刘远能：治疗骨髓增生异常，了解症状很重要！
治疗骨髓增生异常综合征，了解症状很关键
1、骨髓增生异常综合征的表现没有特殊性，通常的患者都是起病缓慢，少数患者会有起病急剧情况出现，一般的患者从发病开始转化为白血病，在一年之内约由50%以上;其中有贫血的患者占90%;其中就包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短情况出现，而且老年人贫血会使原有的慢性心、肺疾病加重;有发热情况的患者就占50%，其中原因不明性发热占10%～15%，最主要的表现为反复发生的感染及发热，感染部位以呼吸道、肛门周围和泌尿系为多，也提醒着人们要及时发现这些情况并且进行准确及时的治疗。
2、骨髓增生异常综合征患者的体征不典型，通常情况下贫血会导致人们出现面色苍白，而血小板减少情况还会导致人们皮肤淤点、淤斑情况出现;严重一些的患者更会有肝脾肿大者约占10%左右;极少数患者还会有淋巴结肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者。
3、5q-综合征：此类型骨髓增生异常综合征患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变;而且多发生在老年女性，临床表现为难治性巨细胞贫血，除需输血外临床病情长期稳定，很少会转变为急性白血病;其中50%的患者会有脾大、血小板正常或偶尔增加情况，而骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞，常合并中等程度病态造血，但粒系造血正常。
4、中晚期骨髓增生异常综合征患者大多有乏力、体重减轻、怕热、多汗等症状，还会有食欲一般或减退，到了晚期消瘦就是最明显的，而且贫血早期既有轻度贫血，随血红蛋白下降逐渐加重，晚期的患者会有面色苍白、疲乏、无力、体力活动后气促、心悸等症状出现，很少数患者会因血尿酸增高而发生继发性痛风性关节炎。
治疗骨髓增生异常综合征用什么方法?
刘远能表示，骨髓增生异常综合征治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，骨髓增生异常综合征患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。具体如：
1、对于低危和中危患者，一般应主要选用支持治疗，如定期输血，雄激素类药物，红细胞生成素，粒细胞集落刺激因子，环孢素A，反应停等，以纠正血细胞减少的程度，改善生活质量。如果病情进展，可考虑做骨髓移植。
2、年龄较轻(&55岁)体能状况较好的中危和高危患者，可选用急性髓系白血病方案联合化疗后尽早做异基因造血干细胞移植。但是在临床工作中常常碰到一些患者，已转化为急性白血病或骨髓原始细胞比例较高，化疗不能达到完全缓解就反复化疗，最后因合并严重感染丧失了移植机会。
3、对于年龄较大(&55岁)体能状况较差的中危和高危患者，可选用小剂量阿糖胞苷、VP-16、三尖杉酯碱、马法兰等药物化疗。
血系激活重建疗法
通过中西医结合的方法，采用髓外造血激活和髓内造血重建，进行骨髓滴注治疗，使外用专科药物进入体内聚集造血器官病患部位，形成局部药物高浓度区，其多种清髓理血活性物质对病变进行多层次、多靶点的攻击，其中“活性清髓因子”进入并聚集于骨髓造血病患部位，清除骨髓中的致病毒素和异物，通过“净化”、“补骨”，填充骨髓不足，以提高骨髓生血功能;“活性理血因子”进入血脉，通过“理血止血”、“消瘀宁血”对病变不轨之血进行调理，使离经之血归返血脉。
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希望提供的帮助：骨髓增生减低、白血球减少是何原因？如何治疗？
病历资料 :
病例资料仅医生及患者本人登录后可见
你上面的留言已经详细的看过，原发性血小板减少.是一种由外周血小板破坏过多而导致的一种常见的出血性疾病。目前认为该病是由于体内产生抗血小板抗体，使血小板破坏过多，血小板寿命缩短，而骨髓中巨核细胞正常或增多，巨核细胞变性、幼稚化.证候特点（1）皮肤呈现大小不等的青紫斑点或斑块，形状不一，按之不褪色，无瘙痒感，抚之不碍手。（2）可见于周身各处皮肤的任何部位。（3）除外感风热毒邪，常呈反复发作的特点.（4）除皮肤紫斑外，常伴有鼻衄、齿衄`，甚至咳血、吐血、尿血、便血等症状；女性常伴崩漏，严重者出现中风（脑出血）。目前西医方面没有什么好的治疗方法.主要是激素和输血治疗.而这些方法只治其标,而没有从病因上入手.所以在停药或减量的过程中会反复!我们医院是中医治疗血液疾病的专科医院.根据患者的情况辩证施治,运用祖国传统医学,以清理肌体内毒素.改善骨髓造血系统微环境.使造出来的血液有一个理想的生存环境从而使血小板减少的患者得到良好的治疗.平素要起居有节，避免外邪的侵袭，防止感冒。对于病程较长的慢性型患者，要注意增强体质，应避免过度劳累，注意饮食的调节，避免反复感邪，否则会导致病情反复发作，数年缠绵难愈。
大夫郑重提醒：以上建议仅供参考，具体诊疗请到医院在医生指导下进行！
技术职称：副主任医师
学术职称：暂无信息
中医针灸推拿针刀治疗颈椎病，腰间盘突症，肩周炎，不孕症。
中医针灸推拿针刀治疗颈椎病，腰间盘突症，肩周炎，不孕症。
1988年毕业于河南中医学院，在汝州市卫校从事医疗教学与临床工作至今，期间在我市个体医院任
1988年毕业于河南中医学院，在汝州市卫校从事医疗教学与临床工作至今，期间在我市个体医院任业务院长三年，现工作之余在市区开办个体诊所。
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&&&&& 骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血、高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。过去俗称“白血病前期”。任何年龄男、女均可发病，过去认为MDS多发于60岁以上，近年发现许多年轻甚至婴幼儿患者。 &&& 原发性MDS病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。现代医学认为：本病的发病机理与造血干细胞异常克隆，造血干细胞凋亡异常，骨髓微环境改变及细胞遗传学和分子生物学异常等有关。 &&&& 临床常用分类方法为FAB协作组按细胞形态学特点将MDS分为5个临床亚型：难治性贫血（MDS-RA）,难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（MDS-RAS）,难治性贫血伴有原始细胞增多（MDS-RAEB）,难治性贫血伴原始细胞增多在转移中（MDS-RAEB-T）,慢性粒单核细胞白血病(CMML)。 &&&&& 患者主要表现为贫血，临床有倦怠、嗜睡、头晕、心悸、纳差、面色苍白等症状，几乎所有的MDS患者都有贫血症状，常伴有感染、出血，60%的MDS患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染，约有20%的MDS死于感染。40%-60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。 &&&& 其中RA和RAS患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3-6年，白血病转化率约5%-15%。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾肿大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月、5个月，白血病转化率高达40%、60%。CMML以贫血为主，可有感染和出血，脾肿大常见，中位生存期约有20个月，约30%转变为AML。 &&&&&&& MDS临床多表现为乏力、头晕、心悸、气短、纳呆、面色苍白或萎黄、午后低热或五心烦热、舌淡,兼有出血、瘀血、发热、胁下积块等,故多将其归为“虚劳”、“血证”、“积”等范畴。 MDS尚无满意的治疗方法。对于低危或者中危-1级患者治疗主要是改善生活质量，采用支持治疗、促造血、诱导分化和生物反应调节剂等治疗，而中危-2级和高危组MDS主要是提高存活，采用AML的联合化疗方案和造血干细胞移植。 &&&&& 针对该疾病，我们医院始终坚持中西医结合治疗的方针，多年的临床经验积累，不少病例在我们这里取得不错的疗效，使他们生活质量得以提高，为进一步创新治疗MDS积累了宝贵经验。 病例一 乏力、面色苍白、头晕、下肢瘀斑、月经异常 （骨髓增生异常综合症） 一、 病例的基本情况 周东池，女，46岁，河北省石家庄市大谈村，初诊时间：日，病案号：96001 （一）主诉 全身乏力、面色发白、时有头晕、下肢瘀斑8个月。 （二）病史 患者于8个月前无明显诱因出现全身乏力、面色发白，时有头晕、心慌、皮肤瘀点瘀斑，至当地某医院就诊，查血常规：白细胞2.9×109/L，血红蛋白80g/L，血小板93×109/L，糖水试验、Ham试验均阴性，骨穿示：骨髓有核细胞增生活跃，粒系增生活跃，可见形态异常、核浆发育不平衡，红系可见大幼红细胞，成熟红细胞大小不等，全片见4个巨核细胞。该医院诊断为“骨髓增生异常综合症”，给予康立龙及中药治疗，但未见好转，病情逐渐加重，血常规提示三系呈下降趋势，白细胞在2.7×109/L左右，血红蛋白维持在（40-50）g/L之间，胸腺细胞降至（40-50）×109/L。 目前患者自觉全身乏力、头晕、心慌，盗汗，纳差，近日时有发热。 （三）入院查体 体温(T)36.8℃ 脉搏(P)88次／分 呼吸(R)20次／分 血压（BP）120/80mmHg发育正常，营养中等，重度贫血貌，神志清楚，言语流利，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜可见散在出血点及瘀斑，未见黄染，周身浅表淋巴结未及肿大。头颅耳鼻无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇色淡，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩击清音，呼吸音清，未及干湿性罗音。心率88次/分，律齐。腹软无压痛，肝脾肋下未及。肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形。双下肢轻度指凹性水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)2.7×109／L，血红蛋白(Hb)56g／L，血小板(PLT)46×109／L。骨穿示：骨髓有核细胞增生活跃，粒系增生活跃，原粒+早幼粒占9%，可见形态异常，胞浆可见中毒颗粒，核浆发育不平衡，可见双核细胞，红系可见大幼红细胞，成熟红细胞大小不一，全片可见巨核细胞5个。糖水试验阴性，Ham试验阴性，肝肾功能正常，B超提示肝胆脾肾未见异常。 （五）病例特点 5.1中年女性，病程较长。 5.2临床以贫血、出血为主要表现，时有发热，长期抗贫血治疗效果不明显且逐渐加重。 5.3血常规：三系细胞均减少。 5.4骨穿：有核细胞增生活跃。红系、粒系两系出现形态异常，溶血试验阴性。 （六）入院诊断 西医诊断：骨髓增生异常综合症 中医诊断：虚劳 中医辨证：邪毒内侵 肾阴阳两虚证 二、治疗经过 患者发病时即有贫血、出血症状，经外院明确诊断后，曾予以康立龙及中药治疗，但效果不显。患者病程较长，入院时辅助检查示骨髓原始及早幼细胞比例增高、形态出现异常，平时有全身乏力、头晕、心慌、盗汗、纳差、时有发热等表现。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。四诊合参，证属邪毒内侵、肾阴阳两虚，治以解毒祛邪、补益肾精，方药：生地、丹皮、赤芍、丹参、淫羊藿、菟丝子、何首乌、山萸肉、银花、蒲公英、黄芩、仙鹤草、白茅根、牛蒡子、枸杞子、女贞子、陈皮、鸡内金、白术等，口服再生胶囊以促造血，配合小剂量维甲酸。 12天后，患者皮肤出血点消失，偶有鼻腔渗血及牙龈出血，仍有盗汗，患者诉服用上药后有口感、怕冷，因患者乏力、头晕、心慌较明显，曾于入院后1周时输血支持治疗以迅速改善贫血症状。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。证治同前，方药：太子参、生地、丹皮、赤芍、白茅根、仙鹤草、半枝莲、蒲公英、葛根、山萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子、何首乌、商陆、麦冬、苦参、鸡内金、陈皮等，原剂量再生胶囊、维甲酸继服，加用零号乾坤胶囊。 7天后患者病情未见明显变化，复查血常规：白细胞(WBC)3.7×109／L，血红蛋白(Hb)61g／L，血小板(PLT)46×109／L。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细，证治同前，调整方药：太子参、生地、丹皮、白茅根、半枝莲、蒲公英、葛根、补骨脂、菟丝子、枸杞子、巴戟天、白术、黄芪、党参、商陆、三七粉（冲服）、水牛角丝等，继续原口服药物。根据患者病情变化及相关检查，应用小剂量阿糖胞苷。 患者应用小剂量阿糖胞苷后恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，全身乏力明显，2天后复查血常规：白细胞(WBC)3.2×109／L，血红蛋白(Hb)56g／L，血小板(PLT)52×109／L。患者耐受不了阿糖胞苷的副作用，故停用。中药继服。 2天后患者仍有乏力，咽干不适，无发热，无恶心呕吐，面黄，唇甲淡白，纳差，舌暗淡，苔薄黄，脉沉，考虑小剂量阿糖胞苷对患者骨髓抑制不明显，外周血象无明显变化，可减少阿糖胞苷的用量，继续静点减量的阿糖胞苷，密切观察病情变化。四诊合参，证治同前，继服原中药。 4天后患者出现发热，体温38℃，口干，头痛，乏力，心悸，面色唇甲淡白，舌暗淡，苔薄黄，脉沉滑，患者体质及其虚弱，无力抗邪，此时应用中西医结合治疗方法尽快控制感染，避免引起疾病的加重，应用抗生素控制感染，同时输血支持治疗。停用阿糖胞苷，暂停中药。患者输血过程中输到1/4时出现荨麻疹、瘙痒，经对症治疗后有所好转。后患者突然出现烦躁、胸闷，脉微细，立即停止输血，予以肾上腺素等抢救，经及时抢救患者烦躁、胸闷等症状缓解。抢救后的第2天患者精神好转，仍感乏力，头晕，纳差，畏寒，怕冷，无发热。舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。证属肾精亏虚、邪毒内蕴，治以益肾补气、托邪解毒，方药：红参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、五味子、麦冬、当归、枸杞子、巴戟天、阿胶、仙鹤草、银花、半枝莲、柴胡、黄芩、鸡内金、青蒿、人工黄、三七粉等，继续口服再生胶囊及零号乾坤胶囊。 3天后患者头晕乏力，纳食可，二便调，仍有畏寒、怕冷，血常规：白细胞(WBC)5.1×109／L，血红蛋白(Hb)56g／L，血小板(PLT)48×109／L。舌暗淡，苔薄黄，脉细。治以温阳益气，方药：人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、五味子、麦冬、当归、枸杞子、巴戟天、阿胶、鹿角胶、仙鹤草、鸡内金、人工黄、三七粉、炒麦芽、桂枝、白芍、甘草等。 3天后患者仍有头晕、乏力，出现低热，体温37.4℃，下肢浮肿，尤以下午为甚，晨起消失，小便量少，胃胀，纳差，月经经期延长，舌淡暗边有齿痕，苔白，脉沉，证属脾肾阳虚，治以健脾益肾、温阳益气，方药：人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、当归、枸杞子、巴戟天、阿胶、鹿角胶、仙鹤草、鸡内金、白术、陈皮、川朴、桂枝、云苓、附子、三七粉等。 由于患者病情变化较快，故初期治疗必须时刻密切观察，及时调整方药。 2天后的夜间患者突然出现寒战，恶心，呕吐，发热，经对症治疗后患者体温未下降，早晨体温38.7℃，咽部稍红，扁桃体不大，予以抗生素等对症治疗。同时调整中药。舌淡暗，苔黄腻，脉滑。患者体质虚弱，外邪易袭，邪郁肌表，正气抗争，故有寒战、发热；邪于脾胃，影响脾胃升降功能，故有恶心、呕吐。治以清热解表祛邪，方药：柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、知母、生石膏、青蒿、蝉衣、荆芥、防风、山药、人工黄、羚羊角粉等。 上述治疗第2天患者体温恢复正常，无发热，无头痛汗出，进食较前略有好转，饭后胃脘胀满，两胁胀满不适，二便调，舌淡暗，苔白腻，脉滑，考虑患者虽暂时体温下降，但邪毒仍未祛除，继续上述抗生素及中药治疗。3天后患者仍述胃胀，牵及两胁，纳差，自觉口中粘腻感，面色萎黄，盗汗，无发热头痛，无头晕，二便调，腹部柔软，右下腹轻压痛，无反跳痛，舌淡暗边有齿痕，苔黄腻，脉细，治以调理气血、和胃降逆为主要治法，方药：石菖蒲、郁金、茵陈、当归、白芍、川芎、瓜蒌、白术、云苓、泽泻、广木香、川朴、黄连、旱莲草、女贞子、鸡内金等，其他治疗同前。 3天后患者感觉胃部较前有所舒适，仍感口粘较明显，无明显盗汗，无发热，舌暗淡，苔薄白，脉沉细，以上方为基础调整中药方剂。6天后患者病情比较稳定，自觉乏力，纳差，口中乏味，咽喉不适，头晕，双下肢有散在瘀斑，面色微黄，舌淡暗，苔薄白，脉沉，复查血常规：白细胞(WBC)2.3×109／L，血红蛋白(Hb)60g／L，血小板(PLT)40×109／L。调整中药方剂：人参、黄芪、太子参、天冬、生地、丹皮、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、首乌、银花、半枝莲、蒲公英、葛根、陈皮、鸡内金、杏仁等，继服原口服药物。 2天后患者病情较稳定，在原方基础上调整药物。患者目前病情较稳定，停用维甲酸，加服康立龙以使月经暂停。1周后患者自觉仍有头晕，乏力，因进食不慎出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无吐血，体温37.0℃，口干无味，面色微黄，舌淡暗，苔白腻，脉细，患者脾肾亏虚，治以健脾补肾，方药：黄芪、人参、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、白术、菟丝子、茯苓、锁阳、仙鹤草、三七粉、鹿角胶、天冬、半枝莲、鸡血藤、鸡内金、陈皮等。 1天后患者出现嗳气、呕吐，呕吐鲜血一口，暗红色血液一口，量少，无腹泻，无发热，面色微黄，脉虚数，予以云南白药等止血药物止血。同时由于患者仍有头晕、乏力明显，输血支持治疗。 2天后患者头晕、乏力症状减轻，精神好转，无吐血，食欲好转，厌食油腻减轻，纳食量可，无发热，皮肤无出血点及瘀斑，舌淡暗较前有所好转，苔白腻，脉细数。继续应用止血药物，中药方剂略有调整。 上述治疗7天，患者病情较稳定，生活可以自理，仍有头晕，心悸、气短、乏力好转，面色亦有好转，纳可，二便调，舌暗淡，苔微黄，脉细，调整方药为：黄芪、人参、补骨脂、菟丝子、仙灵脾、制地精、大红袍、蒲黄、当归、地龙、五灵脂、鸡内金、陈皮等，口服药物同前。 10天后患者精神好转，乏力较前好转，皮肤出血点消退，患者诉腰酸，纳差，双下肢浮肿，失眠，头发易打结及脱发，舌暗淡，苔黄厚腻，脉细滑。血常规：白细胞(WBC)3.0×109／L，血红蛋白(Hb)43g／L，血小板(PLT)55×109／L。方药：黄芪、白术、砂仁、活血龙、大红袍、女贞子、菟丝子、泽泻、地精、丹皮、半枝莲、地龙、三七粉、郁金、内金、云苓等。 治疗期间患者因贫血症状明显，曾输血200ml，输血后头晕、乏力症状好转。10天后患者自觉精神好转，双下肢浮肿明显减轻，头晕、乏力较前好转，时有舌尖发麻，上肢皮肤有出血点，纳可，仍有腰酸，睡眠较前有所好转。血常规：白细胞(WBC)3.9×109／L，血红蛋白(Hb)51g／L，血小板(PLT)37×109／L。舌质淡红稍暗，苔薄黄腻，脉沉细。治以解毒祛邪、健脾益肾，方药：黄芪、白术、砂仁、鸡血藤、大红袍、冬青子、菟丝子、制地精、地龙、三七粉、郁金、陈皮、云苓、泽泻、虎杖、蒲公英、牛蒡子、巴戟天、生地等。 20天后患者一般情况可，双下肢无明显浮肿，头晕，无心悸，皮肤散在针尖样出血点，口淡无味，纳差，舌尖麻木明显减轻，无发热。血常规：白细胞(WBC)2.9×109／L，血红蛋白(Hb)60g／L，血小板(PLT)64×109／L。舌淡暗，苔薄黄腻，脉沉细。患者病情较复杂，贫血、出血症状时有发生，且后天之本脾胃亦虚弱，稍有不慎即影响其运化升清功能，故在扶正祛邪同时兼顾后天之本是非常必要的。调整方药：黄芪、当归、白术、鸡血藤、大红袍、枸杞果、冬青子、菟丝子、地龙、活血龙、巴戟天、脱力草、小蓟、三七粉、仙灵脾、旱莲草、鸡内金、陈皮、茯苓、藿香、阿胶、蚕砂、白蔻、苍术等。患者白细胞低，易感染，嘱其避风寒，避免感冒等诱发因素以免引起疾病的加重。 继续治疗20天，期间患者曾有一段时间感觉明显好转，无头晕，轻微乏力，活动耐受较前好转，可骑自行车。后患者出现喑哑，无咽痛，皮肤散在针尖样出血点，时感头晕，关节疼痛，纳食尚可，口淡较前有所减轻，舌淡暗，苔白腻微黄，脉细。方药如下：黄芪、党参、当归、白术、鸡血藤、丹参、枸杞子、冬青子、菟丝子、地龙、活血龙、巴戟天、脱力草、三七粉、仙灵脾、葛根、旱莲草、鸡内金、陈皮、云苓、白蔻、苍术、黄连、茵陈、焦三仙、杏仁、独活等。 30天后患者头晕不明显，纳可，口淡不明显，喑哑好转，皮肤出血点减少，月经正常，关节疼痛减轻，仍有腰酸，无鼻衄，无牙龈出血。期间复查血常规：白细胞(WBC)3.0×109／L，血红蛋白(Hb)67g／L，血小板(PLT)35×109／L。舌淡暗边有齿痕，苔白腻，脉沉细。在上方基础上调整药物，去丹参等，加阿胶、沙参、蒲黄等药物。 40余天后患者一般情况可，面色红润，头发不再脱落，且有新发生长，精神好，自觉感觉有力，皮肤出血点时多时少，纳可，时有胃脘不适，口苦，月经正常，二便调，睡眠尚可，仍有腰酸腿痛，自述劳累后明显。舌暗，苔白薄腻，脉细。复查血常规：白细胞(WBC)3.9×109／L，血红蛋白(Hb)92g／L，血小板(PLT)48×109／L。患者血象较前有所好转，临床表现也较前有所减轻，调整方药：再生1号、当归、白术、云苓、冬青子、菟丝子、地龙、活血龙、巴戟天、脱力草、葛根、鸡内金、木香、栀子、佩兰、阿胶、桑寄生、茜草、丹参、防风、水牛角粉等。 患者坚持治疗，病情相对平稳，无明显感染，贫血、出血无加重，期间皮肤偶见出血点及瘀斑，腰酸痛，胃脘不适，曾有下肢皮肤瘙痒、口干、腹部疼痛等不适症状，经及时调整方药后缓解。期间多次复查血常规，其波动范围：白细胞(WBC)（3.9-5.0）×109／L，血红蛋白(Hb)（110-126）g／L，血小板(PLT)（52-67）×109／L。半年后患者病情稳定，无腰酸痛，无头晕乏力，出现眼红、胀痛，咽痛，咽下东西时胸骨后灼热感，皮肤偶见出血点，耳鸣，舌暗边有齿痕，苔白，脉左沉细右滑。方药：再生1号、阿胶、鹿角胶、枸杞果、鸡肠、脱力草、三七粉、鸡内金、木香、白术、云苓、菟丝子、当归、白芍、鹿含草、茜草、地龙、菊花、银花、黄芩、夏枯草、山萸肉、蚕砂、桂枝、葛根等。 半月后患者不慎感外邪出现感冒，咳嗽，咳痰，痰中带血丝，咽痛，发热，体温37.6℃，头痛，鼻塞，流涕，舌红，苔薄黄，脉细数，患者外感风寒，入里化热，治以辛凉解表、清热止痛，方药：柴胡、黄芩、葛根、银花、牛蒡子、板蓝根、桔梗、杏仁、甘草、防风、石膏、丹皮、羌活、连翘等。 4天后患者无发热，咳嗽、咽痛消失，纳可，二便调。在上方基础上调整药物继续以解表祛寒为主要治法。 10天后患者感冒症状彻底消失，病情稳定，无咳嗽、咳痰，无咽痛、头痛，无发热，无鼻塞，无流涕，精神好。外邪已祛，后以扶正为主，继续以健脾益肾、止血养血为主，方药：再生1号、阿胶、枸杞子、鸡肠、脱力草、茜草、鸡内金、木香、白术、云苓、菟丝子、当归、甘草、鹿含草、地龙、葛根、小蓟、蒲公英、旱莲草等。继续口服再生胶囊及康立龙。 3天后患者感觉头晕，牙龈出血，皮肤偶有出血点，皮肤瘙痒可见有抓痕，恰逢月经来临，月经淋漓，量少，纳好，二便调。复查血常规：白细胞(WBC)3.75×109／L，血红蛋白(Hb)115g／L，血小板(PLT)35×109／L。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。患者因前期出现感冒，可能为诱发因素，出现血小板下降，必须及时治疗，以免出现血象的大范围的波动，对病情不利。调整方药：在上方基础上加用乌贼骨、三七粉、女贞子、蝉衣等药物。 经治后患者头晕有所减轻，牙龈无出血，皮肤出血点减少，仍有皮肤瘙痒，月经停止。12天后患者头晕，皮肤抓痕处可见出血点，巩膜有出血点，腰酸痛，患者发觉近期口渴多饮、多食、多尿明显，且出现消瘦，行相关检查：血常规：白细胞(WBC)4.4×109／L，血红蛋白(Hb)124g／L，血小板(PLT)69×109／L。尿常规：尿糖（+++），蛋白（-），红细胞0-2/HP。肝功能：谷丙转氨酶33u/l，胆红素正常。血脂：甘油三酯1.75mmol/l，胆固醇正常。血糖：12.92mmol/l。根据患者临床表现及辅助检查提示患者血糖升高，嘱其饮食要有所控制，甜食类不宜大量进食，饮食宜清淡营养。舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力。调整方药：再生1号、枸杞子、鸡肠、鹿角胶、脱力草、茜草、鸡内金、木香、白术、云苓、菟丝子、当归、甘草、鹿含草、地龙、小蓟、旱莲草、三七粉、山萸肉、螵蛸、金樱子、山药、天花粉等。 上述治疗期间患者巩膜出血点不久即消失，仍有腰酸痛，多尿多食多饮逐渐好转，口干口渴逐渐好转，体重未再下降，多次化验尿常规等检查，尿糖等仍存在，血糖较高，加用复方降糖胶囊口服。半年后患者病情比较稳定，无明显感染、出血等，纳可，二便调，睡眠可，皮肤出血点消失，舌淡红，苔薄白，脉沉细。方药：黄精、太子参、生地、地精、枸杞子、女贞子、三七粉、黄连、葛根、天花粉、连翘、丹参、紫草、脱力草、山萸肉、鸡内金、陈皮、白术、云苓等。继续口服再生胶囊、复方降糖胶囊及康立龙。 此后的5个月治疗期间，患者曾出现感冒等症状，经及时治疗后缓解。后患者出现黄疸，厌食油腻，全身乏力，肝区无明显疼痛，纳差，皮肤及巩膜黄染，肝脾肋下未及，肝区叩击痛不明显。近期相关检查：肝功能：谷丙转氨酶706u/L，总蛋白58.6g/l，白蛋白31.1g/l，总胆红素292.1umol/l。血糖10.14mmol/l。提示患者肝功能受损严重，在治疗过程中发现患者皮肤及巩膜黄染后已逐渐停用康立龙。舌暗紫，苔白，脉沉缓。治以清热解毒、祛湿退黄，方药：大黄、栀子、茵陈、板蓝根、丹参、川朴、半夏、白术、云苓、白芍、甘草、柴胡、鸡内金、陈皮、艾叶炭、黄芩、黄芪、三七粉等。同时加用联苯双酯片及肝泰乐口服以改善肝功能。 3天后患者黄疸较前减轻，仍有纳差，厌食油腻，乏力，调整方药：上方去川朴、半夏、艾叶炭，加白茅根、泽兰、车前子、五味子、麦芽等。 4天后患者巩膜仍有轻微黄染，饮食较前好转，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细，调整方药：大黄、栀子、茵陈、板蓝根、丹参、白术、云苓、白芍、甘草、柴胡、鸡内金、陈皮、黄芩、黄芪、三七粉、白茅根、泽兰、车前子、五味子、麦芽、丹参、赤芍、山药、云苓等。 24天后患者黄疸基本消退，饮食好转，二便正常，仍感轻微乏力，无其他特殊不适。复查肝功能：谷丙转氨酶17u/L，总蛋白74g/l，白蛋白44.4g/l，总胆红素51.1umol/l。湿热毒邪未彻底清除，继续清热解毒，同时正气虚弱，兼顾扶正，方药：黄芪、白术、云苓、山药、茵陈、大黄、丹参、柴胡、枸杞子、冬青子、五味子、白茅根、太子参、菟丝子、补骨脂、地龙、何首乌、黄连、天花粉等。 45天后患者精神好，肝功能恢复正常，饮食较前有所好转，二便调，睡眠可，皮肤有散在出血点，腰酸痛，舌淡暗，苔薄白，脉沉细，患者体内毒邪祛除，以扶正为主，治以补益肾精为主，方药：黄芪、太子参、山萸肉、泽泻、脱力草、枸杞子、生地、川断、桑寄生、菟丝子、丹皮、补骨脂、三七粉、活血龙、焦三仙等。 此后的8个月治疗期间，患者多次月经量多、曾有低热、鼻塞、头痛等不适，经治疗后缓解。期间患者时有皮肤散在出血点，无鼻衄、牙龈出血等。治疗期间逐渐停用保肝药物及零号乾坤胶囊。患者面黄乏力，手足肿胀，肩背酸痛，气短，纳差，小腹不适，自觉背后压迫感。血糖控制尚可。血常规：白细胞(WBC)3.9×109／L，血红蛋白(Hb)80g／L，血小板(PLT)55×109／L。患者因治疗期间出现肝功能异常、黄疸等，毒邪郁于体内，暗耗精血，使血象有所下降。舌暗淡，苔薄白，脉细数。方药：再生1号、菟丝子、鹿角胶、阿胶、三七粉、枸杞子、地精、脱力草、鸡肠、地龙、云苓、猪苓、鸡内金、陈皮、焦三仙、泽泻等。 在此后的5个月治疗期间，患者病情逐渐平稳，皮肤出血点出现次数减少，面黄乏力逐渐好转，无气短，纳可，二便调，无手足肿胀，血糖控制尚可。活动耐受程度较前增加。期间辅助检查，骨穿示：骨髓增生活跃，未见幼稚细胞，粒系以晚期细胞为主，细胞形态、大小均正常，红系以晚期细胞多见，成熟红细胞大小轻度不等，巨核未找到，血小板少见。根据患者病情程度、相关检查及经济体状况，将中药汤剂逐渐延长服用间期，并最终停止中药汤剂。继续口服再生胶囊。 1年后患者因个人原因生气后情绪波动很大，出现睡眠差，其余未见特殊不适，经及时心里疏导治疗后患者睡眠逐渐好转。继续口服再生胶囊治疗。 随访：该患者时刻与我们保持联系，患者的生活质量可，未受明显影响，可从事轻体力家务，保持心情舒畅。期间也有不慎感冒等，但及时控制后未影响病情变化；期间也时有牙龈渗血或刷牙后出血等情况，但很快能止住；两次月经量较多，但机体未受明显影响，于2002年停经。定期复查血常规、血糖、肝功能、肝胆脾肾超声等相关检查。 三、评析 1.患者入我院前曾在外院诊治，但经中西药治疗后无好转，根据患者的病情及家庭经济条件我们采取了中西医结合的方法。在病情危重时采取西医药如输血、抗生素等及时应用以迅速控制病情，为以后的治疗争取时间。在后期治疗中由于部分药物的应用出现了肝功能异常、黄疸，也急需改善肝功能，故应用了肝泰乐、联苯双酯等保肝药物。随着疾病的进展，逐渐停用了西药。在病情稳定的情况下，逐渐停用中药汤剂，只口服中成药以巩固治疗，最终效果比较满意。 2.患者总体病情以肾虚为本，毒邪内蕴，时有感受外邪，邪郁体内，表现为正虚兼毒邪内蕴症状。根据辨证施治的原则进行治疗。患者体虚致病，故无外邪时以补肾为主，选用菟丝子、何首乌、山萸肉、枸杞子、补骨脂、巴戟天等药物；患者体内毒邪内蕴，故选用清解毒邪之药物，如银花、蒲公英、牛蒡子等药物；正气亏虚，以致外邪侵袭，患者时有感冒等外邪侵袭的表现，此时宜解表祛邪为主。治疗过程中患者后天之本脾胃功能欠佳，必须时时注意顾护脾胃之气，常选用白术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、山药等药物。久病入络，经久不去，形成瘀血，“瘀血不去，新血不生”，同时患者为女性，生理功能月经的正常与否会影响疾病的进展，故在治疗过程中选用了小蓟、白茅根、茜草、蒲黄、仙鹤草等止血药物及丹参、鸡血藤、泽兰等活血调经药物。通过严密的观察及辨证施治最终取得不错的疗效。 四、成功之处 1.患者总体生存期长，自发病至今已15年余。患者能够在病情复杂、较危重的情况下存活这么长时间很不容易。期间曾经历抢救、数次输血等治疗后病情才逐渐稳定下来，并且期间患者反复感染、出血等症状出现。 2.病情相对稳定，没有转化为恶性疾病。该患者至今尚无向白血病转化的迹象，病情稳定，骨穿示：增生活跃，未见幼稚细胞。 3.生活质量可。来我院就诊时病情危重，贫血、出血明显，经积极治疗后病情逐渐平稳。在整个治疗过程中，初期患者活动较受限，活动耐度差，经较长时间治疗后患者日常生活质量逐渐提高。目前生活可自理，可从事轻体力家务劳动，生存质量可。 4.治疗过程中需要患者及其家属的密切配合，单纯依靠药物治疗恐难有如此好的效果。患者的坚持治疗，包括药物、日常生活调理及心理等多方面，多方努力才达到目前的效果。 五、治疗难点： 患者病情复杂，治疗较棘手。 1. 贫血很难在短期内纠正，且稍有不慎影响了机体，血色素即有明显下降。 2. 时有出血，即使在后期的治疗及随访中患者仍有时有出血，且患者血小板很难恢复到较高的水平。 3. 患者体质虚弱，常不慎出现感染，必须及时治疗，否则会影响病情变化。 4. 患者为中年女性，MDS的女性常因月经量多或淋漓不断而加重贫血，增加疾病的治疗难度。 5. 患者后天之本即脾胃功能虚弱明显，稍有不慎即引起消化系统的症状，以致影响下一步的治疗。 6. 治疗过程中出现肝功能异常。 7. 患者病程中出现血糖升高，合并糖尿病，支持治疗方面存在着矛盾，使患者日常生活略受影响。 8. 社会生活中的人都有七情六欲，难免有情绪波动的时候，一旦有情绪变化即会影响病情，故时刻保持一份较好的心情比较难。 病例二 头晕、心悸、牙龈出血、间断鼻衄、皮肤出血点 （骨髓增生异常综合症） 一、病例的基本情况： 宋凤祥，男，37岁，出生年月：1959.6，美国堪萨斯州健康研究所，初诊时间：，病案号：96297 （一）主诉 贫血、出血5年。 （二）病史 患者5年前无明显诱因下出现头晕、乏力、牙龈出血，至医院就诊，多次骨穿诊断为“再生障碍性贫血”和“骨髓增生异常综合症”，曾用多种西医药治疗，用过环孢素A、强的松、ATG等，初期治疗有效，后期效果不著。为进一步诊治，辗转求治中医药治疗。 目前有低热，体温在37.5℃左右，牙龈出血，间断鼻衄，皮肤出血点，手震颤，头晕、头痛，心悸，气短，纳差，消瘦，腰酸乏力，大小便正常。 （三）入院查体 体温(T)37.5℃ 脉搏(P)85次／分 呼吸(R)22次／分 血压（BP）120/60mmHg体型消瘦，中度贫血貌，皮肤散在出血点、瘀斑，无黄染，口腔粘膜溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手震颤，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉滑数。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)3.6×109／L，血红蛋白(Hb)85g／L，血小板(PLT)32×109／L。骨穿示：有核细胞增生重度减低。 5.病例特点： 5.1青年男性，病程长。 5.2以贫血、出血为主要表现，有发热、出血症状。 5.3血常规三系均明显降低；骨髓增生低下。 6.入院诊断 6.1西医诊断：骨髓增生异常综合征RA 6.2中医诊断：虚劳(肝肾不足) 二、治疗经过 患者入院时病程已长，已有5年多的病史，病情较重，临床不适症状多，既有头晕、心悸等贫血症状，还有牙龈出血、鼻衄、皮肤出血点等出血症状，此外，还有感染存在，体温升高，消化系统亦受影响，纳食差。治疗方面患者为国外患者，曾应用多种西医药治疗，但后期效果不佳，故转而求治于中医药。结合患者临床表现、舌苔脉象，四诊合参，证属肝肾不足，治以滋阴补肝、补肾填精，兼顾化瘀止血、健脾益胃，方药：生地、熟地、枸杞子、地精、牡蛎、巴戟天、内金、陈皮、水牛角、太子参、葛根、丹皮、地骨皮、鳖甲、青蒿、知母、甘草、活血龙、小蓟、三七粉（冲服）等，再生胶囊加强扶正功能，根据患者综合情况，我们决定辅助小剂量西药，达那唑、氨肽素、左旋咪唑口服。 治疗4天后，患者部分临床症状有所改善，气短好转，出血较前减轻，皮肤仍有出血点，牙龈渗血以夜间发生较多，自汗多，大便溏，体温未恢复正常。复查血常规：白细胞(WBC)4.2×109／L，血红蛋白(Hb)85g／L，血小板(PLT)37×109／L。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。证属治则同前，加用收敛止涩之药，方药：生地、熟地、枸杞子、地精、牡蛎、巴戟天、内金、陈皮、水牛角、太子参、葛根、丹皮、地骨皮、鳖甲、青蒿、知母、甘草、活血龙、小蓟、三七粉（冲服）、黄芪、山萸肉、五味子、山药等，口服药物同前。 上述治疗4天后，患者牙龈出血停止，自汗减轻，皮肤出血点减轻，活动后心悸，头晕、乏力较前未见明显改善，眼花，咽部不适，自觉口中有咸味，咽痛，干咳，体温在36.5℃～37.0℃，查体可见咽部充血，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。患者体虚易感外邪，外邪袭表，故有咽部不适、干咳等症状。四诊合参证属肝肾不足、外邪袭肺，治以补益肝肾、解表祛邪，方药：生地、熟地、枸杞子、地精、牡蛎、女贞子、内金、陈皮、太子参、葛根、丹皮、黄连、鳖甲、小蓟、三七粉（冲服）、活血龙、白术、云苓、山药、山萸肉、五味子、银花、连翘等，停止左旋咪唑，其余口服药物原量继服。 3天后患者外感症状明显好转，但出现腹泻，每日大便4-5次，无腹痛，自觉手足心热，咽部充血较前减轻，体温36.8℃，仍有自汗、气短、心悸，舌淡红，苔薄白，脉细滑数，证治同前，药物在上方基础上略有调整，加用黄芪、补骨脂。 3天后腹泻止，仍有气短、乏力、心悸、自汗，牙龈有少量渗血，皮肤未见出血点，自觉偶有轻微腹胀。血常规：白细胞(WBC)3.2×109／L，血红蛋白(Hb)100g／L，血小板(PLT)30×109／L。舌淡红，苔灰（药染），脉沉细滑，证治同前，在上方基础上加木香。 患者服药1周后病情好转，自汗较前减少，无腹胀，牙龈无渗血，但刷牙后有少量出血，但很快停止，手足心热不明显，咽部微痒，偶有咳嗽，咳少量白色痰，体温最高37.2℃，饮食、睡眠、二便正常。考虑几日内血常规不会有明显变化，又为减轻患者疼痛，故近日未复查血常规。舌淡红，苔薄黄，脉细。证治同前，方药：生地、熟地、枸杞子、地精、牡蛎、女贞子、内金、陈皮、太子参、黄芪、葛根、丹皮、黄连、鳖甲、三七粉（冲服）、活血龙、云苓、山药、山萸肉、五味子、款冬花、阿胶、桑叶、黄芩、牛蒡子等，口服药物原量继服。 治疗期间患者无明显诱因曾出现再次发热，持续4日体温在37.6℃，皮肤出现散在出血点，牙龈时有出血，易出汗，自觉手足心热，血常规示：白细胞(WBC)3.1×109／L，血红蛋白(Hb)80g／L，血小板(PLT)25×109／L。后经调整方药15天后患者牙龈出血减轻，皮肤针尖样出血点，手足心热，体温恢复正常，乏力好转，无自汗，纳食可，睡眠可，二便调。舌淡红，苔薄灰，脉沉细弦。方药：生地、丹皮、赤芍、枸杞子、何首乌、女贞子、菟丝子、鳖甲、黄芪、太子参、仙鹤草、小蓟、白茅根、蒲公英、活血龙、银花、葛根、三七粉（冲服）、苦参、连翘、水牛角丝、阿胶、茜草等，调整口服药物，停止再生胶囊，改服再生Ⅱ号，氨肽素继服。 患者体质虚弱，后不慎感冒，鼻塞、流清涕等，在上方基础上调整药物剂量后2天感冒症状消失，复查血常规示：白细胞(WBC)3.2×109／L，血红蛋白(Hb)87g／L，血小板(PLT)30×109／L。继续治疗5天后偶有牙龈出血，刷牙时出血，皮肤偶见出血点，乏力减轻，精神好转，无手足心热，气短、心悸症状不明显，咳嗽，痰多色白，体温37.2℃，咽红，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。辩证仍有外邪未去，治以补益肝肾、凉血止血、化痰止咳，方药：再生3号、枸杞子、何首乌、女贞子、鳖甲、黄芪、太子参、小蓟、白茅根、活血龙、银花、葛根、苦参、连翘、阿胶、茜草、黄芩、瓜蒌、半夏、白术、云苓、陈皮、贝母、甘草等。 上述治疗20天后，患者病情逐渐稳定，无咳嗽、咳痰，无气短、心悸，轻微活动后也无心悸、气短，精神好，面色红润，无发热，无出血，血常规示：白细胞(WBC)3.6×109／L，血红蛋白(Hb)110g／L，血小板(PLT)36×109／L。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉细，此时正虚为主，但毒邪未完全清除，故以扶正为主，辅以祛邪，方药：再生3号、枸杞子、地精、冬青子、黄芪、太子参、脱力草、葛根、活血龙、连翘、阿胶、茜草、黄芩、鳖甲、白术、云苓、补骨脂、甘草等。患者病情较前平稳，在治疗过程中我们试行对西药进行逐渐减量。 治疗30天后患者病情稳定，无发热，体力精神好，偶有牙龈少量渗血，但很快能止住，剧烈活动后心悸、气短，大便次数多，每日约6次，大便不稀，无腹痛。期间间断复查血常规，白细胞、血红蛋白、血小板呈逐渐上升趋势，最近一次血常规示：白细胞(WBC)4.4×109／L，血红蛋白(Hb)130g／L，血小板(PLT)48×109／L。舌暗红，苔薄白，脉沉细，治以补肾益精、健脾止泻、益气养血，方药：再生3号、枸杞子、地精、冬青子、黄芪、太子参、葛根、活血龙、阿胶、茜草、鳖甲、黄芩、白术、云苓、甘草、补骨脂、陈皮、山药、麦芽等。口服药物为再生Ⅰ号、再生Ⅱ号，逐渐停用达那唑、氨肽素。 治疗期间患者曾有口腔溃疡，经我院漱口水漱口，溃疡消失。治疗时每日大便次数逐渐减少，40天后患者病情稳定，大便日2次，成形黄色软便，无腹痛，睡眠欠佳，易失眠多梦，无其他明显不适。血常规较前有所好转，三系有上升趋势，（）血常规：白细胞(WBC)4.1×109／L，血红蛋白(Hb)140g／L，血小板(PLT)59×109／L。舌暗边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。方药：枸杞子、地精、冬青子、黄芪、太子参、脱力草、葛根、活血龙、阿胶、茜草、白术、云苓、补骨脂、仙灵脾、陈皮、麦芽、炒山药、杜仲等。 治疗45天，期间根据患者综合病情不断调整方药，病情相对平稳，大便正常，睡眠良好。后再次出现感冒，头痛，流脓涕，服用银翘感冒片后病情减轻，头痛减轻，鼻干痒，无出血，血常规：白细胞(WBC)4.0×109／L，血红蛋白(Hb)145g／L，血小板(PLT)63×109／L。舌暗，苔薄白，脉细。患者反复感冒，因正气不足不足以抗邪，外邪侵袭。故治疗以扶正为主，“急则治其表”，标本兼治，方药：枸杞子、地精、冬青子、菟丝子、黄芪、太子参、脱力草、葛根、活血龙、阿胶、茜草、白术、云苓、甘草、补骨脂、仙灵脾、麦芽、炒山药、银花、连翘、柴胡、蒲公英等。 5天后感冒痊愈，上方去银花、连翘等药物后继服。33天治疗期间，患者病情平稳，曾行骨穿示增生活跃。后出现小腿抽筋，肌肉痉挛疼痛，盗汗，膝关节疼痛，纳食可，二便调，睡眠好。舌稍红，苔薄黄腻，脉沉细。调整方药：在上方基础上加白芍、威灵仙、水牛角丝、龙骨、牡蛎、山萸肉、五味子等。 服用一段时间药物后患者症状有所改善，返回美国。4个月后患者来电诉病情稳定，刷牙时少量渗血，活动量大后感觉疲乏，复查血常规：血小板(PLT)57×109／L，白细胞、血红蛋白正常。根据患者目前病情及我们对其体质的掌握，调整方药：黄芪、太子参、补骨脂、当归、枸杞子、地精、阿胶、三七粉（冲服）、茜草、牛膝、侧柏叶、白茅根、甘草、生地、丹皮、蒲公英、冬凌草等。 治疗期间患者病情比较平稳，无明显不适。7个月后，患者自觉体力较差，乏力较明显，上楼气短，口腔溃疡，牙龈时有出血，皮肤无出血点，无鼻衄，纳差，厌食油腻，血常规：白细胞(WBC)5.1×109／L，血红蛋白(Hb)130g／L，血小板(PLT)30×109／L，白细胞、血色素正常，但血小板较前有所下降。舌暗边有齿痕，苔薄黄，脉沉细，证属肾精亏虚、湿热内蕴，治以补肾填精、清热除湿，方药：再生3号、人参、三七粉、阿胶、当归、枸杞子、菟丝子、地龙、黄芪、蒲公英、银花、内金、脱力草、陈皮、甘草、补骨脂、茜草、茵陈等。 服用药物7天后，患者口腔溃疡好转，纳食较前明显好转，厌食油腻减轻，仍有乏力，牙龈出血较前有所减少，大便稀，日1次，无腹痛。血常规：白细胞(WBC)4.3×109／L，血红蛋白(Hb)135g／L，血小板(PLT)44×109／L。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，调整方药：再生3号、人参、黄芪、白术、菟丝子、当归、补骨脂、枸杞子、鳖甲、脱力草、乌梅、陈皮、茜草、阿胶等。症状进一步好转后患者返回美国。 上方为基础治疗5个多月后，患者电话诉一般情况可，乏力不明显，无气短、心悸，牙龈、皮肤无出血，无鼻衄，曾出现肛裂，偶有少量出血，饮食、睡眠、二便正常，期间可正常上班工作，生活质量可，期间定期复查血常规，白细胞、血红蛋白一直正常，血小板呈缓慢上升趋势。血常规：血小板(PLT)47×109／L，白细胞、血红蛋白正常。根据患者对病情的描述及我们的掌握程度，调整方药：再生5号、止血1号、再生4号、鳖甲、三七粉、阿胶、鹿角胶等。胶囊继服。 随访：患者目前继续服用中医药治疗，期间患者病情相对平稳，偶有牙龈轻微出血，偶有鼻衄，但很快能止住，无贫血症状，偶有感冒，经调理后治愈。目前血常规：血小板(PLT)70×109／L，白细胞、血红蛋白正常。可正常上班，生活质量可。 三、评析 1. 该患者生存期长。据报道，即使临床进展缓慢的RA型的MDS患者，中位生存期也只有3-6年，同时白血病转化率约5%-15%。本例患者从患病至今已有18年，这已实属鲜见，且患者生活质量可，没有转化白血病。 2. MDS患者多以贫血为临床表现，常伴有感染、出血，部分病人可死于感染等。该患者病程期间亦反复感冒、出血，由于及时发现症状，即使是微小的变化也不放过，高度重视，及时治疗，才避免了感染的加重，从而为以后的治疗奠定较好的基础，也是获得长期生存的保障之一。故在治疗疾病的过程中，严密观察是必不可少的。 3. 以往我们认为MDS患者多为中老年人，但随着近年的观察，MDS可以发生于任何年龄阶段，该患者即为年轻时发病。 4. 我们采取的是中医药治疗的方法，严格遵循辨证施治的原则。MDS为肾精亏虚、毒邪内蕴的疾病，在疾病的不同阶段，邪正关系不同，根据临床表现等四诊合参综合辩证，施以正确的治法，再选择适当的药物，不断调整方药变化以适应患者体质。同时中医药讲究的是整体观念，在治疗过程中，要顾全整体，如在治疗该患者过程中，在祛邪、止血、扶正的同时，我们要兼顾脾胃功能，否则易出现腹泻、纳差等情况，只有做到整体兼顾才能阴阳平衡，“阴平阳秘”才不致疾病。 5. 患者血小板恢复较慢，且一旦有少许的诱发因素，血小板下降较快，即有牙龈出血、皮肤出血等出血情况。即使在后期，患者血小板也未恢复正常范围，但无出血，故在MDS患者的治疗中，辅助检查不一定能够恢复正常人的数值，只要不影响临床即可。该患者后来血小板也就在70×109／L左右，但无出血等，亦达到了我们的治疗效果。 6. 患者没有定期复查骨穿，为一遗憾，但其生活质量可。 （四）治疗难点 1. 病程期间，患者反复出现感冒、出血等，若不加以治疗，病情可能会恶化，恐难后续治疗。 2. 患者身处国外，不能方便及时的随访。 3. 及时治疗，防止转化为其他恶性疾病。 成功之一是坚持治疗，即使在国外不方便的条件下亦坚持中医药的治疗；成功之二是严密观察临床变化，及时治疗防止了感染加重等病情恶化；之三为方案选择的正确性和对患者体质的熟练掌握以选择合适的药物。 注：该患者目前正常上班，每逢在节日就会向他的主治医师发送贺卡等节日的问候！ 病例三 面白、乏力、月经量多、心慌、耳鸣、四肢肌肉疼痛、下肢浮肿 （骨髓增生异常综合症） 一、病例的基本情况 杜鹏，女，出生年月：1962.6，兰州铁路局党校，初诊时间：，病案号：96297 （一）主诉 面色苍白、乏力8年，加重2个月。 （二）病史 患者缘于1988年无明显诱因出现面色苍白、乏力等症状，至当地医院就诊诊断为“增生性贫血”，予以叶酸、维生素B12等治疗，曾有一度好转。1989年怀孕后病情加重，输血生产后病情好转。后未重视。1992年后病情加重，面色苍白、乏力，月经增多，曾应用激素等治疗，病情无好转。1995年曾至郑州某地方治疗，病情曾好转，后病情渐渐加重。1996年6月至7月份出现月经量多以致住院治疗。1997年2月在兰州医学院附院检查，确诊为“MDS-RA”。病程期间患者血常规示：血红蛋白在（40-60）g/L之间，白细胞在4.0×109/L左右，血小板在（40～100）×109/L之间。现在患者心慌、乏力、耳鸣、四肢肌肉疼痛，双下肢轻度浮肿，月经量多，畏寒怕冷，汗不多，时有腹胀。为进一步诊治，来我院诊治。 （三）入院查体 体温(T)37.3℃ 脉搏(P)90次／分 呼吸(R)22次／分 血压（BP）110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，周身浅表淋巴结未及肿大。头颅耳鼻无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇色淡，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩击清音，呼吸音清，未及干湿性罗音。心率90次/分，律齐。腹软无压痛，肝脾肋下未及。肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形。双下肢轻度指凹性水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄白，脉数。 （四）辅助检查 血常规（）：白细胞(WBC)3.0×109／L，血红蛋白(Hb)30g／L，血小板(PLT)18×109／L。骨穿（兰州医学院第一附院）示：骨髓增生活跃，分类中粒系中中性带状核及分叶核比例低于正常，核型多不规则，有核固缩。红系中核浆发育不平衡，可见不均等分裂，核固缩，偶见豪-周氏小体及嗜多色红细胞，且早、晚幼红比值高于正常。其他各系细胞比值尚正常。 （五）病例特点 5．1中青年女性，起病慢。 5．2以贫血为主要表现。 5．3血常规：三系均低。 5．4骨穿：有核细胞增生活跃。粒系比例低，红系、粒系病态造血明显。 5．5曾行治疗，初期有效，后来即使用激素病情亦无好转。 （六）入院诊断 6．1西医诊断：骨髓增生异常综合症RA 6．2中医诊断：虚劳 肾精亏虚 二、治疗经过 患者发病时年纪较轻，无明显诱因出现了面色苍白、乏力等不适，考虑患者禀赋不足，正虚出现上述症状。病程期间曾予以治疗，但病情反复。入我院时患者已有心慌、乏力、耳鸣、四肢肌肉疼痛，双下肢轻度浮肿，月经量多，畏寒怕冷，汗不多，时有腹胀，精神较差。舌淡红，苔薄白，脉数。四诊合参，证属肾精亏虚证，以虚为主。精血同源，肾精亏虚，精亏血虚，不能上荣，故有心慌、乏力、耳鸣；肌肉得不到濡养，故四肢肌肉疼痛；阳虚水泛，下肢浮肿；阳虚不能温煦，故畏寒怕冷；阳气虚弱不能固摄，致月经量多；气机不展，故腹胀。治以补益肾精、止血调经，方药：再生1号、当归、红藤、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、活血龙、阿胶、鹿角胶、火麻仁、木香、陈皮等，口服再生胶囊以促生血，患者病程已长，病情较重，故配合小剂量司坦唑醇片，通过中西医结合的方法提高疗效。因患者血色素低下明显，为尽快缓解临床不适改善症状，输血400ml，输血过程顺利。 治疗期间患者不适症状逐渐好转，后未再输血治疗，坚持中药为主的治疗。服药25天后患者病情稳定，精神饮食可，轻微乏力、畏寒怕冷，偶有轻微腹胀，月经量多，无心慌、耳鸣，无肌肉疼痛，下肢无浮肿，无腹痛、腹泻。血常规：白细胞(WBC)2.3×109／L，血红蛋白(Hb)54g／L，血小板(PLT)68×109／L。舌淡红，苔薄白，脉滑。证治同前，调整方药：再生1号、仙灵脾、当归、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、菟丝子、肉苁蓉、三七粉、乌贼骨、血余炭等，口服药同前。白细胞仍低下，嘱患者注意饮食起居，预防感冒，避免感染。 37天后患者病情好转，乏力、畏寒怕冷较前减轻，精神可，饮食、睡眠、二便正常。复查血常规：白细胞(WBC)4.0×109／L，血红蛋白(Hb)54g／L，血小板(PLT)42×109／L。在上方基础上略调整药物继服。 35天后患者自觉病情明显好转，月经量较前减少，经期也恢复正常，经期5天，小便颜色黄，无疼痛，时有下肢拘挛抽筋，余无不适。复查血常规：白细胞(WBC)3.4×109／L，血红蛋白(Hb)80g／L，血小板(PLT)72×109／L。舌淡红，苔薄微黄，脉滑。调整方药：再生1号、仙灵脾、当归、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、菟丝子、肉苁蓉、三七粉、乌贼骨、血余炭、血风藤、鸡肠等，口服药物剂量同前。患者临床表现及辅助检查提示患者病情好转，血常规三系有上升趋势。根据病情随时调整药物。 30天后患者病情稳定，诉可以正常上班工作，可以干一些家务活，复查血常规：白细胞(WBC)3.0×109／L，血红蛋白(Hb)75g／L，血小板(PLT)70×109／L。胃中有烧灼感，头晕沉，全身关节疼痛，无其他不适，舌淡红，苔薄略腻，脉滑。患者体质虚脱以致外邪侵袭，关节痛、头沉为体内有湿邪之表现，故在上述治疗方法的基础上兼祛风湿，同时患者月经量减少，调整收敛止血之药，方药：再生1号、仙灵脾、当归、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、菟丝子、肉苁蓉、三七粉、乌贼骨、血风藤、鸡肠、桑寄生、狗脊、白芨粉等，同时原方中部分药物调整剂量，再生胶囊继服，试行减量司坦唑醇片剂量。 治疗50天后患者全身关节疼痛次数减少，有时疼痛，胃中无烧灼感，无头晕。血常规：白细胞(WBC)4.6×109／L，血红蛋白(Hb)97g／L，血小板(PLT)72×109／L。调整上方：去白芨粉，加用秦艽等。继续逐渐减量司坦唑醇片。 上方服用45天后患者病情稳定，无明显不适，无明显关节疼痛，无明显贫血症状，无出血。血常规：白细胞(WBC)4.1×109／L，血红蛋白(Hb)93g／L，血小板(PLT)89×109／L。舌淡红，苔薄白，脉缓。证治同前，方药：再生1号、仙灵脾、当归、鸡肠、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、血风藤、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生、狗脊等。 继续治疗100天后患者病情稳定，无明显不适，无明显乏力，月经正常，无关节疼痛，饮食、睡眠、二便正常。血常规：白细胞(WBC)5.2×109／L，血红蛋白(Hb)136g／L，血小板(PLT)49×109／L。经过近1年的治疗，患者临床症状明显好转，血常规白细胞、血红蛋白呈上升趋势并恢复到正常范围，血小板波动较大，但患者临床无出血现象，根据我们的经验，部分患者血小板很难恢复到正常范围，只要患者病情稳定，即使血小板较低也可。患者舌淡红，苔薄白，脉缓。舌苔脉象也支持患者目前病情较稳定，证治同前，方药：再生1号、仙灵脾、当归、鸡肠、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、血风藤、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生、狗脊等，调整部分药物种类及剂量，口服药物同前。 治疗120天后，治疗期间司坦唑醇逐渐停用，患者病情稳定，自觉疲乏，双腿酸，口中轻微苦味，无贫血症状，无出血，血常规三系比较稳定，血常规：白细胞(WBC)4.25×109／L，血红蛋白(Hb)116g／L，血小板(PLT)59×109／L，形态：白细胞分类正常，成熟红细胞大小一致、充填尚可，血小板稀少散在。需继续巩固治疗。舌淡红，苔薄白，脉缓。方药：再生5号、再生3号、健胃1号、壮腰健肾、三七粉、阿胶、鹿角胶等，再生胶囊口服剂量同前。 治疗70天后患者自觉乏力，偶有鼻衄和刷牙出血，月经量较前增多，间断出血，淋漓不断，血可止，血色素下降明显，血常规：白细胞(WBC)2.2×109／L，血红蛋白(Hb)45g／L，血小板(PLT)36×109／L，形态：分类白细胞低、比例正常，成熟红细胞分布稀疏、大小充填尚好，血小板稀少散在。经详细询问得知，因此治疗阶段恰巧值逢年过节之际，患者操劳过度，以致引起明显变化。舌淡，苔薄白，脉细，方药：水牛角丝、赤芍、丹皮、生地、熟地、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、菟丝子、健胃1号、活血龙、当归、鸡肠、补骨脂、甘草等，再生胶囊继续原剂量口服，加用安雄口服。嘱其千万不可再操劳，适宜静养，避风寒，节饮食，避免感染、出血等，以免加重病情。 服用上述药物30天后患者鼻衄及刷牙出血次数减少，月经量多，仍有乏力，血常规：白细胞(WBC)2.6×109／L，血红蛋白(Hb)50g／L，血小板(PLT)38×109／L。舌淡，苔薄白，脉细，方药：再生1号、仙灵脾、当归、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、菟丝子、肉苁蓉、三七粉等，再生胶囊、安雄口服。 患者服用上方后自觉病情有所好转，遂以上方为基础，补益肾精、收敛止血为主要治法，不断调整药物，出血症状逐渐好转，月经量逐渐减少，经期逐渐恢复正常，饮食、睡眠正常，二便调。继续以此坚持治疗6年后患者病情稳定，期间偶有因不慎外感出现感冒、出血，但都较轻，经积极治疗后可及时制止，血常规白细胞、血红蛋白呈逐渐上升趋势并稳定在一定范围，血小板仍较低下，但无明显出血。期间逐渐对安雄进行减量，血常规：白细胞(WBC)5.7×109／L，血红蛋白(Hb)116g／L，血小板(PLT)60×109／L。患者舌稍红，苔薄，脉沉细，患者体质仍属正虚为主，以扶正补益肾精为主，方药选用：再生1号、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、当归、生地、熟地、地精、冬青子、金陵草、枸杞子、脱力草、茜草、活血龙、阿胶、鹿角胶、木香、内金、蒲公英、三七粉等，继续口服再生胶囊，患者病情比较稳定，逐渐停用安雄。 继续坚持治疗4年，以中医药为主。病情稳定，期间患者可正常上班工作，但不宜操劳过度，可从事轻体力家务劳动，偶有感冒症状，及时治疗后好转，未影响病情，月经正常，无牙龈出血，无皮肤出血等，血常规波动在：白细胞(WBC)（4.1-6.9）×109／L，血红蛋白(Hb)（99-135）g／L，血小板(PLT)（55-95）×109／L。腹部超声提示肝脾未见异常，肝脾无肿大。在治疗过程中，口服中药汤剂逐渐减量，目前为3天一付，再生胶囊继续服用。患者病情稳定，可正常上班，可从事轻体力劳动，日常生活质量可。 三、评析 1.骨髓增生异常综合症是一个排除性诊断，该患者初期不适后就诊后按照“增生性贫血”治疗，曾一度有效。期间因怀孕导致病情加重，需靠输血支持治疗，治疗后好转。初期未行骨穿检查，造成了诊断的困难。后经诊断明确为骨髓增生异常综合症-RA，但即使应用激素治疗亦无效。由于病程之久，患者逐渐出现严重贫血、出血症状，若不及时治疗，可能危及生命。但目前MDS尚无有效的根治办法，患者应用激素治疗无效；鉴于干细胞移植的风险及费用，不适宜选用；该患者病程已久，体质明显虚弱，不能耐受化疗；故入我院后根据患者情况我们选择了中西医结合的治疗方法，以中医药为主。 2.患者来我院就诊时心慌、乏力、耳鸣、四肢肌肉疼痛，双下肢轻度浮肿，月经量多，畏寒怕冷，汗不多，时有腹胀，临床不适明显，严重影响生存质量。辅助检查提示患者血色素重度低下，故予以输血支持治疗以缓解患者不适，为后期治疗提供前提条件。在后续治疗中我们坚持中西医结合的治疗方法，在病情逐渐好转的情况下，对西药进行减量至停用。 3.患者为中青年女性，发病时年龄尚轻，考虑为禀赋不足，肾精亏虚无以生髓化血，表现为一系列亏虚之证。精气亏虚，不能固摄，血不循经，溢于脉外，故有月经量多及其他出血症状；溢于脉外之血，经久不去，形成瘀血，“瘀血不去，新血不生”，故在治疗过程中我们予以活血止血的药物应用。通过该患者的治疗，我们发现该例患者总体治疗以“补法”为主要治法，扶正、补益肾精、兼顾后天之本为主，解毒为次要地位，根据病证施治，在必要时予以解表祛邪等，止血贯穿于治疗的总体过程。总体治疗取得不错的疗效。 四、成功之处 1.患者总体生存期长，自发病至今近20年，在MDS的患者群中来说不能不算一个很成功的案例。根据临床报道，即使是MDS-RA的患者的中位生存期也只有几年，而该患者在我们的治疗下已存活近20年的时间。 2.病情相对稳定，没有转化为恶性疾病。在MDS的RA患者临床进展虽比较缓慢，但其有向白血病转化的危险，转化率约5%-15%。该患者至今尚无向白血病转化的迹象，病情稳定。 3.生活质量可。患者入我院前曾于外院治疗，应用激素等治疗无效，病情反复，影响患者的生活质量。来我院就诊时病情危重，贫血、出血明显，经积极治疗后病情逐渐平稳。在整个治疗过程中，患者生活未受明显影响，生活可自理，可正常上班工作，可从事轻体力家务劳动，生存质量可。 4.单纯依靠药物治疗恐难有如此好的效果，需要患者的密切配合，因其体质虚弱，不耐受风寒，不能过度操劳，故在治疗过程中患者的静养、适宜劳动、起居生活规律、节饮食与治疗效果有密切的关系。 五、治疗难点 1. 患者曾经激素等治疗无效，根据其具体情况又不能进行干细胞移植，若仅依靠支持治疗会影响患者的日常生活，且预后不佳。 2.入院时病情危重，若不实施正确的治疗方案，患者生命较危险。 3.治疗中较平稳的血象突然出现下降，给患者心理增加很大压力，如何干预治疗才能帮其度过难关。 病例四 头晕、乏力、耳鸣、腰膝酸软、心慌、气短 （MDS-RA） 一、病例基本情况 陈长荣，女，55岁，就诊时间：2007-1，门诊号：20693 （一）主诉 头晕、发力9月余。 （二）病史 于2006年4月无明显诱因出现头晕、乏力，耳鸣，腰膝酸软，就诊于十堰市医院查血常规示：白细胞较低，给与对症及支持治疗后症状缓解（具体用药不详）。2006年11月患者出现面白，活动后心慌，就诊于房县人民医院，查血常规示：WBC 3.8×109/L Hb 73g/L PLT 84×109/L，行骨穿示：增生性贫血，给予对症及支持治疗1周后无明显好转，遂转至十堰市太和医院，复查血常规示：WBC 3.4×109/L Hb 90g/L PLT 62×109/L，诊断为：1.巨幼细胞性贫血 2.骨髓增生异常综合征。给与叶酸片、维生素B12片、维A酸、沙利度胺、血宝胶囊及对症支持治疗24天，效果欠佳，为求中西医结合治疗于2007年1月来我院就诊。 （三）体格检查 T 36.5℃ P 68次/分 R 18次/分 BP140/70mmHg 发育正常，营养中等，神情语利，查体合作，自主体位。贫血貌，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。 患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，头晕、无头痛，活动后心慌气短，无发热，无骨痛，无酱油色尿，无柏油样大便，体重无明显变化。 （四）辅助检查 血象示： WBC 3.1×109/L Hb 73g/L PLT 59×109/L，三系减低。骨穿（2007-14）示：增生活跃，粒系增生活跃，红系以中晚幼阶段增生为主，巨幼样改变明显，部分细胞胞体偏小，可见双核幼红细胞及核分裂像。巨核细胞数量正常，计数25只，颗粒巨22只，产板巨2只，裸核1只，血小板稀少散在。淋巴、单核无异常。活检（GSHJ-4147）示:粒系可见可疑ALIP，聚合细胞可见，偶见不典型单元核巨核细胞；survivin基因：（+）。 （五）病例特点 ①中年女性； ②头晕、乏力，耳鸣，腰膝酸软； ③贫血貌，全身皮肤无出血点，肝脾未及； ④血象示： WBC 3.1×109/L Hb 73g/L PLT 59×109/L，三系减低。骨穿（2007-14）示：增生活跃，粒系增生活跃，红系以中晚幼阶段增生为主，巨幼样改变明显，部分细胞胞体偏小，可见双核幼红细胞及核分裂像。巨核细胞数量正常，计数25只，颗粒巨22只，产板巨2只，裸核1只，血小板稀少散在。淋巴、单核无异常。活检（GSHJ-4147）示:粒系可见可疑ALIP，聚合细胞可见，偶见不典型单元核巨核细胞；survivin基因：（+）。 （六）诊断与辩证 西医诊断：骨髓增生异常综合征-RA 中医诊断：髓痨 中医辨证：肾精亏虚 二、治疗经过 患者中老年女性，结合其病史和临床表现并四诊合参，患者证属：肾精亏虚，治宜补肾填精，益气养血。方选“再生5+再生2”加减，药如：菟丝子、淫羊藿、补骨脂、鹿角胶、阿胶、当归、三七粉等味，日一剂，口服“再生胶囊、地黄止血胶囊”（院内制剂），环孢素100mg bid、安雄40mg tid。并静脉给予黄芪、多抗甲素调节免疫，益气养血。 治疗15天后头晕、腰膝酸软、耳鸣明显好转，复查血常规示WBC 3.1×109/L，Hb 80g/L，PLT 64×109/L。上方将补骨脂、淫羊藿易为黄芪、生地、麦冬，加强滋补肾阴之功。 服30剂后头晕，腰膝酸软、耳鸣消失，复查血常规示；WBC 3.6×109/L，Hb 95g/L，PLT 66×109/L。复查骨穿（）示：有核细胞增生活跃Ⅱ，粒系各期均见，红系以中晚期为主，成熟红细胞大小不一，全片共见巨核细胞50只，分类25只，其中颗粒型20只，产板巨4只，裸核巨1只，血小板散在可见。CD34+细胞测定：0.76%。survivin基因：（+）。但乏力依然，舌暗、苔薄、脉沉细略弦，此乃肾精亏虚，肝火伏热，瘀热内生，此时宜用补肾填精、养血活血，方选“再生5+再生6”，药如：鹿角胶、阿胶、黄芪、鸡血藤、当归、麦冬、生地、女贞子、三七粉、土元、丹参、丹皮、赤芍、侧柏叶等，再生胶囊、地黄止血胶囊继服，环孢素减量至75mg bid。 先后变化应用60余剂，乏力明显好转，血常规示：WBC 3.5×109/L，Hb 101g/L，PLT 67×109/L，骨穿示：有核细胞增生活跃Ⅰ，粒系各期均见，红系以中晚期为主，成熟红细胞轻度大小不一，全片共见巨核细胞4只，颗粒型血小板散在可见。CD34+细胞测定：0.94%。survivin基因：（+）。目前以此方出入变化巩固治疗2月余，病情平稳。 随访1年2月病情平稳，复查血常规示：WBC 4.2×109/L，Hb 111g/L，PLT 90×109/L。 三、医案评析 在现在医学条件下，MDS是一个排除性诊断，易与多种疾病混淆，如再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等，该患者入院前曾诊断为巨幼细胞贫血，予以叶酸、维生素B12等相关治疗后无效，考虑MDS诊断，故诊断明确十分重要，决定下一步的治疗方案。 入院后我们根据患者综合病情及个人情况，决定采取中西医结合治疗方法，在病情逐渐好转的情况下，我们把患者所服西药逐渐减量至停用。 患者为中年女性，肾气亏虚，肾虚则精气不足,无以生髓化血，导致骨髓进行性造血功能紊乱或造血功能低下。肾中阳气根于肾阴,具有温养脏腑的功能。一方面,肾精虚损,导致肾阳不振,进而不能鼓动骨髓造血。另一方面,又因肾精亏虚,虚热内生,耗损阴津,日久精枯髓竭,无以化生气血。呈现头晕、乏力、耳鸣，腰膝酸痛，此时治宜补肾填精血，益气养血。经治后头晕、腰膝酸痛、耳鸣明显好转，加强滋补肾阴之功，调整阴阳平衡。后期以补肾填精、养血活血为主。 病例五 乏力、活动后心悸、面色苍白 （骨髓增生异常综合症RCMD） 一、病例的基本情况 王允润，男，64岁，山东省滕州市大王庄人。初诊时间日，住院病案号28897。 （一）主诉 乏力、活动后心悸2年半。 （二）病史 患者缘于2年半前无明显诱因出现面色苍白、乏力、活动后心悸，于当地医院查血常规：WBC 3.2×109/L，Hb 43g/L，PLT 238×109/L，未重视，症状渐加重，2年前于“山东滕州市中心医院”查血常规：WBC 2.48×109/L，Hb 35g/L，PLT 244×109/L，骨穿：有核细胞增生活跃。G=73%，E=6%，原粒0.5%。粒系偶见中毒性颗粒，红系偶见巨幼样变及晚幼红体积大、核固缩等改变。诊断：“1.巨幼细胞贫血，2.骨髓增生异常综合症（MDS）待除外”，予“叶酸、维生素B12”口服半个月无效，按“MDS-RA”治疗，予“司坦唑醇”口服，“促红素”3000单位皮下注射一日1次，血红蛋白曾升至102g/L，以后无诱因下降，继续应用上述药物，血红蛋白仍有下降趋势。1年3个月前复查骨穿：有核细胞增生活跃。原粒1%。诊断同前，1年前口服无极中药约9个月，效果欠佳，贫血渐加重，间断输血支持，2个月前停用“促红素”，“司坦唑醇”继续应用，为进一步诊治于第1次入我院。 （三）入院查体 体温(T)36.8℃ 脉搏(P)80次／分 呼吸(R)20次／分 血压(BP)130／70mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，双下肢无水肿。舌质淡，舌苔白略厚，脉沉细。 （四）辅助检查 血常规：WBC 1.7×109/L，Hb 32g/L，PLT 171×109/L 淋巴细胞38%。骨穿：小粒（++），油滴（+）。有核细胞增生活跃Ⅱ，粒系占70%，原粒0。红系3.2%粒系以中晚期细胞为主，部分细胞浆中可见中毒颗粒及空泡变化，可见核浆发育不均现象、环形核粒细胞及假性Pelger-Huet异常。红系以中晚期细胞居多，可见大幼红细胞，成熟红细胞明显大小不一。全片共数巨核细胞196只。分类25只，其中颗粒巨19只，产板巨5只，裸核1只。可见双圆核、多圆核巨核细胞。活检：骨髓增生较低下，粒红比例增高，粒系各阶段均可见，可见原早期细胞、双核粒细胞及嗜酸性细胞，红系中晚期细胞散在分布，早幼红细胞、大、小幼红细胞均可见，巨核细胞数量正常，可见单圆核巨核细胞。部分区域可见纤维组织。染色体：46，XY[5]；45，XY-22[1]；40，XY[1]。NAP积分（血片）：10分；（骨髓片）17分。 （五）病理特点 5.1老年男性，起病慢。 5.2以贫血为主要表现。 5.3血常规：白细胞、血红蛋白两系低。 5.4骨穿：有核细胞增生活跃。红系比例极低，三系病态造血明显。 5.5活检：骨髓增生较低下，粒红比例增高，三系病态造血。 5.6雄性激素及促红素曾一度有效，病情反复后继续应用效果欠佳，中药应用9个月未见明显疗效。 （六）入院诊断 西医诊断：骨髓增生异常综合症RCMD 中医诊断：虚劳 肾精亏虚 二、治疗经过 患者老年男性，乏力、心悸、面色苍白等不适已有两年余，较长时间按照“巨幼细胞贫血，MDS待除外”治疗，予叶酸、维生素B12无效。根据病史及目前辅助检查诊断“骨髓增生异常综合症RCMD”明确，根据我们的临床经验，采取中西医结合治疗。患者为老年男性，且患病已较长时间，本病主要病变部位在肾，加之久病伤肾，结合舌苔脉象，舌淡，苔白略厚，脉沉细，证属虚劳（肾精亏虚），治以补肾填精为主，方药如下：太子参、黄芪、补骨脂、黄精、鸡血藤、当归、菟丝子、生熟地、浙贝母、陈皮、丹参、虎杖、桑螵蛸、焦三仙等，口服达那唑胶囊调节免疫，口服再生胶囊以促生血，足浴3号液磁疗、双肾俞理疗促进生血，血色素低下明显，间断输血支持治疗。 服用上方1个月后，患者自觉乏力有所减轻，心悸较前未见明显好转，手足心较热，舌质淡，舌苔略少，脉细略数，考虑肾阴阳失衡，肾阴亏虚较明显，治以补肾填精，偏重肾阴，方药：太子参、黄芪、补骨脂、黄精、鸡血藤、当归、菟丝子、生熟地、焦三仙、知母、二冬、地骨皮、阿胶、鹿角胶、炒黄柏、肉桂、益智仁、山萸肉、葛根、五味子、木香、砂仁、滋阴等，口服药物及理疗同前，足浴1号磁疗，输血间隔时间较前未见明显延长。 按照上方加减服用1个月后，手足心热较前好转，余症同前，舌略暗淡，苔白，脉细，考虑长期新血不生，与瘀血阻滞有关，证属肾精不足、瘀血阻滞，治以补肾填精、活血化瘀，选用活血化瘀药物不能过强，否则以致出血，方药：太子参、黄芪、仙鹤草、茜草、生熟地、旱莲草、女贞子、黄精、地骨皮、知母、补骨脂、龟板、鳖甲、阿胶、鹿角胶、元参、鸡血藤、当归、红景天、丹皮等，口服药物及磁理疗同前，输血间隔时间较前延长约5天。 上方50余剂后，患者自觉乏力较前有所好转，心悸较前减轻，在较大量活动后出现，偶有轻微手足心热，面色苍白较前未见明显好转，期间输血间隔时间逐渐延长，舌淡，苔白，脉沉细，证属肾精亏虚，治以补肾填精，方药：太子参、黄芪、仙鹤草、茜草、生熟地、旱莲草、女贞子、黄精、地骨皮、知母、龟板、鳖甲、阿胶、鹿角胶、元参、鸡血藤、当归、丹皮、枸杞、菟丝子、山萸肉、仙灵脾、芡实、紫河车粉、灵芝、西洋参、补骨脂等，口服药物同前，停用磁理疗，间断输血。患者考虑家庭经济情况，带药出院治疗。 院外坚持服药治疗（中药随证加减，以补肾填精为主要治法），输血间隔时间明显延长，乏力减轻，精神好转，末次输血时间为，后脱离输血。血常规：WBC 3.3×109/L，Hb 92g/L，PLT 210×109/L。2007年初停用达那唑胶囊，再生胶囊减量，中药汤剂逐渐减量至停用。2007年8月停用中药汤剂，2008年5月停用再生胶囊。期间患者Hb基本正常，最高达112g/L，目前血常规：WBC 2.5-3.5×109/L，Hb 100g/L，PLT 正常，可正常生活及从事较轻量家务。 三、评析 1．本例患者以贫血为主要表现，血常规：白细胞、血红蛋白两系低。骨穿：有核细胞增生活跃。红系比例极低，三系病态造血明显。活检：骨髓增生较低下，粒红比例增高，三系病态造血。诊断：“骨髓增生异常综合症RCMD”明确。目前治疗西医方面，无靶向治疗药物。低危患者可以试用雄性激素（司坦唑醇、十一酸睾酮）、免疫抑制剂（如ATG、环孢素A、雷帕霉素）、免疫调节剂（达那唑）、沙利度胺、粒细胞集落刺激因子、促红素等；高危患者可以视情况应用化疗、维A酸、5-氮杂胞苷、地夕他滨、阿米福汀等，结合输血支持治疗；有条件可行自体或异体干细胞移植，但花费高、风险大。本例患者应用雄性激素及促红素曾一度有效，之后无诱因病情反复，再次应用上述药物无效，口服较长时间中药亦无明显疗效。我院采用生血调控疗法：主要以中药治疗为主，西药应用免疫调节剂，结合磁理疗，效果明显，至今未反复。 2．从西医治疗的角度，患者属于低危组，因其应用雄性激素及促红素效果欠佳，考虑到患者年龄较大，免疫抑制剂副作用较大，未应用，予免疫调节剂达那唑胶囊口服，未应用其它任何西药。 3．从中医治疗的角度，患者为老年男性，病变主要部位在肾，精枯气乏为本。本病肾精亏虚，精不化血，血不生精，肾阳不化气，血不载气，导致精枯气乏，阴血两虚，而本病或因感受六淫之邪或因七情内伤或因劳损脾肾，邪气乘虚内伏少阴或太阴，蕴而化热，久而成毒，热毒耗气伤精，使精枯气乏愈烈，则气不行血而血停，精不荣血而血枯。辨证施治以补肾填精为主。 4．本例患者治疗难点在于(1)患者年龄较大，不能进行干细胞移植，且一些西药应用受限。(2)患者病情反复，曾口服中药无效，且属于预后不良染色体核型，应用我院中药结合生物磁学效应，疗效显著，且效果巩固良好，不易反复。 病例六 间断齿衄 （骨髓增生异常综合征-RA 慢性乙型病毒型肝炎） 一、病例基本情况 赖青丽，女，32岁，就诊时间：门诊号：46514 （一）主诉 间断齿衄8月余。 （二）病史 于2008年初体检时发现PLT 27×109/L，WBC 3-4×109/L，Hb 110g/L，之前间断的齿衄，可自止，无发热。于当地医院行骨穿示：增生活跃，原始粒2%，粒系占26.5%，红系占55%，可见花形核，核固缩，嗜碱粒点彩及豪-乔小体，淋巴大致正常，单核细胞比例略高，巨核细胞大于500个/片。诊断为：骨髓增生异常综合征。未予治疗，遂就诊于福建协和医院，复查骨穿示:幼稚红细胞 8.5%。骨髓活检示：增生大致正常，粒红比值下降，粒系以中幼阶段为主，红系以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主。诊断为：骨髓增生异常综合征-RAEB-I，给与“AA”“IDA、Ara-c”，期间出现肺部感染，对症抗感染、输血支持治疗，血象呈下降趋势，病情无明显改善，为求中西医结合治疗于就诊于我院。 （三）体格检查 T 37.2℃ P 90次/分 R 21次/分 BP110/60mmHg 发育正常，营养中等，神情语利，查体合作，自主体位。贫血貌，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。 患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，无头晕、头痛，无心慌气短，间断齿衄，无发热，无骨痛，无酱油色尿，无柏油样大便，体重无明显变化。 （四）辅助检查 血常规示： WBC 1.5×109/L，Hb 60g/L ，PLT 11×109/L。外周血分类未见原幼细胞，未见有核红细胞，单核细胞占16％。骨穿示（BM）：有核细胞增生活跃Ⅱ，原始粒5.2%，部分细胞胞浆可见中毒颗粒及空泡变化，可见核浆发育不均现象。红系明显在增生，以中晚期细胞居多，可见大幼红细胞、巨幼红细胞及双核幼红细胞，并可见核固缩及畸形核幼红细胞，部分幼红细胞胞浆中可见豪焦氏小体。成熟红细胞明显大小不一。巨核细胞大于111只，分类25只，均为颗粒型，可见双圆核及淋巴样小巨核细胞。血小板少见。染色体：46.XX［2］47.XX，＋8？［6］。AML-ETO融合基因（-），CBFβ/MYHII融合基因（-）。 （五）诊断要点 ①青年女性； ②以间断齿衄为主要临床表现； ③贫血貌，心肺腹阴性，肝脾未及，双下肢无水肿； ④血常规示： WBC 1.5×109/L，Hb 60g/L ，PLT 11×109/L。外周血分类未见原幼细胞，未见有核红细胞，单核细胞占16％。骨穿示（BM）：有核细胞增生活跃Ⅱ，原始粒5.2%，部分细胞胞浆可见中毒颗粒及空泡变化，可见核浆发育不均现象。红系明显在增生，以中晚期细胞居多，可见大幼红细胞、巨幼红细胞及双核幼红细胞，并可见核固缩及畸形核幼红细胞，部分幼红细胞胞浆中可见豪焦氏小体。成熟红细胞明显大小不一。巨核细胞大于111只，分类25只，均为颗粒型，可见双圆核及淋巴样小巨核细胞。血小板少见。染色体：46.XX［2］47.XX，＋8？［6］。AML-ETO融合基因（-），CBFβ/MYHII融合基因（-）； ⑤既往有“乙肝”病史；肝功能正常，乙肝DNA拷贝&1000copy/ml （六）诊断与辩证 西医诊断：①骨髓增生异常综合征-RA　②慢性乙型病毒型肝炎 中医诊断：虚劳 中医辨证：邪毒内蕴，气阴两虚 二、治疗经过 患者为青年女性，结合病史和临床表现并四诊合参，证属：邪毒内蕴，气阴两虚。治宜：清热解毒、益气养阴，方选“解毒3、解毒6＋再生2、逆转1”加减，药如：解毒3、解毒6＋再生2、逆转1、白花蛇舌草、半支莲、西洋参、鸡血藤、熟地、侧柏叶、紫草等味，日一剂送服“乾坤生血胶囊” （院内制剂）。并静脉给予亚砷酸 5mg×21d静脉滴注，期间患者出现咳嗽，夜寐差，调整中药加用：炒枣仁、夜交藤、合欢皮养血安神，半夏、黄芩、瓜蒌、半夏、桑叶、桔梗清肺热，止咳化痰。 治疗7天咳嗽明显减轻，偶有干咳，睡眠有所改善。上方将黄芩、瓜蒌、半夏易为麦冬、天冬养阴润肺，继服10剂后干咳消失，睡眠渐佳，未再齿衄。上方去半夏、麦冬、天冬、桑叶、桔梗，加白茅根、仙鹤草凉血止血。 继服20付，复查血象： WBC 1.5×109/L，Hb 70g/L， PLT 15×109/L，外周血分类：单核细胞占10％。复查骨穿：有核细胞增生明显能活跃，粒系少见，未见原始细胞。红系增生，以中晚期细胞居多，可见大幼红细胞及核固缩样幼红细胞，成熟红细胞大小不一。共数巨核细胞120只，分类25只，其中颗粒巨24只，裸核1只，可见淋巴样小巨核，血小板少见。骨髓象示：原始细胞消失，红系增生，病态造血较前有所好转。证情处于稳定缓进期，此时宜用补肾填精为主，佐以清热解毒。方选“再生6、解毒6、健胃1”增损，药如：再生6、解毒6、健胃1、鳖甲、青蒿、知母、黄柏、山药、女贞子、旱莲草、二叶箻、鸡血藤等味，并加服“地黄止血胶囊”，亚砷酸 5mg×21d静脉滴注。 先后变化应用50余剂，监测血常规，血红蛋白稳中上升，可达95g/L，白细胞及血小板无明显变化。复查骨穿：有核细胞增生活跃，粒系偏少，以中晚期细胞为主，部分胞浆中可见中毒颗粒即空泡变性。红系明显增生，可见大幼红、巨幼红细胞，易见核固缩即畸形核幼红细胞，成熟红细胞明显大小不一。全片共数巨核细胞48只，分类25只，其中颗粒型22只，产板型1只，裸核型2只，可见双圆核、多圆核巨核细胞，血小板少见。患者睡眠明显改善，未再诉鼻衄，手心热，舌质淡红，苔薄白，脉细无力。病情进入慢性迁延期，呈现一派气阴未复之象，治宜益气养阴，调和气血。方可选用“再生6、滋阴1、健胃1” 变化，药如：再生6、滋阴1、健胃1，知母、黄柏、黄芪、鹿茸、鸡血藤、炒枣仁、紫草、血见愁等味，先后变化应用50剂后，血红蛋白达正常水平。目前仍以前方出入变化巩固治疗月余，随访3月病情平稳，WBC 2.0×109/L，Hb 117g/L， PLT 24×109/L，外周血分类，单核占9％。 三、医案评析 患者为年轻女性，入院时血象三系均低下，结合病史及辅助检查诊断MDS明确。MDS的治疗有诱导分化剂、化疗、细胞因子、骨髓及造血干细胞移植和输血等对症支持疗法。但该患者既往乙肝病史，体内已有“毒邪”存在，若单纯应用西医药，可能会出现肝肾功能损害等副作用，鉴于此，我们采取中西医结合方法治疗。 “正气存内,邪不可干”，“邪之所凑,其气必虚”。若正气亏虚,脏腑功能失调,毒邪留而不去,毒入骨髓,水枯不能胜火,出现发热；邪毒燔灼,热入营血,血热内盛,耗气伤阴,或血中伏火,伤络动血,则见出血诸症;毒邪久留,耗损肾精,伤及肾元,肾失主骨生髓功能,髓不生血,精不化血,则为贫血;或伤及肾阴,元阴不足,相火妄动,还可产生阴火,毒火为患可导致造血功能紊乱,从而可转化为白血病。患者为MDS-RAEB型，邪毒内袭为其变。邪毒是MDS的重要致病因素,包括能对机体产生毒害作用的各种致病物质,如六淫、疫毒、药毒等,而这些邪毒能否致病,在相当程度上还取决于机体正气的强弱,尤其是脾肾两脏的功能状态。患者病初骨髓中原始细胞较多，祖国医学辩证为：邪毒内蕴，气阴亏虚。治疗上清除坏细胞为主，故以清热解毒为主，益气养阴为治疗原则，治疗期间随证加减药物。待证情处于稳定缓进期，此时宜用补肾填精为主，佐以清热解毒。病情进入慢性迁延期，呈现一派气阴未复之象，治宜益气养阴，调和气血。整个治疗过程体现了中医的辩证论治及标本缓急的治疗原则。 病例七 反复皮肤瘀斑、面白、乏力 （骨髓增生异常综合征RAEB异基因造血干细胞移植术后） 一、病例的基本情况 患者黎洪宁，男性，29岁，初诊时间日，住院病案号39050。 （一）主诉 反复皮肤瘀斑24年，面白、乏力1年，异基因造血干细胞术后9个月。 （二）病史 患者24年前无明显原因出现双下肢瘀斑，就诊于当地医院查血小板减少（具体不详），给予对症处理后有所好转，后血小板维持在（60～70）×109/L之间，未进一步治疗。患者于1年前出现面白、乏力，就诊于当地医院查血象三系减少，骨髓象不详，诊断为“再生障碍性贫血”，予“司坦唑醇、硝酸士的宁”治疗效果欠佳。后就诊于厦门大学附属中山医院，查骨髓象示:增生活跃，粒系增生，原粒13.5%，早幼粒8.0%，原红4.0%，巨核细胞26个，三系病态，诊断为“骨髓增生异常综合征（RAEB-T）”，给予“维甲酸、亚砷酸”等治疗效果不佳。后就诊于上海长海医院，骨髓示增生活跃，三系病态造血，原粒占10.5%～13.5%，诊断为“骨髓增生异常综合征（RAEB）”。予异基因造血干细胞移植：预处理：FLU 50mg d-10～d-6，Ara-C 2g d-10～d-6，白舒非 70mg 一日4 次 d-5～d-3。回输造血干细胞2次共303ml（MNC:4.5×108/kg，CD34+:2.56×106/kg）；术后予“骁悉、环孢素、甲氨喋呤”预防移植物抗宿主病（GVAD），予“凯时”预防肝静脉闭塞病（VOD）。术后5天出现肛周感染、口腔感染，予抗感染药物、输血、细胞因子应用及对症支持治疗。术后20天、30天查骨髓均示：粒系明显增生，红系、巨核系增生减低。患者血象无明显恢复，输血、输血小板依赖。为求进一步治疗患者入住我院。曾服用糖皮质激素7个月。有左前臂骨折史，已愈。否认肝炎、结核病史，否认药物及食物过敏史。 （三）入院查体 体温(T)36.5℃ 脉搏(P)90次／分 呼吸(R)22次／分 血压（BP）110/60mmHg激素面容，重度贫血貌，皮肤散在出血点、瘀斑，无黄染，口腔粘膜溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。舌淡，苔略黄，脉数。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)1.5×109／L，红细胞(RBC)1.01×1012／L， 血红蛋白(Hb)42g／L，血小板(PLT)10×109／L；尿常规尿潜血(BLD)(+)；便常规示便潜血（OB）(+)；骨髓（）示：有核细胞增生重度减低；粒：红=5.41：1；粒系以晚期细胞为主；红系以晚期细胞居多，可见核固缩及畸形核幼红细胞，成熟红细胞大小不一；全片（3.8cm×2.4cm）未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检（）示：造血细胞少见，脂肪细胞易见；骨髓有核细胞增生重度减低；粒系少见，以晚期细胞为主；红系少见，偶见晚幼红细胞；巨核细胞未见；网硬蛋白纤维阴性。 （五）病例特点 5.1青年男性，病程长。 5.2以贫血为主要表现，有发热、出血症状。 5.3血常规三系均明显降低；骨髓增生低下。 5.4为异基因造血干细胞移植术后，血象未恢复。 （六）入院诊断 西医诊断：骨髓增生异常综合征RAEB异基因造血干细胞移植术后 中医诊断：虚劳(邪毒内蕴，气血两虚) 二、治疗经过 第1次住院： 由于患者骨髓增生异常综合征RAEB异基因造血干细胞移植术后血象持续未恢复，输血、输血小板依赖，且伴有口腔感染，入院后静脉输注中药制剂清开灵以清热解毒，予甘露聚糖肽输注调节免疫，并予止血敏、止血芳酸止血。中药予地黄止血胶囊、再生胶囊口服以凉血、止血、生血；中药方剂治以益气补血、解毒祛邪，药用再生4号、解毒3号、止血1号、止血3号、滋阴1号、肠胃1号、扶正1号、黄连、太子参、黄芪、阿胶等，随证加