大剂量甲氨蝶呤在治疗急性淋巴细胞白血病中血药浓度监测的意义--《华南国防医学杂志》2014年03期
大剂量甲氨蝶呤在治疗急性淋巴细胞白血病中血药浓度监测的意义
【摘要】：目的研究大剂量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate,HD-MTX)在急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)治疗中的应用,了解血药浓度监测的意义。方法对35例ALL患者应用HD-MTX治疗186例次,观察和总结不良反应发生情况,并分别于给药后24 h、66 h、72 h测定MTX的血药浓度,在血药浓度和不良反应监测指导下解救治疗。结果 24 h、66 h、72 h MTX的血药浓度分别为(36.86±7.42)μmol/L、(0.25±0.09)μmol/L、(0.09±0.04)μmol/L。胃肠道反应、肝功能损害、口腔溃疡、骨髓抑制是HD-MTX治疗过程中常见的不良反应。MTX在体内排泄个体差异大,根据血药浓度测定结果调整甲酰四氢叶酸钙(calcium folinate,CF)剂量及时机,安全性高,疗效满意。结论 HD-MTX治疗应强调剂量个体化,血药浓度的监测为提高ALL的疗效,降低药物治疗的不良反应,提供必要保障。
【作者单位】：
【分类号】：R733.7
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病情分析：急性淋巴细胞白血病是儿童时期最常见的白血病。指导意见：1、急性淋巴细胞白血病是儿童时期最常见的白血病，也是目前白血病中治疗效果最好的，好的医疗机构其治愈率已经接近85%。2、在化疗过程中，最常见的副作用就是骨髓抑制，表现为白细胞降低。这种降低是化疗药物引起的，通过促粒药物如瑞白是可以恢复的。3、促粒药物的作用特点是，注射后迅速上升，但是2-3天又降下来的。所以，你这个现象是正常的，应该是瑞白的作用，你2-3天后复查血常规就能够恢复了。不用担心。
问急性淋巴细胞白血病L2型能治愈吗
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病情分析： 你好，急性白血病是血液系统的一种恶性的肿瘤性疾病，急性白血病有很多的分型，其中髓细胞性的M3型目前由于有靶向的药物治疗现在可以算是能治愈的疾病了，其他的类型的白血病如你说急性B淋巴细胞白血病的治疗效果就不是很好，长期的预后也不理想，主要的治疗是长期化疗，但是不能完全治愈的。如果有条件可以考虑进行骨髓移植，是目前唯一可以治愈白血病的办法，但是风险是很大的。意见建议：于正规医院进行化疗，有条件可以进行骨髓移植治疗。骨髓移植是理论上能治愈白血病的方法，但是现在还是风险很大的。
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病情分析：武汉天安血液病医院表示急性淋巴细胞白血病是能治好的,武汉天安血液病医院对于成人急淋的完全缓解率为：92%，无病长生存率为：60%，治愈率为：16%;小儿急淋的完全缓解率为：96%，无病长生存率为：70%，治愈率为：40%;意见建议：武汉天安血液病医院作为国家级权威治疗血液病的特色专业医院。杨进、杨进飞主任医师成功研制出“再生糖浆、血安片、升白片”等专科用药，均被湖北省药品监督管理局正式批准为医院制剂，临床上取得显著的疗效，其中“再生糖浆”还荣获省级科研成果奖。
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简介/急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病涂片急性淋巴细胞性白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为3～4岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为1.1～1.6∶1。急性淋巴细胞白血病按免疫标志分为非T细胞型和T细胞型。前者又可分为无标志性急淋、普通型急淋、前型急淋和B细胞型急淋4个亚型；型又分为不成熟胸腺细胞型，普通的型和成熟胸腺细胞型。是治愈急性淋巴细胞白血病的方法。缓解后首选全相合，无全相合供者病人，选择半相合骨髓移植也能达到同样的疗效。
分型/急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病分型 ⒈按细胞大小（FAB我国标准）①L原幼淋细胞以小细胞为主大细胞﹤（%）②L原幼淋细胞以大细胞为主&(%)③L大细胞为主胞质较多深蓝色多空泡呈蜂窝状称BurKitt型 ⒉按细胞表型（WHO标准）①前体B--ALL：细胞形态学如L或L免疫表型为B系：CDCDCDaCD阳性TdT^+占ALL中%~~%②前体T-ALL：细胞形态学如L或L免疫表型为T系：CDCDCDCD阳性TDT亦可阳性占ALL中%~~%WHO将L（BurKitt型）归入成熟B细胞肿瘤中 根据、和分型（即MIC分型），可分为几个亚型。治疗及预后与分型密切相关。急性淋巴细胞白血病1、形态学分型目前国际通用FAB分型，即按照大小、比例、大小及数目、胞浆嗜碱程度，将急淋分为L1～L3三型。小儿ALL以L1型最多见，约占70％左右，L2型约为25％左右，L3型仅占0～4％。 2、免疫学分型白血病发生学的成熟遏制学说认为，是的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果。因此白血病细胞具有相应的正常细胞分化阶段的免疫标志。国际上用“分化簇”（CD：clusterofdifferentiation）对（McAb）统一命名。将ALL主要分为T细胞系和B细胞系两大类。儿童ALL以B细胞系为主，占80％左右。B细胞系ALL又可分为若干亚类，目前尚无统一标准，各家不一，有的分为四型，有的分为六型。T细胞学ALL一般分为三型。由于白血病细胞具有“异质性”和“非同步性”，其免疫表型的表达差异非常大。少数病人可以同时或先后表达两种或两种以上系列的特征，称为混合性白血病（mixedlineageleukemia，MAL）或杂合性白血病（hybridleukemia，HAL）。这类白血病可能起源于多能。一般分为三型：①双表型，指同一个白血病细胞同时表达淋系和髓系特征；②双系型（双克隆型），指同时存在具有淋系和髓系特征的两群独立细胞群；③转换型，指白血病细胞由一个系列向另一个系列转化。3、细胞遗传学分型由于细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术以及的应用，使白血病的分型又向前推进一步。目前发现90％以上的ALL具有克隆性异常。染色体异常包括数量异常和结构异常。ALL多数表现为46条染色体，其中以为主，其次为超二倍体。急性淋巴细胞白血病（1）数量异常①超二倍体，约占ALL的1/4，以前B-ALL多见。虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色体最常见。②假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常表现为染色体易位。以L2型多见。③亚二倍体，较少见，约占3％～8％，以45条者居多，一般为20号染色体缺失。 （2）结构异常儿童ALL中，已发现近40种非随机的染色体结构异常，其中约50％为染色体易位，多数已明确其基因定位。4、MIC分型1985年4月在组成了MIC协作组，将形态学、免疫学和细胞遗传学结合起来，制定了MIC分型。5、临床分型临床一般将ALL分为标危（standardrisk，SR）和高危（highrisk，HR）两大类。根据1993年4月北海会议制定的评分标准，凡总积分＜3分者为标危型，≥3分者为高危型。
临床表现/急性淋巴细胞白血病
各型ALL的临床表现虽有一定差异，但基本是相同的。分述如下：临床表现 上呼吸道感染1、一般症状除T-ALL起病较急外，一般起病相对缓慢。早期多表现为、无力或、、偶有。亦有最初表现为病毒性的症状，或出现，然后出现无力等症状。骨、疼也是较常见症状。 2、早期即出现进行性苍白，以和粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。T-ALL由于发病较急，确诊时贫血反而不严重。3、发热半数以上有发热、热型不定。发热的原因主要是继发感染。4、出血约半数病人有、和皮肤或瘀点、瘀斑，偶见。出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害，使渗透性增加。T-ALL偶可发生DIC，可能由于原始T-ALL细胞释放、激酶等物质所致。5、白血病细胞在脏器浸润所致的症状约2/3患儿有轻或中度肿大，多轻度肿大，质软。肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉。约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。这是由于白血病细胞浸润或骨膜下出血所致。症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统浸润，此类患儿多合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而产生、等症状。浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。
浸润表现/急性淋巴细胞白血病
（1）骨和关节疼痛骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛（儿童比成人、ALL比AML多见），可为肢体或背部的弥漫性疼痛，亦可局限于关节痛，常导致行动困难，并易误诊为骨髓炎或风湿病。愈1/3患者有胸骨压痛，此征有助于本病诊断。有少数骨剧痛是由骨髓坏死引起。
（2）肝脾和淋巴结肿大以轻、中度肝脾肿大为多见，一般不超过肋下4至6cm。ALL比AML肝脾肿大的发生率较高，肿大程度也更明显。淋巴结肿大ALL也比AML多见，可累及浅表或深部如纵隔、肠系膜、腹膜后等淋巴结，但肿大程度一般较轻，直径通常≤3.0cm。肝脾淋巴结肿大般在T-ALL、B-ALL更为明显。
（3）中枢神经系统白血病（CNSL）CNSL常出现在ALL缓解期，初诊患者相对少见。浸润部位多发生在蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜或颅神经。重症者有头痛、呕吐、项强、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等颅内压增高的典型表现。类似颅内出血；轻者仅诉轻微头痛、头晕。颅神经（第VI、VII对颅神经为主）受累可出现视力障碍和面瘫等。
（4）其他组织和器官浸润ALL皮肤浸润比AML少见，但睾丸浸润较多见，睾丸白血病也常出现在缓解期ALL，表现为单或双侧睾丸的无痛性肿大，质地坚持硬无触痛，是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源。白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并表现相应脏器的功能障碍，但也可无症状表现。
辅助检查/急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病 骨髓象1、血象的改变是本病的特点。白细胞总数可高于100×109/L，亦可低于1×109/L。约30％在5×109/L以下。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20％，亦有高达90％以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。贫血一般为正细胞正色素性。但严重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓生成障碍所致。正常或低下。贫血程度轻重不一，发病急者，贫血程度较轻。大多减少，约25％在正常范围。2、骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50％以上，甚至高达90％以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，红系和不易见到。急性淋巴细胞白血病骨髓象3、组织化学染色主要用于研究骨髓细胞的生物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。ALL的组织化学特征为①和苏丹黑染色阴性；②糖原染色（±）～（■）；③酸性磷酸酶（-）～（±），T细胞胞浆呈块状或颗粒状，其它亚型为阴性；④非特异性脂酶阴性，加不抑制。4、其他检查出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致。白血病细胞浸润可造成和减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。肝功能检查SGOT轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量破坏，致使LDH增高。胸部X线检查有5％～15％的患儿可见纵隔肿物，为浸润或纵隔淋巴结肿大。长骨片约50％可见广泛骨质稀疏，骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带，即“白血病线”。有时可见缺损及骨膜增生等改变。
诊断及鉴别诊断/急性淋巴细胞白血病
典型病例根据病史、血象和骨髓象诊断并不困难。但有些病例在发病早期外周血白细胞数正常或减少，且可不出现幼稚细胞，常常被误诊。因此遇到一些可疑的病例，如不明原因的、贫血、出血、骨关节痛、肝脾淋巴结肿大等应早期提高警惕，考虑到白血病，及时做骨髓穿刺检查以明确诊断。骨髓检查对于诊断十分重要，但应注
鉴别诊断急性淋巴细胞白血病意白血病细胞在体内分布不均匀现象。
对于不典型病例应与下列疾病鉴别：1、再生障性贫血出血、贫血、发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似。但肝、脾和淋巴结不肿大，骨髓中无幼稚细胞增多。2、恶性肿瘤骨转移如，可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现特殊细胞。但骨髓检查，瘤细胞多成堆或呈菊团状排列，尿VMA增高，且多可找到原发瘤。3、风湿与发热、关节痛、贫血、白细胞增高等与ALL类似，但肝、脾、淋巴结多不肿大，行骨髓检查则不难区别。4、肝脾、淋巴结肿大，白细胞增多并出现异型淋巴细胞，有时易与ALL混淆。但多无血小板减少，骨髓检查无原幼淋巴细胞增多，嗜异凝集反应阳性。5、虽有白细胞总数增多，淋巴细胞增高。但皆为成熟的小淋巴细胞，且无贫血和血小板减少，骨髓检查不难鉴别。
治疗/急性淋巴细胞白血病
20年来，由于新的抗白血病药物不断出现，新的化疗方案和治疗方法不断改进，ALL的预后明显改善。现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终达到治愈，并高质量生活。化疗长春新碱联合化疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。白血病的缓解标准是： （1）完全缓解（CR）①临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现；②血象血红蛋白＞90g/L，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板＞100×109/L；③骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）＜5％，红细胞系统及巨核细胞系统正常。（2）部分缓解：临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＜20％。（3）未缓解：临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞20％，其中包括无效者。设计化疗方案时，应考虑周期特异性与周期非特异性药物联合应用，选择周期特异性药物时，应选用不同时相的药物配伍。化疗方案急淋的治疗分为4部分：①诱导治疗；②巩固治疗；③庇护所预防；④维持和加强治疗。正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即“个体化”。化疗泼尼松（1）诱导缓解治疗急性白血病初诊时，体内有1012以上的白血病细胞。本期的目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能和脏器功能。儿童ALL的诱导缓解比较容易，简单的VP方案（VCR+Pred）即可使CR率达到95％左右。但应用较弱的方案时，体内残存的白血病细胞较多，且容易形成多药耐药，因而易于。许多研究证实，白血病的治疗关键在于早期阶段。因此主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到CR，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量，防止耐药形成。 A、标危ALL：目前常用的方案有①VCLP：VCR每次1．5～2mg／m2，静注，每周一次，共4次；CTX600～800mg／m2，于治疗第一天静注；Pred40～60mg／（m2·d），口服，共4周；L-Asp10，000u／m2，或，于治疗第二或三周开始，共6～10次。②VDLP：即CTX换为DNR每次30～40mg／m2，静注，连用2日。其它同上。③CODLP（或COALP）：即在VCP基础上加DNR每次30～40mg/m2，连用2日。应用上述方案，95％以上的病人于治疗2～4周可获CR。由于开始即应用3～4种药物，白细胞降低明显，容易合并感染。L-Asp无骨髓抑制的作用，故主张于治疗的第3周开始应用，效果较好。B、高危ALL：尽可能采用强烈化疗，否则即使达到CR，骨髓、中枢神经系统和睾丸白血病的复发率仍很高。因此必须采用4～6种大剂量的化疗药物，如大剂量CTX，Ara-C，DNR、MTX，VM26或VP16、IDR等。常用的方案有：①COAP：CTX400mg／m2于治疗第1、15天静注；VCR1．5～2mg／m2，每周一次，Ara-c100mg／m2，每12小时一次，肌注或静注，连用5～7天第1，3周用；Pred60mg／（m2·d），口服，连用4周。②CODLP：CTX800～1000mg／m2，于治疗第一天静注；DNR每次30～40mg／m2，于第2，3天静注各一次；VCR，Pred用 化疗甲氨蝶呤法同上；第3周加用L-ASP，连用10天，10，000U／（m2·d）。 用以上方案，一般于第二周末（一个疗程）即可达到CR。如获得部分缓解，可用原方案再进行一个疗程。若治疗五天血象无明显好转，或4周后骨髓未达到CR，则应改换其他方案，如VM26+Ara-c或IDR+Ara-c等。（2）巩固治疗经诱导缓解达到CR后，用原诱导方案继续治疗2个疗程。应用CODP或PODP等强烈方案者，可给予L-ASP10，000U／（m2·d），静注或肌注，连用10天。或更换其他方案交替使用。（3）庇护所预防由于的存在，一般剂量的化疗药物很难通过脑膜，达不到有效的药物浓度，因而不能有效杀灭中枢神经系统内的白血病细胞，故容易发生（CNSL）。同样，由于血睾屏障的存在，加之睾丸组织的温度低，代谢缓慢，睾丸内的白血病细胞容易形成耐药，导致睾丸白血病。随着白血病生存期的延长，CNSL和睾丸白血病的发病数逐渐增高。若不进行庇护所预防，约50％的ALL患儿在CR三年内可发生CNSL；约10％～15％的男孩发生睾丸白血病，成为白血病复发的重要原因，因此庇护所的预防是白血病治疗的重要环节。中枢神经系统白血病的预防：初诊时白细胞＞25×109／L，血小板低者，B-ALL及T-ALL容易发生CNSL。高危组的发生率明显高于标危组，且发生时间早。采用强烈化疗者，采用大剂量MTX，Ara-C及L-ASP者CNSL发生率较低。由于部分病例初诊时已出现中枢神经系统的侵犯，因此CNSL的预防应从治疗开始时即进行。常用的预防方法有：①单纯药物鞘注：一般采用MTX、AraC、DXM三联鞘注，按儿童容量计算给药。于治疗第一天鞘注一次。待CR后每周鞘注一次，连续四次，以后每8周一次，直至停药。急性淋巴细胞白血病放疗②颅脑放疗加鞘注：即CR后用直线加速器或60Co照射，每周5次，连续3周，标危及高危病人总量分别为1800cGy及2000cGy。鞘注于第一天注射一次。放疗期间每周一次，共4次。放疗后每3个月一次。缓解2年后改为每4个月一次。剂量同前。 ③大剂量MTX、放疗及鞘注并用大剂量MTX静注既能预防CNSL，又能预防睾丸白血病，是应用最广泛的方法。中剂量MTX（每次500～1000mg／m2）效果不佳，目前多不采用。在巩固治疗完成后应用大剂量MTX每次3g／m2，静注，共三个疗程，间隔10～14天。1/10量静脉推注，其余9/10量在6小时内均匀静脉滴注。为预防大剂量MTX的毒性反应，应给予水化、碱化。入量3000ml／（m2·d），其中包括5％碳酸氢钠80～100ml／（m2·d）。一般在注射前3小时先输入含的液体，碱化尿液，使尿pH＞7.0，比重＜1.010。用药开始36小时后开始四氢叶酸钙解救，每次15mg/m2，第1次肌注，以后每6小时给药一次，即42、48、54、60、66小时各给药一次，静脉、肌注或口服。于静注MTX2小时后鞘注一次，此后每8周鞘注一次，直至大剂量MTX后6个月进行颅脑放疗。应用大剂量MTX同时用VP方案。由于颅脑影响儿童的神经系统发育、智力、生长及发育。因此对于标危病人多数人不再主张用此方法作为预防CNSL的手段。睾丸白血病的预防睾丸白血病多发生于高危病人。作为预防措施必须在缓解后应用大剂量MTX，用法如前述。（4）维持治疗与加强治疗经诱导缓解后，体内约有108～1010的微量残留白血病细胞。如此时停药，则很快复发，故需要继续维持治疗，最大程度杀灭并最终清除MRLC。为防止产生，需采用几种药物交替轮换使用。但由于维持治疗需要较长时间，强烈的化疗会导致严重、免疫功能低下和脏器损害（如肝功能损害），因此不应使用蓄积毒性较大的药物。为了加强对MRLC的杀死，需要间歇重复原诱导方案，即“再诱导”或“小加强”，并定期给予冲击性治疗，即“强化”治疗。目前维持治疗的方案有多种，最简单而有效的方法是6MP十MTX，MTX每周20mg/m2，静脉或口服；MP50～75mg/（m2.d），口服，连用2周，再用原诱导方案或COAP强化一周。每月用药3周，休息一周。加强治疗的方法差异较大，目前多用Ara-C+VM26，即VM26每次150mg/m2，Ara-C每次300mg/m2，共用2次，间隔2天。加强治疗的间隔时间一般在1年内每3个月1次，以后逐渐延长。由于L-ASP对于清除MDR效果较好，故在维持阶段可定期使用。维持治疗应持续多长时间，目前尚无统一标准，主要根据化疗方案的设计而定。一般为2年半～3年半。高危病人持续时间可适当延长。有报告3年停药与3年以上停药的复发率几无差异。
复发的治疗/急性淋巴细胞白血病
1、骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Continuedcompleteremission，CCR）3年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80％以上的病人可以获得第二次缓解，约40％的病人可以长期存活。若在治疗18个月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经产生耐药（multipledrugresistance，MDR），获得第二次缓解的机会较少。既使获得缓解，大部分病人很快复发。化疗柔红霉素骨髓复发必须采用更为强烈的再诱导方案，应用二线化疗药物。如美国协作组对第一次复发的病人应用VDLP方案，其中DNR每周25mg/m2，共用4次；L-ASP10000u/m2，每周3次，共12次，可使82％的病人获得第二次缓解。VM26与Ara-C并用亦可使再次缓解率达到87％。 由于骨髓复发后，再次进行化疗获得长期缓解的机会较少，故有条件的应做骨髓移植。2、中枢神经系统复发：半数以上的CNSL病人无明显症状，故多被忽视，常在常规鞘注预防CNSL时方被发现。症状多为头痛、呕吐、乏力，亦可出现、视力减退、，严重的可发生、、和。一般来说，CNSL发生在缓解一年以内者，其长期生存率明显低于晚期复发者。近年来由于庇护预防的改进，CNSL的发生率已明显减低。CNSL的诊断标准为：①有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。②的改变：压力增高，＞0.02kPa（200mmH2O），或＞60滴／分；白细胞数＞0.01×109/L；涂片见到白血病细胞；蛋白＞450mg/L，或潘氏试验阳性。③排除其他原因所致中枢神经系统或脑脊液的相似改变。CNSL的治疗方法尚不统一，一般的方法包括：①联合鞘注：即MTX、Ara-C、DXM三联鞘注，剂量同预防。第一周每2天鞘注1次，第二周每周2次，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至停止化疗。或开始每2天鞘注一次，直至CSF正常后改为每4～6周1次。②：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18～26Gy，3周内完成，第4周开始脊髓放疗10～18Gy。③脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入，使药物均匀分布于整个，并可减少反复。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染的危险等。③单纯睾丸复发睾丸复发多在缓解2年以后，停药后复发者比较多见。因此不能放松对睾丸的检查。临床多无自觉症状，仅出现硬肿。开始多为一侧肿大，若不进行治疗，对侧也可波及。
睾丸白血病的治疗主要为睾丸放疗。一侧睾丸复发时，应进行对侧睾丸活检。若仅为一侧发生浸润，则对患侧进行放疗。由于睾丸活检往往不能反映整个睾丸的情况，因此主张对两侧睾丸同时放疗，总量20～24Gy。若发现临近部位及附近的淋巴结有白血病细胞浸润，则放疗亦应包括这些部位。凡CNSL或睾丸白血病复发者，无论有无骨髓复发皆应进行全身再次诱导缓解治疗，否则容易导致骨髓复发。
骨髓移植/急性淋巴细胞白血病
骨髓移植（bonemarrowtransplantation，BMT）治疗白血病是通过植入多能干细胞，使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复，并通过移植引起的移植物抗白血病作用（graftversusleukemia，GVL）消灭化疗和放疗后微量残留白血病细胞（minimalresidualleukemiccell，MRLC）。由于BMT技术和方法不断改进，移植成功率亦随之提高，为白血病的治疗开辟了一条新的途径。由于联合化疗对儿童ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危、复发和难治的病例，BMT往往是最有效的治疗手段。
预后/急性淋巴细胞白血病
自然病程较短，若不治疗，一般多在６个月内死亡，平均病程约３个月。自从应用联合化疗以来，预后有了明显改善。缓解率可达95％以上，目前发达国家如德国ＢＦＭ协作组的五年无病生存率已达到８０％，国内的五年无病存活率也达到７４％以上。因此ＡＬＬ已成为一种可治愈的恶性肿瘤。一般认为高危患儿较标危患儿预后差。此外，化疗后达到完全缓解的时间与预后关系密切。诱导治疗后，周围血幼稚细胞在５天内减少一半，骨髓于２周内明显好转，４周内达到完全缓解者，则预后较好。
并发症/急性淋巴细胞白血病
1.发热发热是急性白血病的最常见的并发症，约半数以上患者以发热起病，当体温&38.5℃时常常是由感染引起的，其热型不一且热度不等，发热的主要原因是细菌或病毒感染;极少数患者还可发生局灶性或多部位坏死，引起高热或骨骼疼痛。
2.出血急性白血病的整个病程中，几乎所有的患者都会有不同程度的出血，40%～70%患者起病时就有出血，有研究报道，成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率无明显差异，只有当血小板&5×109/L时，才可能发生致命性出血，严重的感染尤其是革兰氏阴性杆菌感染易诱发DIC。
3.白血病髓外并发症由于白血病细胞可以侵犯各种组织器官，或影响各系统功能，因此可引起多种并发症，有时这些系统的并发症甚至成为患者的主要临床表现，报道中的多数系统并发症与白血病细胞有直接的关系，有些则沿不能明确其发病机制。
(1)呼吸系统并发症：成人呼吸窘迫综合征;结节病;胸腔积液;肺纤维化。
(2)循环系统并发症：心包积液，某些ALL的首发表现为心包积液，对难治性ALL或复发ALL而言，心包积液并非少见表现，心律失常;心功能衰竭;高血压等。
(3)消化系统并发症：急腹症;门脉高压;消化道出血。
(4)泌尿系统并发症：肾浸润,儿童ALL可能更易发性肾浸润;肾功能不全;睾丸白血病;可发生任何年龄的ALL，以儿童ALL最常见，8岁以下ALL占全部TL的86.6%，CLL与CML偶尔发生TL，高危ALL更易发生，TL初诊时白血胞&30×109/L是TL的危险因素。
(5)血液系统并发症：血小板减少症与DIC;血栓的形成;溶血性贫血;骨髓坏死;高白细胞状态与白细胞淤滞综合征：一般而言，AL患者外周血白细胞计数大于100×109/L或慢性外周血白细胞计数大于500×109/L称为高白细胞状态，由此引起的各种白细胞淤滞的表现称为高白细胞淤滞综合征，占15%～20%，较易发生高白细胞状态的AL类型有ALL，AML-M5，AML-M1等。
(6)内分泌与代谢并发症：糖尿病，尿崩症，病态甲状腺综合征，电解质紊乱,白血病发生TLS时，常表现为高钾血症，高磷血症及低钙血症，白血病并发的电解质紊乱亦可表现为低钾血症，高钙血症，低钾血症不及高钾血症常见，生长发育异常，儿童白血病长期接受化疗可致生长发育异常，卵巢白血病，白血病细胞浸润卵巢并不多见，主要见于ALL。
(7)神经系统并发症：颅内出血，是白血病严重患者并发症，是导致患者死亡的主要原因之一，引起颅内出血的原因有：血小板明显减少，白血病细胞浸润脑血管，DIC，体内抗凝物增加等，中枢神经系统白血病是ALL最常见的并发症，癫痫：白血病患者并发癫痫发作的原因可能有CNSL，颅内出血，颅内感染或全身严重感染，药物的副作用，部分患者未能明确原因，另外，白血病患者还可并发面神经麻痹，动眼神经麻痹，腓总神经系麻痹，脑膜炎，急性脑-脊髓炎，小脑综合征，感染中毒性脑病，脑炎等，多与白血病细胞浸润，压迫，感染，药物毒性等因素有关。
4.其他并发症如皮肤损害，骨关节病变，，水肿，，急性等。
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