胃肠减重手术与2型糖尿病
作者：[1]&单位：卫生部北京医院[1]&&
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内容概要：随着社会经济的发展和物质生活水平的提高，肥胖的发病率明显升高。年10年间，我国居民的超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%。2002年我国的肥胖发生率接近25%，而且呈迅速增长趋势......
一、背景&&& 随着社会经济的发展和物质生活水平的提高，肥胖的发病率明显升高。1992至2002年10年间，我国居民的超重率和肥胖率分别上升了38.6％和80.6％。2002年我国的肥胖发生率接近25％，而且呈迅速增长趋势。肥胖与2型糖尿病、高血压、冠心病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、肿瘤等多种疾病的发病相关。病态肥胖已经成为一种严重的公共健康问题。&&& 肥胖症的预防、干预治疗已成为国际研究的热点。目前针对肥胖的治疗方式主要包括饮食控制、运动、药物及外科手术。美国CDC报告，即便在目前多种干预形式的作用下，在2010年的肥胖发生率仍将增加39％。饮食控制和运动仅对超重和轻度肥胖者有一定效果，体重下降一般在5-10％，5年后的体重反弹几乎为100％。减肥药物治疗可以在60-70％的肥胖者中达到减重5-10％的效果。而腹部脂肪抽吸术对于肥胖相关的代谢异常没有明显地改善。对于严重的病态肥胖的患者来说，行为修正和药物治疗都没有显著疗效。&&& 胃肠减重手术是治疗病态肥胖的有效手段。研究显示，在严重肥胖伴2型糖尿病患者中胃肠减重术可以使60-80％的患者达到临床缓解，而疾病处于早期的治疗效果更好。随着手术安全性的提高，微创手术的实施，胃肠减重手术治疗肥胖相关的2型糖尿病患者的研究证据正逐步完善。二、手术的种类和适应症&&& 目前临床中实施的胃肠减重手术主要包括胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass， RYGB），腹腔镜下胃捆扎术（Laparoscopic adjustable gastric banding， LAGB），腹腔镜下胃袖带切除术（Laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG），和胆胰分泌转流术――十二指肠扭转（Biliopancreatic Diversion-Duodenal switch， BPD/DS）等。其中以胃旁路手术（RYGB）和腹腔镜胃捆扎带术（LAGB）最为常见。1.胃旁路手术（RYGB）：&&& RYGB是目前最常使用的术式。在2006年实施的18-20万例的外科肥胖治疗中，80％采用的是RYGB。RYGB可以达到满意的长期减重效果，减缓2型糖尿病患者95％的并发症，80％的糖尿病病情可以达到临床缓解。早期和晚期并发症均较低，手术死亡率在0.2~1％之间。&&& RYGB在有效减重的同时，还可以逆转和减轻主要的心血管以及代谢危险因子，包括2型糖尿病和脂代谢异常及肥胖相关的长期致病率和死亡率，降低医疗费用。该手术后有约20％的人不能维持体重，导致减重失败。目前美国NIH指南中只推荐BMI大于40的人进行旁路术。在2008年欧洲糖尿病协会年会（EASD）会议上，78％的与会者都支持将手术治疗的标准降至BMI为30，以惠及每年超过一百万的糖尿病相关死亡。2.腹腔镜胃捆扎带术（LAGB）&&& 自1992年首次报道以来，LAGB已在全球得到广泛开展，并于2001 年经美国FDA认可。迄今已有超过8 万例肥胖症患者接受LAGB。该术式为通过腹腔镜将一种可调节的束带捆扎胃的上端，形成一个15毫升的小囊。这种束带可以经调节变得膨大或缩小，帮助患者达到减重理想目标。LAGB 不破坏胃的正常解剖结构， 具有操作步骤少、手术风险小、术后并发症少且轻微，拆除束带后胃体完全恢复原样，减重效果持久而明显的优点。经LAGB有30-70％的2型糖尿病患者达到临床缓解。在亚洲，除日本外，我国的部分省市也开始了LAGB的尝试。&&& 2009年美国ADA制定的糖尿病防治指南中已将BMI≥35kg/m2的糖尿病患者正式列为手术适应症。目前国际上获得认可的手术适应证为: (1) WHO标准：BMI ≥40kg/ m2 或BMI ≥35kg/ m2 且存在肥胖伴发疾病。 (2)亚太标准：BMI& 37kg/ m2 或BMI & 32kg/ m2 且存在糖尿病或2种以上其他伴发病。&&& 根据中国肥胖病外科治疗指南(2007年)我国手术减肥的患者标准为：由单纯脂肪过剩引起的伴发病(代谢紊乱综合征) 为选择患者的手术适应证。有以下(1)～(3)之一者，同时具备(4)～(7) 情况的，可考虑行外科手术治疗: (1) 确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2 型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可以达到有效治疗；(2) 腰围：男性≥90cm ，女性≥80cm；血脂紊乱:甘油三酯≥1. 70mmol/L；和(或)高密度脂蛋白胆固醇 :男性&0. 9mmol/ L ，女性&1. 0mmol/ L ;(3) 连续5 年以上稳定或稳定增加的体重，BMI ≥32 (应指患者正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2 年内等特殊情况不应作为挑选依据)；(4) 年龄在16～65 岁之间；(5) 经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者；(6) 无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍；(7)患者了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险，理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。三、手术改善糖代谢异常的机制&&& 胃肠减重手术治疗2型糖尿病患者的机制较为复杂。缩小的胃容积可以限制热量的摄入，降低营养的吸收；有的术式分离了迷走副交感神经和交感纤维，因此影响了胃肠与大脑之间的传入和传出信号。但是，对于糖尿病患者来说，胃肠减重手术后在体重还没有显著下降时，糖尿病病情就已经得到明显的改善。随着对肥胖与2型糖尿病的发病机制研究的不断深入，胃肠道作为一种内分泌器官其分泌的一些胃肠道激素在食物的摄取和能量代谢过程中的重要作用越来越受到重视。目前发现的相关激素主要包括生长激素释放酰化肽（Ghrelin），YY肽（PYY3-36），胆囊收缩素（CCK），胰高糖素样肽（GLP-1）和胃抑素（GIP）等。PYY3-36由回肠远端和结肠的L细胞产生，通过抑制胃酸和以及胰腺和小肠的分泌调节胃肠道的功能，还可以抑制胃的排空和蠕动。它具有较强的厌食效果，并能降低血浆Ghrelin的水平。Ghrelin由胃细胞产生，具有促进食欲的特性，并可以增加胃肠道的蠕动和排空。Ghrelin水平变化与体重变化成反比，并与胰岛素敏感性有关。酰基化和非酰基化两种形式的Ghrelin可以诱导不同的生理和/或代谢的效应。以小肠细胞分泌的GLP-1和GIP为代表的肠道分泌肽类激素对于糖尿病患者的治疗作用受到重视。已知GLP-1可以抑制胃排空，减少饮食摄入，减轻体重。还可以通过改善胰岛α和β细胞功能，促进胰岛细胞的生长，减少胰岛细胞凋亡等作用调节糖代谢。研究显示，减重手术使胃肠激素的分泌和作用产生变化，在达到体重下降目的的同时，降低了肥胖者机体的炎症和过度氧化应激状态，减轻机体的胰岛素抵抗，调节了糖代谢。四、展望&&& 冠心病和高血压病是病态肥胖的重要死亡原因，死亡率为19.3/10000，肿瘤和糖尿病分别是肥胖的另外两个重要死因，死亡率分别为15/10000和3.5/10000。胃肠减重手术后，心血管疾病的死亡率可降至8.5/10000，肿瘤和糖尿病的死亡率分别可降至5.4/10000和0.3/10000。减重手术还可以增加BMI在45以上患者的存活率。&&& 胃肠减重手术可以有效地减轻体重，并在短时期内显著改善糖尿病病情。但是手术对人体的长期影响和治疗效果尚缺乏足够的证据。瑞典肥胖研究（OSO）对接受胃肠手术的患者随访15年的结果显示，无论采取捆扎、旁路还是吻合术，在男性和女性都可以达到维持体重下降超过10％的效果。随访10年时新发糖尿病的发病率较对照组减少达75％，糖尿病的临床缓解率仍能达到36％。在2009年EASD上，有研究者报道对非肥胖的糖尿病动物进行手术可以控制其糖尿病病情；从短期和中期疗效看，对于非肥胖的糖尿病患者也可以改善糖尿病病情，手术后HbA1c可以降低约2.5％，有超过80％的患者在不使用药物的情况下能达到血糖的满意控制，病情的改善与初始的BMI和体重下降的程度无关。研究者因此建议将胃肠减重手术作为轻度或介于肥胖超重之间的糖尿病患者的首选治疗方案。在亚洲人中目前尚缺乏大规模的胃肠减重手术对病态肥胖及相关疾病的长期治疗效果及安全性评价，其中的相关机制也有待进一步的研究。
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作者简介单位：卫生部北京医院简介：孙明晓，卫生部北京医院内分泌科主任医师，北京大学副教授，北京大学及协和医科大学硕士研究生导师。中华医
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您好，我是一型糖尿病患者，一直都胖，得病4年多了。控制得还比较好，但是体重还是不减，又不感通过剧烈的运动减肥，只是每天保证走1个小时。您有更好的方法减肥吗？谢谢
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北京安定门中医医院
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缩胃手术减肥 艺人曾甩46斤
核心提示：当体重超过理想体重，BMI≧32 且合并因肥胖引起之疾病，或 BMI 超过37， 对健康已经形成危害时，即称为“病态性肥胖”，应考虑使用外科手术。目前最常见的减肥手术，胃束带手术最安全，胃绕道效果最强烈，袖状胃切除术则介于其间。
　　台湾出现重达300公斤体重的“超级者”，终于将进行手术，负责此医疗任务的义大医院将准备采取袖状胃切除术与肠绕道手术。去年艺人白云也曾经做过袖状胃切除手术，成功甩掉46斤，蜕变为型男。袖状胃切除术若以超过理想体重BMI为22计算，术后第一年可平均减掉50％的超重体重，第二年可减去60％，可以说是安全的减肥手术。 　　根据亚太区标准，当体重超过理想体重，BMI≧32&且合并因肥胖引起之疾病，或&BMI&超过37，&对健康已经形成危害时，即称为“病态性肥胖”，应考虑使用外科手术。目前最常见的减肥手术包括：胃绕道、胃束带、袖状胃切除(又称为切胃手术、缩胃手术&)三种，其中胃束带手术最安全，胃绕道效果最强烈，袖状胃切除术则介于其间。　　腹腔镜进袖状胃切除术，安全性较高且并发症比例较低　　高雄义大医院国际内视镜减肥中心主任黄致锟表示，目前已经可以透过腹腔镜进行袖状胃切除术，方法为将胃大弯袖状切除，保留约100cc的胃容量，经由食量减少与限制，来达到减肥效果。其优点在于胃部切除后可降低胃荷尔蒙的分泌，而减少饥饿感，而且安全性较高且并发症比例较低，手术后饮食品质较胃绕道好，不会有倾倒症侯群，是非常适合东方人的减肥手术。效果介于胃绕道与胃束带之间，安全性也介于两者之间，也可说是一个相当“中庸”的手术。　　胃袖状切除术后　四阶段饮食原则　　台北医学大学体重管理中心建议进行胃袖状切除术后，有以下4个阶段的饮食注意原则：　　第一阶段：清流质饮食(术后1-3天)　　避免术后前一周内避免，以免引起胀气不适；避免酒精饮料，气泡饮料，含因饮料，注意不可大量饮用食物。&适合饮食包括：不含渣的液体食物，如：水、运动饮料、清澈蔬、米汤、清汤。　　第二阶段：全流质饮食(术后3-7天)　　避免坚硬成形的食物、碳酸饮料、辛辣、刺激的食物。可将煮熟的固体食物放入果汁机搅拌成流质，如浓汤、蛋花汤、嫩豆腐、蔬菜泥，果汁，如果直接进食，需小口咀嚼食物至糜烂方可吞下。　　第三阶段：半流质饮食(术后7-14天)
　　避免食物水分少及太干不易吞咽的食物、避免辛辣、刺激性、油炸、黏脆的食物。建议食用绞细或切碎的固体食物加入饮料或汤汁烹煮成粥、汤面，再渐进至软食，如水饺，术后胃切除吻合处需要6到8周才会愈合，所有的食物选择以清淡易消化为主。　　第四阶段：固体食物(手术1个月之后)　　避免甜食、含糖饮料、酒及高油脂食物。维持低脂肪高蛋白的饮食原则，尽量挑柔软、容易消化的食物，避免过于饱食。
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