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&消化道出血
消化道出血是怎么引起的
　　消化道出血病因　　1.上消化道出血的病因　　(1)食管疾病;反流性食管炎、放射性食管炎、食管癌等。　　(2)胃、十二指肠疾病：药物性胃炎(非甾体消炎药等止痛药物)、胃癌、残胃溃疡或癌、淋巴瘤、肉瘤、神经纤维瘤等。　　(3)胃空肠吻台术后：空肠溃疡和吻合口溃疡。　　(4)门静脉高压：致食管胃底静脉曲张出血、门静脉癌栓。　　(5)上消化道邻近器官或组织的疾病：胆囊癌、胆管癌、肝癌破裂出血;胰腺癌;纵隔肿瘤破人食管等。　　(6)全身性疾病在胃肠道表现出血，如白血病、血小板低下、手术后应激性溃疡等。　　2.下消化道血的病因　　(1)直肠疾病：直肠癌、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵人直肠等。　　(2)结肠疾病：结肠癌、息肉等。　　(3)小肠疾病：小肠肿瘤、胃肠息肉病等。　　发病机制：　　1.消化道感染或局部组织血管损伤　　为消化道出血最常见的原因，如食管静脉曲张、消化性溃疡、肠道感染、结肠息肉、先天胃肠道畸形、痔疮、肛裂。　　2.血液病中的出血、凝血障碍如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等。　　3.毛细血管渗透性增高　　如过敏性紫癜、维生素C缺乏病等。　　4.代谢障碍所致出、凝血异常和毛细血管渗透性增高　　如尿毒症、代谢性酸中毒、肝性脑病等。
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用途：用于消化道出血止血，胃肠道息肉灼除，康复治疗。
用途：组织
用途：供通过内窥镜钳道取出活组织或异物用
用途：组织血管
用途：普通头端鼻胃肠管供临床用于经胃营养供给和胃肠减压；重力锤头端鼻胃肠管供临床用于经胃、十二指肠或空肠营养供给和胃肠减压。
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消化道出血会死人吗
养生之道网导读：今天问大家一个不一样的问题就是消化道出血会死人吗》听起来好像很令人有点害怕，不要对消化道出血这件事不上心，是会有很大的危险的，下面来了解一下消化道出血会死人吗？
会死人吗1、上消化道大出血来势汹汹,有时病人在家中、步行、旅游、谈话等场合发病,没来得及去医院就发生了悲剧。所以,消化道出血是会死人的,肝硬化合并门静脉高压的病人,必须增强预防意识。上消化道出血的临床主要表现为呕血和(或)黑便及周围循环衰竭,是临床常见的急症。抢救是否得当,处理是否及时、正确,关系到患者的生命安危。2、上消化道出血量400毫升以内一般无症状。出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴,肢体冷感及血压偏低等。出血达全身血量30%～50%(约毫升)即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白,四肢湿冷、口唇发绀、、血压下降至测不到,脉压差缩小及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等,若处理不当,可导致死亡。中度或大量出血者会发热,多在38.5摄氏度以下,并持续数日。消化道出血的急救措施1、卧床休息;观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖;记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量;保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅,避免呕血时 引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热,一般毋需使用。2、当低于9g/dl,收缩于12kPa(90mmHg)时,应立即输入足够量的全血。对站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。3、上大量出血的止血处理3-1、胃内降温 通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱,从而达到止血目的。3-2、口服止血剂 消化性溃疡的出血是粘膜病变出血,采用血管收缩剂如去甲8mg加于冰盐水150ml分次口服,可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在使用。3-3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用,从而减少H+反 弥散,促进止血,对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑,是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂,大量出血时可静脉注射,一次40mg。4、内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液),其止血机制在于可使局部胃壁痉挛,出血周围血管发生收缩,并有促使血液凝固的作用,从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点,对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗,使组织蛋白凝固,小血管收缩闭合,立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗。消化道出血的病因1、上消化道血的病因1-1、食管疾病;、放射性食管炎、等。1-2、胃、十二指肠疾病:药物性胃炎(非甾体消炎药等止痛药物)、胃癌、残或癌、淋巴瘤、肉瘤、神经纤维瘤等。1-3、胃空肠吻台术后:空肠溃疡和吻合口溃疡。1-4、门静脉高压:致食管胃底静脉曲张出血、门静脉癌栓。1-5、上消化道邻近器官或组织的疾病:胆囊癌、胆管癌、肝癌破裂出血;;纵隔肿瘤破人食管等。1-6、全身性疾病在胃肠道表现出血,如、血小板低下、手术后应激性溃疡等。2、下消化道血的病因2-1、直肠疾病:、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵人直肠等。2-2、结肠疾病:结肠癌、息肉等。2-3、小肠疾病:小肠肿瘤、胃肠息肉病等。
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胆囊癌的扩大根治术
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概述/胆囊癌
胆结石少见，但预后较差，5年生存率仅3％。男女之比为1：2。胆石症和慢性胆囊炎为胆囊癌的重要危险因素。好发于胆囊颈部。90％的组织学类型为分化较高的腺癌。肉眼观胆囊癌多呈弥漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉状生长，基底部较宽。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶形成。除转移至邻近器官如、结肠和胃外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移少见。
病因&/胆囊癌
胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素。
临床表现/胆囊癌
1.右上腹疼痛
由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
2.消化不良
消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。
黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质,皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。
部分病人出现发热。
5.右上腹肿块
右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。
检查/胆囊癌
1.B超声检查
B超检查简便无损伤，可反复使用，是首选检查方法。内镜超声用高频率探头仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描明显提高胆囊癌的检出率，能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。
CT扫描对胆囊癌的影像改变可分三种类型：
（1）壁厚型&胆囊壁局限或弥漫不规则增厚；
（2）结节型&乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在；
（3）实变型&因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示
3.彩色多普勒血流显像
胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征
ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73%～90%。但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。
5.细胞学检查
（1）细胞学检查&可以直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞。细胞学检查的阳性率不高，但结合影像学检查仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
（2）肿瘤标记物&在肿瘤标本的CEA免疫组化研究报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查。
治疗/胆囊癌
1.手术治疗
可采用切除肝门部胆管癌手术，肝门部胆管癌故息性手术，中下部胆管癌切除术等方法。
术中经胃网膜动脉插管至肝动脉，留置药物泵于皮下后，经药物泵给药，常用的化疗药为5-Fu，MMC。
术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等，根治性放疗剂量照射，对晚期胆管癌有一定的效果，可使癌细胞变性坏死和抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。
肿瘤靶向新技术--缓释库疗法/胆囊癌
图是在B超、CT的引导下，将缓释剂、化疗药物、免疫佐剂联合形成的一种抗癌组合药物经皮肤直接穿刺，注入到实体肿瘤组织内。其中的化疗药物能迅速杀死临近的癌细胞，而缓释剂则将高浓度的药物包绕其中（可高于正常化疗的几十倍），形成一个大的“药物仓库”，然后慢慢的向周围释放药物以消灭剩余的癌细胞。这样既提高了局部的药物浓度，也延长了药物的滞留时间。同时，被化疗药物杀死的癌细胞释放出自身的肿瘤抗原，在免疫佐剂的协助下，激活机体的系统性免疫反应，从而起到清除复发或转移的癌细胞的作用。
缓释库疗法的适应症
&&&适应症：鼻咽癌、口腔癌、肺癌、食道癌、胃癌、肠癌；肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌；子宫癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、睾丸癌；甲状腺癌、皮肤癌、恶性淋巴瘤、骨肿瘤、原发或转移的各种实体肿瘤。
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259例胰十二指肠切除术后早期并发症及其防治
作者：李祖栋 徐军明 王家骅
【关键词】& 胰十二指肠
&&& 【摘要】 目的 总结胰十二指肠切除术后早期并发症的防治经验。方法 回顾1953年4月～1999年6月共259例胰十二指肠切除术的临床资料，分析早期并发症的发生情况及术中、术后的处理方法。结果 术后早期并发症发生率为18.53%（48/259），术后死亡15例，手术死亡率为5.79%，因并发症而再手术者19例，再手术率为7.33%，再手术主要原因为术后大出血及胰漏，再手术后死亡2例。胰漏发生率为5.41%（14/259），其中行胰管外引流者术后胰漏发生率为1.96%（2/102）。39例行捆绑式胰肠吻合术者无1例发生胰漏。结论 胰管外引流术和捆绑式胰肠吻合术有助于降低胰漏发生率，对术后大出血等并发症的及时外科治疗有助于降低手术死亡率。&
&&& 关键词 胰十二指肠切除术 并发症 死亡率 预防 治疗
&&& Early complications after pancreaticoduodenectomy in259patients& and its prevention and treatment
&&& Li Zudong，Xu Junming，Wang Jiahua
&&& Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Medical College，Zhejiang University，Hangzhou，310009.&&&& 【Abstract】 Objective To reviewthe early postoperative complications of patients who underwent pancreaticoˉduodenectomies and to explore management to prevent and treat those complications.Methods From April1953to Julypatients undervent a pancreaticoduodenectomy in our hospital.The morbidity，mortality，reasons for reˉoperation，and management of the pancreatic remnant were analyzed.Results Hospital mortality rate was5.79%.Early postoperative morbidity rate was18.53%.The reoperation rate was7.33%，mainly because of bleeding at the abdominal cavity and upper gastrointestinal tract.The overall rate of pancreatic fistula was5.41%（14/259）and reˉduced to1.96%（2/102）in patients with pancreatic duct drainage.No pancreatic fistula occurred in all39patients with a bound-up pancreaticojejunostomy.Conclusion External drainage of the pancreatic duct and bound-up panˉcreaticojejunostomy are effective to prevent pancreatic fistula.Continuous，close observation of the patient in the postˉoperative time，so as to detect complication in time，and expeditious surgical management are paramount. &&& &&& Key words pancreaticoduodenectomy complications mortality prevention treatment
&&& 胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头癌和壶腹周围恶性肿瘤的经典方式，但该手术创伤大，术后并发症多，死亡率较高。1953年4月我院余文光教授率先在国内开展PD，至1999年6月我院共施行该手术259例。本文对这些病例资料进行回顾性分析，以了解术后早期并发症的发生情况，并探讨防治方式。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 男185例，女74例;年龄19～75岁（平均57.3±8.1岁）;胰头癌85例，壶腹癌72例，胆总管下端癌20例。十二指肠及乳头部癌58例，胆囊癌、胃癌或结肠癌侵犯胰头及壶腹12例，壶腹周围良性病变10例，其它恶性肿瘤2例。
&&& 1.2 手术方式 经典的Whipple术196例，保留幽门的胰十二指肠切除术46例，联合SMV-PV切除5例，联合肝切除，结肠切除或胃癌根治术12例。消化道重建时行胰空肠吻合250例，胰胃吻合9例;胰管外引流102例，内引流32例，未引流125例。
&&& 1.3 资料统计 手术死亡定义为术中或术后30天内死亡的例数。消化道漏依据腹腔引流液富含淀粉酶、胆汁、胃肠液或经放射学证实;胃排空延迟指术后10天以上仍需放置胃管者。数据资料的统计采用X 2 检验。
&&& 2 结果
&&& 术后出现胰漏、胆漏、上消化道大出血、腹腔内大出血、腹腔感染等多种并发症，共48例，发生率为18.53%。术后死亡15例，手术死亡率为5.79%。因并发症而再手术者19例，占并发症病例的39.58%，再手术后死亡2例，见表1。同时发现PD联合SMV-PV或其它脏器切除组术后并发症发生率及手术死亡率均高于单纯行PD组，见表2。进一步分析14例胰漏病例资料，发现胰管外引流可降低胰漏发生率，见表3。
&&& 表1 259例胰十二指肠切除术后主要并发症及死亡原因（略）
&&& 表2 术式对并发症的影响（略）
&&& 注:与PD组比X 2 =6.00， ˇ P<0.05，与PD组比X 2 =7.77， ˇˇ P<0.01
&&& 表3 不同胰管处理方式与胰漏的关系（略）&&& &&& 注:与第1组相比X 2 =4.09， ˇ P<0.05
&&& 3 讨论
&&& 3.1 PD术后并发症发生率及死亡率 随着围手术期处理的改善及手术质量的提高，PD术后并发症发生率及死亡率均有下降趋势。国外大宗病例资料 ［1，2］& 报道其并发症发生率为20%～40%，手术死亡率平均为6.0%（0～8.9%）。本组资料中术后并发症发生率为18.53%，手术死亡率为6.18%，与国外资料报道结果相仿。近年来，PD手术有扩大趋势，PD联合SMV-PV切除或其它脏器切除治疗中晚期胰头癌、胆囊癌、胃癌及结肠癌逐渐增多，但手术切除范围的进一步扩大，以及开展新术式时因经验欠缺造成处理失误等原因，术后并发症及死亡率增高在所难免。我院17例联合切除术均在1990年以后开展，术后出现消化道出血、腹腔感染、MOF等并发症较对照组明显上升，术后死亡4例，死亡率为23.5%。
&&& 3.2 胰漏及其防治 胰漏是PD术后最常见、最严重的并发症，其发生率为5%～15%。病死率高达25%～50% ［2，3］& 。本组胰漏14例，发生率为5.4%。14例中死亡4例，死亡率为28.6%。单纯胰漏8例，伴发胆漏6例。胰漏发生的原因是多方面的，而胰肠吻合的技术至关重要。有 文献报道 ［4］& 胰管外引流可降低胰漏发生。本组也发现胰管外引流有助于减少胰漏。可能是由于外引流后暂时将胰液引出体外，避免为胆汁或肠液激活，从而使各吻合口免受活化胰酶的侵蚀。另外，安置引流管也可使吻合更确切，避免缝合时误伤胰管而使其狭窄，梗阻，引起胰腺炎或胰漏。而胰管空肠内引流，虽有利于保持胰管通畅，但不能防止胰酶激活，故不能有效预防胰漏。对于胰腺质地柔软，胰管纤细无扩张的部分病例，其术后并发胰漏的危险性相对增加 ［3，5］& ，对于这些病例，胰管内放置支撑管常有一定困难，此时，采用捆绑式胰肠吻合术可有效预防胰漏发生 ［6］& 。本组行捆绑式胰肠吻合术39例，其中胰管无明显扩张者25例，术后无胰漏发生。本组14例胰漏患者，行保守治疗10例，结果死亡4例，而再手术行充分引流4例，均存活。因此，我们认为一旦发生胰漏，充分引流是关键。尽管随着生长抑制，TPN的采用，支持疗法有显著进步，但对于腹内出现感染或脓肿形成者，仍应积极开腹清创，及时引流。
&&& 3.3 术后出血及防治 术后出血是PD术后又一重要并发症，包括腹腔出血和上消化道出血。本组术后腹腔内大出血3例，上消化道大出血9例。3例腹腔内出血均发生在术后24h内，均再次剖腹手术，其中2例为残余勾突及后腹壁创面活动性出血，1例为胃十二指肠动脉残端结扎线脱落致大出血，均予缝扎止血，术后恢复好。9例上消化道出血中4例发生在术后48h内，其中2例保守治疗，1例痊愈，1例死亡;另2例行剖腹手术，发现均系胰腺残端活动性出血，予缝扎止血，术后恢复好。方法是离开胰肠吻合口2cm处纵行切开空肠前壁，直视下找到出血点即可予以缝扎止血，而后缝合该切口，另在胃肠吻合口远端作空肠造瘘。5例出血发生在48h后，保守治疗3例，均好转;手术探查2例，见胃内积血，考虑应激性溃疡，行高选迷切1例，恢复好，行胃大部切除1例，术后继发MOF（多器官衰竭）而死亡。因此对于术后出血，应区别对待。术后近期内的腹内大出血，多系动脉性出血，在经短期抗休克无好转后，应积极剖腹手术。对于消化道出血，短期内发生者，多系吻合口出血，如果保守治疗无效，应不失时机地进行手术探查，而对于术后48h以后发生的上消化道大出血，则应激性溃疡出血的可能性增大，这类病人，多数经非手术治疗可以奏效。对于失血量仍大者，需手术治疗，手术方式力求从简。为预防术后出血，笔者认为应注意以下几点:（1）术前纠正凝血酶原时间，常规给予VitK 1 。（2）术中对胰腺残端和勾突残面应缝扎止血，对小动脉应双重结扎或缝扎，避免轻率地电灼了事。（3）术后常规应用H 2 受体拮抗剂，适当应用止血剂。
&&& 3.4 胃排空延迟及处理 本组发生12例，其中7例见于PPPD术后。目前胃排空延迟的机制不十分明确，可能与迷走神经受损，吻合口水肿等有关，故术中应尽可能保留胃小弯侧血运，注意保护Latarget神经及其分支。本组1例术后20天仍不能拔除胃管，行再手术空肠造瘘。恢复好，余11例均经保留治疗在术后4周内恢复正常。因此，我们认为胃排空延迟多系暂时性，可经保守治疗痊愈。
&&& 3.5 预防胆漏术中操作注意事项 单纯胆漏的发生多与手术操作不当有关，为预防胆漏发生，应注意:（1）胆管断端的血供必须良好，为此不宜进行过多的游离;（2）缝合针距应恰到好处，不宜过密，也不可太稀;（3）吻合口必须无张力;（4）胆管无明显扩张时，应采用T管胆道引流。发生胆漏后，只要保持引流通畅，多能自行愈合，本组发生6例，均经保守治疗痊愈。
&&& 参考文献
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&&& 6 彭淑牖，吴育连，彭承宏，等.捆绑式胰肠吻合术（附28例报告）.中华外科杂志，）:158.
&&& （收稿日期:） （编辑清 泉）
&&& 作者单位:310009浙江大学医学院附属第二医院外科&
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