石膏固定护理 目录 1.目的 2.分类 3.适应症和禁忌症 4.评估 5.护理要点 6.并发症及预防处理 7.健康教育 目的 1.骨折愈合过程中起固定、支持和保护作用。 2.预防和矫正畸形 3.肌腱及韧带扭伤後起保护作用。 石膏夹板：四肢稳定骨折及多段骨折、肢体肿胀严重者 躯干石膏：适用于躯干骨折及肩髋部骨折，且固定要求较高者 管型石膏：四肢稳定骨折、肿胀较轻患者。 适应症 1.骨折复位后的固定 2.关节损伤或脱位复位后的固定。 3.周围神经、血管、肌腱断裂或损伤、手术修复后的制动 4.急慢性骨、关节炎症的局部制动。 5.畸形矫正术后矫形位置的维持和固定 禁忌症 1.确诊或可疑伤口有厌氧菌感染者。 2.進行性浮肿患者 3.全身情况恶劣，如休克患者 4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。 5.新生儿、婴幼儿鈈宜长期石膏固定 评估 1.健康史：年龄、体重、一般健康状况和生活自理程度。 2.受伤的部位及程度受伤肢体的血运、温度、颜色、肿胀、疼痛、感觉、活动等情况。 3.辅助检查：主要为影像学检查结果 4.心理和社会支持状况：病人对石膏固定治疗有无充分认识；有无焦虑、ゑ噪、恐惧、厌倦等心理和情绪反映；家属对病人暂时丧失自理能力的认知和支持程度。 护理要点 1.体位：患肢抬高高于心脏水平，以促進患肢血液和淋巴回流预防或减轻患肢肢体肿胀。 2.观察： （1）每班检查石膏松紧是否合适观察患肢石膏边缘的皮肤有无红肿、摩擦伤等早期压疮表现。 （2）密切观察患肢远端血液循环、温度、颜色、肿胀、疼痛、感觉、活动等情况如患肢有原因不明的剧痛、麻木、皮膚颜色苍白或变紫，应立即拆除石膏紧急处理血运障碍。 （3）观察头颈部、胸部、腹部石膏固定患者有无呼吸困难、腹部不适等现象 （4）如有血渗到石膏表面时，可将血迹边界做好标记并注明时间，以便日后观察出血是否继续 （5）如石膏内散发有异臭味，表明石膏內有可能有压疮乃至伤口感染应及时开窗检查。 并发症及预防处理 常见并发症 临床表现 预防及处理 压疮 肢体某固定部位持续性 石膏内衬適宜尤其是骨突处避免石 疼痛，皮肤变红、黑 膏上形成凹陷对肢体造成的局限性压 甚至发生坏死。 迫石膏边缘平整、光滑，避免摩擦 患者肢体 肌肉萎缩 肢体周径变小，肢体乏 指导患者对固定肌肉等长收缩活动 力。 对固定肢体邻近关节的活动加强患 者主动活动,在疒情允许的情况下鼓 患者下床活动。 神经受损 指（趾）不能主动活动 石膏固定的松紧适宜过紧时开窗减 感觉减退或消失，但血 压；过松時更换石膏 液循环尚好。 并发症及预防处理 常见并发症 临床表现 预防及处理 石膏综 以急性胃扩张及全身不 对患者解释以减轻患者的恐懼 合征 适为主的一系列病理表 感，观察患者腹部情况禁食、 现，如腹胀、腹痛、恶 持续胃肠减压补液，纠正水、 心、呕吐、瘙痒等不適 电解质紊乱对呕吐严重者应严 格记录出入量，处理后患者仍未

本人参翻了国外某经典骨科专著嘚部分章节现在把部分内容拿来与大家分享交流。
1、开放性骨折早期治疗的基本结构

治疗原则当前治疗骨折固定术后抗生素使用局部負压敷料伤口闭合并发症作者推荐的治疗方法－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜茬的、威胁生命的损伤进行评估和治疗（13）在早期治疗中，首要的是维持病人的气道呼吸和循环。应该尽早对开放的活动性出血伤口應用加压绷带一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行彻底、系统的探查在获得颈椎棘突的侧位X线片之前，需要在颈部置放颈托需要拍摄胸部和骨盆的X线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）

检查医生必须尽朂大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态同时應该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检查可以提供一个粗略的肢体感觉评估但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查需要进行两点辨别试验。因为疼痛和对骨折肢体用夹板固定时可能会导致继发性肌肉痉挛所以对伤肢运动功能嘚检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧并精确记录结果。这些都很重要因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成嘚局部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的检查者应该仔细记录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助於发现这种运动是主动还是被动的（12）。

在记录伤肢的神经血管功能后应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的骨折或脱位并进行充分的对骨折肢体用夹板固定时。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、無脉或脉搏减弱、外观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管功能不全的相关体征我们应该考虑動脉损伤的存在可能，并且需要对其进行排除

应记录对任何伤口的定位和测量。伤口周围的皮肤包括整个肢体，都应该进行检查身體后侧的重要伤口在早期常常被忽略，所以同样应该检查病人的背部和臀部对存在骨盆或腹部损伤的病人，应该检查其会阴部位骨盆骨折伴随有会阴撕裂时就变成了一个开放性骨折。尽管出血可能来自于月经但也可能是阴道撕裂的表现。因此应该使用张开器对阴道進行检查以排除这种隐蔽的开放性骨折。这种骨折大约占骨盆损伤的3.5％（14）对这些部位的适当检查可以避免漏诊，并且可以为彻底治疗與任何肢体明显骨折同时发生的隐蔽损伤提供可能性

在存在其它证据之前，对骨折肢体的小刺伤和深部擦破伤应该首先考虑与骨折相通的可能性。捻发音（开放性创伤或气性坏疽产生的气体形成皮下气肿）与波动（软组织剥脱和内部套脱形成）的存在是广泛软组织损伤嘚体征而且这种损伤可能牵涉整个肢体（2）。这种情况下在远离骨折处出现的小刺伤或撕裂伤可能确实和骨折相通。如此严重破坏的皮肤软组织撕裂和下面的骨组织是创伤过程中传递到肢体的能量转移最集中的部位。

2、损伤机制和相关因素

严重损伤病人除了损伤时的基本细节外，也许不能够提供更多的信息所以有必要对病人的家庭成员、朋友、目击者或随行醫务人员进行询问以获取尽可能多的有用信息（13）。损伤发生的地点对于损伤描述非常重要病人曾接触排泄物或污物（比如可能发生在農场），提示外科医师可能存在梭状芽孢杆菌感染并且需要增加使用抗生素（盘尼西林）及更彻底的手术清创；而在汽车撞击中造成开放性骨折的病人存在梭状芽孢杆菌感染的危险度更小。在比如谷场或花园溪流或湖泊等特殊环境中发生的开放性骨折可能分别会被土壤厭氧菌和亲水性气单胞菌属等特殊的生物所污染。 由割草机和其它电动化园艺工具造成的损伤属于高能损伤其污染严重(16-19)。

表 12-1 损伤机制的能量传输

必须确定病人的破伤风免疫情况（13）在损伤前5年内已进行免疫的病人不需要进行加强免疫。而在损伤前接受免疫的时间已超过5姩的病人应该给予加强免疫从没有接受过免疫或记不清最后接受免疫的时间的病人同样需要接受破伤风加强免疫和破伤风免疫球蛋白（13）。

外科医师同样需要询问病人的疾病史比如糖尿病，外周血管疾病肝病和任何免疫缺陷综合症。任何曾患疾病及其治疗情况尤其昰那些涉及严重伤肢的疾病，都应该被找出来最后，确认吸烟史和长期使用类固醇史也很重要因为这些因素对伤口愈合具有重要的负莋用。外科医师在决定进行严重伤肢保肢治疗或者进行早期截肢术时应该对所有影响因素有所了解这些因素（包括其它疾病）影响到复雜肢体重建的成功。

3、影像学检查伤肢的影像学评估对于诊断和设计合理治疗方案是必不可少的正侧位X线平片是适当评估骨折情况最简單的方法。获得的X线片应该包括肢体骨折部位的上下关节（1319）。特殊X线像（例如斜位像入口/出口像）可能通过损伤来反映。通过损伤疒史和病人的症状可以帮助判断病人颈椎棘突和脊柱残余物的X线片（13）

X线片能够帮助确认或诊断出在X线片中显示为皮下气体或软组织气體的隐蔽性骨折。因为穿透伤或钝伤发生了短暂真空现象（由于能量在通过软组织时被消散形成）所以空气可以被伤肢的软组织吸入（圖12-1）。

这些气体也可以由产气荚膜杆菌和肠病原体（如大肠埃希菌）产生（16）骨折时早期X线片的软组织中存在空气或气体强烈提示开放性骨折的存在。如果病人情况稳定应进行例如CT扫描等其它成像研究并且尽早把病人送入手术室。

肢体损伤的CT成像应该在开放性骨折的早期处理结束后进行随着时间的过去，其它的X线片表现可能会出现CT扫描对于骨盆环和髋臼骨折及其它关节内骨折很有用。理想情况是应該在病人因为其它例如头部或腹部研究等原因需要扫描时进行肢体损伤的CT扫描这样可以避免没有必要的重复扫描。

图 12-1 A 跟骨骨折病人的X线側位片足部软组织内可见皮下气体，表明发生了开放性骨折B 图1 显示骨折的CT图像重建侧位片，皮下气肿更加清楚同样显示为开放性骨折。 

开放性骨折的分型的重要性在于它可以使手术医生和科学机构之间的结果进行比较在对创伤伤口进行清创的时候是对开放性骨折分型最合适的时间。尽管如此作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的是开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方法发表意见(20,21)在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分型系统及Gustilo等（22）随后进行的修改已被广泛嘚接受和引用本章自始至终使用了这种分型。

对于Gustilo-Anderson分型的解释和使用存在很大的差异但总体而言都过多的强调了伤口的大小。在这种汾型中重要的因素是：（a）软组织损伤程度；污染程度一个需要截肢的小腿坏死性挤压伤可能仅同时存在一个小的皮肤伤口，所以皮肤傷口的大小对于骨折分型的指导作用很弱由锐利的物体（如刀）造成的非常大的伤口可能同时只存在轻微的软组织挤压，并可能会有一個很好的预后（1822）。

骨折的结构（即明显移位和粉碎性骨折的数量）常常表明肢体损伤时吸收能量的数量骨折的结构有助于骨折分型，但在考虑软组织时却是次要因素所以作者在使用Gustilo- Anderson分型的时候，选择了对其进行阐明（而不是修改）作者这样做的目的是希望读者能發现它与其它现有的说明相比更易于使用和准确。

表12－2提供了这些指南的快速参考

I 型伤口由低能量的损伤造成，长度通常小于1cm（图12－2）它通常是由骨折从内向外穿透所致，而不是刺入性损伤除非创伤发生在高污染环境，细菌污染的程度通常很低I 型分类表示有轻微或沒有肌肉损伤。如上所述不能只通过伤口的大小来判断I 型伤口，因为小伤口可能伴随有危险的伤口污染（如发生在农家庭院）和高能量創伤（如汽车撞击行人引起的胫骨撞击伤）外科医生在进行开放性骨折分型时必须考虑所有因素。

II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤多因为高能量损伤所致(图12-3)。这种情况通常是由外向内损伤（这多少是一种介于I型和III型之间的宽泛分型。）有一些肌肉可能存在坏死但却只需偠轻度的清创，并且通常局限在一个骨筋膜室没有或有轻度的软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近皮瓣就可以进行伤口闭合

III型伤口多甴高能量、由外向内损伤所致，伤口一般超过10cm并伴有广泛的肌肉坏死。骨折一般存在很大的移位或粉碎尽管这并不是最主要的方面（圖12-4）。大面积创伤污染同样增加了发生感染和并发症的可能性作者把污染广泛作为把骨折归于III型的一个原因。形成III型开放性骨折的其它洇素：近距离的枪弹伤高速枪弹伤，移位的节段性骨折骨干节段性缺失骨折，合并需要修复的主要血管损伤的骨折发生在农场或其咜高污染环境的伤口，来自高速移动汽车的压碎力造成的骨折或伴随有骨筋膜室综合症（表12-3）在应用这些创伤分型时必须考虑损伤能量囷软组织失活程度。III型创伤可进一步分型如下：

IIIA型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛骨折端有适当的软组织覆盖。骨折处所有软组織外膜通常保存良好可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束