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快速检测心肌肌钙蛋白T在急性心肌梗死诊断中的意义
□ 金伟秋 陈安宝 等
摘　要:目的 评价快速测定血清心肌肌钙蛋白T（cTnT)对急诊诊断急性心肌梗死（AMI）的符合率及早期确诊的意义。方法 对41例急诊心电图（ECG）检查确诊和疑诊AMI患者，做血清cTnT及心肌酶测定。对照二者早期诊断AMI的符合率及对快速诊断的帮助。结果 对AMI诊断阳性符合率cTnT为83.3%，心肌酶学检查符合率为93.3%，两种检查结果对AMI诊断符合率的比较无统计学差异（P&0.05)。而ECG与cTnT、心肌酶测定结果符合率比较有显著性差异（P&0.05和P&0.01)。早期诊断所需时间cTnT平均为40分钟。心肌酶平均为150分钟。结论 cTnT能对AMI做出早期诊断，并具有特异性，且灵敏度高，其检测迅速方便，与ECG联用有助于提高AMI的诊断。
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金月芽期刊网 2018cTns诊断和除外急性心肌梗死界限值的探讨
作者：[1]&单位：大连医科大学附属第二医院[1]&&
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2000年和2002年的美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）根据欧洲心脏病学会（ESC）对AMI的重新定义[1-2]，提出cTn增高但心电图的ST段未抬高的不稳定心绞痛病人应诊断为ST段未抬高的AMI(NSTEMI) [3]。因此当前世界共用的、统一的急性心肌梗死(AMI)的诊断标准是1+1/4[4]，即检测到心肌生化标记物(首选肌钙蛋白)的升高，至少有一值高于正常上限值(URL)的99百分位以上，同时存在至少下列一项心肌缺血证据：缺血症状；心电图改变提示新的缺血[新的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB)]；心电图出现病理性Q波；影像学出现新的存活心肌的丧失或新出现的局部室壁运动异常。因为心肌肌钙蛋白(cTns)对AMI的敏感性几乎达100％，可以反映显微镜下才能见到的小灶心肌坏死，成为目前优选的诊断AMI的生化标记物。但临床上发现根据目前采用的cTns的诊断标准，其特异性存在问题。急诊室医生经常因为患者cTns升高而以AMI诊断将患者收入心内科，但是相当数量的冠状动脉造影及临床检查证实这些cTns升高的患者并非AMI，而使临床医生倍受挫折和困惑。究竟cTns升高到什么程度可以被认为是非AMI？可否找到一个切点是我们这项研究的目的。
关键词：心肌肌钙蛋白；特异性；急性心肌梗死；肌酸激酶同工酶365医学网 转载请注明摘要&&& 目的：当前急性心肌梗死（AMI）的诊断是1+1/4，即心肌肌钙蛋白（cTns）升高认为是AMI最敏感的指标。但是临床上非AMI时cTns升高的情况非常多。什么程度的增高可以被认为是非AMI的问题，可否找到一个切点是我们这项研究的目的。365医学网 转载请注明&&& 方法：因心血管疾病住院的及尿毒症透析室患者334例，入院次日清晨空腹抽取血标本同时测量cTnI、cTnT及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。所有患者分为AMI组30例、心绞痛组90例、心力衰竭组56例、心律失常组41例、高血压组97例、尿毒症组20例。分析比较cTnI、cTnT及CK-MB达到正常参考人群数值的第95百分位数及2倍于此数值时对于诊断AMI的敏感性、特异性及准确性。365医学网 转载请注明&&& 结果：cTnI中位数在AMI组与心绞痛组、心力衰竭组、心律失常组、高血压病组、尿毒症组分别为2.865ng/ml， 0.05ng/ml，0.09ng/ml，0.06ng/ml，0.055ng/ml 和0.06ng/ml。cTnT在各组分别为375ng/ml，0.00 ng/ml，0.01ng/ml，0.00ng/ml，0.00ng/ml和0.05ng/ml。CK-MB在各组分别为15 U/L，11 U/L，10 U/L，10 U/L，9 U/L 和11 U/L。cTnI增高达到正常参考人群数值的第95百分位数及2倍于此数值时诊断AMI的敏感性，特异性及准确性分别为100％、81.3％ 、82.9％和96.7％、89.1％ 、89.8％。cTnT增高达到正常参考人群数值的第95百分位数及2倍于此数值时诊断AMI的敏感性，特异性及准确性分别为96.7％、99.6％ 、87.4％和93.3％、99.4％ 、99.5％。CK-MB增高达到正常参考人群数值的第95百分位数及2倍于此数值时诊断AMI的敏感性，特异性及准确性分别为50％，85.5、82.3％和43.3％，99.3％、94.3％。AMI组与心绞痛组，心力衰竭组，心律失常组，高血压病组，尿毒症组相比cTns和CK-MB增高有显著性差异(P&0.05)。但是除AMI组外其他患者cTnI，cTnT和CK-MB测定值亦有部分高于正常参考人群数值的第95百分位数，且与AMI组有重叠。&&& 结论：本研究结果显示cTnI和cTnT达到正常参考人群数值的第95百分位数时对AMI诊断的敏感性无明显差异，特异性cTnT高于cTnI。CK-MB的敏感性不高但是特异性很高，与cTnT类似，仍可做AMI排除诊断用。建议心肌标志物应该有两个界限值，一个是目前的正常参考人群数值的第95百分位数，为诊断AMI的界限，另一个是两倍于此数值的界限值，用于排除非缺血性心肌损伤。&&&&& 2000年和2002年的美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）根据欧洲心脏病学会（ESC）对AMI的重新定义[1-2]，提出cTn增高但心电图的ST段未抬高的不稳定心绞痛病人应诊断为ST段未抬高的AMI(NSTEMI) [3]。因此当前世界共用的、统一的急性心肌梗死(AMI)的诊断标准是1+1/4[4]，即检测到心肌生化标记物(首选肌钙蛋白)的升高，至少有一值高于正常上限值(URL)的99百分位以上，同时存在至少下列一项心肌缺血证据：缺血症状；心电图改变提示新的缺血[新的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB)]；心电图出现病理性Q波；影像学出现新的存活心肌的丧失或新出现的局部室壁运动异常。因为心肌肌钙蛋白(cTns)对AMI的敏感性几乎达100％，可以反映显微镜下才能见到的小灶心肌坏死，成为目前优选的诊断AMI的生化标记物。但临床上发现根据目前采用的cTns的诊断标准，其特异性存在问题。急诊室医生经常因为患者cTns升高而以AMI诊断将患者收入心内科，但是相当数量的冠状动脉造影及临床检查证实这些cTns升高的患者并非AMI，而使临床医生倍受挫折和困惑。究竟cTns升高到什么程度可以被认为是非AMI？可否找到一个切点是我们这项研究的目的。&资料与方法1&&研究对象&&& 2009年6月－2009年10月收集我院心血管内科住院患者及血液透析室患者共334例，其中男性176例，女性158例，平均年龄（64.6±12.34）岁，分为AMI组30例（经病史，心电图及冠脉造影确诊）；心绞痛组90例（具有典型或不典型症状，心电图具有或不具有发作时缺血改变，部分患者经冠脉造影证实为非闭塞性病变，心肌酶学多次检查差异较大）；心力衰竭组56例（无AMI临床和心电图证据，部分患者冠脉造影证实无显著狭窄性病变）；心律失常组41例（无冠心病证据）；高血压组97例；尿毒症组20例（无AMI或冠心病证据）。 2．检验指标&&& 所有入选患者于入院次日清晨（对于AMI患者均为出现症状6小时以后，24小时以内）空腹同步抽取cTnI、cTnT及CK-MB血标本。cTnT测定采用电化学发光法，正常参考人群数值的第95百分位数为0.03 ng/ml；cTnI测定采用酶免疫法，正常参考人群数值的第95百分位数为0.14μg/l（不精确性10％CV）；CK-MB测定采用酶免疫法，正常参考人群数值的第95百分位数为16U/L。3．统计学方法&&& 所得数据用SPSS 11.5软件进行分析，因本研究检验数据呈非正态分布且为开口型数据，故用中位数及四分位数表示，各组间比较采用Man-Whitney U非参数检验；采用诊断试验四格表法分别计算出cTnI、cTnT及CK-MB在不同升高范围的敏感性、特异性及准确性。&结&&& 果1. 各组cTnI、cTnT、CK-MB检验结果&&& 比较各组cTnI、cTnT、CK-MB检验结果显示心绞痛组、心衰组、心律失常组、高血压组、尿毒症组与AMI组之间都存在显著性差异(P&0.01),而除了AMI组外其它各组间无显著性差异，见表1。表1 各组患者cTnI、cTnT、CK-MB中位值及范围&分组& &&&&&&&&& 例数 &&&&&&&&& cTnI& &&&&&&&&&&&&&&&&&&& &cTnT&&&&&&&&&&&&&&&& &CK-MB &&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&& &&(URL=0.14μg/l) &&&& &(URL=0.03ng/ml) &(URL=16U/L)AMI&&&&&&& &&&&& 30&& 2.87(0.28-19.79)&&&&0.38(0.12-1.16)& &&& 15(13-32)心绞痛&& &&&&&&& 90&& 0.05(0.02-0.09)a &&&0.00(0.00-0.00)a& & &11(9-13)a心力衰竭 &&&&&&56&& 0.09(0.06-0.19)a &&&0.01(0.00-0.03)a &&& 10(9-12)a心律失常 &&&&&&41&& 0.06(0.01-0.08)a&&& 0.00(0.00-0.00)a& &&& &9(8-11)a高血压病 &&&&&&97&& 0.06(0.01-0.10)a&&& 0.00(0.00-0.00)a& &&&& 9(7-12)a尿毒症&&&&&&&&&&20&& 0.06(0.03-0.14)a&&&&&0.05(0.03-0.08)a& &&&11(9-13)a&&& 注：URL=正常参考人群数值的第95百分位数。与AMI组比较，aP&0.01。&&2. 各组cTnI、cTnT、CK-MB测定值范围&&& 表2显示各组cTnI、cTnT、CK-MB测定值范围，从中可以看出各组cTnI、cTnT、CK-MB测定值均有部分患者高于正常值上限，与AMI组有重叠。表2 各组患者cTnI、cTnT、CK-MB的测定值范围分组&&& &&&&&&例数&&&&&&&&&&&& cTnI&&&&&&&&&&&& &&&&cTnT&&&&&&&&&& && &&CK-MB &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(URL=0.14μg/l) &(URL=0.03ng/ml)&& (URL=16.0U/L)AMI&&&&&&&& &&&30& &&&&0.21－142.50&&&& 0.04－10.03&&&&&&&& 9.0－278.0心绞痛&& &&& &&90&&&&& 0.00－0.88&&&&&& &0.00－0.13&&&&&&&&&& 4.0－25.0心力衰竭 &&&&&56&&&&& 0.01－0.73&&&&&& &0.00－0.08&&&&&&&&&& 2.0－26.0心律失常&&&& &41&&&&& 0.00－0.54&&&&&& &0.00－0.04&&&&&&&&&& 4.0－16.0高血压病 &&&&&97&&&&& 0.00－0.87&&&&&& &0.00－0.04&&&&&&&&&& 2.0－88.0尿毒症&&&&&&&&&20&&&&&& 0.02－9.30&&&&&& &0.02－2.67&&&&&&&&&& 4.2－32.0&&& 注：URL=正常参考人群数值的第95百分位数。&3. 各组患者cTnI增高程度分层及相对百分比&&& 各组患者cTnI增高程度分层及相对百分比列于表3，按照cTnI增高超过URL的不同倍数分为四组，可见除AMI组外，其余各组病人中cTnI升高均有超过URL 3倍以上者。&表3 各组患者cTnI增高程度分层及相对百分比（例数/百分比）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& URL& &&&&& &&增高＜2倍&&&&& & 增高＜3倍 &&&& &增高≥3倍cTnI(μg/l) &例数&&& &&0.14 &&&&&& &0.14-0.28& &&&&0.28-0.42 &&&&&& &&≥0.42 &&&&&&&&&&&&&&&&&AMI&&&&&&&& 30& &&&&&&& &- (0 ％）&&&1（33.3％）&&& &3（10.0％）& &&26（86.7％）心绞痛&&&& &90&& 73（81.1 ％） &9（10.0 ％）&&& 2（2.2 ％）&&&&& &6（6.7 ％）心力衰竭&& 56&& 41（73.2 ％）& 3（5.4 ％）&&& &&6（10.7 ％）& && 6（10.7 ％）心律失常&& 41&& 36（87.8 ％） &1（2.4 ％）&&& &2（4.9 ％）&&&&& &2（4.9 ％）高血压病&& 97& &82（84.5 ％）& 8（8.2 ％）&&& &3（3.1 ％）&& &&& 4（4.2 ％）尿毒症&&&&& 20&& 15（75.0 ％） &3（15.0％）&& &&& &-（0 ％）&& &&&& &2（10.0％）&4. 各组患者cTnT增高程度分层及相对百分比&&& 表4列出各组患者cTnT增高程度分层及相对百分比。按照cTnT增高超过URL的不同倍数分为四组，可以看出AMI组93.3％（28/30）的患者cTnT测定值高于URL的2倍，而心绞痛组仅1.1％（1/90），心力衰竭组仅5.3％（3/56），尿毒症组15％（（3/20）超过URL的2倍。其它2组cTnT测定值都未超过URL的2倍。&表4 各组患者cTnT增高程度分层及相对百分比（例数/百分比）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& URL &&&&&&&& 增高＜2倍 　&&&& &增高＜3倍&&&&&&& 增高≥3倍cTnT (ng/ml) &例数&& &&&0.03&&&& &&&& 0.03-0.06&&&&&&& &0.06-0.09&&&& &≥0.09&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& AMI&&&&&&& &&&&&&& &30& &&1& (3.3％）&&& &1 (3.3％）&& &&& &2 (6.7％）&& &26 (86.7％）心绞痛&&&&&&&&&&& &&90&&& 84（93.3％）& 5 (5.6 ％）&&&& － (0 ％）&&&&&& &1 (1.1 ％）心力衰竭&&& &&&&& &56&&& 43（76.8％）& 10 (17.9 ％）&& 3 (5.3 ％）&&& － (0 ％）心律失常&&& &&&&& &41&&& 40（97.6％）& &1 (2.4 ％）&&&& － (0 ％）&&&&&& － (0 ％）高血压病&&&&&&& &&&97&&& 93（95.9％）&& 4 (4.1 ％）&&&& － (0 ％）&&&&&& － (0 ％）尿毒症&&&&& &&&&&&& 20&& &3 （15.0％）& &8 (40.0 ％）& &&&6 (30 ％）&&& 3（15.0％）&5. 各组患者CK-MB增高程度分层及相对百分比&&& 各组患者CK-MB增高程度分层及相对百分比列于表5，同样按照CK-MB增高超过URL的不同倍数分为四组，可以看出AMI组43.3％（13/30）的患者CK-MB测定值高于URL的2倍,高血压组1％（1/97）, 尿毒症组5％（1/20） 其它3组CK-MB测定值都未超过URL的2倍。表5 各组患者CK-MB增高程度分层及相对百分比（例数/百分比）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& URL&&&& &&&&&&& 增高＜2倍 && &&&& 增高＜3倍 　 增高≥3倍CK-MB(U/L)& 例数 &&&16&&&& &&&&&&&&&& &16-32 &&&&&&&&&&&&& 32-48 &&&&&&&≥48 急性心肌梗死 30&&& 15（50％）&& && 2 (6.7％）&&&&& &2（6.7％）& 11（36.6％）心绞痛&&&& &&&&& 90&& 76（84.4％） &14（15.6％）&&& －（0 ％）&& －（0 ％）心力衰竭&& &&& &56& &44（78.6％） &12（21.4％）&&& －（0 ％）&& －（0 ％）心律失常&& &&&& 41&& 40（97.6％）&&& 1 （2.4％）&&&& －（0 ％）&&& －（0 ％）高血压病& &&&&& 97&& 82（84.5％） &14（14.4％）&&& －（0 ％）&&& 1 （1.1 ％）尿毒症&&&& &&&&& 20&& 18（90.0％）&&& 1 （5.0 ％）&& &&1（5.0 ％） &－（0 ％）&6. 各组 cTnI、cTnT、CK-MB对AMI的敏感性、特异性及准确性&&& 敏感性、特异性及准确性计算公式为：&&& 敏感性％=真阳性/(假阴性+真阳性)×100％&&& 特异性％=真阴性/(假阳性+真阴性)×100％&&& 准确性％=真阳性+真阴性/(真阳性+假阳性+真阴性+假阴性)×100％&表6& cTnI、cTnT、CK-MB对AMI的敏感性、特异性、准确性心肌标志物 &&&&&&&阈值&&&&&&&&&& 敏感性&&&&&& &特异性&&&&&&&& 准确性cTnI（ng/ml）&&&0.14&&&&&& 100％&&&&&& & 81.3％&&&&&&& 82.9％&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&& &0.28&& &&&&&96.7％&&&&&& 89.1％&&&&&&& 89.8％cTnT（ng/ml）&&&0.03&&&&& &96.7％&&&&&& &99.6％&&&&&&& 87.4％&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &0.06&&&&& &93.3％&&&&&& &99.4％&&&&&& 95.5％CK-MB(μ/l)& &&&&&&&16&&&&&& & 50.0％&&&&&& &85.5％&&&&&&& 82.3％&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&32&&&&& &&43.3％&&&&&& &99.3％&&&&&&& 94.3％
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作者简介单位：大连医科大学附属第二医院简介：
1955年生，1969年随大连医学院内迁至贵州遵义。1977年考取遵义医学院医疗系，毕业后以
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急性心肌梗死（AMI）是内科常见急症，早期识别可疑心肌梗死对患者来说非常重要，可是由于各种原因，AMI的误诊率较高。
作者 | lemon
来源 | 医学界心血管频道
“时间就是心肌，时间就是生命”。急性心肌梗死（AMI）是内科常见急症，早期识别可疑心肌梗死对患者来说非常重要，可是由于各种原因，AMI的误诊率较高，在高危人群中漏诊率高达35%[1]。事实上，这些未被发现的心肌梗死患者常常因缺乏或延误了有效治疗[2]，预后相对更差。
AMI误诊的主要原因
临床症状、心电图、心肌坏死标志物是发现、诊断AMI的重要因素，也与AMI的误诊有密切关系。据报道AMI时不典型胸痛约占43%，并且这些不典型疼痛并不是心肌梗死所特有的。通常，这些不适症状可被误诊为消化、神经、呼吸系统或肌肉疾病。
1.疼痛不典型
（1）部位不典型
典型部位：多在胸骨后或左侧胸部，范围通常是弥散而不是局限或点状。
不典型部位：常见的放射部位疼痛如左肩背部、左颈部、左下颌、咽部、牙齿、左臂、左手的第4、5指疼痛等；邻近部位疼痛如右胸痛、上腹部疼痛。
原因分析：心肌缺血缺氧时酸性代谢产物刺激交感神经传入纤维，经胸交感神经V1-V5节沿传入神经传至脑产生痛觉，痛觉向C2-T10的任何部位放射，如向颈部、下颌、肩部及手背放射，引起相应部位的疼痛或不适。当心肌梗死不是以胸闷、胸痛为主要表现，而是以放射部位疼痛或不适为主要表现时，易误诊为局部的疼痛，如咽喉部疾病、牙痛、背痛、肩周炎等。
（2）时间不典型
典型：AMI的胸闷、胸痛持续时间大多超过20min，持续数秒或数十小时的胸闷、胸痛一般并非AMI引起。
不典型：但在变异型心绞痛基础上出现的AMI，其胸闷、胸痛持续时间可明显长于一般的心肌梗死；侧支循环丰富、部分再通、再次梗死以及梗死-再通反复出现的患者其胸闷、胸痛持续时间也可明显延长。
2.无痛性心肌梗死
老年人AMI无痛者多，且随年龄增长胸痛者减少。
原因分析：可能为老年人痛阈增高，痛觉神经功能降低，敏感性和反应性较差，或冠状动脉病变广泛严重，侧支循环丰富，易形成局限性的小梗灶，可出现无痛性心肌梗死。糖尿病合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛感觉障碍和传导阻滞。
3.以消化道症状为主要表现
原因分析：下壁心肌梗死可以上腹痛为主要和首发症状，常伴或不伴腹泻、腹胀、恶心、呕吐等症状，少数患者可有反射性肌痉挛、不同程度的上腹肌紧张，极易被误诊为急腹症。大部分学者认为AMI时的腹痛症状与下壁心肌梗死相关，一方面是心脏下壁临近膈面，下壁心肌梗死时膈容易受到刺激而产生症状；另一方面是迷走神经传入纤维的感受器基本都位于心脏下壁表面，心肌缺氧、缺血会刺激迷走神经，是导致心脏下壁梗死引起腹痛的重要原因。
非下壁心梗引起腹痛原因可能有：①急性心梗时由于迷走神经兴奋占优势，导致部分患者会出现以腹痛为主的症状；②急性心梗的牵涉痛反射到了腹部；③急性心梗时腹部内脏的反射反应引发腹痛。
4.以畏寒、发热为主要表现
原因分析：由于心肌梗死后，心肌坏死物质被吸收所致畏寒、发热，白细胞计数升高，但发热一般在疼痛发生后24~48h，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，常误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。
5.以脑血管病为主要表现
原因分析：AMI患者，尤其是患有高血压和糖尿病患者均存在不同程度脑动脉硬化、脑供血不足，当发生AMI后，由于心排出血量减少和严重心律失常，脑组织存在严重缺血缺氧，导致头晕、头痛、倦怠、肢体瘫痪、抽搐、昏迷甚至出现缺血性脑卒中等神经系统症状，患者常无胸痛而被误诊为脑血管疾病。因此，对临床表现为脑血管病的冠心病高危患者，常规心电图检查尤为重要。另外，脑卒中的患者也经常出现异常心电图，也应注意鉴别。
6.以并发症如心力衰竭、心律失常、心源性休克及猝死为主要表现
原因分析：部分AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部啰音易误认为感染。
有下列情况应首先考虑到AMI的可能：
①中老年人无明显诱因突发心力衰竭或慢性心力衰竭突然加重；
②无明显诱因突然周围循环衰竭；
③老年人在慢性支气管炎急性感染基础上，突然胸闷、憋气加重而与肺部体征不符者；
④在高血压、糖尿病基础上突然出现胸闷、憋气、大汗和血压下降；
⑤突然出现严重心律失常，活动或劳累后加剧，伴大汗、恶心、呕吐等；
⑥老年人下壁、心肌梗死常合并右室梗死，但右心衰竭症状常不明显，往往以左心衰竭为主，如：下壁心肌梗死患者，中心静脉压高，血压低，kussmaul征阳性，双肺野清晰，心源性休克，提示可能合并右室梗死。
7. 症状被它疾病掩盖
原因分析：老年患者、糖尿病患者、手术后的患者、有严重疾病的患者，AMI时的胸闷、气短、乏力症状容易被原有的慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、慢性心力衰竭、血容量不足等原有疾病引起的症状所掩盖，即使是胸闷、气短加重也易被误认为是原有疾病加重所致，而忽视了AMI的可能性。
心电图缺乏典型表现
心电图是诊断心肌梗死的重要手段，但也有其局限性。与AMI相关的心电图变化，除了常见的ST段压低或抬高，还有室性心律失常、室内或房室传导阻滞、R波幅度降低等[3]。R波幅度的动态变化，特别是胸前导联R波幅度下降或丢失，表明已经发生了心肌梗死，从早期干预的角度比出现异常Q波更有意义。AMI的心电图改变还有V5或V6导联q波消失、胸前导联R波递增不良或逆递增、胚胎型r波、对应导联ST段有改变等。已有缺血性 ST-T 波改变的患者发生AMI时可不出现新的改变或出现“假性正常化”。
容易出现假阳性的情况，如早期复极、左束支传导阻滞、预激综合征、J点抬高的疾病如Brugada 综合征、急性心包炎或心肌炎、肺栓塞、蛛网膜下腔出血、代谢障碍如高血钾、心肌病、压力性心肌病、胆囊炎、导联位置错误、使用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物等[3]。
容易出现假阴性的情况，如既往有Q波形成的心肌梗死、持续ST段抬高、右室起搏、左束支传导阻滞等[3]。
心肌坏死标志物的局限性
肌钙蛋白升高有一定的时间段，一般在AMI发生后2-3小时才能检测到。另外，外周血中检测到心肌坏死标志物只代表有心肌结构蛋白释放入血，并不能说明其准确来源，并不一定代表AMI，特别是使用高敏的方法检测时。心肌细胞的更新、凋亡、降解产物释放、膜通透性增加以及坏死等都可以释放心肌肌钙蛋白。心肌坏死标志物低浓度增高时，值得注意除外心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常、肺动脉栓塞、冠状动脉介入治疗及旁路移植术等原因所致的升高[3]。只有出现与心肌缺血相关的心肌坏死标志物增高才能诊断AMI。当不能检测心肌肌钙蛋白时首选检测肌酸激酶MB型同工酶。
[1] Pride YB, Piccirillo BJ, Gibson CM. Prevalence, consequences, and implications for clinical trials of unrecognized myocardial infarction. Am J Cardiol -8.
[2] Levitan EB, Gamboa C, Safford MM, et al. Cardioprotective medication use and risk factor control among US adults with unrecognized myocardial infarction: the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) study. Vasc Health Risk Manag -55.
[3] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1-98.
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王红石：急性心肌梗死（AMI）介入治疗研究现状
摘要：我国ACS诊疗存在明显不足，求治延迟明显，诊断延迟。治疗欠规范，高危患者没有接受介入治疗。临床预后差：死亡率高、致残率高，并且医疗纠纷多。
　　第六届冠状动脉影像与功能学评价高峰论坛于-13日在北京丽亭华苑酒店举行，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任医师王红石博士在11号的&北京地区冠脉介入规范化教程&环节对急性心肌梗死介入治疗现状进行了介绍。
　　CPACS研究
　　我国ACS诊疗存在明显不足，求治延迟明显，诊断延迟。治疗欠规范，高危患者没有接受介入治疗。临床预后差：死亡率高、致残率高，并且医疗纠纷多。其中，ST段抬高心肌梗死患者，症状12小时内接受初步再灌注治疗（急诊PCI或溶栓）:有导管室的医院36%，无导管室的医院31%。北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究显示，北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9%，其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间为83分钟，入门球囊时间为132分钟。只有7%接受溶栓患者D2N时间＜30分钟，只有22%的患者D2B时间＜90分钟。PCI患者院内再灌注延迟时间：接受PCI治疗的患者进门-球囊扩张时间中位数为132分钟。到达医院时间-完成时间中位数为6分钟，完成心电图时间-决定PCI时间中位数为50分钟，决定PCI-球囊扩张时间中位数为66分钟。
　　ChinaPEACE系列研究
　　ChinaPEACE是迄今为止我国冠心病领域最大规模的医疗结果评价研究，研究结果首次全面揭示十年间我国STEMI院内病死率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。研究人员采取了两阶段分层随机抽样的方法，以确保数据具有全国AMI患者的代表性，将全国数据分为了五层，分别为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市，然后在每层中分别选取可以代表该地区时机治疗情况的数据。
　　通过样本量计算，每层需要随机抽取35家医院，全国共175家医院，其中农村医院105家，城市医院70家。最终有63家城市医院和99家农村医院参与了研究。在10年的时间段中，研究人员共选取了3个时间点分别为2001年、2006年和2011年，由此分析10年数据的变化及趋势。再灌注治疗在这十年中也没有改善在，总的STEMI再灌注率不足25%；其中50%的患者因为错过最佳治疗时间窗而无法接受再灌注治疗，即使在适宜治疗人群中，也仅有一般的患者真正接受了再灌注治疗。三级医院急诊PCI从10.6%升至28.1%，静脉溶栓率从42%降至18%；二级医院静脉溶栓率40%-49%。在过去十年中，尽管政府投入和医疗证据都在不断增加，但是总体来看，治疗结果没有改善，院内死亡率基本上维持在10-11%。
　　2014中国急性注册研究（CSMIRegistry）
　　CAMI研究是目前国内最大规模的AMI注册研究，共纳入14-3大陆地区31个省份109家医院的15445例AMI患者，受试者均在发病后7天内就诊。每个省都有代表性地入选至少一家省级医院、一家地级医院和一所县医院。男性占73.9%，STEMI患者占73.4%，NSTEM患者占26.6%。有42.6%STEMI患者进行了急诊PCI治疗，10.3%进行了溶栓治疗，有8.8%的NSTEMI患者接受了急诊PCI治疗。当前中国AMI患者院内死亡率仍较高达6.58%，其中四大致死原因为心脏性猝死、多器官功能衰竭、机械性并发症和肺部感染。死亡患者中，32.2%在心梗当日死亡，住院7天内死亡人数占总死亡人数的77.3%。机械性并发症、入院时出现、年龄大于75岁可作为AMI院内死亡的三大独立预测因子。
　　2015年中国冠心病介入数据
　　2015年，我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）例数为567583例。2009年至今，PCI例数逐年增加，2015年较2014年增加13.3%。但是，整体增长率呈逐步下降趋势。STEMI患者接受直接PCI例数为36.30%，较上一年升高3%,但与发达国家仍有很大差距。
　　胸痛中心概念
　　&胸痛中心&是通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率，改善临床预后。快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费。
　　2015年全国各胸痛中心关键指标分析报告
　　S2FMC时间：
　　总共有效例数20730例，全国平均S2FMC时间高达8211.94分钟，1/2月份更为突出，3-12月有所好转，但基本都高于2000分钟。以180分钟为阈值的话，低于180分钟数据平均百分比为44.51%，全年波动不大。但从该指标上看，说明患者胸痛后及时就医的意识还远远，需要加强患者教育。考虑到ACS患者病种构成较为复杂，单纯以180分钟为阈值，操作上困难较大。
　　D2B时间：
　　从数据上看不甚理想，离最低的90分钟仍有距离，整体达标率也偏低。有效例数8646例，全年平均时间为94.45分钟，以小于等于90分钟为标准，STEMI患者D2B时间达标的百分比为63.75%。从数据看，指标完成度不高，但可以看出随着运作熟练度增加，D2B时间有逐渐下降趋势，达标率逐渐升高。
　　2014年ESC推荐
　　对于12小时以内的STEMI患者或新发左束支传导阻滞的患者均应再灌注治疗（Ⅰ/A）；
　　STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作，无论发病时间长短，均应急诊PCI治疗（Ⅰ/B）；
　　即使发病大于12小时，疼痛消失或心电图ST段回落，如果存在持续性缺血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗(Ⅰ/C)；
　　发病12-48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗(Ⅱa/B)；
　　所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI中心（Ⅰ/A）；
　　溶栓成功后24小时性冠脉造影，以便行血运重建（Ⅰ/A）；
　　溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为3-24小时(Ⅱa/A)。
　　溶栓后PCI新策略：
　　介入联合治疗：患者无条件尽快接受直接PCI，客观延误，就诊于无急诊PCI条件的医院，且转运时间＞120分钟。以溶栓治疗（或合用GPI）作为始发再灌注治疗。之后尽快转运至有PCI条件的中心。2008ESC指南，推荐溶栓后3-24小时常规造影检查/PCI（必要时可提前）。
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