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简介：本文档为《重复测量数据方差分析在SPSS16_0软件中的实现pdf》，可适用于自然科学领域，主题内容包含统计与决策年第期（总第期）组别…G受试对象…N……N…P重复观测次数xijk表重复测量数据基本格式基金项目：湖南省教育厅教研教改资助项目（湘教通号）符等。
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(第12章)spss重复测量设计的方差分析
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地佐辛超前镇痛在胸科手术中的应用
河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师（或指导小组）的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所 有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表 与学位论文主要内容相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。 否则，承担相应法律责任。研究生签名：彳彳反巧导师签叠级学河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了 文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰 写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写， 文责自负。研究生签名：易槲／目录ＩＩＩＩＩ Ｉ Ｉ Ｉ ＩＩ Ｉ Ｉ Ｉ ＩＩＩ Ｉ ＩＹ２３９７８４２中文摘要………………………………………………………………………１ 英文摘要………………………………………………………………………３ 研究论文―１Ｌ．ｊ一地佐辛超前镇痛在胸科手术中的应用刖吾………………………………………………………………………５材料与方法………………………………………………………………６ 结果……………………………………………………………………８ 附表……………………………………………………………………１０ 讨论……………………………………………………………………１２ 结｛仑……………………………………………………………………１５ 参考文献………………………………………………………………１６ 综述 地佐辛超前镇痛在胸科手术中的应用………………………１９致谢…………………………………………………………………………３４ 个人简历……………………………………………………………………３６中文摘要地佐辛超前镇痛在胸科手术中的应用摘 要目的：探讨地佐辛注射液超前镇痛在胸科手术中应用的安全性及有效 性，并且为其在其它手术镇痛的合理应用提供参考依据。 方法：选择６０名择期行开胸手术的患者，包括肺癌根治术、食道癌 根治术等。ＡＳＡＩＩ．１１Ｉ级，年龄３５．６５岁，男４２例，女１８例，随机分为Ａ （试验组）、Ｂ（对照组）两组， Ａ组于麻醉诱导前１０ｍｉｎ及手术结束前３０ｒａｉｎ分别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，Ｂ组于手术开始后及手术结束后 １０ｒａｉｎ分别静注地佐辛注射液Ｏ．１ｍｇ／ｋｇ，两组患者术中常规监测心电图、 脉搏血氧饱和度、心率监测、有创动脉压监测、中心静脉压监测、呼末 Ｃ０２分压监测。麻醉诱导均采用眯达唑仑Ｏ．０２ ｍｇ，埏，芬太尼Ｓｕｅ２ｋｇ，丙泊酚２ ｍｇ／埏，顺式阿曲库铵０．２ ｍｇ／埏，在纤维支气管镜引导下置入 双腔支气管插管，麻醉维持均采用靶控泵注丙泊酚２．０―４．０ ｕｅ，／ｍｌ，持续泵 注瑞芬太尼Ｏ．５．１ ｕｇ／（ｋｇ．ｍｉｎ），术中根据情况间断给予顺式阿曲库铵维 持肌松，手术结束前３０ｍｉｎ停止应用肌松药，并给与昂丹司琼８ ｍｇ降低 术后恶心、呕吐的发生率，于缝皮前停止丙泊酚泵注、手术结束后停止瑞 芬太尼的泵注，并给予阿托品１ ｍｇ、新斯的明２ ｍｇ静脉注射拮抗肌松药 的残余作用，待患者意识恢复，自主呼吸恢复至呼吸频率＞ｌＯ次，分，潮 气量＞６ ｍｌ／ｋｇ，并且呼气末Ｃ０２分压＜５０ ｍｍＨｇ，自主呼吸空气至脉搏 血氧饱和度＞９０％后可拔除双腔支气管插管，并安装镇痛泵，术后镇痛配 制方法：地佐辛０－３ ｍｇ／ｋｇ＋舒芬太尼１ ｕｇ／ｋｇ＋昂丹司琼８ ｍｇ用生理盐水 稀释至１００ ｍｌ，镇痛泵的泵速调至２ ｍｌ／ｈ，ＰＣＩＡ为０．５ ｍｌ，锁定时间为１５ｍｉｎ。观察并记录两组患者入室时（Ｔｏ）、气管插管时（Ｔ。）、手术开始时（Ｔ２）、 拔管时（Ｔ３）、拔管后ｌ小时（Ｔ。）血压、心率及脉搏血氧饱和度，观察 并记录拔管后１小时（Ｔ４）、６小时（Ｔ５）、拔管后１２小时（Ｔ６）、拔管后 ２４小时（Ｔ７）、拔管后４８小时（Ｔ８）患者视觉模拟评分（ＶＡＮ）、舒适度 评分（ｂｒｕｇｇｒｍａｎｎ ｃｏｍｆｏｒｔｓｃａｌｅＢＣＳ），并记录患者ＰＣＡ的按压次数，有无恶心、呕吐、头晕、尿储留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。试验中文摘要相关数据由麻醉护士记录（其不了解术中用药情况），并且由其在术前～ 天访视病人，并对患者进行视觉模拟评分、镇静程度评分、镇痛泵的使用方法进行宣教，以便于进行准确的数据评估。 结果：对照组在Ｔ３及Ｔ４ ＨＲ及ＭＡＰ出现显著增高（Ｐ＜０。０５），丽试验组只在Ｔ３出现轻度增高，试验组在Ｔ４、Ｔ５的ＶＡＳ低于对照组、ＢＣＳ 评分高于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５），随着时间的延长，两者的差异消失。对照 组有３例患者出现苏醒期躁动，两组患者均未发生恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应。结论：地佐辛是镇痛作用强、作用时间长且副作用小的镇痛药，在麻 醉诱导前１０ｒａｉｎ及手术结束前３０ｍｉｎ分别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ可有效缓解开胸术后早期的术后疼痛，稳定胸科术后患者血流动力学波动， 减少苏醒期躁动的发生，并能延长胸科手术患者按压ＰＣＩＡ要求镇痛的时间，但对后期的镇痛无影响作用。关键词：地佐辛注射液；超前镇痛；胸科手术；阿片受体混合激动． 拮抗剂：阿片诱发的痛觉过敏；英文摘要Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ Ａｎａｌｇｅｓｉａ ｗｉｔｈ ｄｅｚｏｃｉｎｅ ｉｎ ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙＡＢＳＴＲＡＣＴＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ ｗｉｔｈ ｄｅｚｏｃｉｎｅ ｉｎ ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ．Ｆｕｒｔｈｅｒ ｍｏｒｅ，ｐｒｏｖｉｄｅ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ｉｔｓ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｔｏｏｔｈｅｒ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｉｘｔｙｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓ ａｇｅｄ ３５―６５ ｙｅａｒｓ ｉｎｃｌｕｄｉｏｎｇｏｆｏｌｄ（ｔｈｅａｎｄＡＳＡＩＩ一Ⅲ）ｗｈｏｏｆｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｓｕｒｇｅｒｃｙｒａｄｉｃａｌｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙＳＯｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ｒａｄｉｃａｌ４２ｅｓｏｐｈａｇｕｓｏｎ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｔｗｏｍａｌｅｓ ａｎｄ １ ８ ｆｅｍａｌｅｓ；ｎｌｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏｂｅｆｏｒｅ １ ０ｍｉｎｇｒｏｕｐ，Ａ（Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅｏｆｇｒｏｕｐ），Ｂ（ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ），０．１ ｍｇ／ｋｇ ｄｅｚｏｃｉｎｅｏｆ Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎｇｉｖｅｎ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ａｎｄ ｂｅｆｏｒｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ３０ｍｉｎ ｏｆ ｄｅｚｏｃｉｎｅａｔｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｌｏｓｕｒｅ，Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｒｅｃｅｉｖｅｄ Ｏ．１ｍｇ／ｋｇ ａｎｄ １ Ｏｍｉｎ ａｆｔｅｒｔｉｍｅ ｏｆ ｌＯｍｉｎ ａｆｔｅｒ Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｌｏｓｕｒｅ，ｔｈｅｒｏｕｔｉｎｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｏｆｐｕｌｓｅ，ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ，ｂｌｏｏｄ ｏｘｙｇｅｎ，ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｒｔｅｒｉａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｃｅｎｔｒａｌｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄＰｚｃ０２，ｔｈｅＩｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａｗｉｔｈｍｉｄａｚｏｌａｍＯ．０２ ｍｇ／ｋｇ，Ｆｅｎｔａｎｙｌ５ｕｇ／ｋｇ，Ｐｒｏｐｏｆｏｌ２ ｎａｇ／ｋｇ，Ｃｉｓａｔｒａｃｕｒｉｕｍ０．２ ｍｇ／ｋ＆Ｇｕｉｄｅｄ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ｆｉｂｅｒｏｐｔｉｃｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ，Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗｉｔｈｔａｒｇｅｔ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｐｏｆｏｌ２．０－４．０蟛ｍｌ，ａｎｄｔｏ ｔｈｅＲｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ０．５一ｌｇｉｖｅｎ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｌｙ ｓｔｏｐｕｇ／（ｋｇ．ｍｉｉｌ）．Ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｃｃｏｒｄｉｎｇｓｉｔｕａｔｉｏｎｃｌｏｓｕｒｅＣｉｓａｔｒａｃｕｒｉｕｍ，３０ｒａｉｎａｈｅａｄ ｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｕｓｉｎｇ Ｃｉｓａｔｍｃｕｒｉｕｍａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ８ ｍｇ ｏｎｄａｎｓｅｔｒｏｎ ｔｏｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎａｕｓｅａ，ｖｏｍｉｔｉｎｇ．Ｂｅｆｏｒｅ ｓｋｉｎ ｃｌｏｓｕｒｅＳｔｏｐ ｕｓｅｉｎｇｐｒｏｐｏｆｏｌ，ａｎｄ Ｓｔｏｐ ｕｓｉｎｇ Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ，Ａｎｄ ｇｉｖｅ １ ＩＩ玛ａｔｒｏｐｉｎｅ，ｎｅｏｓｔｉｇｒｎｉｎｅ ２ ｍｇ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｆａｎｔａｇｏｎｉｓｔ ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｎｔ ｒｅｓｉｄｕａｌ ｅｆｆｅｃｔ，Ａｉｄｅｒｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ ＰＴｃ０２＜５ ０ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ。ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ＞１ ０ ｂｅａｔｓ／ｍｉｎ，ｔｉｄａｌ ｖｏｌｕｍｅ＞６ｍＹ砖，ａｎｄｍｍＨｇ，ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ａｉｒｔｏＳＰ０２＞９０％，ｒｅｍｏｖｅ ｔｈｅ ｄｏｕｂｌｅ ｌｕｍｅｎ３美文摘要ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ａｉｔｅｒ廿ｌｅｇｉｖｅｎ ａｎｄｔｏ ２ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ０．３ｏｆａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ １ｔｈｅｄｅｚｏｃｉｎｅｍｇ／埏，ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌｔｏｕｇ／堍，ｏｎｄａｎｓｅｔｒｏｎ８ ｍｇｗｅｒｅ ｄｉｌｕｔｅｄｂｅ １ ００ ｍｌｂｙ ａｄｄｉｎｇ ｓａｌｉｎｅ，Ａｎａｌｇｅｓｉａ ｐｕｍｐ ｓｐｅｅｄｍｌ／ｈ，ＰＣＩＡ ｉｓ Ｏ．５ ｍｌ，ｌｏｃｋｏｕｔ ｔｉｍｅ ｉｓ １ ５ｍｉｎ．Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ，ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，Ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，６０ｍｉｎ ａｆｔｅｒｓｃａｌｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ｏｂｓｅｒｖｅｓｃｏｒｅａｎｄ ｒｅｃｏｒｄ ｔｈｅ ＶＡＳ ａｎｄｂｒｕｇｇｒｍａｎｎ ｃｏｍｆｏｒｔｏｆｌ ｈ，６ｈ，１ ２ｈ，２４ｈ，４８ｈ ａｆｔｅｒ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ｒｅｃｏｒｄ ｔｈｅ ｐｒｅｓｓ ｎｕｍｂｅｒ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈｎａｕｓｅａａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇａｎｄ ｄｙｓｔｈｅｓｉａａｆｔｅｒｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｗｅｒｅｏｂｔａｉｎｅｄ．Ｔｅｓｔ ｄａｔａ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｂｙ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａｎＬｌｒｓｅ，Ｗｈｏ ｖｉｓｉｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｙ，Ｔｏ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｌｅａｒｎ ＶＡＳ ａｎｄ ｂｒｕｇｇｒｍａｎｎ ｃｏｍｆｏｒｔ ｓｃａｌｅ，ａｎｄ ｈｏｗ ｔｏｕｓｅａｎａｌｇｅｓｉｃ ｐｕｍｐ，ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄａｔａ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｅｒｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆ Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｐａｒａｍｅｔ― ｗｅｒｅｏｆ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ｉｎ ｔｉｍｅ ｏｆ Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｉｎＴ４、Ｔ５，ｔｈｅ ＶＡＳｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌｌｏｗｅｒ ｉｎ 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来开展的胸腔镜、纵隔镜技术，使越来越多的胸科疾病可接受以手术为主的综合治疗，能延长患者的生存期，并提高生存质量。随着胸科手术范围的拓展，随之而来的胸科手术后的疼痛也越来越受到麻醉界的关注。 胸科手术的手术范围大，切断的肌纤维多，尤其是标准的后外侧切口被描述为所有外科手术中最疼痛的切口之一，由于术中需要切断多组肌肉及肋间神经，甚至需要切断肋骨，一些需要应用牵开器牵开肋骨的手术， 常会挤压损伤到肋间神经，这也是胸科手术后疼痛的主要原因。术后由于炎性渗出液及术后留置的胸腔引流管刺激膈肌、肺叶及胸膜都可引起术后 的疼痛。疼痛可导致患者不敢正常呼吸、用力呼吸及咳嗽排痰，导致患者肺功能降低，通气／血流比例失调，继发术后低氧血症及肺不张等并发症。 所以，有效的镇痛可缓解患者术后的疼痛，增加术后患者的舒适度，改善患者的呼吸功能，有效的减少术后肺部并发症的发生。 剖胸手术后的切口疼痛非常剧烈，不仅增加了手术患者的痛苦、影响 肺的通气功能，而且影响病情的转归，如果得不到有效的治疗，有可能发展成术后慢性疼痛，即胸科手术后疼痛综合征【１】，有报道认为眨”急性疼痛预示着慢性疼痛，因此，治疗急性疼痛可以很好的预防慢性疼痛的发生， 所以，满意的镇痛不仅可解除剖胸患者的痛苦，也可减少术后呼吸系统的 并发症，有效的促进剖胸患者的早日康复。超前镇痛：即在伤害刺激作用于机体之前进行有效的镇痛干预，阻滞 外周损伤冲动向中枢的传递及传导，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除伤害引起的疼痛Ⅲ６１。 地佐辛注射液，商品名加罗宁，该药由扬子江药业集团２００９年１０ 月在国内独家上市。是一种新型强效阿片类镇痛药，用于缓解术后和癌症 等引起的中重度疼痛。是阿片受体混合激动．拮抗剂，对Ｋ受体产生激动作用，对灶受体有部分激动作用，但不产生典型的批受体依赖，地佐辛 是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛研究论文新更强，由于其镇痛效应强、呼吸抑制和药物依赖发生率较低，近年来已用于临床麻醉及术后镇痛，但对于应用于胸科手术患者鲜有报道，韩香淑＂１报道了４０例开胸患者于术毕前３０ｍｉｎ静注地佐辛０．１ｍｇ／ｋｇ作为超前 镇痛能有效减轻术后疼痛，本课题旨在其研究基础上，于麻醉诱导前 １０ｍｉｎ及术毕前３０ｍｉｎ静注地佐辛０．１ｍｇ／ｋｇ，进一步观察其超前镇痛可减 少术后镇痛药的使用，降低麻醉恢复期的应激反应，维持血流动力学的稳 定，降低麻醉恢复期躁动的发生率，并能延长胸科手术患者按压ＰＣＩＡ要 求镇痛的时间，对后期的术后镇痛有无影响作用，并进一步观察其不良反 应的发生情况。也可为其在其他手术患者的镇痛提供依据。 本课题组选择了术中应用丙泊酚联合瑞芬太尼进行麻醉维持，有利于术中麻醉平稳及术后苏醒迅速，但由于停药后其镇痛镇静作用会迅速消失，通过麻醉诱导前１０ｍｉｎ及手术结束前３０ｒａｉｎ分别静注地佐辛注射液 ０．１ｍｇ／ｋｇ与手术开始后及手术结束后１０ｍｉｎ分别静注地佐辛注射液 ０．１ｍｇ／ｋｇ进行对比，探讨地佐辛注射液超前镇痛应用于胸科术后患者的有 效性及安全性。材料与方法ｌ一般资料 １．１病例入选标准： ①年龄３５．６５岁 ②ＡＳＡＩＩ级或ＡＳＡＩＩＩ级 ⑧择期行剖胸手术的患者 ④经过常规术前准备的非急诊住院病人 １．２病例排除标准： ①已知对本品中的主药或任何一种辅料过敏者 ②急、慢性酒精中毒者 ③阿片类引起成瘾性及耐药性者④低血压、甲状腺机能减退、哮喘（避免在发作期使用）、前列腺⑤肥大以及癫痫患者 ⑥十五日内服用过单胺氧化酶抑制药物或抗抑郁药物患者研究论文⑦术前肝肾功能（ＡＬＴＡＳＴＢＵＮＣｒ）异常增高者⑧无法配合术后疼痛评分者 ２分组：根据随机表法将６０名患者随机分为两组，患者、外科医生及试 验数据记录者均不知分组及术中用药情况。 ３用药与方法 两组患者术前常规应用阿托品０．５ｍｇ、安定１０ｍｇ，术中常规监测心 电图、脉搏血氧饱和度、心率监测、有创动脉压监溺、中心静脉压监测、 呼气末Ｃ０２分压监测。于麻醉诱导前１０ｍｉｎ Ａ组（超前镇痛组）静注地 佐辛注射液ｏ．１ｍｇ／ｋｇ，Ｂ组（对照组）于手术开始后１０ｒａｉｎ静脉注射地佐 辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，麻醉诱导均采用眯达唑仑０，０２ ｍｇ／蚝，芬太尼５ｕｇ／ 姆，异丙酚２ ｍｇ／埏，顺式阿曲库铵０．２ ｍｇ／ｋｇ，在纤维支气管镜引导下置入双腔支气管插管，应用Ｄｒａｇｅｒ麻醉机行机械控制通气，根据清况调节潮气量及呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压（ＰＥＴＣ０２）波动于３５．４５ｍｍＨｇ之间，麻醉维持均采用靶控泵注丙泊酚２，０．４．０ｕｇｌｍｌ，持续泵注瑞芬太尼０．５．１ ｕｇ／（ｋｇ．ｍｉｎ），术中根据情况间断给予顺式阿曲库铵 维持肌松，手术结束前３０ｒｎｉｎ停止应用肌松药，Ａ组再次静注地佐辛注射 液０．１ｍｇ／埏，Ｂ组于手术结束１ ０ｍｉｎ后给予地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，两 组患者均应用昂丹司琼８ ｍｇ降低术后恶心、呕吐的发生率，于缝皮前停 止丙泊酚泵注、手术结束后停止瑞芬太尼的泵注，并给予阿托品ｌ ｍｇ、 新斯的明２ ｌｎｇ静脉注射拮抗肌松药的残余作用，待患者意识恢复，自主 呼吸恢复至呼吸频率＞１０次／分，潮气量＞６ ｍｌ／ｋｇ，并且呼气末Ｃ０２分压＜５０ｍｍＨｇ，自主呼吸空气至脉搏血氧饱和度＞９０％后可拔除双腔支气管插管在麻醉恢复室内留观，著安装镇痛泵，术后镇痛配制方法：地佐辛０．３ｍｇ／ｋｇ＋舒芬太尼ｌ ｕｇ／ｋ矿昂丹司琼８ ｍｇ用生理盐水稀释至１００ｍｌ，镇痛泵的泵速调至２ ｍｌ／ｈ，ＰＣＩＡ为０．５甜，锁定时间为１５ｒａｉｎ，待患者 完全清醒后送回病房。 ４观察指标 ４。１两组患者的性鄹、年龄、体重、手术时间及麻醉恢复时间。 ４．２观察并记录两组患者入室时（Ｔｏ）、气管插管时（Ｔ１）、手术开始时（Ｔ２）、 拔管时（Ｔ３）、拔管后ｌ小时（Ｔ４）患者血压、心率及血氧饱和度，观察并记录拔管后１小时（Ｔ４）、６小时（Ｔ５）、拔管后１２小时（ｋ）、拔管后研究论文２４小时（Ｔ７）、拔管后４８小时（Ｔ８）、患者视觉模拟评分（ＶＡＳ）、舒适度 评分（ｂｒｕｇｇｒｍａｎｎ ｃｏｍｆｏｒｔｓｃａｌｅＢＣＳ），‘并记录患者ＰＣＡ的按压次数及首次按压要求镇痛的时间间隔。 ４．３观察并记录恶心、呕吐、头晕、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制、躁动 等不良反应。 试验相关数据由不知术中用药情况的麻醉护士记录，并且由其在术前 一天访视病人，并对患者进行视觉模拟评分、镇静程度评分、镇痛泵的使 用方法进行宣教，以便于进行准确的数据评估。具体如下：４．４视觉模拟评分法ＷＡＳ）： 这是～种非常简单但有效的疼痛强度测量的方法，操作过程是使用一条长１０ｃｍ的游动标尺，＿面标有ｌｏ个刻度，两端分别为“０”分端和“１０” 分端，“Ｏ”分表示无疼痛，“１０”分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，患者根 据自己所感受到的疼痛强度，在直线上相应的某一点坐一标记，以表示自 己所感受到的疼痛强度，麻醉护士根据患者标记的位置为其评出分数。 ４．５舒适度评分（Ｂｒｕｇｇｒｍａｎｎ Ｃｏｍｆｏｒｔ Ｓｃａｌｅ，ＢＣＳ）标准 Ｏ级为持续的疼痛；１级为安静时基本无痛，深呼吸或咳嗽时可引起 疼痛；２级为平卧安静时基本无痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时有轻微疼 痛；３级为深呼吸也无疼痛；４级为咳嗽时也无疼痛 ５统计学处理 采用ＳＰＳＳｌ７．０做统计学分析。计量资料采用均数士标准差（ｘ士ｓ）表示，平均动脉压、心率等计量资料采用重复测量数据的两因素多水平方差分析，年龄、体重、手术时间、麻醉恢复时间及术后同一时间点的ＶＡＳ、 ＢＣＳ评分等计量资料的组间比较采用完全随机设计的单因素方差分析，组间的两两比较采用ｔ检验，性别及不良反应等计数资料比较采用行×列表Ｚ分析，尸＜ｏ．０５被认为有统计学意义。结果１两组患者性别、年龄、体重、手术时间、麻醉恢复时间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．１）（见Ｔａｂｌｅｌ）。２Ｂ组患者在气管拔管时（Ｔ３）及拔管后１小时（Ｔ４）血压及心率相对于研究论文入室时的血流动力学变化差异有显著（Ｐ＜０．０５），随着时间的后延差异消失，Ａ组患者血压及心率相对于入室时有波动但差异不显著（Ｐ＞ Ｏ．０５），见Ｔａｂｌｅ２，两组患者在拔管后ｌ小时（Ｔ４）及拔管后６小时（Ｔ５） 的ＶＡＳ及ＢＣＳ评分有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０５），随着时间的后延差异消 失，见Ｔａｂｌｅ３，两组患者总的ＰＣＡ按压次数无显著性差异（尸＞０．０５）， 但Ａ组首次按压要求镇痛的时间间隔明显长于Ｂ组，有显著性差异（Ｐ＜ ０．０５）见Ｔａｂｌｅ４，Ｂ组有３例患者出现苏醒期躁动，两组患者术后恶心、 呕吐方面无明显差异（Ｐ＞Ｏ．０５），两组患者均无头晕、呼吸抑制等不良 反应的发生见Ｔａｂｌｅ５。研究论文 附 表Ｔａｂｌｅ １ Ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｘ士ｓ）Ｐ＞０．１Ｔａｂｌｅ ２Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ，＜０．０５。Ｐ＞Ｏ．０５Ｔａｂｌｅ ３ＶＡＳａｎｄ ＢＣＳ ｓｃａｌｅ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐＰ＜０．０５。Ｐ＜０．０５１０研究论文Ｔａｂｌｅ――４ＰＣ――ＩＡ ｔｉｍｅ ａｎｄ ＰＣＩＡ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ，＞０．０５，。Ｐ＜Ｏ．０５Ｔａｂｌｅ ５ Ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐｇｒｏｕｐｎ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ ａｇｉｔａｔｉｏｎｌｌａｌａＳｅ，ａａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓｒｅｓｇｉｒａｔｏｒｙ ｄｅｌ３ｒｅｓｓｉｏｎ研究论文讨论胸科手术创伤大，尤其是标准的后外侧切口被描述为所有外科手术中 最疼痛的切口之一，手术可引起胸部组织的损伤，从而可导致组胺、缓激 肽、前列腺素等炎症介质的释放，炎症介质的释放又可导致外周伤害感受器的激活，从而可引起伤害性刺激的神经冲动向中枢神经系统传导，另外， 伤害性刺激的神经冲动由外周感受器传导至脊髓背角后，在此将伤害性刺 激传入并和下行调节系统的信息进行整合，伤害性刺激的一部分神经冲动 传递到脊髓前角并和前外侧角形成节段性反射，其他的神经冲动可通过脊丘系和脊髓网状系统传递到更高级的神经中枢，从而可产生脊髓上和皮层 的反应，最终可形成疼痛感觉。另一方面，外周炎性介质的释放又使伤害 性感受器敏感化，并激活休眠状态的感受器［７１，外周伤害性刺激的传入又可导致中枢敏化和超反应【８】，从而可引起更为严重的疼痛。 本研究术中麻醉维持应用的是丙泊酚联合瑞芬太尼静脉麻醉，其可使术中麻醉平稳，且术后苏醒迅速，已在临床麻醉中广泛应用，由于二者半衰期短，手术结束停药后血浆浓度会迅速下降，可很快出现患者麻醉恢复 期的疼痛。其中瑞芬太尼为短效的阿片类药物，其在产生镇痛作用之外， 还能够激活体内的促伤害机制，导致机体对各种疼痛的敏感性增强，即阿 ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ，ＯＩＨ）这种痛觉过敏 是中枢性的敏感化，临床表现为疼痛阈值下调和对伤害性刺激的反应性提片诱发的痛觉过敏（ｏｐｉｏｉｄｓｉｎｄｕｃｅｄ高。ＯＩＨ的产生与所应用的阿片类药物的药代学特点相关，其药理作用时间越短，ＯＩＨ现象越强，并且出现越早【９ １０１，而且超短的半衰期又可直接 诱发快速耐受。此外，还与瑞芬太尼对¨受体的去活化及ｃＡＭＰ通路的上调有关【ｎ １２１，有研究表明【１３】，手术结束时停用瑞芬太尼出现中度以上的疼痛可达７０％。目前主要的处理手段为静脉注射阿片类药物或非甾体类抗炎药物。有学者提出【１４１，中枢的敏感化可导致严重的疼痛，并主张在进行伤害 性刺激前采取有效的措施，来防止伤害性感受器的敏感化，从而达到阻止 中枢敏感化，进而减轻术后疼痛的目的，这种方法被称为超前镇痛【ｌ”６】。 超前镇痛是伤害性刺激之前先给予小剂量的镇痛药，对伤害性感受产生阻 滞作用，达到增强术后镇痛或减轻术后疼痛的目的，从而减少镇痛药的需研究论文 求量。阿片类药物在脊髓水平可通过减少神经递质的释放、阻滞突触后受体或激活抑制途径来实现对伤害性刺激的传入冲动进行调制，所以，阿片类受体是疼痛治疗的重要位点，阿片类药物可通过脊髓以上、脊 髓及外周束来产生镇痛作用，从而来减少中枢或外周敏化的产生，所 以，阿片类药物是临床术后镇痛的常用药物。 地佐辛注射液是阿片受体混合激动一拮抗剂，对Ｋ受体产生激动作用，对¨受体有部分激动作用，但不产生典型的¨受体依蒯１７】，所以可使胃肠平滑肌松弛，并减少术后恶心、呕吐的发生率，而且成瘾性小【１８】地佐辛 是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用要比吗啡、可待因和镇 痛新更强【１９】，由于其镇痛效应强、呼吸抑制和药物依赖发生率较低，近年来已用于临床麻醉及术后镇痛。 地佐辛注射液注射后可完全快速吸收，肌注ｌＯｍｇ达峰时间为１０－＇－＂９０分钟，平均血药浓度为１９ｎｇ／ｍｌ（１０～３８ｎｇ／ｍ１）。５分钟内静注１０ｍｇ， 平均终末半衰期为２．４小时（１．２～７．４小时），平均分布体积为 １０．１Ｌ／ｋｇ（４．７～２０．１Ｌ／ｋｇ），平均全身清除率为３．３Ｌ／ｈｒ／ｋｇ（１．７～ ７．２Ｌ／ｈｒ／ｋｇ）。剂量超过１ ０ｍｇ时，呈非线性代谢。约有所用剂量的２／３ 是由尿排泄，其中有ｌ％为原形药，剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物，所 以肾功能不全者应减量、谨慎使用本品。 本研究术后两组患者均应用ＰＣＩＡ，术后镇痛配制方法：地佐辛Ｏ．３ ｍｇ／ｋｇ＋舒芬太尼１ ｕｇ／ｋｇ＋昂丹司琼８ ｍｇ用生理盐水稀释至１００ ｍｌ，镇 痛泵的泵速调至２ ｍｌ／ｈ，ＰＣＩＡ为Ｏ．５ ｎｌｌ，锁定时间为１５ｍｉｎ，待患者完全清醒后送回病房。ＰＣＩＡ具有易于实施、起效迅速、效果确切、适应 症广的特点，己广泛应用于临床。临床ＰＣＩＡ的药物配方多种多样，但仍以阿片类药物为主。 本课题两组患者术后镇痛均联合应用舒芬太尼注射液和地佐辛注射液，舒芬太尼是一种强效阿片类麻醉性镇痛药，在阿片类制剂中镇痛 效果最强，约为芬太尼的５倍＂－＇１０倍【２０】，因其为高选择性“受体激动剂， 故镇痛效应较芬太尼强而呼吸抑制则较弱。但在临床镇痛剂量下亦可能引起过度镇静及呼吸抑制【２１２２ ２３１，所以联合应用地佐辛注射液进行术后镇痛，降低了舒芬太尼注射液的应用剂量，减少了过度镇静及呼吸抑制等研究论文不良反应的发生率，并提高了术后镇痛的质量，增强了患者术后的舒适度。 本研究镇痛强度采用视觉模拟评分法及舒适度评分标准，试验相关数据由不知术中用药情况的麻醉护士定时记录，并且由其在术前一天访视病人，并对患者进行视觉模拟评分、镇静程度评分、镇痛泵的使用方法进行宣教，以免误差的发生。由Ｔａｂｌｅ２可以看出，对照组在气管拔管时及气管拔管后ｌ小时内血流动力学波动较观察组明显，并且差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）， Ｈａｎｓｅｎ等ｆ２４】观察到瑞芬太尼在腹部大手术进行麻醉维持产生的术后阿片诱导的痛觉高敏或临床急性阿片药物耐受，主要体现在术后２小时以 内，在以后的时间差异无显著性。地佐辛注射液给药后快速起效且镇痛作 用在体内能维持较长时间【２５】。所以，本研究在麻醉诱导前１０分钟及手术 结束前３０分钟分别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，其能在瑞芬太尼镇痛作用消退前即可发挥出最大的镇痛效能，并能在体内维持一个长时间、稳定的药物浓度，使术后镇痛效果较好，作用时间也较长，所以观察组患者在术后一小时内血流动力学较对照组平稳，其后由于后者应用的地佐辛注射液的镇痛作用起效及两者应用的ＰＩＣＡ起效及瑞芬太尼诱导的痛觉高敏作用消失，两者的血流动力学波动差异无显著性。 由Ｔａｂｌｅ３可以看出，观察组术后６小时内的ＶＡＳ低于对照组及ＢＣＳ评分高于对照组，并且差异有显著性（尸＜０．０５），地佐辛注射液在静脉注射１５分钟即能发挥明显的镇痛效果，ｔ１，２为２．２．２．８小时【２６】，诱导前１０分钟及手术结束前３０分钟分别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，可在体内维持了一个长时间、稳定的药物浓度，其和患者术后应用的ＰＩＣＡ起到协同的镇痛作用，有效的延长了患者按压ＰＩＣＡ要求镇痛的时间，两组间的差 异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），由Ｔａｂｌｅ４可以体现，在其后的时间由于代谢导致镇痛作用减弱、瑞芬太尼诱导的痛觉高敏作用消失，使两组患者的 ＶＡＳ及ＢＣＳ评分及总的ＰＩＣＩＡ按压次数差异无显著性。地佐辛注射液是阿片受体混合激动．拮抗剂，对Ｋ受体产生激动作用， 对“受体有部分激动作用，但不产生典型的斗受体依赖，可使胃肠平滑肌 松弛，减少术后恶心、呕吐的发生率。所以， 地佐辛注射液超前镇痛应 用于胸科手术患者，未增加患者术后术后恶心、呕吐的发生率，两组患者术后恶心、呕吐的不良反应发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），由研究论文 Ｔａｂｌｅ５可体现。全麻苏醒期躁动是因为麻醉深度减浅后运动和感觉功能逐渐恢复，逐 渐出现自主呼吸，呼吸道反射逐渐恢复的过程，发生躁动的患者可出现程 度不同的不自主运动，严重的可造成患者自身的伤害【２７】。全麻苏醒期躁动的常见原因是由术后的各种不良刺激造成的，其中在各种不良刺激引起术 后躁动发生的比率中，疼痛占９２．４４％１２８１由Ｔａｂｌｅ ５可总结出：观察组与对照组麻醉苏醒期躁动的发生率有显著性差异，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。表明诱导前ｌＯ分钟及手术结束前３０分钟分别静注地佐辛注射液， 可为胸科术后患者提供良好的镇痛，降低患者全麻苏醒期躁动的发生，而对照组在苏醒期地佐辛注射液的镇痛作用未达到高峰，并不能有效缓解术后的疼痛。本次观察显示：丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全麻应用于胸科手术的患 者，由于二者半衰期短，可控性强，可使术中麻醉平稳，且术后苏醒迅速，但停药后血药浓度会很快下降，诱发患者麻醉苏醒期疼痛，且瑞芬太尼有诱发痛觉过敏的作用，可加重术后的疼痛，所以，本研究在麻醉诱导前１０分钟及手术结束前３０分钟分别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，可有效降 低全麻苏醒期的应激反应，可维持苏醒期血流动力学趋于平稳，降低全麻苏醒期躁动的发生率，减轻术后的疼痛，提高胸科患者术后的舒适度，且不影响麻醉恢复时间，患者术后镇痛联合应用地佐辛注射液及舒芬太尼注射液ｉ可降低舒芬太尼的用药剂量并降低其不良反应的发生率。 结 论丙泊酚联合瑞芬太尼静脉全麻应用于胸科手术的患者，在麻醉诱导前 １０分钟及手术结束前３０分钟分别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ，可有效降低全麻苏醒期的应激反应，可维持苏醒期血流动力学趋于平稳，降低全麻 苏醒期躁动的发生率，减轻术后的疼痛，提高胸科患者术后的舒适度，且 不影响麻醉恢复时间。 地佐辛注射液将在超前镇痛及术后多模式镇痛中发挥巨大的作用，但 最佳的给药时间点仍需有待进一步研究。研究论文参考文献１ＭｇｃｋｅｎｚｉｅｎＺ．Ｇｒａｎｔｐｒｏｔｏｃｏｌ ｗｉｔｈＩｓ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ ｔｈｅ ｎｅｗ ｅｍｕｌｓｉｏｎ ａｎｄｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆ ｏｆＭｅｔｈｏｈｅｚｉｔｏｎｅｔｈｉｏｐｅｎｔｏｎｅ５．２ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｉ ｎｄａｙ２ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｄｒｅａｍｉｅｓｔ，１９８５，５７（８）：７２ ＭＡ，Ｖｅｒｈａｇｅｎｓｔｕｄｙ．ＡｃｔａＰｌｕｉｊｍｓ ＷＡ，ＳｔｅｅｇｅｒｓｏｍｙＡＦ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌｐｏｓｔ－ｔｈｏｒａｅｏｔ－ ｓｃａｎｄ，２００６，５０ｐａｉｎ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ（７）：８０４?８０８３ ＳｅｎｔｕｒｋＭ，ＯｚｃａｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓＰＥ，Ｔａｌｕ Ｇｋ，ｅｔ ａ１．ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆｏｎｔｈｒｅｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ａｎｅｓｔｈａｎａｌｇｅｓｉａｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｐｏｓｔ－ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｐａｉｎ，Ａｎａｌｇ，２００２，９４（１）：１ １―１５４ Ｃｒｉｌｅ Ｇｗ．Ｔｈｅ ｋｉｎｅｔｉｃ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｓｈｏｃｋａｎｄｉｔｓ ｐｒｅｒｅｎｔｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈａｎｏｃｉａｓｅｏｃｉａｔｉｏｎ【Ｊ】．Ｌａｎｃｅｔ，１９１３．１８５：７．１６５ＷｏｏｌｆＣＪ．ＣｈｏｎｇＭＳ．Ｐｒｅ―ｅｍｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌｐａｉｎｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ’６１９９３，７７（２）：３６２－３７９ Ｗｉｌｄｅｒ ｓｍｉｔｈ ＯＨ，ＴａｓｓｏｎｙｉＡｎａｅｓｔｈ １ ９９６，７６（６）：８ １ ６－８２ １Ｅ，ｓｅｎｌｙ Ｃ，ｅｔ．ａ１．ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｉｎ ｉｓ ｆｏｌｌｏｗｅｄｎｏｔ ｏｎｌｙ ｂｙ ｓｐｉｎａｌ ｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ｂｕｔｓｕｐｒａｓｐｉｎａｌ‘ａｎｔｉｎｏｃｉｃｅｐｔｉｏｎ［Ｊ】．ＢｒＪ７韩香淑；姜昕，８田野，地佐辛超前镇痛用于开胸手术的ｌ临床观察【Ｊ】，ｐａｉｎ．Ｌａｎｃｅｔ １９９９，３５３（９１６９）：２０５１―２０５８．８．Ｋｉ― Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０００，９３（４）：ｌ １３８―１ １４３ＪＲ．Ｍａｇｎｉｔｕｄｅｏｆ ａｃｕｔｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅｔｏ麻醉与镇痛，２０ １２，９，１９（２５）ＣａｒｒＤＢ，Ｏｏｕｄａｓ ＬＣ．Ａｃｕｔｅｓｓｉｎ Ｉ，Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉａ ９Ｋｉｓｓｉｎ Ｉ，Ｂｒｏｗｎ ＰＴ，Ｂｒａｄｌｅｙ ＦＬ ｏｐｉｏｉｄｓ ｉｓｎｏｔｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｉｒｐｏｔｅｎｃｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１ ９９ １，７５ＤＪ：Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ：ａｎ ｏｐｉｏｉｄ ｆｏｒ ｔｈｅ（４）：８１５―８１６１ ０ Ｋｉｓｓｉｎ Ｉ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ ＪＰ，Ｒｏｗｂｏｔｈａｍ２ １ ｓｔ ｃｅｎｔｒｕｒｙ．Ｂｒ Ｊ Ａｎａｓｔｈ，１ ９９６，７６：３４ １－３４３ １１ ＴｒａＲｏｎ ＪＡ，ＡｂｂａｄｉｅＣ，Ｍａｒｅｋ Ｋｅｔａ１．Ｐｏｓｔｓｙｎａｐｔｉｃｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｖｉａｔｏｔｈｅ［ｕ］－ｏｐｉｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ：Ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｏｆ ｄｏｒｓａｌｈｏｍ ｎｅｕｒｏｎｓｅｘｏｇｅｎｏｕｓ ｏｐｉｏｉｄｓａｎｄｎｏｘｉｏｕｓｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２０００，２０（２３）：８５７８―８５８４１６研究论文１ ２ Ｂｏｒｇｌａｎｄ ＳＬ．Ａｃｕｔｅｏｐｉｏｉｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｄｅｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ：Ｉｓｔｈｅｒｅａｌｉｎｋ［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｘｐＰｈａｒｍａｃｏｌＰｈｙｓｉｏｌ，２００１，２８（３）：１４７－１５４１３刘俊，徐越峰。地佐辛应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏观察闭， 中国医疗前沿杂志，２００９，４（２４）：１５．１６１４Ｗｉｌｄｅｒ ｓｍｉｔｈ ＯＨ，ＴａｓｓｏｎｙｉｎｏｔＥ，ｓｅｎｌｙ Ｃ，ｅｔ．ａ１．ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｉｎ ｉｓ ｆｏｌｌｏｗｅｄｏｎｌｙ ｂｙ ｓｐｉｎａｌ ｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ｂｕｔ ｓｕｐｒａｓｐｉｎａｌａｎｔｉｎｏｃｉｃｅｐｔｉｏｎ［Ｊ】．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ１５１９９６，７６（６）：８１６―８２１ＭＳ，Ｐｒｅ―ｅｍｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎＷｏｏｌｆＣＪ．Ｃｈｏｎｇｂｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｔｈｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ １ ９９３，７７（２）：３６２―３７９ １６ｓｅｎｓ；ｉｔｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇＷｏｏｌｆ ＣＪ．Ｓｏｍａｔｉｃ ｐａｉｎ－ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉａ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ】。Ｂｒ ＪＡｎａｅｓｔｈ １９９５，７５（２）１６９－１７６ Ｍ，Ｍａｄｅｌｉｎｅ Ｕ，ｅｔｄｅｒｉｖｅｄ ｏｆ１ ７ ＣｈｒｉｓＪ，Ｓｈｕｊｕａｎｌｉｇａｎｄｓａ１．ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＵ―ｏｐｉｏｉｄ ｍａｄｅｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｖｉａｆｒｏｍ １－ａｍ ｉｎｏｔｅｔｒａｌｉｎ ｓｃａｆｆｏｌｄｓｍｅｔａｌ―ｃａｔａｌｙｚｅｄｒｉｎｇ―ｏｐｅｎｉｎｇｒｅａｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｏｒｇａｎｉｃ ＭｅｄＣｈｅｍ Ｌｅｔｅｒｓ，２００９，１ ９（４）：１ ２２８―１ ２３２１ ８ ＶｉｓａｌｙａｐｕｔｒａＳ，ＳａｈａｎｓｉｌｐＶ，ＰｅｃｈｐａｉｓｉｔＮ，ｅｔａ１．ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｐｈｉｎｅｗｉｔｈａｎａｌｇｅｓｉａ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆｉｎｔｒａｒｅｎｏｕｓＬｏｍｏｘｉｃａｎ ａｎｄｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄｐｒｅ－ｅｍｐｔｉｖｅ ｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎｒｏｐｉｒａｃａｉｎｅ？ｓｋｉｎ ＡｆｔｅｒＴｒａｎｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ Ａｓｓｏｌａｂｄｏｍｉｎａｌｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ ＭｅｄＴｈａｉ，２００２，８５（３）：１０１０―１０１６１９段砺瑕，李晓玲．地佐辛注射液的药理作用及临床应用阴．中国新药杂志，２００４，１３（９）：８５１．８５２２０庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学咖．第３版．北京：人民卫生出版社，２００３，５２４２１Ｔｈｏｍｓｏｎ．ＩＲ，Ｈａｒｄｉｎｇ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓＱＨｕｄｓｏｎ．ＲＪ．Ａ．ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ．ｏｆｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＶａｓｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙｆｅｎｔａｎｙｌｂｙｐａｓｓａｎｄ ｇｒａｆｔｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ２２Ａｎｅｓｔｈ，２０００，１ ４（６）：６５２．６５３ ｅｐｉｄｍｒａｌ ｍｏｒｐｈｉ－ＲｅａｄｙＬＢ，ＬｏｐｅｒＫＡ，ｎｅｓｓｌｙ，Ｍｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｉｓｓａｆｅｉｎｓｕｒ ｇｉｃａｌｗａｒｄｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１ ９９１，７５（３）：４５２―４ａ２３ ＦｕｇａｒｅＦ，ｄｏｒｌｅｐＶ，ｅｉｌｌｅｔｔｅ Ｙ Ｅｖａｌｕｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ１７ｐｏｓｔ研究论文ｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｄｅＰａｒｔｍｅｎｔｉｎＣａｎａｄｉａｎｈｏｓｐｉｔａｌｌ［Ｊ］．ＡｎｎＦｒＡｎｅｓｔｈ．Ｒｅｖ．１９９６，１５（２）：３１３－３１７２４ ＨａｎｓｅｎＥＧＤｕｅｄａｈｌ ＴＨ，ＲｏｍｓｉｎｇＪ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｉｇｈｔ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｐｅｒｉｏｄ ａｆｔｅｒｐａｉｎ ｌｅｖｅｌｓｉｎｔｈｅｉｍｍｅｄｉａｔｅｍａｊｏｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ】．Ａｃｔａ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ Ｓｃａｎｄ， ＭＤＷ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｉａｌｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｄｏｓｅｓ ｏｆ２００５，４９（１０）：１４６４－１４７０２５ Ｒｏｂｅｒｔ Ｉ，Ｃｏｈｅｎｄｅｚｏｃｉｎｅ，ｍｏｒｏｈｉｎｅ，ａｎｄ ｎａｌｂｕｐｈｉｎｅｐａｉｎ ｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｐｏｓｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９３，７７：５３３―５３９２６朱兆华，镇痛药．地佐辛（Ｄｅｚｏｃｉｎｅ）［Ｊ］．国外医药．合成药．生化药席０剂 分册，１９９１，１２（６）：３６７．３６８２７Ｊｅｕｌｊｓｈ ＷＳ，Ｓｈｅｉｋｈ Ｔ，Ｂａｋｅｒ Ｗ Ｈ，ｅｔａｌ．ＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃＭｙｏｃａｒｄｉａｌ ｓｕｒｇｅｒｙＷｉｔｈ ｉｓｃｈｅｍｉａａｎｄ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｒｓｔａｂｉｌｉｔｙ， ｃａｒｏｔｉｄｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ／ｐｍｐｏｔｏｌｉｓｏｆｌｕｒａｎｃｅ／ｆｅｎｔａｎｙａｎｅｓｔｈ―ｅｓｉａ．［Ｊ】．ＪＮｅｕｍｓｕｒｙ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，２００３，１５（３）１７６―１８４ ２８邓立琴，丁风兰，刘红，全麻术后躁动２２５例分析【Ｊ】，实用医学杂志；２００６，２２：１６５．１６７１８综述地佐辛超前镇痛在胸科手术中的应用一、胸科手术现状 恶性肿瘤中，胸科肿瘤的病死率在世界上居第１位。近１０余年来， 我国胸科肿瘤发病率及病死率也持续增高，胸内手术麻醉的进展是现代麻 醉学技术的重要组成部分，特别是近年来开展的胸腔镜、纵隔镜技术，使 越来越多的胸科疾病可接受以手术为主的综合治疗，能延长患者的生存 期，并提高生存质量。胸科手术范围的拓展，随之而来的胸科手术后的疼 痛也越来越受到麻醉界的关注。 二、胸科手术后疼痛 胸科手术的手术范围大，切断的肌纤维多，尤其是标准的后外侧切口 被描述是所有外科手术中最疼痛的切口之一，由于术中需要切断多组肌肉 及肋间神经，甚至需要切断肋骨，一些需要应用牵开器牵开肋骨的手术， 常会挤压损伤到肋间神经，这也是胸科手术后疼痛的主要原因。术后由于 炎性渗出液及术后留置的胸腔引流管刺激膈肌、肺叶及胸膜都可引起术后 的疼痛。疼痛可导致患者正常呼吸、用力呼吸及咳嗽排痰困难，导致患者 肺功能降低，通气／．血流比例失调，继发术后低氧血症及肺不张等并发症。 所以，有效的镇痛可缓解患者术后的疼痛，增加术后患者的舒适度，改善 患者的呼吸功能，有效的减少术后肺部并发症的发生。 术后疼痛的病理基础首先是手术切割切口时组织和神经的损伤，继而 是组织损伤后释放的炎症介质，即“致痛因子”，而致痛因子引起的疼痛是 术后疼痛的主要病理基础【ｌ】。致痛因子的释放又可导致外周伤害感受器的 激活，从而可引起伤害性刺激的神经冲动向中枢神经系统传导。另外，伤害性刺激的神经冲动由外周伤害感受器传导至脊髓背角后，并由此位置将伤害性刺激传入并和下行调节系统的信息进行整合处理，外周伤害性刺激 的一部分神经冲动传导至脊髓前角后并和前外侧角形成节段性反射，其他 的神经冲动可通过脊丘系和脊髓网状系统传递至更高级的神经中枢，来产 生脊髓上和皮层的反应，最终便形成了疼痛感觉，另一方面，外周炎性细胞因子的不断释放又可使外周伤害性感受器敏感化，并激活处于休眠状态综述的伤害性感受器眩１，伤害性刺激的传入又可导致中枢敏化和超反应［３１，从而可引起更为严重的疼痛。胸科手术创伤大，尤其是标准的后外侧切口 被描述是所有外科手术中最疼痛的切口之一，胸科手术的疼痛来源于胸壁 创伤，导致术后剧烈疼痛，易导致病人保护性的减少呼吸动作及幅度，使潮气量下降，并限制了肺扩张，且疼痛导致病人限制了咳嗽、排痰及翻身活动，尤其是麻醉苏醒期，麻醉减浅，吸痰、拔管时双腔支气管导管对气 管的刺激较大，如没有良好的镇痛，可引起血压及心率的明显增高，导致 苏醒期躁动的发生，甚至引起颅内出血及肺水肿等各种意外的发生。而术 后如没有良好的术后镇痛，可引起全身各系统的功能异常，不利于术后的恢复，并有可能导致开胸后慢性疼痛的发生【４５】，降低患者的生存质量。三、胸科术后疼痛对患者生理功能的影响术后的疼痛不适，使病人不敢咳嗽，不愿主动的翻身、坐起及更不能早期下床活动，导致胃肠功能及膀胱功能的恢复后延，并延长了禁食时间，影响了伤口的愈合；使肺的功能性残气量增加，通气／血流比例失调，肺 顺应性降低和膈肌功能失调，导致呼吸系统并发症的增加。病理生理学研 究显示术后疼痛是手术创伤引起手术患者机体内应激反应的延续或外在 的表现，这种应激反应可触发机体的交感．神经系统、肾上腺皮质．垂体一 下丘脑反射，导致手术患者的机体内发生明显的神经．内分泌系统的功能 紊乱，使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素的释放增加，胰高血 糖素水平增高，手术患者的机体对胰岛素的敏感性显著降低，使血糖增高， 但是糖的利用率下降，整个机体处于能量消耗增加、机体组织破坏的分解 状态；机体的高代谢状态和交感神经功能亢进导致心率加快，心脏负荷加 大；使凝血和纤溶系统功能紊乱，并出现高凝状态，易致血栓形成。 手术创伤和疼痛作为一种伤害性性刺激，可引起机体强烈的应激反 应，如：炎症反应及免疫抑制反应等，可引起一系列涉及多个系统的并发 症，称之为开胸术后疼痛综合症（ｐｏｓｔ Ｔｈｏｒａｅｏｔｏｍｙ【６】ｏｐａｉｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅＰＴＰＳ）ｌ对呼吸系统的影响：手术后呼吸系统的功能暂时降低，手术部位越靠近膈肌，呼吸系统的功能影响越大，这种影响尤其在上胸部及上腹部的手术 患者中表现最显著，对远离膈肌的下腹部、四肢、头部的手术患者影响较 轻，一般在术后第ｌ～２日影响最大。胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，综述易导致病人保护性的减少呼吸动作及幅度，致使潮气量下降，限制了肺扩 张，且疼痛导致患者限制了咳嗽、排痰及翻身活动，易造成患者术后肺不 张，术后伤口疼痛引起骨骼肌反射性紧张，使肺顺应性降低，肺通气不足， 增加低氧血症的发生率，已经证实，胸部手术后患者通气功能明显下降， 创口疼痛引起的呼吸受限可能是患者通气功能下降的主要原因。‘另外，肺部手术通常采用全身麻醉，单肺通气。手术时手术侧的肺组织是塌陷的，手术以后肺组织内往往会出现较多的分泌物，这些分泌物就形成了痰液， 术后如果不通过主动的咳嗽和呼吸功能锻炼将这些痰液咳出，则可能因痰 液堵塞气管支气管导致部分甚至一侧肺组织的不张；另外痰液积存在肺 内，可以导致严重的肺部感染，甚至影响肺组织上切缘的愈合从而影响患 者的康复。２对循环系统的影响：术后疼痛和创伤致神经、内分泌改变，引起高血糖素、皮质醇和儿茶酚胺等分泌增多，可导致血压升高、心律失常、心负荷 增加、心肌耗氧增加，心肌氧供／需失衡，致心肌缺血，若既往史中有冠 状动脉疾病者较易发生劳累性心绞痛、心肌梗死，严重影响术后恢复。 ３对消化、泌尿系统的影响：术后因手术和麻醉等因素可发生恶心、呕吐、 肠梗阻等不良反应，疼痛又降低消化道运动，促使肠梗阻的发生。术后疼 痛可使膀胱肌紧张度减少，易导致排尿困难，增加患者术后尿管的留置时间，增加了泌尿系感染的几率，并影响患者早期下床活动，增加了下肢血栓形成及肺部感染的几率。４对血液系统的影响：手术创伤和疼痛刺激的应激反应导致术后机体的纤维蛋白溶解能力减弱，纤维蛋白原浓度增加，会导致血液粘稠度升高，红细胞耦联增加并导致其聚集性增强。血液中儿茶酚胺浓度升高能促进红细 胞及血小板的聚集并影响全血黏稠度导致全血黏稠度增加，进而影响血流动力学的改变，导致血流缓慢，微循环障碍，最终导致血栓形成。５对神经、内分泌的影响：围术期应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化，术后疼痛和创伤致神经、内分泌改变，引起高血糖素、皮 质醇和儿茶酚胺等应激激素分泌增多，进而通过促进糖原分解和降低胰岛素作用，导致高血糖，影响患者术后伤口的愈合。并且疼痛可引发胸科手 术患者全麻苏醒期躁动的发生，发生躁动的患者可出现程度不同的不自主运动，严重的可造成患者自身的伤害阴。全麻苏醒期躁动的常见原因是由综述术后的各种不良刺激造成的，其中在各种不良刺激引起术后躁动发生的比率中，疼痛占９２．４４％鸭１６对精神的影响：术前怀有恐惧感和不安感的患者更容易出现术后疼痛， 对阿片类药物的需求量也增加， 而且，术后疼痛又能反过来影响术后患 者的情绪导致患者恐惧不安，从而形成了恶性循环。如果剧烈的术后疼痛不能得到有效的控制，患者将会出现恐惧不安隋绪、甚至愤怒感，以至于对医生、护士产生敌对感情，有时还会出现抑郁症、不眠症，甚至产生自杀想法。因此，从术前就开始努力消除患者的不安和恐惧情绪， 加强心理干预治疗，所以术后进行有效的疼痛治疗是非常重要的 课题。 总之，胸腔手术切口长，需要撑开肋间隙或切断肋骨或劈开胸骨，创 面较大，由于胸廓参与正常呼吸运动，因此术后稍有疼痛即可觉察。术后 常规放置的引流管随呼吸运动又刺激伤口，加剧疼痛，患者多自行限制呼吸运动与抑制咳嗽反射或相伴随动作，以减轻疼痛。故此，胸科手术后疼 痛治疗需尽量取得使患者满意的镇痛效果，否则，易出现心肌缺血与心肌梗死、肺不张与肺部感染等并发症。 四、良好的镇痛对患者生理功能的影响良好的镇痛不仅可以确保胸科手术患者的舒适度，还可以使患者敢于正常呼吸、深呼吸及咳嗽排痰。从而使患者可早期下床活动，减少肺部的 并发症。呼吸运动可牵拉皮肤切口引起疼痛，所以，胸科术后的患者常常通过舒缩呼吸肌来防止切口皮肤的牵张，从而限制吸气时对切口皮肤的牵拉，又通过主动的呼气来迅速减少吸气时引起的皮肤切口的牵张，以至于 在用力呼气前不能深吸气，导致咳嗽无力，呼吸道的分泌物不能正常排出，最后导致小气道闭合引起肺不张。所以完善的镇痛对胸科手术患者的康复至关重要。主要表现在以下几个方面： １对呼吸系统的影响：良好的镇痛可改善术后通气功能，使患者能增加呼吸动作幅度，增加潮气量，还可使患者敢于咳嗽、排痰，降低肺不张的几 率，降低了术后呼吸系统的并发症［９１，有利于患者的术后康复【１０１。 ２对循环系统的影响：良好的镇痛可有效地阻断各种伤害性刺激对心交感神经的兴奋，能够稳定心率，降低心肌收缩力，降低外周血管阻力，最终降低心脏前、后负荷，从而使心肌耗氧量减少，另外良好的镇痛可以减轻综述应激反应引发的血小板激活和凝血机制的激活，并影响血小板的聚集能 力，从而改善高凝状态，减少心肌缺血和心肌梗死的发生率，研究表明川 １２１阿片类药物能缓解伤害性刺激，增加迷走神经张力，抑制去甲肾上腺 素的增加并降低肾上腺素的浓度，从而有效的缓解心血管反应，有效的术 后镇痛可减少术后病人体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，预防术 后高血压，尚可防止心动过速，减少心肌做功和氧耗量，这对冠心病病人特别重要，在慢性稳定型心绞痛的病人，有效的术后镇痛可使其左室射血 分数和左室壁顺应性明显改善。３对消化、泌尿系统的影响：良好的镇痛便于患者早期活动，有利于胃肠 功能恢复，并可防止排尿困难的发生。４对血液系统的影响：良好的镇痛可使下肢循环畅通和静脉回流率增加；同时能有效降低机体的应激反应，使血液的黏稠度降低，最终降低深静脉 血栓形成的发生率。研究发现术后患者给予良好的术后镇痛可使凝血指标延长，但仍然在正常范围内，表明：有效的术后镇痛可以改善术后病人的血流动力学指标，其机制可能与镇痛后血管扩张导致组织间液向血管内转移有关，同时又降低了机体的应激反应导致的全血黏稠度的增加，对进行血管手术的病人给予良好的术后镇痛可避免体内的高凝状态，可减少和避免术后深静脉血栓形成及肢体缺血的现象。 ５对神经、内分泌的影响：良好的镇痛使围术期与应激反应有关的激素产 生减少，有效减轻术后应激反应，从而维持术后患者内环境的稳定，可调节细胞因子释放，维持炎性和抗炎性细胞因子平衡，减轻炎症反应并降 低术后感染等并发症的发生率。 ６对精神的影响：良好的镇痛可消除患者的不安和恐惧，积极与医护人员 配合，促进患者早日康复，增进医患关系和谐。总之，手术创伤导致的疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的 一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生许多不良影响，导致各 种并发症和增加死亡率。许多呼吸和循环系统并发症都与术后伤口疼痛和 应激反应相关，良好的术后镇痛能够缓解患者术后的痛苦，降低机 体的应激反应，能促进病人免疫功能早日恢复正常、促进伤口愈 合和机体各系统的功能恢复，深受广大病人的欢迎。随着科学的发展和临床镇痛技术的日渐成熟，使临床医师能够以最大限度地综述减少患者的术后痛苦，促进患者的早日康复。有效的镇痛可减轻或 防止机体一系列应激反应，有利于病人恢复，减少各种并发症，提高病人安全性十分重要，有利于患者的早日康复。五、超前镇痛的概念１‘‘超前镇痛”这一概念是本世纪初由Ｃｒｌｅ提出的ｎ３１４ １５１６订１，现在基本被定义为在伤害性刺激作用于机体之前采用有效的措施来防止中枢神经系统的敏感化，进而消除或者减轻患者的术后疼痛。并不是单纯在“切皮 前’’所给予的镇痛。Ｋａｔｚ等１１８】也认为超前镇痛不应该仅仅局限于“在切皮 前、后”采取有效措施进行干预，而应在术前、术中和术后通过采取有效 措施来减少伤害性刺激的传入所导致的外周和中枢敏感化，从而降低患者 的术后疼痛和减少镇痛药的使用剂量。 外周感受器感受到周围环境的伤害性刺激，并将信息传递给中枢神经系统，中枢神经系统感知疼痛后可作出相应的情绪反应。在疼痛感觉形成的过程中有４各独立的阶段：转导、传递、感知和调控，在每一个阶段都 是疼痛治疗的潜在靶点。 超前镇痛必需保证所用的治疗措施能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到可以导致中枢敏感化的程度以下。并且对各种炎性介质的 抑制作用要延伸到术后的炎症反应阶段，假如在患者术后的炎症反应阶段即停止进行疼痛治疗，那么中枢敏感化就不能得到有效的抑制【１９１，也就达 不到术后镇痛甚至超前镇痛的预期效果。防止导致中枢敏感化最重要的手 段是预防外周敏感化的建立，这在很大程度上依赖于采取有效措施对外周神经的神经阻滞【２０】，因为此措施可以防止脊髓后角兴奋性的产生，使脊髓不“感受到损伤”，并能够减少伤害性刺激遗留下的“记忆”痕迹【４５Ｊ。 ２外周敏感化所谓外周敏感化，是指伤害性刺激导致的组织损伤直接导致炎性介质 从受损的细胞中释放出来，包括：Ｋ＋，Ｈ＋，缓激肽、组胺、５－ＨＴ、ＡＴＰ 和ＮＯ等，因经花生四烯酸途径的激活导致前列腺素类和白三烯的组织释 放增多，并且机体免疫细胞也释放各种炎性介质和各种神经细胞生长因子 【２¨，炎性介质控制着外周传入神经对于伤害性刺激的反应灵敏性，其主要 的作用机制在外周感受器本身：脊髓背根神经节（ＤＲＧ）上辣椒素受体 亚型１（Ⅵｔ１）的上调可导致外周神经对于炎性介质的敏感性增强，从而综述导致外周感受器的敏感化［２２１，这些炎性介质在受到损伤的组织中可增加痛觉感受器灵敏性，可导致神经源性水肿和组织的痛觉敏感性增强，即外周 敏感化。外周的敏感化降低了外周传入神经末梢的痛觉阈值，最终导致了术后常见的痛觉过敏，即对疼痛的敏感度增加和痛觉阈值的下调。ＤＲＧ中的神经递质起到放大、传导疼痛的作用。 基于上述，通过对ＤＲＧ上的受体、离子通道和神经递质等进行干预， 就有可能在疼痛产生的初级阶段阻断或者抑制痛觉传导通路，通过降低外周神经敏感化来降低中枢神经敏感化的程度，来进行有效的超前镇痛。六、地佐辛注射液１药理作用：地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，是阿片受体混合激动．拮抗剂瞄２４２５１，对Ｋ受体产生激动作用，对ｐ受体有部分激动作用，但不产生典型的Ｕ受体依赖，地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强１４４１，由于其镇痛效应强、呼吸抑制和药物依赖发生率较低，近年来已用于临床麻醉及术后镇痛。２药代动力学：注射本品可完全快速吸收，肌注１０ｍｇ达峰时间为１０～ ９０分钟，平均血药浓度为１９ｎｇ／ｍｌ（１０～３８ｎｇ／ｍ１）。５分钟内静注１０ｍｇ， 平均终末半衰期为２．４小时（１．２～７．４小时），平均分布体积为 １０．１Ｌ／ｋｇ（４．７～２０．１Ｌ／ｋｇ），平均全身清除率为３．３Ｌ／ｈｒ／ｋｇ（１．７～ ７．２Ｌ／ｈｒ／ｋｇ）。剂量超过１０ｍｇ时，呈非线性代谢。静注５、１０ｍｇ，剂量 与血药浓度可呈正比，如果静注２０ｍｇ与静注５、ｌＯｍｇ进行比较ｉ ＡＵＣ 大于２５％，并且全身清除率降低２０％。地佐辛注射液２／３的所用剂量 是由尿液排泄，其中１％为原形药经尿液排出，剩余部分是分解成葡萄糖苷酸的共扼物经尿液排出。未对地佐辛的蛋白结合率进行研究。静 注１０ｍｇ本品，不改变肝硬化患者的全身清除率，但分布容积与半衰期比正常者增加３０＂－＇５０％，不知本品的游离浓度在肝硬化病人中是否发 生了变化。肾功能不全对本品的动力学影响未进行研究。因为本品主 要是以葡萄糖苷酸的共扼物由尿排泄，因此肾功能不全患者应降低使 用剂量、谨慎使用本品。３不良反应：国外临床研究中发生不良反应为：恶心、呕吐、镇静及 注射部位反应发生率为３－－－，９％，头晕发生率在１～３％，出汗、寒战、 脸红、血红蛋白低、水肿、高血压、低血压、心率不齐、胸痛、苍白、综述血栓性静脉炎、嘴干、便秘、腹泻、腹痛／紧张、焦虑、神志不清、叫 喊、错觉、睡眠不好、头痛、谵语、抑郁、呼吸抑制、呼吸系统症状、 肺不张、复视、语言含糊、视力模糊、尿频、尿等待、尿潴留、瘙痒、 红斑、等发生率＜１％。未明确因果关系的不良事件有：碱性磷酸酶及 血清谷丙转氨酶升高、打呃、耳充血、耳鸣。国内临床研究中发生不 良反应为：单次用药组：轻度恶心发生率为１．４％，一周用药组：轻至中度的呕吐、恶心和头晕发生率２９．４％。４注意事项：地佐辛注射液含有焦亚硫酸钠，硫酸盐对于某些易感者 可能引起致命性过敏反应和严重哮喘，由于地佐辛注射液具有阿片拮抗剂的性质，对麻醉药有身体依赖性的病人不推荐使用。地佐辛注射液为强效阿片类镇痛药应在医院内使用，以便及时发现呼吸抑制和进行适当治疗。对于脑损伤、颅内损伤或颅内压高的病人，使用地佐辛注射液产生呼吸抑制可能会升高脑脊液压力。对此类 患者仅在必要时使用，要尤为注意。地佐辛注射液可引起呼吸抑制， 患有呼吸抑制、支气管哮喘、呼吸梗阻的病人使用本品要减量。地佐 辛注射液经过肝脏代谢和肾脏排泄，肝、肾功能不全者应用本品应低 剂量。胆囊手术者慎用地佐辛注射液。并且使用地佐辛注射液的患者 在药物作用存在时，不应开车或操作危险的机器。阿片类镇痛药、普 通麻醉剂、镇静药、催眠药或其他中枢神经系统抑制剂（包括酒精） 与地佐辛注射液同用会产生协同作用。因此，联合治疗时，一种或全 部药物的剂量都应减少。地佐辛注射液与酒精和／或其它中枢神经系统 抑制剂合用可能对病人产生危害，不在医疗环境控制下，酒精成瘾或 服用这类药物的病人慎用本品。地佐辛注射液溶液变色或有沉淀则停 止使用。地佐辛注射液在动物滥用倾向性试验中已替代吗啡，在滥用 倾向试验中有经验的药物滥用者认为地佐辛为麻醉品，但在药物的进展中，未发现临床滥用的迹象。地佐辛是混合的阿片激动．拮抗剂，比吗啡、度冷丁这种纯阿片类药物滥用倾向低。但所有这类药物对某些 人均有滥用倾向，尤其是那些曾经滥用阿片类药物或依赖者。在动物 试验中，地佐辛诱导身体依赖的能力有限，在临床使用中未见本品耐受性和依赖性增强。 ５超前镇痛作用综述阿片类药物在脊髓水平可通过减少神经递质的释放、阻滞突触后 受体或激活抑制途径来实现对伤害性刺激的传入冲动进行调制，所以， 阿片类受体是疼痛治疗的重要位点，阿片类药物可通过脊髓以上、脊 髓及外周柬来产生镇痛作用，从而来减少中枢或外周敏化的产生。 超前镇痛即在伤害性刺激作用于身体之前采取一定措施防止中枢 系统敏感化，从而消除或减轻术后疼痛。手术疼痛可以分为２个阶段， 初始阶段为手术创伤直接导致，继发阶段是因创伤导致机体释放的各种化 学物质和酶类引起的。手术创伤使脊髓对神经冲动的传导发生改变，使脊髓背角的神经元灵敏性增强即中枢敏感化，其结果导致机体对疼痛的敏感性增强，并且疼痛的持续时间延长。各种伤害性刺激，通过激活机体各种 活性细胞向组织释放Ｐ物质、兴奋性氨基酸等伤害物质，并作用于Ａ和Ｃ神经纤维的伤害感受器而导致疼痛敏感化，在脊髓使背角神经元的灵敏 性增强，使机体对正常无伤害性的刺激反应性也增强。地佐辛注射液的超 前镇痛的应用，通过阻止外周神经冲动传递的伤害性害刺激，或在感受到 伤害性刺激前先降低中枢神经的兴奋性，可减轻或消除组织损伤引起的中 枢神经敏感化，达到满意的镇痛效果，Ｌｉａｏｓ和吴雪眩６２刀认为激动“受体 还可抑制Ｔ细胞增殖，抑制中性粒细胞聚集，抑制巨噬细胞功能和ＮＯ的 释放从而抑制机体的免疫功能。由于地佐辛不产生典型的Ｕ受体依赖， 可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率。国外相关文献报导Ｓａｒｌａ Ｇ等眨８１研究证实了５ｍｇ的吗啡镇痛效果低于５ｍｇ的地佐辛，但高于２．５ｍｇ的地佐辛，Ｃｈｒｉｓ Ｊ等‘２如报道地佐辛不产生典型的ｐ受体依赖，可使胃肠 平滑肌松弛，可减少术后恶心、呕吐的发生率，Ｐａｒｈａｍ［３０】等研究证明地 佐辛注射液具有明确的镇静作用，国内相关报道刘萍等Ｂ¨报道地佐辛超 前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用报导在缝皮前３０ ｍｉｎ肌肉注射地佐辛注射液５ｍｇ能有效缓解术后切口疼痛、减轻炎症反应，减少术后镇痛药 的使用和不良反应，且术后苏醒迅速安全。姜红梅等Ｂ２１报导术毕前肌注 地佐辛１０ｍｇ可降低全麻苏醒期躁动发生率，并不影响苏醒时间。相关文献都提示地佐辛注射液能有效减轻患者术后的疼痛，同时在伤害性刺激前给药比术后给药的镇痛效果要好很多，但是地佐辛注射液超前镇痛在临床 中的应用计量及应用时机仍有待于大量研究进一步证实。６多模式镇痛综述多模式镇痛是目前术后镇痛的常用方法，超前镇痛和术后病人静脉自 控镇痛（ＰＣＩＡ）是其重要组成部分，实施超前镇痛不仅可减轻患者术后痛苦，还有利于患者术后康复。ＰＣＩＡ具有易于实施、起效迅速、效果确 切、适应症广的特点，临床的ＰＣＩＡ配方多种多样，但仍以阿片类药物为 主，其中舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物，适用于对镇痛要求较高的术后镇痛Ｂ３３钔，但有过度镇静、呼吸抑制的不良反应，本研究课题应用地佐辛超前镇痛及联合应用舒芬太尼及地佐辛对胸科患者进行术后镇痛，可减少舒芬太尼的不良反应，并提高镇痛质量。 七、地佐辛超前镇痛用于胸科手术的展望本课题组选择了术中应用丙泊酚联合瑞芬太尼进行麻醉维持，有利于术中麻醉平稳及术后苏醒迅速，手术结束停药后血浆浓度会迅速下降，可很快出现患者麻醉恢复期的疼痛。其中瑞芬太尼为短效的阿片类药物，其在产生镇痛作用之外，还能够激活体内的促伤害机制，导致机体对疼痛的敏感性增高，即阿片诱发的痛觉过敏（ｏｐｉｏｉｄｓｉｎｄｕｃｅｄｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ，ＯＩＨ）这种痛觉过敏是中枢性敏感，临床表现为疼痛阈值降低和对伤害性刺激的反应性增强。ＯＩＨ的产生与阿片类药物的药代动力学特点有关，药 物作用时间越短，ＯＩＨ现象越明显，且出现越快Ｂ５ ３臼，超短的半衰期又 可直接导致快速耐受的发生。此外，还与瑞芬太尼对“受体的去活化及 ｃＡＭＰ通路的上调有关【３８ ３９１，有研究表明［３７１手术结束时停用瑞芬太尼出现中度以上的疼痛可达７０％。目前主要的处理手段为静脉注射阿片类药 物或非甾体类抗炎药物。通过麻醉诱导前ｌＯｍｉｎ及手术结束前３０ｍｉｎ分 别静注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ与手术开始后及手术结束后１０ｍｉｎ分别静 注地佐辛注射液０．１ｍｇ／ｋｇ进行对比，探讨地佐辛注射液超前镇痛应用于胸科术后患者的有效性及安全性。胸科手术后疼痛的刺激不亚于术中的手术刺激，可显著的影响循环、 神经、免疫及内分泌系统之间的双向调控，抑制机体的免疫功能，影响手术患者的术后康复，地佐辛注射液是一种强效阿片类镇痛药，是阿片受体混合激动．拮抗剂【柏】，对Ｋ受体产生激动作用，对“受体有部分激动作用，但不产生典型的ｐ受体依赖［４１１，是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，地佐辛注射液这种独特的药理作用，使其具有较强的镇痛作用，但副 作用轻微，且成瘾性ｔｊ、ｔ４２４３】是一种理想的镇痛药物，因此，地佐辛注射液综述超前镇痛应用于胸科手术患者，能有效的缓解术后切口的疼痛，减轻炎症反应，并减少术后镇痛药的使用及不良反应，且不影响手术患者的苏醒时 间，值得临床推广。参考文献１Ｃｌｉｆｆｏｒｄ７．ｗｏｏｌ／ＭＢ．ｐｒｅｅ ｍｐｔｉｖｅｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｔｈｅａｎａｌｇｅｓｉａ―ｔｅａｔｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｆ ｃｅｎｔｅｒａｌｐａｉｎ ｂｙｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｌａｇ，１９９３，７７：３６２ ２ ３ ４ＣａｒｒＤＢ，Ｇｏｕｄａｓ ＬＣ．Ａｃｕｔｅ ｐａｉｎ．Ｌａｎｃｅｔ １ ９９９，３５３（９ １ ６９）：２０５ １―２０５８Ｋｉｓｓｉｎ Ｉ，Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉａＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０００，９３（４）：１ １３８―１ １４３ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｏｓｔ－ｔｈｏｒａｃｏ－ ｓｃａｎｄ，２００６，５ ０Ｐｌｕｉｊｍｓ ＷＡ，Ｓｔｅｅｇｅｒｓｔｏｍｙｐａｉｎ：ａＭＡ，Ｖｅｒｈａｇｅｎ觚ｅｔｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．Ａｃｔａ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ（７）：８０４―８０８５ Ｓｅｎｔｕｒ ｋＭ，ＯｚｃａｎＰＥ，ＴａｌｕＧｋ，ｅｔａｌ．ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ０ｎｔｈｒｅｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎａｌｇｅｓｉａｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｐｏｓｔ－ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｐａｉｎ ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２００２，（１）：１ｌ一１５６Ｍｇｃｋｅｎｚｉｅｎｏｆｐｒｏｔｏｃｏｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａＮ．Ｇｒａｎｔ Ｉｓ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｗ ｅｍｕｌｓｉｏｎ ｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈＭｅｔｈｏｈｅｚｉｔｏｎｅａｎｄｔｈｉｏｐｅｔｏｎｅｆｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆｉｎｄａｙｃａｓｅｓ．【Ｊ］．Ｄｒｅａｍｉｅｓｔ，１９８５，５７（８）：７２５．２Ｔ，Ｂａｋｅｒａｎｄ７Ｊｅｕｌｊｓｈ Ｗ Ｓ，Ｓｈｅｉｋｈ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ，Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｃａｒｏｔｉｄ ｓｕｒｇｅｒｙＷＨ，ｅｔａ１．Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｉｓｃｈｅｍｉａｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｓ ｏｆＷｉｔｈ ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ／ｐｍｐｏｔｏｌｏｒｌｕｍｎｃｅ／ｆｅｎｔａｎｙａｎ－ｅｓｔｈｅｓｉａ．【Ｊ】Ｊ ＮｅｕｍｓｕｒｙＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，２００３，１５（３）１７６一１８４ ８邓立琴，丁风兰，刘红，全麻术后躁动２２５例分析【Ｊ】，实用医学杂志；２００６，２２：１６５―１６７９耿志宇，吴新民．食道癌手术后不同镇痛方法对机体应激的影响【Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００１，２１（８）：４９８．４９９１ ０ Ｈａｎｓｅｎ Ｅ Ｇ５｜Ｄｕｄｅａｈｌ Ｔ Ｈ，Ｒｏｍｓｉｎｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｆｉｖｅｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌｍｉｇｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｐａｉｎ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ ａｆｔｅｒｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２００５，４９综 （１ Ｏ）：１１１ ４６４。１４７０述Ｇａｒｃｉａ－ＬａｓｃｕｍｉｎＡＡ，Ｓｕｍａｎｏ―Ｌｏｐｅ ＨｓｔｅｆｆｅｙＥｐ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅＯｆｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ ｄｏｓｅｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆ ｘｙｌａｚｉｎｅ??ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ－ｐｒｏｐｏｆｏｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｉｎ ｈｏｒｓｅｓ１ ２ Ａｄａｃｈｉａｔａｌ－ｔｉｔｕｄｅ［Ｊ］．ＶｅｔｅｒｉｎａｒｙＡｎａｌｇ，２００６，３３（２）：１０４―１１０ Ｍ，Ｈｉｇｕｃｈｉ Ｈｅｔ ａ１．Ｆｅｎｔａｎｙｌｔｏ ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ ａｔ－ｔｅｎｕａｔｅｓＹＵＳａｔｏｍｏｔｏｔｈｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏｉｎｔｕ－ｂａｔｉｏｎ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａ！ｇ，２００２，９５（１）：２３３―２３７Ｇｗ．Ｔｈｅ ｋｉｎｅｔｉｃ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｓｈｏｃｋ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｒｅｒｅｎｔｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈ１ ３ Ｃｒｉｌｅａｎｏｃｉａｓｅｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９１３．１８５：７―１６１４Ｗｏｏｌｆ ＣＪ．Ｃｈｏｎｇ ＭＳ．Ｐｒｅ―ｅｍｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＰａｉｎ ｂｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇｔｈｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ【Ｊ】．ＢｒＡｎａｌｇ１５１９９３，７７（２）：３６２―３７９ｐａｉｎ―ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉａ ａｎｄＷｏｏｌｆ ＣＪ．ＳｏｍａｔｉｃＪＡｎａｅｓｔｈ１９９５，７５（２）１６９―１７６１６Ｗｉｌｄｅｒ ｓｍｉｔｈ ＯＨ，Ｔａｓｓｏｎｙｉ Ｅ，ｓｅｎｌｙ Ｃ，ｅｔ．ａ１．ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｉｎ ｉｓ ｆｏｌｌｏｗｅｄｎｏｔｏｎｌｙ ｂｙ ｓｐｉｎａｌ ｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ｂｕｔ ｓｕｐｒａｓｐｉｎａｌａｎｔｉｎｏｃｉｃｅｐｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｂｒ ＪＡｎａｅｓｔｈ １ ９９６，７６（６）：８ １ ６―８２ １ １７Ｇｏｔｔｓｃｈａｌｋ气Ｓｍｉｔｈ．ＤＳ．Ｎｅｗ ｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］Ａｍ Ｆａｍｃｏｎｃｅｐｔｓｉｎａｃｕｔｅ ｐａｉｎｈｅｒａｐｙ：ｐｒｅｅｍｐｔｉ―Ｐｈｙｓｉｃａｎ，２００１，６３（１０）：１９７９―１９８４ＡＮ，ｅｔ ａｌ ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅｔｏ１ ８ ＫａｔｚＪ，ＫａｖａｎａｇｈＢＰ，Ｓａｎｄｉｅｒａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ．ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎｅｕｒＯｐｌａｓｔｉｃｉｔｙ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇｐｏｓｔ―ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ［Ｊ】．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９２，７７：４３９―４６１１ ９ Ｎｇｕｇｅｎ Ｊ，ＨａａｓＭ，Ｇｒａｆ Ｓ，Ｈａｒｂａｃｈ Ｈ，ｅｔａｌ．Ｓｃａｌｐｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ２０ Ｋｌａｓｅｎ Ｊ，Ｈａａｓｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２００ １，９３：１ ２７２－６ｏｎＭ，Ｇｒａｆ Ｓ，Ｈａｒｂａｃｈ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐａｔｅｐｉｄｕｒａｌｐｏｓｔ＝ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎｂｅｆｏｒｅ ｔｏｔａｌｏｆ ｌｏｎｇ―ｌａｓｔｉｎｇ ｐｒｅ―ｅｍｐｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｈｉｐｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ―ｂｌｉｎｄｓｔｈｅｓｉａ，２００５，６０：１ １ ８－２３ ２１ｓｔｕｄｙ［Ｊ］Ａｎａｓｅ―ｅｆｆｅｃｔ ｏｆＪＡｎａｅｓｔｈ，Ａｋｕｒａｌ ＥＩ，Ｓａｌｏｍ ｅｐｉｄｕｒａｌａｋｉ ＴＥ，Ｔｅｋａｙ ＡＨ，ｅｔ ａｌ ｉｎ ａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅ―ｅｍｐｔｉｖｅＢｒｓｕｆｅｎｔａｎｉｌｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ［Ｊ】Ｊ２００２，８８：８０３―８３０综２２述Ｃ Ａ．ｔｒｉａｌ ｏｆ ｐｒｅ―ｅｍｐｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉａＭａｎｓｆｉｅｌｄＩｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆＭ，Ｍｅｉｋｌｅ Ｒ，Ｍｉｌｌｅｒｌｉｍｉｎｇｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｌｆｅｎｔａｎｉｌｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒ―ａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ａｎｄ ａｎａｌｇｅｓｉｃｒｅｐｕｉｒｅｍｅｎｔｓ［Ｊ】Ａｎａｓｅｓｔｈｅｓｉａ，１ ９９４，４９：１ ０９ １―３ＯＵＳ２３ Ｒｏｂｅｒｔ ＩＣ，Ｅｄｗ ａｒｄｓ Ｔ，Ｅｄｗ ａｒｄＡ，ｅｔａｌ Ｓ ｅｒｉａｌ ｉｎｔｒａｖｅｎｄｏｓｅｓ ｏｆ ｏｆｄｅｚｏｃｉｎｅ，ｍｏｒｐｈｉｎｅ，ａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ５３３．．５３９ ２４ Ｌｉｅｂｓｏｎｎａｌｂｕｐｈｉｎｅｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｐａｉｎ ｆｏｒｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９３，７７（６）：ＧｅｏｒｇｅＥ，ＢｉｇｅｌｏｗＢ，ｅｔａｌａｓＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｋｅｔｏｒｏｌａｃ，ｄｅｚｏｃｉｎｅ，ａｎｄｆｅｎｔａｎｙｌａｄｊｕｖａｎｔｓｄｕｒｉｎｇｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ ａｎａｌｇ，１ ９９２，７５（１ Ｏ）：５６６．５７１２５ ＳｔｒａｉｎＥＣ，ＫｅｎｚｉｅｎＬ，ＰｒｅｓｔｏｎＥ，ｅｔａｌｏｐｉｏｉｄａｎｔａｇｏｎｉｓｔ ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｅｚｏｃｉｎｅｏｐｉｏｉｄ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｈｕｍａｎｓ［１］．Ｃｌｉｎｐｈａｒｍａｃｏｌ６０（４）２０６―２ １ ７ｏｆ ｎａｌｏｘｏｎｅ２６ Ｌｉａ ｓｌ，ｃｈｅｎＷＹＲａｕｎｇ ＳＬ，ｅｔａｌ．Ｎｅｕｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｒａｔｓａｇａｉｎｓｔｉｓｃｈｅｍｉｃｉｎｊｕｒｙ ｉｎｒｏｌｅｏｆｍｕｒｅｃｅｐｔｏｒ●ａｎｔａｇｏｎｉｓｍ：Ｎｅｕｒｏｓｃｉｌｅｔｔ，２００３．３４５，（３）：１６９－１７２２７吴雪，刘东武，牟洪善．Ｕ型阿片受体研究进展，生命科学仪器，２００６，４（２）：２２―２４２８Ｓａｒｌａ Ｇ Ｐｍａ Ａ，Ｐａｎｄｉｔ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｄｅｚｏｃｉｎｅ ｆｏｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｉｎ．’Ａ ｄｏｕｂｌｅ―ｂｌｉｎｄ ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｍｏｒｐｈｉｎｅ．［Ｊ】２９ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｍａｃｏｌ，１ ９８６，２６（３）：２７５―２８０ ３０ Ｋｉｓｓｉｎ Ｉ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ ＪＰ，ＲｏｗｂｏｔｈａｍＤＪ．Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ：ａｎ ｏｐｉｏｉｄ ｆｏｒ ｔｈｅ２１ｓｔ ｃｅｎｔｒｕｒｙ．Ｂｒ Ｊ Ａｎａｓｔｈ．１９９６．７６：３４１．３４３ ３ １ Ｐａｒｈａｍ，Ｅｚｚａｔ Ｈ，ＴｉｎｏｔｈｙＭＤ，ｅｔ ａ１．Ｐｈａｎｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｐｒｏｆｉｌｅｓ ｏｆｏｐｉｏｉｄ ｌｉｇａｎｄａｔＫａｐｐａ ｏｐｉｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒｓ．［Ｊ】．ＢＭＣＰｈａｍａｃｏｌ，２００６，９５（６）：３３２刘萍，黄红，栗俊，地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的用阴昆明医学院学报２０１０年１０期３３姜红梅，王海涛，探讨地佐辛超前镇痛在预防／减少全麻术后躁动的ａｎｄ有效性田中外健康文２０１１年第２２期３４ Ｔｈｏｍｓｏｎ．ＩＲ，ＨａｒｄｉｎｇＧ，Ｈｕｄｓｏｎ．ＲＪ．Ａ．ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ．ｏｆ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｆｅｎｔａｎｙｌｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｂｙ ｐａｓｓｇｒａｆｔｓｕ．综速ｒｇｅｒ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｖａｓｅ３５ Ｒｅｙｎｏｌｄｓ Ｌ，ＲａｕｃｋＡｎｅｓｔｈ，２０００，１ ４（６）：６５２?６５３ ｐｏｔｅｎｃｙ ｏｆｆｅｎｔａｎｙｌＲ，Ｗｅｂｓｔｅｒ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉｃｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ－ｔｅｒｍ ｉｎｆｕｓｉｏｎｓａｎｄｓｕｆｅｎｔａｎｉｌｄｕｒｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｏｐｉｏｉｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ１８８ ３ ６ Ｋｉｓｓｉｎ Ｉ，Ｂｒｏｗｎｐａｉｎ［Ｊ］．Ｐａｉｎ，２００４，１ １ ０（１―２）：１ ８２－ｏｆ ｔｏｌｅｒａｎｃｅＰＴ，Ｂｒａｄｌｅｙ ＦＬｔｏＪＲ．Ｍａｇｎｉｔｕｄｅａｃｕｔｅｔｏｏｐｉｏｉｄｓ ｉｓ８１６ ３７ｎｏｔｒｅｌａｔｅｄｔｈｅｉｒｐｏｔｅｎｃｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９１，７５（４）：８１５－ＣｈｒｉｓＪ，Ｓｈｕｊｕａｎ Ｍ，Ｍａｄｅｌｉｎｅｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｖｉａ ｌｉｇａｎｄｓ ｄｅｒｉｖｅｄＵ，ｅｔａ１．Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙｏｆｕ―ｏｐｉｏｉｄ ｍａｄｅｆｒｏｍ １－ａｍ ｉｎｏｔｅｔｒａｌｉｎ ｓｃａｆｆｏｌｄｓｍｅｔａｌ―ｃａｔａｌｙｚｅｄｒｉｎｇ－ｏｐｅｎｉｎｇｒｅａｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｏｒｇａｎｉｃ ＭｅｄＣｈｅｍＬｅｔｅｒｓ，２００９，１９（４）：１２２８―１２３２３ ８刘俊，徐越峰。地佐辛应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏观察阴，中国医疗前沿杂志，２００９，４（２４）：１ ５―１ ６３ ９ Ｔｒａｆｔｏｎ ＪＡ，ＡｂｂａｄｉｅＣ，Ｍａｒｅｋ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｓｙｎａｐｔｉｃｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｖｉａｔｈｅ［ｕ］一ｏｐｉｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ：Ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｏｆ ｄｏｒｓａｌ ｈｏｒｎｎｅｕｒｏｎｓ ｔｏｅｘｏｇｅｎｏｕｓ ｏｐｉｏｉｄｓａｎｄ ｎｏｘｉｏｕｓｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２０００，２０（２３）：８５７８―８５８４ａｎｄ Ｔｏｌｅｒａｎｃｅ：Ｉｓｔｈｅｒｅ４０ Ｂｏｒｇｌａｎｄ ＳＬ．Ａｃｕｔｅ ｏｐｉｏｉｄ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｄｅｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎａｌｉｎｋ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ．．ＥｘｐＰｈａｒｍａｃｏｌＰｈｙｓｉｏｌ，２００１，２８（３）：１４７－１５４４１庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００９：５２６ ４２ ＧｈａｒａｇｏｚｏｕＰ，ＨａｓｈｅｍｉＥ，ＤｅｌｏｒｅｙＴＭ，ＣｌａｒｋｌｉｇａｎｄｓａｔＪＤ，ＬａｍｅｈＪ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｃｅｐｔｏｒｓｐｒｏｆｉｌｅｓｏｆ ｏｐｉｏｉｄｋａｐｐａ ｏｐｉｏｉｄａｔＰｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｒｏｆｉｌｅｓｏｐｉｏｉｄ２５；３：６ｌｉｇａｎｄｓｋａｐｐａｏｐｉｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ．ＢＭＣ Ｐｈａｒｍａｃ０１．２００６ ｊａｎ Ｓ，Ｓａｈａｎｓｉｌｐｉｎｔｒａｒｅｎｏ