边看边做：手把手教你使用纤维支气管镜（视频）

初学纤维支气管镜时的一些要点，本文主要强调初学纤支镜时容易忽视的某些问题。

1. 以经鼻腔进镜为例

随时保证前进方向在视野正中。对于新手来说，由于鼻甲的存在，容易在鼻腔中迷路。此时需要在视野中冷静寻找最为宽敞管腔，向着视野的上方进镜，穿过鼻甲则可以看到后鼻孔。

多数患者因为抵触，会自行关闭后鼻孔，导致纤支镜「找不到出口」，此时嘱患者用鼻子吸气，后鼻孔就会打开。切忌像下胃管一样盲目的进镜。

声门上方需要注射少量利多卡因麻醉声带，但因担心将上气道分泌物过多带入下呼吸道，我个人不喜欢在声门上方注射利多卡因。

3. 进声门是新手的难点

此时需要有良好的视野，镜身在咽喉部稍作停留，等待患者平静，吞咽、咳嗽、呕吐动作减少。声门裂呈三角形，三角形的底边放在视野的中央，稳定视野后进镜，尽可能避免视野大幅度晃动。如果进声门时患者声带闭合，镜身无法通过。

可用镜头轻轻抵住声门裂底边位置，此时整个视野被闭合的声带遮挡不能看见远端气道，视野模糊偏白色（如果视野为粉红色，提示镜头没有抵在声带上，后续将无法进入气管）。

嘱患者轻咳后，声门打开的瞬间，镜身可以通过声门。我刚开始做纤支镜时，由于患者反复咳嗽，我喜欢快速的通过声门。熟练以后，我喜欢缓慢通过声门，尽可能避免镜身触碰声门，减少患者的痛苦。

4. 进入下呼吸道后，按顺序查看各级支气管

还是强调时刻保证前进方向位于视野正中，以此减少镜身对于支气管管壁的刺激。按常规需要先观察健侧肺的支气管，后观察患侧肺支气管。

如果患者耐受不好，病情较重，可以优先观察患侧支气管，根据镜下所见合理安排检查的时间。尤其是针对病变组织需要长时间活检、穿刺等操作时。在健侧支气管浪费过多时间观察支气管会增加患者痛苦。

5. 退镜时一定要缓慢退镜，切忌快速抽出纤支镜

快速拔出纤支镜容易造成鼻粘膜被纤支镜镜身磨破出血。

6. 纤支镜检查最重要的一环是术前麻醉

麻醉方式多种多样，根据每家医院的实际情况选择。但要知道某些医院的纤支镜麻醉很好，不是全麻，但患者可以做到几乎一声不咳。

每个纤支镜操作者都需要及时改进纤支镜麻醉技巧，朝着「一声不咳」的方向摸索，不要对患者剧烈的咳嗽习以为常。

7. 纤支镜容易损坏，需要关注纤支镜的维修记录

了解本单位纤支镜损坏的主要原因，有意识的去采取预防措施，尽可能减少纤支镜的损伤。

8. 比纤支镜检查本身更为重要的是术前评估

通过阅片提前预测纤支镜镜下可能会看到什么样的结果。进镜前就要做好「该做什么后续操作」的思想准备。

检查后如果有病原学或病理学标本送检，需要及时随访，以此评估自己操作的准确性。纤支镜初学者最大的恶习在于：仅仅局限于过声门，术前不阅片，术后不随访。

纤维支气管镜在危重病患者中的应用

1. 诊断性纤支镜检查的适应症

（1）咳嗽、喘息、喘鸣，胸部X线检查异常

（2）咯血、气胸、声带麻痹和声音嘶哑

（3）难治性肺感染的病原学诊断（痰细胞学检查、支气管肺泡灌洗）

（6）怀疑支气管胸膜瘘或气管食道瘘

（7）支气管腔内肿瘤的追随观察

（8）气道异物，气管支气管狭窄

（9）评估气管插管的位置或相关损伤

2. 治疗性纤支镜检查的适应症

（1）分泌物、粘液栓或血块在气道潴留的清除

（3）阻塞气道的肿瘤的去除

（5）支气管胸膜瘘的粘合

（7）支气管源性囊肿（引流），病变内部注射药物

（8）引导气管插管、辅助气道管理

（9）治疗性肺泡灌洗（肺泡蛋白沉着症）,近距离气管内腔内放疗，激光治疗等

1. 严重心肺功能损害者，如呼吸衰竭、心力衰竭、严重心律失常

2. 新近发生急性心肌梗死患者

3. 全身状态或其他器官极度衰竭者

4. 出、凝血功能障碍

6. 麻醉药过敏不能由其他药物替代者

1. 麻醉药过敏与术前用药（如安定和阿托品）所引起的不良反应

2. 鼻黏膜，支气管黏膜出血；局部治疗时病灶组织坏死脱落出血；钳取异物损伤血管出血；诱发原基础病(凝血功能障碍等)出血等等

4. 喉头水肿与喉支气管痉挛

8. 心血管并发症心律失常，血压增高等

纤支镜在危重病诊断的应用

1. 不明原因的咳嗽、咯血

2. 临床或胸部影像学阴影疑及肺癌者

3. 疑为支气管腔内阻塞病变者

4. 性质不明的弥漫性病变或孤立性病灶

5. 收集下呼吸分泌物行细菌学、细胞学、生化指标等检查

纤支镜在危重病治疗中的应用

（1）经鼻或口入镜清除分泌物

局部麻醉——一为声门以上鼻孔、鼻咽部及咽喉部的麻醉，一为声门以下包括声带、气管及支气管内麻醉。

为了防经鼻进入时出血，滴入麻黄素收缩血管。

（2）经气管插管清除分泌物

经其它人工气道清除分泌物如气管切开。

必要时予以镇静后操作，镇静药物可选：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等。

所有接受镇静的患者应禁食4小时，禁饮2小时，有哮喘史的患者应在检查前15分钟肌注阿托品0.5mg。

2. 支气管纤维镜引导下气管插管

（1）患者必须有自主呼吸

（2）操作者具有较熟的操作技术与知识

（3）必须有相应的器械及药物：气管导管、可弯曲支气管镜及光源、石蜡油及利多卡因、麻黄素等药物。

3. 经鼻气管插管操作步骤与方法

（1）选择较通畅一侧的鼻腔，滴入或喷入2%的利多卡因和麻黄素滴鼻液。

（2）将气管导管涂抹石蜡油后套入支气管镜，并撤到支气管镜的最近端。

（3）按照常规进镜，将可弯曲的支气管镜沿后鼻孔－鼻咽－喉－声门，送入气管内。

（4）确认支气管镜进入气管腔内后，固定患者头部及支气管镜，并将气管导管沿支气管镜送入气管内，导管远端距隆突3－4cm。

（5）检查气管导管位置后，撤出气管镜，并固定导管。

4. 经口插管换成经鼻插管

（1）支气管镜进至声门上时，将旧的气管导管气囊放气，撤出的同时将气管镜进入气管。

（3）经鼻插管换成经口插管（同理，亦可用喉镜）。

（1）支气管肺泡灌洗术是利用纤维支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水并随即抽出、收集肺泡表面液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。

（2）本法还可通过液体的直接冲洗，清除呼吸道和（或）肺泡中滞留的物质，以缓解气道阻塞，改善呼吸功能，控制感染，用于某些疾病的治疗（肺泡蛋白沉着症）。

（3）灌洗量不超过300ml。

纤支镜的操作与注意事项

（1）向病人解释目的、配合事项。

（2）查血小板和出血、凝血时间、胸片、心电图、血气分析。

（4）医务人员准备-洗手、带口罩、带帽子。

（5）病人准备-术前4h禁食、禁饮，检查开始前嘱病人排空大小便。

（1）术后禁食、禁饮2h。2h后试饮水无呛咳时，方可进温凉流质或半流质饮食。

（2）行肺活检者应注意观察有无咯血和气胸偶有术后发热者，对症处理。

（1）术前应充分考虑气管导管内径。

（2）ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度。

（3）充分的生理指标监测。

（4）恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合。

（5）操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂

（1）在非插管病人仅占全部气管面积的10–15%。

（2）5.7mm 纤支镜占9mm气管插管面积的40%，占7 mm tracheal tube的66%。因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。

（3）气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。应使用润滑剂。

（1）术前、术中及术后的短时间内尽量给与100%的氧浓度。

（2）一般设置成控制通气模式.PSB模式常不能保持充分的通气。

（3）带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查。