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心肝火旺伤耗太多
猜你感兴趣不可以当糖吃哦——醋酸环丙孕酮小传有问题，上知乎。知乎作为中文互联网最大的知识分享平台，以「知识连接一切」为愿景，致力于构建一个人人都可以便捷接入的知识分享网络，让人们便捷地与世界分享知识、经验和见解，发现更大的世界。D?nisches M?dchen管理组写在前面前半部分主要讲醋酸环丙孕酮（色普龙）的发展，药理，药代，资料主要源于中英文维基，后半部分着重介绍其副作用及用药须知（包括建议用量），觉得前半部分枯燥的小伙伴可以直接跳过前半部分阅读第四节及以后的内容。一、历史作为近几年在国内流行起来的“新兴”抗雄药物，醋酸环丙孕酮（Cyproterone Acetate，CPA）其实完全算不上是什么新药，这位Friends的年龄甚至比某些小朋友父母的年纪还要大一些。 一切源于60年代初。1962年，两位Friends（先灵员工Rudolf Wiechert与身在柏林的F. Neumann）共同申请了一项名为“黄体激素制剂”的专利。在专利过审一年后的1966年，Neumann发表的论文研究了CPA在大鼠体内呈现的抗雄作用；自此，人类开始研究CPA的抗雄作用。1970年，醋酸环丙孕酮进行了最早的临床实验——当然不会有什么反人类的实验设计，只是在口服给药后测量血浆中的药物浓度、精子生产率，以及女性头发生长速度而已。1972年，精神科医师开始尝试使用这种药物医治“性变态”（嗯，当时确实使用的是这个词，具体可以参考第一篇文献，是认识问题，并不带有歧视色彩）患者。[1]三年后，CPA首次在欧洲出现，并被冠以大家所熟知的Androcur的商标。（是的，这个商标目前被万恶的拜耳所持有）说到拜耳，大约算得上是各位最熟悉的药企了吧，毕竟，某佳乐，某龄蒙，某英还有某drocur的盒子上都画着醒目的拜耳十字（如下图）。Androcur(R)对拜耳而言恐怕并不算是一个出名的商标，大概也不怎么赚钱。这家1863年起家的药企，最广为人知的产品是Aspirin(R)，但是拜耳并没能借着这个招牌大赚一笔，相反的，在1900年代，当今“最重要的基本健康药物”阿司匹林被拜耳家另一个“吃起来更带劲”的止咳药（嗯，不是大力）抢了风头，拜耳将其命名为Heroin（该词源于德语heroisch，意指英雄）。它的中文译名是海洛因，最危险的毒品之一。言归正传，在本节最后，我将带大家了解CPA这位Friends的另一面（名字方面）。虽然大家都习惯性地把CPA叫做色普龙，但是实际上，Androcur大概才是最常见的商标，除此以外，它还有下面这些名字（并不完全）：Asoteron、Cyprone、Cyproplex、Procur、Siterone等；CPA与炔雌醇的复方制剂常见商标为Daine（达英）、Daine-35、Estelle、Minerva和Zyrona；CPA与戊酸雌二醇的复方制剂常见商标为Climen（克龄蒙）、Climene、Elamax以及Femilar。注：仙灵即Schering，后与葆雅合并为先灵葆雅，目前，仙灵制药被拜耳接管二、药理已知醋酸环丙孕酮存在以下药理学活性：雄激素受体（AR）受体拮抗剂/极弱部分激动剂孕酮受体（PR）激动剂（Kd = 15 nM; IC50 = 79 nM）糖皮质激素受体（GR）拮抗剂（Kd = 45 nM; IC50 = 360 nM）21-羟化酶、3β-羟基类固醇脱氢酶（3β-HSD）、17α-羟化酶、17,20-裂合酶抑制剂孕烷 X 受体（PXR）激动剂（因而调控 CYP3A4、P-糖蛋白）醋酸环丙孕酮的孕激素和抗雄激素作用等强，为17α-羟基黄体酮一族中最强的黄体激素。其强度为的醋酸羟孕酮的1200倍、醋酸甲羟孕酮的12倍、醋酸氯地孕酮的三倍。17α-羟基黄体酮一族的孕激素极其强效，而醋酸环丙孕酮更是已知最强的孕激素，在生物检定法中有1000倍于孕酮的强度。有文献称CPA是迄今为止“最强力的”抗雄激素。CPA也可能对5α还原酶有轻微的抑制作用，不过目前的证据极少且互相矛盾。与非那雄胺（一种既定的5α还原酶抑制剂）合用时，CPA对脱发的疗效远高于单用CPA时的情况——这表明，即使CPA真的对5α还原酶有直接抑制作用，也不会多么突出。CPA对雌激素受体（ER）或盐皮质激素受体（MR）没有什么亲和力CPA还会非选择性地和μ-、δ-、κ-阿片样肽受体结合，不过与其其它活性相比弱得多—（抑制 [3H]二丙诺啡结合的 IC50 = 1.62 ± 0.33 uM）。研究表明CPA激活阿片样肽受体的能力也许可以解释其高剂量下镇静的副作用，以及其治疗丛集性头痛的功能。（以上内容并不重要，大家可以选择性忽略）说到大家最关心的作用，就不得不再次搬出这幅图片：CPA是一种有效的雄激素受体（Androgen Receptor，AR）竞争性拮抗剂。通过结合并激活AR，CPA可直接阻塞内源性雄激素诸如睾酮和二氢睾酮（DHT），并阻止其在体内发挥雄激素作用。然而，CPA实际上并不像表面上那样单纯（它不是一种沉默拮抗剂，而是效应极弱的部分激动剂）。临床上，CPA通常表现为纯抗雄激素，因为它取代了更有效的内源雄激素如T和DHT与受体相互作用，因此其净效应通常表现为生理雄激素活性的降低。与AR的沉默拮抗剂如氟他胺（不用怀疑，这个吃了真的会变扶她，然后，不要真的去找这个东西吃）不同的是，CPA无法彻底消除体内的雄激素活性。结果就是，CPA激活雄激素受体的能力尽管很弱，却也还是足以在没有其他雄激素的情况下促进对雄激素敏感的癌症——例如前列腺癌的生长（于是会有联用氟他胺的治疗方法）。因此，醋酸环丙孕酮在治疗这种癌症时可能不如非甾体抗雄药中的某些沉默拮抗剂有效。除了氟他胺之外，比卡鲁胺和恩杂鲁胺也属于AR沉默拮抗剂。另一方面，由于CPA并不与雌激素受体（ER）结合，因而此药基本不具备雌激素活性（无论直接还是间接），甚至可能因为其抗促性腺激素活性在剂量足够时表现出抗雌作用。不过由于雄激素总体上会抵抗雌化作用，男性在单独使用CPA时可能产生乳房女性化的效果。当然，CPA的这种副作用在发生率和严重程度上都远低于非甾体抗雄药的程度。非甾体抗雄药不会降低（甚至会提高）雌激素水平。（所以就是说，不要指望吃色长胸）CPA还是一种极强的孕激素；并且是目前已知最强效的孕激素。与低剂量炔雌醇相结合作为激素避孕药，每日只需2 mg醋酸环丙孕酮即可有效。由于其孕激素作用，醋酸环丙孕酮可以大幅增加催乳素分泌、诱导雌性普通猕猴乳腺发育。相应地，研究表明CPA和雌激素长期配合用药能使所有的跨性别女性的乳腺小叶完全发育。在两位实验对象中观察到了类似妊娠的乳腺增生。同一个研究还发现男性前列腺癌症患者在服用接受不带孕激素活性的抗雄药物且不服用雌激素时，其乳腺只会稍有不完全发育。[2]因此，上述研究的作者认为跨性别女性要得到类似女性的（包括乳腺小叶在内）完全发育的胸部的话，需要同时接受孕激素和雌激素作用。同时研究者还注意到手术去势后停止使用醋酸环丙孕酮会导致乳腺发育状态还原，说明保持发育后的结构需要持续使用孕激素治疗。同时，CPA有强抗促性腺激素作用，能够抑制人类由促性腺激素释放激素（GnRH）诱发分泌的促性腺激素过程,因而显著降低血浆中黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）的浓度。由此也使孕酮（P4）、雄烯二酮、睾酮、二氢睾酮、雌二醇（E2）浓度显著降低；性激素结合球蛋白（SHBG）和催乳素含量则会上升。CPA的抗促性腺激素活性由孕酮受体过激活诱发，不过CPA的甾体酶抑制作用可能参与了其降低性类固醇水平的作用。三、药代1. 吸收据报告，CPA 的口服 生物利用度为100％。[3]然而，也说法认为CPA 从胃肠道吸收不良，因此应在进食后服用，从而增加CPA的吸收量。2. 分布在血浆蛋白结合方面，CPA不与性激素结合球蛋白或转录蛋白结合，而仅与白蛋白结合（93％），其余（7％）循环自由或未结合。3. 代谢CPA经由CYP3A4代谢，形成主要活性代谢物 15β-OH-CPA其中，15β-OH-CPA的浓度约为CPA的两倍，具有与CPA相似的抗雄激素活性，但作为孕激素其活性只有后者的10％。研究认为，CPA与抑制CYP3A4的药物的联用可能会增加其作为孕激素的效力。另一部分CPA被水解代谢为环丙孕酮和乙酸。然而，与许多其它的类固醇酯不同的是，CPA并不能不广泛水解，该药物的大部分药理活性源于其不变的形态。作为抗雄激素，环丙孕酮具有CPA的大约三分之一的效力，同时缺乏孕激素活性。口服CPA 的半衰期在38小时左右，相对较长。尽管如此，当口服CPA用于治疗前列腺癌时，通常每天分两到三次给药。经肌肉注射给药时，CPA的循环水平在82小时左右达到峰值，其半衰期则为72小时。4. 排泄CPA 在粪便中排泄 70 ％，尿液中排泄 30％四、副作用本节将介绍HRT（替代激素疗法）中所需要注意的副作用和对色普龙副作用理解的常见误区。1. 性腺功能低下及女性化CPA引发的副作用包括去势作用：性功能障碍（包括性欲丧失和勃起功能障碍）、精子受损、可逆性不孕；以及女性化发育（男性乳房发育），乳房增大，乳房疼痛/压痛，乳溢（顺便，这些基本都是罕见副作用，贫乳们洗洗睡，梦里什么都有）。在前列腺癌男性的治疗中，CPA被描述为会引起性欲和勃起功效的“严重”抑制，与手术阉割相似。由于抑制雌激素的产生，长期使用高剂量CPA而不联合雌激素治疗可能诱发骨质疏松症（两性均有可能，所以请注意补钙）。2. 抑郁症（划重点）对于MtF（男跨女，Male to Female）群体而言，服用CPA最值得注意的副作用是抑郁症。据报道，将CPA用于多毛症治疗的妇女有高达20-30％（剂量范围25-100毫克）比例可能会出现抑郁症状。[4][5]另一项研究发现，约20％的运用Dianette（仅含2mg CPA）避孕的女性患有抑郁症。和接受更具选择性的GnRH类似物（一般认为，在持续补充雌激素的情况下不具有显著抑郁风险）治疗的跨性别女性相比，使用CPA作为HRT中抗雄药物的患者呈现较高的抑郁风险，且此风险与CPA关联。[6]CPA的抑郁作用可能与其糖皮质激素、抗雄激素、和/或抗促性腺激素作用有关，因为对生理男性而言，糖皮质激素、抗雄激素以及GnRH类似物都和抑郁有关联。CPA造成的维生素B12缺乏症也有可能是一个很重要的因素。由于致郁的副作用，有抑郁症病史的患者在选用CPA时应特别注意，特别是在有重度抑郁症病史的情况下。3. 维生素B12缺乏症已发现大剂量CPA治疗会导致维生素B12缺乏症。低剂量（2 mg /天）CPA与炔雌醇联用也与维生素B12缺乏有关。值得注意的是，维生素B12的缺乏与抑郁症，以及焦虑、易怒和疲劳呈现相关性。因此在CPA治疗期间建议及时补充维生素B12并积极监测。4. 血栓单独使用时，CPA对凝血因子并未表现出显著作用。然而在口服避孕药如与炔雌醇联用时，便会提升深静脉血栓的发生风险。服用含有CPA避孕药的女性和不服用的女性相比，血栓形成的概率将提升六到七倍，与服用含左炔诺孕酮的女性相比这一概率则为两倍。5. 肝毒性（划重点）CPA 的最严重的潜在副作用是肝毒性。CPA可能引发的肝病包括过敏、细胞毒性反应、胆汁淤积、自身免疫性肝炎，急性肝炎、暴发性肝衰竭、以及肝硬化，同时还可能增加肝细胞癌变风险。[7][8]临床特征可能包括黄疸，疲劳，恶心，升高的肝酶，肝坏死和炎症，以及肝功能失代偿的特征。[8] CPA治疗引起的肝毒性在长期服用高剂量的药物的老年患者中是最常见的，但也有报告表示这一副作用发生在年轻患者中（存疑）。[7]CPA的肝毒性和这一副作用所诱发疾病的死亡风险是CPA未能获得FDA批准的原因。[9]高剂量CPA治疗的患者应密切监测肝功能，保持定期检查。[10][11] CPA的风险主要呈现剂量依赖性，如达英中所使用的低剂量CPA（2mg）便被认为不会造成重大风险。[11]虽然，作为副作用而言，CPA的肝毒性广为流传，且在拜耳Androcur说明书中被标注为常见反应[10]。但是，目前所报告的绝大多数病例特别是引发严重肝毒性的病例均指向以下三个原因：1)大剂量（100mg/d以上）2)高龄（50岁以上）3)先天性肝功能不全由于CPA较强的抗雄作用，其多被用于前列腺癌的治疗，而多数此类患者同时满足高龄（“男人只要活得够久，要么因前列腺癌而死，要么带着前列腺癌死去。”）和大剂量两个条件，推测肝损伤成为常见副作用的原因与此有关。[18]在青少年群体中，应用CPA治疗所引发的不良反应相对较少，严重不良反应发生概率则低至可忽略的水平。[12][13]因此可以认为，CPA治疗在非高龄人群中相对安全，且耐受性好。[14]对MtF而言，即使CPA治疗已被证明是相对安全的，在使用CPA作为抗雄激素的情况下仍然应该尽可能地将剂量控制在较低水平。事实上，相对较低的剂量同样足以把雄性激素水平控制在女性范围，且能够有效降低风险。[15]在任何情况下，MtF都应该坚持健康监测，做到定期检查身体，这一点比服用药物本身更加重要，特别是在选用CPA作为抗雄药物的情况下，必须保持定期的肝功能检查，如感到明显不适，应立刻停药并就医。6. 脑膜瘤一类极其罕见不良事件是高剂量（至少 25 mg/d）的CPA治疗中关于脑膜瘤的报告。此现象未见于低剂量的避孕药用途。[16][17]因此，脑膜瘤或脑膜瘤病史可能成为使用CPA治疗的一个禁忌。7. 高催乳素血症需要注意的是，联合雌激素使用的高剂量CPA与MtF高催乳素血症发病率显着上升（400倍）有关。[19]因此，对MtF而言，定期监测激素六项也是极其必要的。8. 停药反应醋酸环丙孕酮的突然戒断可能是有害的，Schering AG的建议是每日剂量的减少应以周为阶段，每阶段减少不超过50毫克。这一建议源于CPA影响肾上腺的方式。由于其糖皮质激素活性，大剂量的CPA可能会降低ACTH，如果突然停药，可能导致肾上腺功能不全，从而在停药时导致皮质醇和醛固酮偏低，以及较弱的ACTH反应。低醛固酮可能会导致低钠血症和高钾血症。因此，服用CPA的患者应持续监测皮质醇和电解质情况，并在出现高钾血症时控制高钾食物的摄入或停止服药。另一方面，虽然CPA降低了性腺中的雄激素生成，但同时可能增加肾上腺中雄激素的产生，在某些情况下，这将导致睾酮总体水平的上升。[20]因此，CPA的突然戒断可能导致雄激素反扑。五、小结和其他废话1. 关于CPA在青少年及青壮年跨性别群体中，运用醋酸环丙孕酮进行抗雄较为安全有效，其风险特别是最致命的肝毒性随患者年龄和使用剂量的增加而增加。必须引起重视的是，随着剂量的增大，这一风险可能显著增加。因此，以CPA作为抗雄激素的MtF应在抗雄效果良好（雄激素水平降至女性范围）的前提下尽量降低剂量，且应避免长期大剂量（＞100mg）服用CPA。同时，建议坚持定期体检的习惯，从而保持对健康状况长期有效的监测。其中，对于肝功能的监测特别必要，建议每2-3个月检查一次，在感到明显不适时应及时停药并进行全面体检。2. 关于HRTHRT（替代激素疗法）是多数MtF的重要经历，对于HRT不应存在误解。科学合理的用药配合定期体检（通常检查项目为肝功能、肾功能、血常规和激素六项）是HRT的关键，做不到定期检查不如暂缓计划，待之后有条件再进行HRT。HRT过程中特别要避免盲目的大剂量用药，相关研究表明，盲目大剂量用药不仅无法促进某些你们想要的性征的发育，反而会因为快速雌激素暴露等问题发育不良，导致发育结果较差。[21]同时，应特别慎用结合雌激素（EE）特别是包含炔雌醇和炔雌醚的药物（某优、某妈、某悦），该类药物会显著增加血栓风险。[21]HRT是终身大事，希望各位慎重，不要图一时之快而留下病根。被闲人说三道四（“你看，变性人因为吃激素都活不长！”）是小事，身体健康、生活幸福是大事，希望大家都能养成健康的习惯（特别是定期体检定期体检定期体检），将来一起在老人家200大寿的时候谈笑风生。也希望大家早日打脸九零后药娘活不过三十岁，八零后药娘活不过四十岁的谣言。3. 关于SRSSRS（性别重置手术）只是MtF生活的一部分，对多数人而言不可或缺，但是对于漫长的人生而言，这件事既显得无比重要，又不一定是最关键的一步。所谓能用钱解决的问题都不算是大问题，更何况SRS的费用并非普通人无法承受的。SRS是过程，不是目的，比SRS更重要的是找到属于自己的生活方式。六、祝福最后，趁着还是鸡年，祝大家鸡年大吉。Dekabrist_Hibiki参考文献[1]. von Schumann H J. 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类似炔雌醇环丙孕酮片的雌、孕激素复方的临床与流行病学经验主要依据复方口服避孕药（COCs）。因此，下列与COCs使用有关的警告 也适用于炔雌醇环丙孕酮片。 警告 如果下述任何一种情况/危险因素存在，对于每位妇女应权衡应用炔雌醇环丙孕酮片的益处与可能出现的危险，在她决定开始使用前与她进行讨论。如果以下任何情 况或危险因素加重、恶化或首次出现，妇女应与她的医生联系。医生应决定是否需要停用炔雌醇环丙孕酮片。 循环系统疾病 流行病学的研究已经表明，使用复方口服避孕药（COCs）与动、静脉血栓形成以及血栓栓塞性疾病如心肌梗塞、中风、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险性增加有 关。这些事件的发生罕见。 静脉血栓栓塞（VTE）表现为深静脉血栓形成和/或肺栓塞，在使用所有的COCs期间可能发生。使用低剂量雌激素（EE＜0.05mg）OCs者，VTE 的发生率可达到4/10,000妇女年，而未使用OC者为0.5－3/10,000妇女年。然而，与妊娠相关的VTE的发生率可达6/10,000妊娠妇 女年。 极为罕见的，有报告在复方避孕药使用者中其它血管发生血栓形成，如肝、肠系膜、肾或视网膜静脉和动脉。这些事件的发生是否与使用COCs有关，目前还没有 一致的观点。 静脉或动脉血栓形成性或血栓栓塞性事件或脑血管意外的症状可包括：单侧腿痛和/或肿胀；突发严重的胸痛，不论其是否向左臂放射；突发呼吸困难；突发咳嗽； 任何异常、严重或长时间的头痛；突发部分或全部视力丧失；复视；语言含糊或失语；眩晕；虚脱伴或不伴有病灶性抽搐；虚弱或非常明显的麻木突然影响身体的一 侧或一部分；运动障碍；‘急性’腹痛。 静脉或动脉血栓形成性或血栓栓塞性事件或脑血管意外危险性增加的情况：-年龄； -吸烟（大量吸烟且年龄增高进一步增加危险性，尤其是超过35岁的妇女）； -阳性家族史（如兄弟姐妹或双亲在较早年龄发生过静脉或动脉血栓栓塞）。如果怀疑存在家族遗传因素，在决定使用任何COC前，应向专家咨询； -肥胖（体重指数超过30kg/m2）； -异常脂蛋白血症； -高血压； -偏头痛 -心脏瓣膜病； -心房纤颤； -长时间制动，大型外科手术，任何腿部手术，或较大的创伤。在这些情况下可以建议停服COC（择期手术至少先停药4周），直到完全恢复活动2周后再服药。 关于静脉曲张和浅表性血栓性静脉炎在静脉血栓栓塞中的可能作用，没有一致意见。 应该考虑产褥期血栓栓塞的危险增加。（见
【孕妇及哺乳期妇女用药】与循环系统不良事件有关的其它临床情况包括糖尿病、系统性红斑狼疮、溶血性尿毒症性综合征、慢性炎性肠道疾病 （Crohn's病或溃疡性结肠炎）及镰状细胞疾病。 使用COC期间，偏头痛发作频率或严重程度增加（可能为脑血管意外的前驱症状），这可以是立即停服COC的一个原因。 提示可能有静脉或动脉血栓形成的遗传或获得性的生物化学因素，包括活化蛋白C（APC）抵抗，高半胱氨酸血症，抗凝血酶III缺
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