障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝 性脑病，药物及毒物中毒等的救治。（一） 分类目前 CRRT 包括 9 种技术： ①连续动静脉血液滤过(CAVH) ②连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) ③动静脉连续缓慢滤过(SCUF) ④连续动静脉血液透析(CAVHD) ⑤连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) ⑥连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) ⑦连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) ⑧连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) ⑨连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)（二）护理要点1、严密观察生命体征 CRRT 治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、 血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每 4h 测体温一次，病 情变化者随时监测， 准确记录每小时液体出入量， 包括置换液出入量、 滤出量、 营养液入量、 自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。 2、监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入 大量含生理浓度电解质及碱基的置换液， 能有效纠正这种内环境紊乱。 电解质的测定可以提 示患者的电解质情况， 血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。 配置置换液时必须严 格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过 程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证 患者内环境稳定。遵医嘱每 2-3H 查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。 每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。 3、血管通路的管理 首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐 水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用 20ml 针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，若导管不畅， 切忌强行向导管内推注生理盐水等， 以防血凝块进入体内形成血栓。 若穿刺部位有情况发生 及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察 穿刺部位有无感染现象， 若有感染及时应用抗生素或及时拔管。 ?嘱患者腿的放置与活动勿 与躯干成 90 ，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。? 4、血滤监护 经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器 凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液 输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵内部 分管道由于连续摩擦易至破损。 5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将直 接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多 应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到 CVVHDF 的治疗目的，应 分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。 6、并发症的观察及预防 1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT 中抗凝剂的应用使出血危险明显增 加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、和泌 尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝 剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤 口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫止血。 2)凝血：患者在行 CRRT 时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为 此，在行 CRRT 之前用肝素盐水浸泡滤器及管路 30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始 CRRT，且在 CRRT 过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。 同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取 处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。如 发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有 严重凝血时，应更换滤器及血液管路。 3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖 而引起感染。 护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。 配制置换液和 透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感 染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。07、做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做 好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无 出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气 消毒 2 次。加强生活护理，协助患者被动运动，每 2h 翻身预防褥疮的发生。 8、心理护理 患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗 效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作 时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受 血滤治疗。? 9、常见故障的处理方法 （1）机械治疗过程中，突然出现黑屏 机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选 择单一电源或加用 UPS。? （2）出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。 （3）△P 反映滤器压状况 PFILE 过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速; ④提高置换液 CVVHDF 时 BLOOD 尽可能提高。 （4）出口压过负的处理：正常值 ACCESS-10? ~ -200mmHg。? 过负原因：夹子未打开、检查穿刺部位处理：先 STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。 调整穿刺针的位置。 在机械自检过程中无法进行任何操作， 这时需要更换液袋怎么办？只有 等得未有空气进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根据提 示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力为护士 观察记录的内容，要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行调整。只 结算脱水量，因置换液、透析液不参与体内液体交换。十三、石膏固定护理一般护理1.凡新上石膏患者应进行临床交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、 感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。 2.石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与 折断。 3.石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀、出血，上肢可用枕垫垫起，使患肢高于心脏 15 厘米，抬高下肢可用枕垫或悬吊法。预防褥疮1.经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，每日 按摩 2 次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮症状，防止褥疮形成。 2.要加强按摩，每日 2 次用手指蘸 50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。出血观察1.石膏里面切口出血时， 可渗到石膏表面， 出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面， 污染床单， 所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。 2.为了判断石膏表面上的血迹是否在扩大，可沿血迹边界用铅笔做记号，并注明时间，如发 现血迹边界不断扩大，应报告医师。健康教育1.早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩。 2.做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。 3.石膏拆除后重点做石膏固定部位的关节活动。十四、牵引护理１．对新牵引的患者，尤其皮牵引患者，因密切观察患肢的血循环，患肢之端可因纱布缠绕 过紧而压迫血管，神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查， 及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。 ２．对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。 ３．为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高１０―１５ｃｍ，股牵引抬高２０―２ ５ｃｍ．而颅骨牵引抬高床头。 ４．为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。 （１）被服、用物不可压在牵引绳上。 （２）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。 （３）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或角抵住了床头和床尾栏杆， 而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。 （４）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在 地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。５．预防并发症 （１）预防褥疮；牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保 持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用 50%乙醇按摩骨突处，搽涂滑 石粉，如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅，翻 身时头部与身体保持一致。 （2）调节饮食，增加营养的摄入：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜。 增加植物纤维，防止便秘。 （3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完 全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用 牵引加上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。 （4）预防垂足畸形（足下垂） ：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表 浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力发现垂足畸形，所以牵引患者应防止 被褥等物压于足背，保持踝关节至 90?。 6.防止感染，用 75%乙醇每日 2 次点滴着孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保 护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣服，可用空抗生素药瓶 套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶） 。 7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。采 用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。 8.定期做床上淋浴，以促进血液循环，并保持患肢全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的 牵引被盖严躯体。 9.功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动 的部位都要保持活动，进行锻炼。十五、使用降温毯的护理常规降温毯是运用计算机程序控制冷循环系统，经毯面与病人身体进行热交换，降低病人体 温。它可以同时对两位病人进行各自独立的降温治疗，以及冰毯和冰帽同时使用。适用于因 各种原因引起的持续性高热及需要进行亚低温治疗的病人。护理措施1．严格遵照操作规程进行操作。 2．在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。3．使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。 4．根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。 5．病人在使用冰毯降温时，一定要严密观察皮肤的颜色体表温度，定时按摩皮肤，以防冻 伤，并记录。 6．严密注意温度探头的位置是否正确，谨防温度探头脱出。十六、全身麻醉后护理1、床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。 2、手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送入病房。 3、让病人去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘、纱布备用。如病人呕吐，以弯盘承接，防 止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每 12h 更换鼻导管一次。 4、观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。 5、保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使脱落。 6、观察呼吸道通畅情况、呼吸幅度和频率。如发现病人呼吸困难，应立即查看是否有舌后 坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，有痰鸣音，需作吸痰处理。 7、严密观察病情，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。 8、适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，以防并发症。十七、全身低温麻醉护理1、按全麻护理常规 2、病人回病房后，如体温已在 32~35℃（肛温） ，则让其自然复温，需做好保暖工作。 3、按医嘱严密观察体温变化。如肛温超过 38℃应做降温处理。 4、术后 24h 内应严密观察血压、脉搏变化，如血压下降时，可用升压药物维持血压，使收 缩压维持在 12kPa. 5、用心电监护监没心率、心律的变化。如发现心律不齐，心率过快或过慢（心率每分钟大 于 120 次或小于 60 次） ，心律异常，做心电图监测并及时报告医生。十八、机械通气的护理机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术， 是抢救危重病人和治疗呼吸功 能不全的重要工具和有效方法。目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解 呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 （一）适应症： 任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。 1、中枢控制衰竭。 2、外围肌肉神经衰竭。 3、胸部受伤。 4、肺部感染。 5、心跳骤停后的支持。 6、大型手术后的支持。 7、长期全身麻醉后的支持。（二）相对禁忌证：因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休 克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在 积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机 械通气，以避免患者因为严重 CO2 潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。（三）通气模式与参数调节1、 BIPAP：双相气道正压，自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。应用此模 式时，病人的基本呼吸方式是连续气道正压（CPAP）,但 CPAP 水平不是恒定的，而 是交替的高压力水平（highPAP）与低压力水平（lowPAP）之间定时切换，利用从 IPAP 切换至 EPAP 时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而通气辅助。缺点：病 人需要有较稳定的自主呼吸。 2、 IPPV：间歇正压通气，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数 为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人，它在吸气相是正压，呼气相压 力降为零。 3、 SIMV：同步间歇指令通气，呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（频率、流速、 流量、容量、呼吸比等）给予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸 的频率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和 调节。4、呼吸末正压，吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼吸终末借助于装在呼气端的限制 气流活瓣等装置， 使气道压高于大气压。 这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨 胀，防止小气道闭合，因而有利于减少肺泡委陷，增加功能残气量，改善肺顺应性。 ? 不良作用 ： 减少排心血量 →调整 PEEP 过程中应监测血流动力学 高 PEEP 可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP 能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 5、 CPAP：持续气道正压，患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流进行自主呼吸，正 压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气 期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道侧压和调节系统，随时调整正压 气流的流速，维持气道基本恒定在预调的 CPAP 水平，波动较小。 6、 PSV：压力支持通气，自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使 气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低 到最高吸气流速的 25%时，送气停止，患者开始呼气，也就是说呼吸机开始送气和 停止送气都是以自主触发气流来启动的。 7、 PRVC：其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性(受肺、胸廓、气道阻力影响)，自 动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为 5cmH2O，呼吸机自动 计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水平，达 到预定潮气量的 75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调节吸气 压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过 3cmH2O，最大压力不超过 预定压力(压力上限)下 5cmH2O。 设置初始参数 FIO2：40% 潮气量 8-12ml/kg，小儿为 5-6ml/kg 呼吸频率 成人：12-16 次/分 儿童：16―25 次/分 40―50 次/分 峰流速 FLOW：30L/min 左右（如使用压力控制模式须调大流速） 灵敏度：C2~-0.5cmH2O(压力) ，2―5/分（流量） PEEP(根据病情需要调节) 3-12cmH2O，一般不超过 15cmH2O 吸呼比 1：1.5~2。 婴儿：28―30 次/分 新生儿：报警限的调节： 1. 高压报警限的调节：A.最高气道压力加上 10-15H2O 的压力 B.直接设为 40cmH2O。 （成人） 2. 低压报警限的调节：根据呼吸机的不同来调节。 设置通常比气道峰压低 10cmH2O；比 PEEP 高 5cmH2O。 3. 低分钟通气量报警限的调节：3―5 升/分 4. 高分钟通气量报警限的调节：病人实际分钟通气量上加 50%。 5. 呼吸频率：要根据病人的病情及具体应用的呼吸模式， 一般上限设置为 30 次/分，下限设置未 8 次/分。 6、高 Vt：不超过基础 Vt 的 1.5 倍（四）护理1、检查并记录病人的神志 、血压、心率、呼吸次数 、SPO2、呼吸机参数 Q1H。 2、机械通气中的监测血气分析和电解质，及时调整呼吸机参数。重视呼吸机报警信号，及 时查明原因并处理。 3、检查人机系统情况：①管路是否密封②报警限设定③病人是否舒适④管路对插管有无牵 引⑤升起护栏、束缚 4、保证简易呼吸器面罩紧靠呼吸机放置。 5、病人吸入气体必须加温、湿化。检查呼吸机管道中是否有积水，如有及时倾倒，切忌返 流入湿化器内。 6、为病人做胸部物理治疗 q2-3h 。 7、持续机械通气者应 12 小时测气囊压力一次：白班和前夜班各记录一次，勿忘！ 要求气管导/套管气囊压力：28-35 cmH2o 气管粘膜闭合压： 动脉 30-35mmHg 8、按需吸痰，注意无菌操作。 9、每日更换气管插管位置，同时给予口腔护理，妥善固定气管插管、及时更换气管插管的 胶布。开口纱布每日更换 2 次，分泌物多时随时更换，保持清洁干燥，并经常检查伤口及周 围皮肤有无感染。 10、随时与清醒病人沟通，做好心理护理。昏迷或躁动病人给予适当镇定剂和必要的约束， 以防意外拔管。 静脉 18-20mmHg 淋巴管 4.5-8mmHg十九、胸部物理治疗(chest physiotherapy，CPT)胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、 辅助呼吸道内分泌物排出、 预防或逆转肺萎陷的 方法的总称。通常是指通过一系列的咳嗽辅助方式帮助清除肺部黏液的方法。 (一)步骤 1、叩击 利用手掌的拍击产生空气震动， 使痰液松动， 易于排出。 手掌弯成碗状， 像在捕捉空气一样。 产生一个空的且深的声响。叩击部位由下往上，由外向内，每个部位拍 1~2 分钟。扣击时， 要避开胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，肾，乳房等位置，每次 5~10 分钟，2~4h 一次，必要时 可垫以布片，以减少胸壁不适。 2、震颤 利用双手或用震动器按在听诊有痰鸣音部位之胸壁， 由下往上， 及由旁边往中间的方向缓慢 移动， 在于吐气时快速震荡之， 使痰液松动， 并诱发咳嗽反射， 帮助肺中分泌物脱落及排出。 重复以上动作 2-5 分钟。扣击可与震颤交替进行加强震动效果。 3、有效咳嗽 (1)采取坐姿且略往前倾，双手环抱一枕头，抵住腹部使横膈上升。 (2)先做横膈式呼吸(腹式呼吸法):缓慢吸入空气约 2-3 次，由鼻吸气时肚子尽量向外突出， 使横膈下降;再由口吐气，肚子尽量内缩，利用腹部力量将横膈往上顶，吸呼比例为 1：2 或 3。同时连续三次咳嗽动作。 (3)吸气太快时，有时会太早诱发咳嗽可用「小吸-停-小吸-停」之方式反复吸气，直至有足 够肺活量再做咳嗽动作;反复练习，可以将深部痰液咳出。 (二)方法 （1）体位法：可减轻呼吸困难及呼吸功，改善通气/血流比例，促进肺复张，促进分泌物的 引流，仰卧及半坐位会显著地减低功能残气量，端坐尤其重要。 （2）呼吸的控制：腹式呼吸和缩唇呼气可减轻气喘，促进正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸 同步现象，加强呼吸肌肉效率及加大气体交换。 （3）深呼吸运动：帮助肺底部扩张，鼓励持续的深缓呼吸，持续吸气 2~3 秒可促进并行的 通气及增强肺泡扩张，慢性肺气肿病人用撅嘴呼吸，采用此方法要预防通气过度，肺膨胀过 度，呼吸功增加，可用激励式呼吸辅助器，鼓励病人持久的最大吸气。 （4）体位引流：目的在于利用体位引流某特定部位的分泌物，适应于大量脓痰，支气管扩 张病人或肺脓肿及肺结核大出血者， （1）肺上叶，半坐卧位让病人前后左右摇（2）中叶，侧卧 45~90°尾抬高 30°背，腰及两腿垫软枕（3）下叶，侧卧 90°或俯卧，床尾抬高 45° 或 50°，早晚各一次，每次 5~20 分钟，从短时间开始， （高危病人，严重心血管疾病和衰 弱者不能使用）体位引流要预防严重高血压、颅内压增高，心衰，脑/主动脉瘤，气喘，腹 膜透析病人并发症，腹水/腹胀。 （5）扣击振动法：窝起手掌扣排胸部，痰液从小支气管到大支气管，促进分泌物的排出， 多与体位引流法同用，过程中要预防低氧血症，气管痉挛加重，肌僵直，呼吸功增加，颅内 压增加等症状。 （6）咳痰：逆关闭的声门进行强制呼气，上腹部手术后按住伤口尤其重要。 （7）吸痰：强调无菌操作。注意事项：a 吸痰方法为：听诊呼吸音→评估痰积聚部位→体 位排痰→扣背排痰→气管内吸痰，患者宜坐位同时监测生命体征，避免低氧血症，b 防止气 道损伤，c 吸引负压适当，要依病人的年龄和气管分泌物的粘稠度而定 d 更换吸痰管频率 e 严格无菌操作。(三)注意事项1、顺序:扣击→震颤→有效咳嗽。 2、时间:宜饭前一小时或饭后一小时执行，一天最少 4 次。 3、若无法自行咳出应人为帮助清除痰液。 4、 注意呼吸次数脉搏变化， 观察痰液量， 颜色， 性状;呼吸费力时须评估是否配合氧气使用。 若有不正常的表现和行为(如咳血，头昏，倦怠疲惫，血压，呼 吸，或脉搏不稳等)，则应立刻停止。二十、完全胃肠外营养将脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素、维生素及胰岛系等混合于3L袋中 称全营养混合液(TNA)。目前,PN均采用TNA,其优点:①减少护理工作、减少配制时间、简化 输注设施;②各种营养成分同时均匀输入,有利于机体更好地代谢利用。 ③减少中心静脉管接 头操作的次数,降低气栓发生率,减少导管污染或感染的机会。④溶液稳定性好,便于配制规 范化、标准化。TNA输注过程中的观察护理1、 在TPN治疗过程中,严格观察患者有无全身不良反应,适应状态如何,并做好思想工作,使患 者对TPN有充分认识,以取得配合。开始3天为避免不良反应可在输入营养液前推注5mg氟美松。 2、 如需要长期接受TPN治疗的患者,1周后会出现不同程度的肠粘膜萎缩,使肠功能减退,因此, 应尽早的恢复肠道饮食,确定不能肠内营养者在行TPN治疗的同时应配合用谷胱酰胺,以预防 肠粘膜萎缩维持肠道功能。 3、应用TPN治疗最好选用中心静脉,因全营养混合液渗透压较高,对血管刺激大,选用周围静 脉往往会出现静脉炎或静脉血栓形成。 4、严格无菌操作。保持穿刺部位干燥、清洁,穿刺点消毒后用无菌敷料覆盖,最好用透气良 好的无菌薄膜敷贴,一般1～2d更换一次,如有浸湿或污染及时更换;输液器及管道等使用24h 必须更换,接头处消毒后用无菌敷料包裹,操作严格遵守无菌技术;穿刺部位有红肿、疼痛等 炎症反应或渗出、脓性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需继续中心静脉营养时, 应拔出导管,并将导管尖端一小段送细菌培养及药物敏感试验以指导临床用药。 5、保持中心静脉导管通畅,接头连接紧密牢固,防止导管扭曲折迭,更换3L袋时,宜将病人连 接管道放低并迅速接上,防止空气进入造成空气栓塞。 6、 TNA液力求24h均匀输入(最好用容量泵输入),特别首次应用， 以防止速度时快时慢引起不 良反应,如低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。 7、营养液要现配现用,每日更换输液管,严禁随意拆卸输液管接头以及在营养液中加入其他 药物,以防增加感染机会。配制好的营养液,应在24h内输完,如暂不输入应放在4℃低温下保 存,但不超过48h。使用前1~2小时取出，在室温下使用。 8、监测生命体征及观察病人反应,如病人面色潮红、心跳加快、轻度发热,见于初次TNA输入 时,多由脂肪乳剂引起,减慢输液速度数小时后会自动消失,不良反应加重、高热、胸闷、气 紧等时,应及时报告医生处理。 9、中心静脉导管仅用于输注TNA ,禁止从中心静脉加药、抽血、输血或血浆等，以防止污染。 10、每3～5d监测血糖、尿糖、血脂、肝肾功能、血电解质、体重、血红蛋白及有关免疫指 标。如有异常,报告医生处理。 11、并发症：①糖代谢异常：低血糖和高糖高渗性非酮症性昏迷。②补充不足所致：水、电 解质及酸碱失衡、必须脂肪酸缺乏和微量元素缺乏等；③胃肠外营养本身所致：胆囊结石、 胆汁淤积和肝酶谱升高等。二十一、发热护理发热指产热增多或散热减少，均可导致体温升高称发热。发热是一种症状，以感染性发 热为多见。非感染性发热常见于血液病，恶性肿瘤、理化因素等。体温在 38℃以下为低热， 38℃――39℃为中热，39℃――40℃为高热，40℃以上为超高热。体温上升期由于皮肤血管 收缩，皮温下降表现皮肤苍白，无汗，畏寒，体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加 快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电介质紊乱等 合并症。（一）临床表现1、 发热的临床分度 以口腔温度为标准， 可将发热程度分为： 低热 体温为 37.3℃～38℃。 中度发热 体温为 38.1℃～39℃。高热 体温为 39.1℃～41℃。超高热 体温为 41℃以上。2、 发热的过程大致可分为 3 期，各期的临床症状有所差异。 ①体温上升期 此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非 常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常达 39 度 以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。 ②高温持续期 是体温达高峰并保持于一定水平的时期。 当体温升高到一定程度的时候， 体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用， 散热过程开始加强， 但由于体内仍受致热原的 不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维 持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口 渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流 行性出血热、乙型脑炎、败血症等。 ③体温下降期 由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解 热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正 常水平。 体温下降时可呈骤降型或渐降型。 骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水 平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等;渐降型是指体温于数日内才能降至正 常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大 量出汗，故较易发生虚脱或休克。 3、热型 ①稽留热 是指体温明显升高达 39～40℃及以上，24 小时内体温波动相差不超过 1℃， 常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。 ②弛张热 是指 24 小时内体温波动相差超过 2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类 型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。③间歇热 体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续 1 天 至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。 ④回归热 是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型， 可见于回归热、霍奇金淋巴瘤等。 ⑤波状热 是指体温逐渐上升达 39 度或以上， 发热数日后逐渐下降， 数日后又再发热数 日的热型，可见于布鲁菌病等。 ⑥不规则热 是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气 管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。（二）护理要点1、绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少；体弱，此时应减少活动。 2、疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。 3、入院后尽早留取大、小便标本及血培养送检。 4、 饮食： 给予高热量、 高维生素、 可消化流质或半流质饮食； 发热时鼓励病人每日饮水 3000ml 以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人给予鼻饲流质饮食。 5、测量 T、P、R：每 4 小时测量 T、P、R 一次，待体温恢复正常三日后可改可为每日测量 二次。 6、体温达 38℃以上时行头部冷敷，体温达 39.5℃时给予物理降温，行温水或酒精擦浴，降 温后 30 分钟测量并记录于体温单上。 7、体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。 8、口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。 故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日二次。 9、 皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。 10、高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。二十二、休克护理机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能 障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障 碍为特点的病理综合征。可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克及血管性休克。（一）临床表现1、休克早期：病人烦躁不安，面色苍白皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小 时少于 20ml。 2、休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降， 收缩压小于 10.5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。 3、休克晚期：病情继续继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及 弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。（二）护理要点1、病情观察 1) 每 15-30 分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每 1-4 小时测体温一次，随时观察面色、神志、 肢体色泽及温度等变化。 2) 正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、CVPq1-2h。 3）及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡。 4）观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。 5）失血性休克。立即止血和配血型、血交叉，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引 起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克， 主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速 使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。 2、一般护理 1）取平卧位或头高 30°、下肢抬高 15-20°卧位，注意保暖。 2）吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。 3）开放静脉通路（1-2 条） ，并保持通畅，合理搭配各种液体种类，根据血压调节升压药浓 度、滴速，避免在周围浅表静脉应用升压药并防止外溢，以免引起组织坏死。 4）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。 5）根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。 6）保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。 7）解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。 8）做好各项基础护理，预防并发症发生。二十三、弥散性血管内凝血护理（DIC）弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。在某些致病因素作用 下，血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管内血栓，消耗大量的血浆凝血因子和血小板，同 时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进， 引起严重的凝血和循环功能障碍， 导致低凝状态而出 血。DIC 不是一种独立疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合（一）临床表现1、出血：主要见于皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、肺、颅内出血等。如有创面或外伤，可 以渗血不止，静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。 2、休克或低血压 3、栓塞：早期由于内脏微血管栓塞而累及肺、肠、肝、脑等，因此常出现呼吸困难，少尿 或无尿，腹痛或腹胀，以及烦躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速，心 率快及血压低。 4、溶血：常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。（二）护理要点1、绝对卧床休息，注意安静、保暖。 2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。 3、立即测生命体征和心电监护。严密观察病情，注意 BP、P、呼吸频率、心率、心律、意 识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。 4、迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管） ，按医嘱准确及时给予肝素及血 小板聚集抑制剂阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治疗。对于深静脉穿刺管、留置针应每日在 穿刺部位消毒，调换辅料，定时肝素冲管。 5、 据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间（OT）凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原 血小板、血常规、血生化、血气分析等 6、出血的护理：DIC 的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和 治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。操作要细心、准确、力争一针见血。操作后用干棉 球压迫穿刺部位 5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。二十四、昏迷护理常规昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识 反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。（一）临床分类及表现根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。 1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和 言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运 动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。 2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺 激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈 现防御性的回避动作。 3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声 或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理 反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、 脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。 4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、 角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大 小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波 逐渐平坦化。（二）护理要点1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓 伤，注意保暖，防止烫伤。 2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注 入。鼻饲管每周换 1 次。 3、 保持呼吸道通畅： 1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。 2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。 3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。 4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变 化。 5、严格记录 24 小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸 碱平衡。 6、 预防并发症：1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2）重视口腔护理，每日进行 2 次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；3）预防压疮，定时翻 身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4）保持大小 便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5）止坠积性肺炎。二十五、颅内压增高的护理当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压持续高于 2.0kPa(200mmH2O),并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时，称颅内压增高。 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的 体腔，容积固定不变，约ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅 腔内容积相适应，使颅腔内保持一定的压力。由于颅内脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间，故 脑脊液的静水压就代表颅内压。 可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。 成年人正常颅 内压为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),儿童正常颅内压为0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。（一）临床表现1、头痛 是最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致。以清晨和 晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯 腰、低头时可加重。 2、呕吐 呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经 受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解；病人因此常拒食，导致水电解质紊乱及体重减轻。 3、视神经乳头水肿 因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。表现为视神经乳头充血、边 缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期无 明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明 。 4、意识障碍及生命体征变化 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型的生命体征变化，出现血压升 高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸 循环衰竭而死亡。 5、其它症状和体征 颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。婴幼儿颅内压增 高时可见头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高，骨缝分离。（二）护理要点1、一般护理1）体位 抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 2）给氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。 3）饮食与补液 控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日 尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。 4）病情观察 密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。 有条件者可作颅内压监测。 5）生活护理 满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。 2、防止颅内压骤然升高的护理 1）休息 劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内压。 2）保持呼吸道通畅 及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下颌或放置口咽 通气道；防止劲部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困难者，应配合医师尽早行 气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。 3）避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。 应避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水治疗，常出现大便干 结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低 压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；禁忌高压灌肠。 4）协助医师及时控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱定时定量给予 抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。 3、症状护理 1）高热 及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。 2）头痛 适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免使头痛加重的 因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。 3）躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。 4）呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。 4、脱水治疗的护理 脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电解质紊乱及肾功 能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给 药间隔。二十六、急性脑疝护理当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向 低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。脑疝是 颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。（一）临床表现1、小脑幕切迹疝 是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩 回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。 1）颅内压力增高 剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。 2）进行性意识障碍 由于阻断了脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑疝的进展病人 出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。 3）瞳孔改变 脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，随着病情进展，患侧 动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。 晚期，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤时，则相继出现类似变化。 4）运动障碍 钩回直接压迫大脑脚，锥体束受累后，病变后对侧肢体肌力减弱或麻痹， 病理征阳性。 5）生命体征变化 若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏迷，双侧瞳孔 散大固定， 去大脑强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则， 呼吸心跳相继停止而死亡。 2、枕骨大孔疝 是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝。由于 颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿能力也小，病情变化更快。病人常有进行性颅内压增高 的表现；剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出 现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。（二）护理要点1、快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。 2、保持呼吸道通畅，吸氧。 3、准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。 4、密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。 5、紧急做好术前特殊检查及术前准备。二十七、截瘫护理在医学上由于各种不同致病因素引起脊髓结构、功能损害，造成损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。通常把双下肢或躯干以下部位运动无力或不能运动称为截瘫。 脊髓节段是指脊髓相应的神经根分布及支配的运动及感觉平面。脊髓损伤节段主要依 据脊髓损伤的感觉和运动平面来确定。 在脊髓损伤后， 保持正常脊髓功能的最低脊髓节段平 面为截瘫平面，即在这个脊髓节段平面是正常的，如果感觉和运动脊髓节段平面不一致，则 以两者中脊髓节段高的平面为准。例如脊髓损伤后，运动平面在胸 7 以下，而感觉平面在 T9 一下，则脊髓损伤的平面应确定为 T7。 在解剖学上，脊髓有 30 个节段，其中颈髓 8 节、胸髓 12 节、腰髓 5 节、骶髓 5 节。 从第 1 腰髓段以下所有的神经根丝，在没有合成脊髓经之前，在椎管内几乎是垂直下行的， 这些腰、骶神经根丝，在椎管下部平行密集，形象地称为 马尾神经。 神经根是心脏与肺的主要感觉传导通路，胸 6-8 支配上腹部脏器。下胸髓与上腰髓支配 下腹部脏器。 截瘫分为完全性截瘫和不完全性截瘫。由于椎体骨折脱位或附件骨折，移动的椎体向 后或骨片脱入椎管，可压迫脊髓或马尾神经，产生不同程度的损伤。受伤平面以下的感觉、 运动、反射完全消失，括约肌功能完全消失，称完全性截瘫，部分丧失时称不完全截瘫。 （一）临床表现 （1）脊髓休克。脊髓损伤后立即出现损伤平面以下软瘫、无反射期，称为 脊髓休克。为高 级中枢与脊髓之间的联系突然中断所致， 损伤平面以下所有的反射活动消失， 肢体呈完全性 弛缓性瘫痪（既软瘫） ，感觉丧失，可持续几小时到几周。 （2）运动和感觉障碍。脊髓损伤后，在损伤平面以下肌肉运动功能部分或全部消失，表现 为不能活动即瘫痪。损伤平面以下的感觉减退或消失。运动、感觉障碍的轻重取决于损伤的 性质，这包括神经平面损伤的完整性，损伤的对称性。 （3）体温控制障碍。脊髓损伤后，大脑内的下丘脑不能控制损伤平面以下的皮肤血流或出 汗反应，导致体温调节反映丧失。表现损伤平面以下在热的反应中没有血管舒张，对冷的反 应也没有血管收缩，没有体温调节性出汗。因此，需要损伤平面以上的皮肤区域过多地代替 性出汗，不完全性脊髓损伤的病人出现损伤平面以上局部不规则出汗区。 温度调节方面的变化导致体温明显受外界环境的影响， 颈髓损伤比胸、 腰髓损伤更常见， 病人必须完全依赖头颈部感觉输入帮助决定合适的环境温度。 虽然经过一段时间， 会产生温 度调节反应的部分改善，四肢瘫病人需要经历较长期的体温调节障碍，才能有所适应。 （4）痉挛。脊髓损伤后，大脑失去对脊髓的控制，在脊髓休克期过后，瘫痪平面以下肢体 出现痉挛。这种痉挛以高张性、高活动性牵拉反射和抽动（医学称：痉挛）为特征。典型地出现在脊髓休克期过后损伤平面以下的肢体；脊髓损伤 6 个月后痉挛逐步加重，受伤后 1 年才能先对稳定。 （5）排尿、便功能障碍。尿路感染是早期医疗及康复阶段最常见的并发症，尿路感染在截 瘫中的发生率为 60%，在四肢瘫中为 70%。 排尿控制的初级中枢在脊髓圆锥既脊髓末端形状类似圆锥， 如果脊髓圆锥完全受损， 病 人的排尿控制很差， 也就是人们常说的尿失禁既病人不能控制排尿。 如果脊髓圆锥以上部分 受损，病人的排尿功能容易控制，脊髓损伤后病人排尿的感觉和正常人是不同的。我们观察 部分病人表现为排尿前头胀，尿道口疼痛、下腹胀等不适后排尿，部分病人脊髓损伤后有滴 尿现象，通过运动训练可达到定时排尿的程度，这种运动训练是一种非常艰苦的工作，训练 时间约 1 个月。 （6）性功能障碍。脊髓休克期及脊髓圆锥部位完全性损伤，病人的性功能全部消失。休克 期过后，高位脊髓损伤的男性病人，可发生阴茎异常勃起，持续几小时或几天。病人性功能 的恢复程度取决于损伤平面和损伤程度。 脊髓圆锥以上部位完全性横断性损伤， 局部刺激可 引起阴茎自动勃起，但性交时没有感觉，一般没有射精。脊髓圆锥部位损伤，性功能基本消 失， 没有勃起反射。 女性： 大部分完全性或不完全性脊髓损伤病人， 都会出现月经周期紊乱， 持续几个月至 1 年多， 但最终月经会恢复正常， 四肢瘫及截瘫病人均可怀孕并生下正常婴儿。（二）护理要点1、 按骨科一般护理常规。 2、病情观察、搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。 3、高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意保暖。 4、预防并发症的护理： （1）预防褥疮护理： ①入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。 ②保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。 ③定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 ④加强营养，以提高抵抗力。 ⑤保持皮肤清洁。 （2）预防肺部并发症： ①注意保暖，预防着凉。 ②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。 ④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。 （3）预防泌尿系感染： ①鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。 ②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。 ③训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射 出现，一般为 2~4h 开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管，可行 手法按压排尿。 （4）大便失禁、便秘护理： ①大便失禁者做好肛周皮肤护理。 ②便秘时鼓励患者进食易消化及含丰富纤维食物、新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩 腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。 （5）预防肌肉萎缩及关节畸形： ①鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。 ②用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。 ③对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。 5、预防意外损伤，如烫伤、冻伤、坠床等。二十八、癫痫护理癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引起的一组症候群。 表现为发作性抽搐或 伴有相应的运动感觉和内脏症状， 发作是突发意识丧失、 全身痉挛性抽搐， 多持续数分钟等。护理措施：1.病人住院期间，应留一名家属陪护，病人床旁放置床档。 2.病人癫痫发作时， 立即使病人平卧， 牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。 保持病人呼吸道通畅， 解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。 3.病人癫痫发作时，由于肢体以及躯干的剧烈抽动易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护 病人安全。 4.病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。5．认真观察并记录病人癫痫发作的过程及表现(意识、持续时间、开始部位、顺序、瞳孔变化、呼吸状态、大小便情况等)。 6．遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。 7．癫痫发作持续至少 30 分钟或间歇发作持续 30 分钟以上，意识丧失者，按危重病人护 理常规。 8．遵医嘱定时留取血标本，检查血药浓度。 9.向家属讲解限制病人的活动范围的重要性，禁止病人独自外出。 10.向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停服或改药。 11.加强心理护理、普及癫痫疾病知识，使病人保持轻松愉快的心情，学会在生活中自我保 护。 12.遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。 13.按一级护理常规做好基础护理。 14.术后拒食或缄默症的病人，给予鼻饲饮食，保证营养及入量。 15.精神运动性癫痫的病人，适当约束，防止自伤或他伤。 16.同神经外科手术前后一般护理常规。重症医学科主要疾病护理常规一、成人呼吸窘迫综合征护理成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)是患者原心肺功 能正常， 由于肺外或肺内的多种病因诱发， 以急性进行性呼吸窘迫与低氧血症为主要特征的 临床综合症。（一）临床表现主要表现为原发疾病的症状与体征及急性进行性的呼气性呼吸窘迫和紫绀。 患者表现严 重的呼吸困难，呼吸频率增速可达 30～50 次/min。鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强。口唇、 甲床明显紫绀。 肺部体征常不如症状明显， 呼吸音增强， 有时可闻及哮鸣音或少量湿性簟 胸部 X 线早期只表现纹理增深，常迅速出现以侧弥漫性浸润性阴影。 呼吸功能检查可发现每分钟通气量明显增加，可超过 20L/min。肺静态总顺应性可降至 153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能残气量显著下降。 动 脉 血 氧 分 压 降 低 ， 吸 入 气 氧 浓 度 大 于 50% （ FiO2&0.5 ） 时 ， PaO2 仍 低 于 8.0kPa(60mmHg),PaCO2 可正常或降低，至疾病晚期方增高。PA-aO2 显著增加，当 FiO2=1.0 时，PaO2 低于 46.7kPa(350mmHg)。计算 QS/QT 常超过 30%，或 PaO2/PAO2≤0.2。（二）护理要点1、重症患者及大手术病人应加强护理，定时翻身，教会病人做深呼吸，松弛训练，可防止 痰液阻塞及肺泡萎缩。 2、创伤，休克，出血患者及时补血容量，输血宜输新鲜血，输液时注意滴数，注意晶体， 胶体液的合理搭配，及时测中心静脉压；休克纠正后应根据尿量酌情补液，维持适度平衡。 3、预防及控制感染，各种侵袭性操作均按无菌操作规程防止交叉感染，加强口腔护理及皮 肤护理。 4、保持呼吸道通畅。鼓励咳嗽咳痰，不能自行咳出者及时吸痰。 5、吸入氧浓度尽可能低于 60%，一般以 30-40%为宜，避免氧中毒。 6、机械通气治疗时采用呼气末正压通气（PEEP）治疗，压力 5―10cmH20。 7、解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗，护理。二、慢性阻塞性肺气肿护理慢性阻塞性肺气肿是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管 远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量 增大，并伴有气道壁的破坏。（一）临床表现1、 症状 慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽，咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。最初 仅在劳动， 上楼或登山时有气促。 随着病变的发展， 在平地活动时， 甚至在静息时也感气促。 当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷，气促加剧，严 重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀，头痛，嗜睡，神志恍惚。 2、 体征 早期体征不明显。随着病情的发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消 失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼 吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及其心音较 心尖部明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。（三）护理1、饮食要注意营养成份，多补充蛋白类食物，有心力衰竭者，则应注意忌盐，若长期饮食 量较少，又用利尿剂者应注意补充钾离子，食品中以桔子，香蕉，鲜蘑菇等钾离子含量高。 多饮水，给高蛋白，高热量，高维生素，易消化的饮食，避免刺激性食物。 2、作好病人每天进食量，饮水量和大小便排出量的记录。 3、禁止吸烟，避免烟尘和有害气体吸入。 4、康复期慢性呼吸衰竭病人，可做腹式呼吸。因为病人利用胸腔呼吸肌进行气体交换的能 力已达到极限，必须充分调动腹部膈肌辅助呼吸功能，提高吸氧量和有效通气量，才能弥补 通气不足，减轻症状，具体方法如下： 5、先作呼气，呼气时双手轻按腹部，腹壁慢慢下陷，使气体慢慢经口呼出，同时将唇缩成 口哨状，使气体缓慢呼出，以防止小气道过早关闭，保证肺内气体充分排出。 6、后作吸气，吸时双手仍置腹部，但应腹壁逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻逐渐吸 入，使吸入的空气经过加温，湿化和过滤，减少对气管粘膜的刺激。 7、作深而慢的呼吸，并使呼气时间比吸气时间稍长，以保证肺内气体充分呼出，并减少体力消耗。根据体力在作腹式呼吸时取站位或坐位，卧位。 8、配合进行太极拳，气功，长距离步行等体疗。应长期坚持，但应循序渐进，因人而异， 适可而止，避免突然性的剧烈运动以免加重心脏负担。 9、如病人突然出现严重急性呼吸，心力衰竭和消化道出血症状时应立即送医院治疗。 10、保持室内空气流通，新鲜。冬季注意保暖，预防感冒。环境勿过冷或过热，避免粉尘， 烟雾等刺激。 11、本病患者由于不能正常呼吸，常有焦虑和不安。护士必须保持充满信心和乐观态度护理 病人，给予心理上支持。三、呼吸衰竭护理呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害， 导致缺氧和二氧化碳蓄积， 氧分压低于 7.8Kpa 和/或二氧化碳分压高于 6.67kpa 而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合 症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。（一）临床表现除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外， 主要是缺 O2 和 CO2 潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。 1、呼吸困难 表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸； 慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢 神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼 吸。 2、紫绀 是缺 O2 的典型症状。当动脉血氧饱和度低于 85％时，可在血流量较大的口唇指甲 出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末 梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的 影响。 3、精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺 O2 可出现精神错乱、狂躁、 昏迷、抽搐等症状。慢性缺 O2 多有智力或定向功能障碍。 CO2 潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安 眠药，以免加重 CO2 潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、 甚至昏迷等。pH 代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性 CO2 潴留，pH＜7.3 时，会出现精神症状。严重 CO2 潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。 4、血液循环系统症状 严重缺 O2 和 CO2 潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循 环淤血体征。CO2 潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多 而致脉搏洪大； 因脑血管扩张， 产生搏动性头痛。 晚期由于严重缺 O2、 酸中毒引起心肌损害， 出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。 5、消化和泌尿系统症状 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、