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大便是初头硬，后必溏----这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢？
引用者按:三承气汤这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，用大承气汤。遇到传染病，急腹症方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题。
如果是平时肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利，其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚运化机能差，水湿运不走，所以后必溏。这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，初头就从阳明燥化而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。
上次课我们从全身热盛的症候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的症候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他他热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的症候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里头的基础方是调胃承气汤加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒热，所以温病学里用调胃承气的机会是非常非常多的。
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把它理解成具体的大便的性状。
过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六枚，张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候再谈怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。
我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热阻结的程度。
在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利是怎么回事？前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热　来排毒，燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方式。
我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了，那你这个热怎么散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊，很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴。所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。
阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼迫津液偏渗，逼迫津液偏渗它表现是什么呢？表现了多尿。这是我们通常想不到的事情，我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们在太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。我们提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道这是阳明里热所造成的呢，还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便。小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪，太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印象是，阳明腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利，这是怎么回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的，体内有热，机体就要给热寻找一种出路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然后就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。
什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现为下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候，如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主，那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢，多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的诊断是一样的。
所以《医宗金鉴》里有一句话，“小便数多知便硬”，这个从没有其他特别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你就观察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了，我们讲原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。
关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的症候。那在什么情况下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食，调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重，所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。关于脉像都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。
关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像，《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察给大家补充进去的。
这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了，调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际上辨证也就辨出来了。
治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。
药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草，芒硝这个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子的作用是什么，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪，体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就是用芒硝的目的，所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它从来都是给邪气以出路的，邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，还要给发点路费。路费是什么啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津液吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出去，用发汗的方式，那么热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去，排出体外，用芒硝的作用在于泻热，就是这个意思。
可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药的很巧妙的配合。
小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便同用。
我想提高大承气汤的泻热的力量，体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能加甘草？完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就是为了泻热为主。
三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候，就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用调胃承气，痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。
我们看看讲义的原文。278条，讲义的108页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为，发热如热气蒸腾，从内外达之象，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里热炽盛，24小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。
249条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要有腹满。
207条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅，心烦提示了里热。这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。
下面我们看小承气汤的适应证。213条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相结，大便必硬，大便硬，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗，阳明燥热阻结的大便硬，“若一服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。
214条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少。讲义的109页，原文213条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法，一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉像不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那么吃完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉像出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚，那么这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
250条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，只不过里热逼近津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以通便为主，用小承气汤。
大承气汤适应证的原文比较多，先看222条，“二阳并病，太阳证罢”，他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经症候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的症候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24小时里热炽盛，蒸蒸发热，而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出，是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼近津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗，“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现，这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤。”可以考虑用大承气汤，大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开不可以了，“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
请大家打开讲义111页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”这是第212条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3点到5点的时候，古人把它叫作日晡，“所”是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。“独语如见鬼状”，这就是谵语，“若剧者，发则不识人”，这正是热盛神昏的表现。或者后世温病学家所说的热陷心包的特征，“发则不识人”是热盛神昏，“循衣摸床、惕而不安。”“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征，“惕而不安”是精神失养，“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好，“微者”就是证候轻一些的，“但发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2，就是112页，我们读一下这段原文，“江××，男，28岁，农民，于日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70%，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，为什么？它没有全身热盛的症候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所以不能够诊断为阳明腑实证。
之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，“其人呕多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。
下面看第241条，“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较重了，为什么下后还有燥屎，这是因为，“所以然者，本有宿食故也”，之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下，前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了，这里说下后可以再下，是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个“得下后，止后服”完全　是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那么可以再发汗，宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学241条是下后可以再下，这样就提示我们在临床上，应当灵活对待，治疗以后，根据随后的临床现象，来确立新的处理方法。
242条“病人小便不利”，晕是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到，阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼近津液外越表现为汗，第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。
下面我们看第252条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病，六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热，心中懊恼，大汗出，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵语，有潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉像不象，张仲景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气以后呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤。那么小心翼翼。可是到了252条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充上，要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相争很激烈的临床症状，它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，因为他是我们国家很难得的人才，这个人原来的性格和脾气，特别特别的好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接物都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得无情。他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊，回去回去回去，我什么都没有交代的了，他妈妈说，你怎么变成这个样子，我就这个样子，所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子。六亲不认，他还有更多绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事情，我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说“我知道，是在石家庄抢银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽厚吗？就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变，随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩，器官的移植也挽救了成千上万的生命，但是许多情况下，一些重要器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题不大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以后，人存活下来以后，心理和性格多发生了变异。英国的一位女士，40多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特别好，深居简出，那么一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌病，医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后，她康复以后，性情大变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝酒，她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了，她说我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样，莫名其妙。
其实医生明白，因为给她提供心脏的是一个18岁的男孩子，这个男孩子是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他们西医不承认心理情志是五脏所主，他认为是在手术的过程中，由于大脑缺氧时间长，引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道，心理情志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的。
我还说这个病人，肝脏移植以后，也许是用免疫抑制剂，也许是因为其他什么原因，他每天心烦急噪，烦躁易怒，睡不着觉，然后全身疼痛，后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移，为什么给他做肝的移植呢，他是肝癌，后来知道，天天给他用度冷丁，最后用到最高级的麻醉药，国家给他花了150万元，有一天他突然全身不痛了，也不暴躁了，也不心烦了，医生问他，你还有什么不舒服的吗？我没有什么不舒服的了，医生很奇怪，你还有什么事情需要我们帮忙的吗？我没有什么事情需要你们帮忙的了，你们都走吧，12个小时以后他去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力，就连那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。而我们现在这一条，252这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪斗争，正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以你要给他补充上潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症状，那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。
在18世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法，什么叫对抗疗法呢？你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂躁不宁吗，四个小伙子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧，不烧了，哎，你看看这个病人不狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见了，而随后就可能诱发死亡，所以他这种对抗疗法，在18世纪末，就是这个医生用，不久就再也没有人用了，这个医生发现这个太危险，他也不用了。
所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充那么多的，阳明腑实证的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还可以根据病程来判断。
253条，”阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”这主要是因为汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。254条也是讲的病情发展比较“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做“阳明急下三证”。
阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证，我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。
下面我们看255条，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实，按之不痛者为虚，因此我们可以判断，第255条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。
这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据所在，单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言，按之痛，因为它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实证。
下面看256条，“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼，名为负也。”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土的，“其脉不负者，为顺也”，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做“顺”，这就叫做“不负”,少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了木不能克土，这就叫做“顺”，它的预后就好。如果脉象表现的是少阳弦脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫“负”这就叫“失”预后它就不好，“互相克贼，名为负也”为什么把它叫做“负”啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫“负”，这就是“逆”，这就是“不顺”。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这里。
下面“脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤”这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。再就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。
239条“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的，阳明有燥热，在日晡前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明“此与燥屎也”，你们讲义上那个“燥”是足字边的，是火字边的，火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。“此有燥屎，故使不大便也”那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215条，“阳明病，谵语，有潮热”典型的大承气汤适应证已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，为什么会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”,我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道，有燥屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳”如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。”汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”，他同时说，这是还兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因为里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”如果泻下太早的话，那么你就会伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化，这种证侯“下之愈，宜大承气汤”，就是过经，邪气完全过渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以“下之愈，宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。
238条“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者，可攻”，最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”中间指的是什么呢？“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利，其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏，是一个脾虚的很典型的表现，脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹症方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题。
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