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当前位置：&&&河南省开封兰考县黄河医疗集团（兰考县人民医院）
开封市-兰考县城关镇中山北街99号
&&&&&&兰考县人民医院是全县规模最大的一所集医疗、急救、科研、教学、预防、保健于一体的现代化综合医院，系国家二级甲等医院。业务辐射半径50公里，医疗地理涵盖有城区、县辖16个乡镇和周边省县12个乡镇，服务人口约120万。医院开放床位300张，年诊疗病人18万人次。兰考县急救中心、骨伤病研治中心、烧伤整形治疗中心、白内障手术复明中心均设在该院，是兰考县红十字医院、河大医学院教学医院、兰考县城镇职工医保定点医院、兰考县人寿保险公司定点医院。先后多次获省市嘉奖，2001年在河南省二级综合医院医疗服务质量百项指标考评中，名列全省第二名，年先后被卫生部中华医院管理学会授予全国“明明白白看病百姓放心医院”、“医疗优质高效百姓放心医院”、“绿色医疗环境百姓放心医院”等荣誉称号。肺栓塞6例经验总结
作者：[1]&单位：河南省兰考县中心医院[1]&&
文章号：W<font color=#1520&&
19:32:42&&
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&&&&& 肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、病死率及误诊率均颇高，因此正确诊断及早期治疗至关重要。本院自年共诊断PE46例其中31例入院时误诊误诊率为67现将6例诊断明确的误诊病例报告如下： &&&& 1.病例资料:365医学网 转载请注明　　例1：女，54岁；1年前因发作性呼吸困难，曾多次在上级医院按“冠心病、心力衰竭”住院治疗后好转出院出院后能生活自理。2个月前作冠脉造影正常。1小时前再次突发呼吸困难、晕厥；以“急性心力衰竭”急诊入院。查体：血压60/40mmHg，意识不清，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺干湿性簦穆120/min，剑下可闻及SMⅢ/6，肝大，双下肢水肿。X线胸片：右下肺纹理稀疏，右下肺动脉增宽，肺动脉段突出。心电图：不完全右束支阻滞，QRS呈SⅠQⅢTⅢ型，V1-4T波倒置。D-二聚体(D-dimer)＞2000ug/ml。急行静脉溶栓及抗心衰，抗休克治疗，数小时后病情稳定。次日螺旋CT增强扫描：右下肺动脉可见“偏心样”充盈缺损。临床诊断：急性大块肺动脉血栓栓塞。&&&&&& 例2、女、80岁，半小时前于睡眠中突发呼吸困难，以“急性左心衰”急诊入院。体检：BP50/0mmHg，神志不清，面色苍白，大汗，颈静脉怒张，四肢湿冷，双肺布满干性罗音，心音低钝，HR150次/分。心电图：Ⅰ导联呈rS型，III导联T波倒置，V1-4T波非对称性倒置。平常体健，能胜任轻体力劳动，一月前健康体检：血压、血糖、血脂、胸透、心电图、心脏超声均“正常”；拟诊“急性肺栓塞”。终因病情危急未及溶栓，于入院半小时后死亡。后因纠纷尸检可见：左上与左下肺动脉分叉处有一充满性血栓将左下肺动脉完全堵塞 将左上肺动脉几乎完全堵塞。&&&&& 例3.男、68岁，患“慢性阻塞性肺病”10余年，平素能胜任轻体力活动。半年前晨起时突发呼吸困难，面色紫绀；无发热，咯血，胸痛；胸片“未见明显异常”，按“慢阻肺急性发作”住院治疗半月好转出院。出院后劳力性呼吸困难明显加重。1小时前安静时再次突发呼吸困难急诊入院。体检：血压120/80 mmHg，口唇紫绀，颈静脉怒张，肺气肿体征。心电图：肺型P波、右室肥大，完全性右束支阻滞。胸片：肺动脉段突出，右心室扩大；经吸氧、平喘等治疗后呼吸困难好转。住院次日中午安静休息时再次突发呼吸困难，神志不清，血压为0，心音消失，心电图示：室性逸博心律。行紧急心肺复苏后转为窦性心律，神志好转但仍呼吸困难。二维超声心动图：左肺动脉主干内可见条形血栓，右室扩大肺动脉增宽三尖瓣返流；右下肢血管超声可探及血栓。诊断：急性大块肺栓塞。数小时后死于转院途中。&&&&& 例4.女，50岁。因“脑梗塞后遗症”而长期卧床2年，3天前突然呼吸困难及右侧胸痛，活动及呼吸时加重；伴发热、咳嗽。体检：T38C°，口唇紫绀，颈静脉怒张，右肺呼吸音弱，叩呈浊音。心电图：窦速。B超：右侧胸腔积液；胸穿抽出血性胸水。外院疑诊为“胸膜炎”，转来我院后做胸部螺旋CT示：右下肺背段近胸膜外有浸润影；D-dimer＞1000ug/m1，诊断为肺梗塞灶波及胸膜致胸腔血性渗出。经抗凝治疗1周后好转出院，1月后复查CT病灶明显缩小。&&&& 例5. 女，65岁；因进行性劳累后呼吸困难2年，反复咯血1年，以“支气管扩张”住院。体检：血压120/70mmHg口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底中等量湿罗音，剑突下可闻及SMⅢ/6，P2亢进，肝大，双下肢水肿且有明显静脉曲张。胸片：肺动脉段突出，右心室扩大，双侧少量胸腔积液，肺纹理稀疏、有“截断现象”。心电图:窦速、肺型P波、右心室肥厚，QRS呈SⅠQⅢTⅢ型。螺旋CT增强扫描：双侧肺动脉有多处“偏心样”充盈缺损，诊断：慢性血栓性肺动脉高压，右心衰竭，曾多次以“支气管扩张”住院，病情进行性加重，半年后死于顽固性心衰。&&&&& 例6，男，72岁，既往体健，食管癌术后12天，下床活动时，突然出现晕厥，面色紫绀，叹气样呼吸，颈静脉怒张，心音及大动脉搏动消失。心电图：窦性停搏，室性逸搏心律。行紧急心肺复苏无效，约10分钟后心电活动完全消失，抢救无效死亡。因纠纷尸检可见：右侧肺动脉主干内有一长约5cm的充满性血栓在分叉处将右肺动脉完全堵塞。&&&& 2. 讨论：&&&& 2.1误诊原因分析：&&&& 例1为反复肺动脉栓塞，肺动脉高压，右心衰竭患者，误诊为冠心病的原因是对二者的心电图表现不同点缺乏认识；冠心病心电图表现有三种形式：（1）急性冠脉短暂缺血即心绞痛或无症状性心肌缺血，表现为发作时有缺血性ST―T改变，发作后数分钟至数十分钟内恢复正常，或由发作时不正常，发作后变为“伪正常”。（2）急性持续冠脉缺血即急性心肌梗死，表现为动态演变的病理性Q波及ST―T改变，（3）反复多次冠脉缺血事件发作，心肌多处甚至弥漫性缺血、坏死，室壁瘤、纤维化等所致心功能不全，即缺血性心肌病，心电图表现为持续性缺血性ST―T改变4]，这些均与本例心电图改变不符，且后来冠状动脉造影排除了冠心病。例2以夜间阵发呼吸困难起病，与急性左心衰鉴别主要靠病史；患者平素心功能好，一月前体检未发现心脏病危险因素，心脏结构及心电图正常，不具备急性左心衰竭的基本条件及诱因，且发病时心电图有I导联S波加深，III导联T波倒置，颈静脉怒张等急性右心负荷过重表现，根据排它性原则，死亡原因只能考虑急性大块肺动脉栓塞，导致左心回心血量锐减，心源性休克死亡。例3误诊为胸膜炎的原因与对起病过程问诊不祥、断章取义有关，该例以突发呼吸困难急性起病，与胸膜炎不符；而只关注随后出现的发热，胸痛、胸腔积液导致误诊。例4多次误诊为COPD急性发作，与对COPD急性发作诱因缺乏认识有关。COPD的每次急性发作，几乎均有导致急性肺功能失代偿的病因及诱因，如：天气变化，感染，劳累，气胸，肺大泡，情绪波动等；而本例多次均在安静时发生呼吸困难，无导致急性肺功能失代偿的病因及诱因，且有明显肺动脉高压的临床表现。所以，对于不明原因的呼吸困难应想到“肺动脉栓塞”的可能。例5误诊为支气管扩张与只考虑到咯血的常见病因如肺结核，肺癌、支气管扩张，而忽略了肺动脉高压的存在，缺乏肺栓塞的诊断意识有关。例6为一猝死患者，无基础心血管疾病，应当认识到急性大块肺栓塞可导致回心血量锐减，急性泵衰竭而短时间内死亡，据报道：有33的病例在发病1小时内死亡5]，其死亡速度比快速恶性室性心律失常稍慢，但可快于急性心肌梗死。&&&&& 2.2经验与教训：PE常见症状为呼吸困难，气促，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等。但临床上典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者仅有1/3，故单凭临床症状较难确诊PE，但临床医师应提高诊断意识，有助于鉴别诊断中考虑或排除PE。PE主要的误诊疾病为心脏疾病(冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等)，呼吸系统疾病(支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等)，高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中16误诊为冠心病，为各种误诊疾病首位。在美国每年发病人数为650000人，是急性心肌梗死的l／2，脑卒中的3倍1]。发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压其死亡率占全死亡原因的第三位仅次于肿瘤和心肌梗死。虽然近年来PE的研究取得了很大进展，其误诊率、漏诊率和病死率逐渐下降；但由于PE缺乏特异性症状和体征，其误诊率、漏诊率仍高达67％，诊断正确者仅1／32]。不经治疗的PE死亡率20～30％积极治疗者死亡率降至2％～8％3]。通过以上6例PE病例总结有如下体会：365医学网 转载请注明　　2.2.1& PE发病率较高，漏诊率高；没有一个症状和体征是特异性的。因此临床医师应提高诊断意识。对出现不明原因的呼吸困难、晕厥等症状者，在诊断及鉴别诊断时要考虑到PE。尤其对于有PE易发因素者，例如：下肢静脉炎或血栓形成、长期卧床、术后、妊娠或分娩、口服避孕药和肿瘤等5] 。365医学网 转载请注明　　2.2.2& PE的心电图表现不特异，是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊。心电图表现为右心负荷过重，包括：不完全或完全性右束支传导阻滞；SIQIIITIII，即在I导联出现深s波，III导联出现q／Q波和T波倒置，但发生率仅30；肢导低电压；II导T波倒置或V1～V4T波倒置。特别是V1～V4T波倒置易误诊为不稳定心绞痛及急性心肌梗死，是常见的诊断“陷阱”；产生机制可能与心输出量减少，以及冠状动脉局部内皮素明显增多，导致冠状动脉痉挛致冠脉低灌注有关，但PE为非对称性倒置，且不符和急性冠脉综合征的演变规律。所以，"胸痛心电图异常"，鉴别诊断时必需考虑肺栓塞，而不能一概诊断为"冠心病"或"心内膜下心肌梗死"。应结合临床不要漏掉PE的诊断6]7]。 365医学网 转载请注明　　2.2.3 肺栓塞约有10的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状呼吸困难的发生率(约85-90)，因而极易被忽视。肺栓塞发生晕厥的主要原因是急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少；肺栓塞加重心脏负荷，导致血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常；以及血管迷走性晕厥。&&&& 2.2.4 应特别引起重视的是："不能解释"的呼吸困难：常被认为是心功能不全，应该仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因，加重、缓解方式以及对治疗的反应。对一些误诊为心功能不全的患者，经积极抗心衰治疗仍无好转时，应进一步行血气分析，核素通气灌注扫描等检查，证实是否存在PE。&&&& 2.2.5 对于年龄较大的患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，临床容易首先考虑为"冠心病、心绞痛"，因此对胸痛患者应该询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关，因为PE引起的胸痛多数为胸膜痛，少数为心绞痛样发作，前者为栓塞累及到胸膜，因此疼痛多与呼吸有关。&&&& 2.2.6 有报道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2，脂肪栓塞占3.3，羊水栓塞占1.1，而肿瘤栓塞位居第二占13.3。故对没有明确血栓危险因素的肺栓塞，应警惕肿瘤的可能。肿瘤与肺栓塞的关系已逐渐引起人们的重视，因为肿瘤病人存在深静脉血栓、肺栓塞的危险因素，对于已确诊的肿瘤患者，应注意预防肺栓塞；发生肺栓塞时，也应考虑到肿瘤栓子的可能。若经仔细检查未发现明确栓子来源的患者，应作肿瘤的筛查，有条件者作进一步相关检查；如UCG、ECT、MRA、CTA，若均符合肺栓塞的诊断，但并不能完全确定栓子就是血栓，必须结合病史、临床症状和体征进行综合判断。&&&& 2.2.7 对于高度怀疑PE的病人，可立即进行一些床旁的简便、快捷的辅助检查，有助于快速诊断或排除诊断。1)15％的PE或85％的肺梗死患者可出现血清乳酸脱氢酶和胆红素的增高，但无特异性。2)血气分析典型的改变为：低氧血症、低碳酸血症和P（A-a）O2差增大，后两者正常为诊断PE的反指征。3)D-dimer敏感性高，但特异性差。PE者多大于500ug／m1，低于500ug／ m1者可排除PE；此项更适于急诊室怀疑PE的病人。4)床旁超声心动图：PE的征象包括：右室扩张、右室运动减弱、RV／LV＞0.5、肺动脉扩张和肺动脉高压等。经过上述检查仍不能明确诊断者，根据情况可选择胸片、胸部螺旋CT、肺通气灌注显像、下肢深静脉检查及肺动脉造影等检查明确诊断8]。 365医学网 转载请注明　　2.2.8 PE的栓子75％～95％来源于下肢深静脉血栓(DVT)，因此对于有下肢静脉炎病史且反复发作晕厥的患者，应警惕PE的可能，应明确诊断，同时积极抗凝治疗。目前，肺栓塞的误诊率并没有随着诊断意识的提高和新技术的出现而显著下降，这说明虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技手段如核医学、放射学及超声检查等，但病史中的高危因素、临床症状、体征的采集和分析，特别是起病过程的详细问诊至关重要的。&&&&& 参考文献 &&&& [1] Buller HR，Agnelli G，Hull RD，et al，Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：the Serenth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest suppl):401S-428S.&&&& [2] 程显声.肺血管疾病学.第一版北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.&&&& [3] Goldhaber SZ. Pulmonary embolism Lancet 5-1305. &&&&& (4)郭继鸿.慢性冠状动脉供血不足心电图概念质疑.心电学杂志):21.&&& & [5] 段蕴铀 聂舟山 宋鹏 .31例肺栓塞误诊原因及不同治疗方法效果分析 心肺血管杂志200120&&&& [6] 房芳 张维君 温绍君. 肺栓塞心电图变化及其意义 心肺血管杂志):121.&&&& [7] 杨钧国. 肺栓塞心电图的鉴别诊断 临床心电学杂志):71.&&&& [8] 乔人立 刘双.急性肺血栓栓塞的诊断与治疗进展. 心肺血管杂志):189.
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