本站已经通过实名认证，所有内容由曾纪洲大夫本人发表
当前位置：
&类风湿性关节炎中晚期外科治疗及相关问题
类风湿性关节炎中晚期外科治疗及相关问题
&&& 类风湿性是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类。&&&& 什么是类风湿性？　　类风湿性在我国是较常见的疾病，患者大都是青壮年。它是一种以关节病变为主的全身性慢性疾病，开始时以关节滑膜病变为主，然后波及肌腱、韧带等结缔组织，最后破坏关节软骨和骨组织，导致关节强直，全身其他器官或组织也可受累，包括皮肤、皮下组织、肌肉、血管、神经、胸膜、心包、淋巴结、脾脏及骨髓等。类风湿的病因尚不完全明了，认为与感染和全身免疫有关，部分学者认为本病的发生也可能与内分泌不平衡有关。 　　临床上多发于16-55岁之间，女多于男，发病多隐匿，常有全身不适，食欲减退，体重减轻，手足盗汗和关节酸痛等前期症状，大多数为对称性多，最常侵犯四肢小关节，特别是手部掌指关节及近侧指间关节。晨起时手指关节僵硬，不能紧紧握拳，然后向上侵犯大关节。早期关节开始有疼痛和僵硬，逐渐出现肿胀、积液和局部温度升高，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌肉挛缩。至晚期由于关节软骨破坏消失，韧带、肌腱松弛，肌力不平衡，可出现关节的各种畸形，最多见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜，最后发生关节强直。 　　类风湿性有自发性缓解和复发的特点，关节症状可持续数月至数十年之久，多数病人将程度不同的丧失部分关节功能。 　　类风湿性的关节外表现常有皮下结节、皮疹、心脏病、眼病等，但较为少见。 　　化验检查常有白细胞升高，继发性贫血，血沉增快，类风湿因子试验阳性。 　　X线检查全身骨骼均有程度不等的和萎缩。 　　类风湿性，滑膜是炎性的。这种炎症会导致化学因数的释放而使滑膜增厚，从而损伤关节骨与软骨。滑膜的炎症会导致疼痛和肿胀 &&& &&& 辅助检查&&&& CCP 抗环瓜氨酸多肽抗体&&& APF 抗核周因子&&& AKA 抗角蛋白抗体&&&&& 类风湿性的诊断？　　典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单开始的及X线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。国际上沿用美国学学会1985年诊断标准，该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下： 　　1.晨僵至少1小时（≥6周）。 　　2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。 　　3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。 　　4.对称性关节肿（≥6周）。 　　5.皮下结节。 　　6.手X光片改变。 　　7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。 &&& 确诊为类风湿性需具备4条或4条以上标准。&&& &&& 类风湿性的治疗?　　类风湿性至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；②保持关节功能和防止畸形；③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。&&& 　　（一）一般疗法：发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。 　　（二）药物治疗：如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺、氯喹 、左旋咪唑、免疫抑制剂、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、肾上腺皮质激素、其它治疗如胸腺素、血浆去除疗法等尚待探索。中药以补肾顾本为主，可明显改善患者的身体状况，提高免疫功能，缓解关节肿痛症状，具有较好的近远期效果。可配合服用雷公藤、昆明山海棠等对类风湿性有确切疗效的中成药。 　　（三）理疗： 目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩，以改进局部循环，松弛肌肉痉挛。锻炼的目的是保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。 　　（四）外科治疗： 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1～2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形者可行截骨矫正，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。&&& &&& 类风湿性的预后?　　一般说来早期即予积极的综合性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有10%～20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。 &&&&&&&&&&&&　　发病呈急骤者的病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状，静止若干时候再反复发作。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进，全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征。约10%～20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在异常位置。据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%。&& 　　本病与预后不良有关的一些表现为：①典型的病变（对称性多，伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度）；②病情持续活动一年以上者；③30岁以下的发病者；④具有关节外类风湿性病变表现者。 &&& &&& 类风湿性中晚期外科治疗?　　类风湿性病人的抵抗能力低下，容易发生术后感染。所以，最好在术前就使用敏感抗生素。更重要的是，术前检查潜在感染灶。人工关节对人体来说是一种异物，不是活的组织，没有抵抗细菌感染的能力，一旦人工关节上面沾染细菌，就会越长越多，引起红肿、疼痛，甚至导致人工关节的完全失败和生命危险。术后还要常规使用一段时间的抗生素。　　在准备接受外科治疗的类风湿性病人中，约90％的患者在发病后曾接受过激素治疗，其中许多病人停用激素后，病情会立即加重。所以，对于长期使用激素的病人，手术期间仍必须进行激素补充治疗。停用激素2年以上的病人，同未用激素者一样，不予任何特殊准备。对于停药超过1年但不足2年的病人，基本上也需补充激素治疗，但用药量酌情减少，用药时间缩短，常于术后第2天停药。　　类风湿性中晚期的手术治疗方法有矫形术、关节融合术和人工关节置换术。王黎明认为，矫形术多用于关节畸形或者是比较年轻不能做关节置换的患者。手部的各种畸形多数可由矫形术来纠正，如鹅颈样畸形可以应用内在肌松解术来矫正。轻度钮孔畸形可用伸肌腱切断术治疗，中度的也可用手术使肌腱得到平衡来纠正畸形，而重度的则只能做近侧指间关节固定术。类风湿足病需手术治疗的是：拇外翻、爪形趾、疼痛性胼胝、锤状趾畸形、鸡眼等。膝关节内外翻畸形可行胫骨近端截骨术或股骨远端截骨术。关节融合术又称关节固定术，目前对肢体大关节做固定手术比过去少，主要是由于人工全关节置换术的成功，尤其是髋和膝关节。踝关节固定术比其他大关节固定术更常用，因其疗效满意。手指和足趾的小关节也常采用固定术治疗。目前人工关节置换手术多用于关节中晚期、功能障碍的患者。人工髋、膝关节技术较为成熟，效果也较好，应用较广泛。　　幼年型类风湿关炎病人，如骨骺发育不成熟，最好等待年龄大些，骨骺闭合、骨骼变粗时手术效果更好。如果软组织松解、截骨术、滑膜切除术能解决问题，应尽量不采用人工关节置换术。　　人工关节品种可分国产和进口两大类。国产人工关节价格大约在1万元左右，进口产品价格大约2万～3万元。
与医生电话交流
网上免费问医生
发表于： 20:42
曾纪洲大夫的信息
曾纪洲大夫电话咨询
曾纪洲大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询曾纪洲大夫
在此简单描述病情，向曾纪洲大夫提问
曾纪洲的咨询范围：
一、骨关节疾病：
1、骨性关节炎、髋关节发育不良、股骨头坏死、骨质疏松症、软组织与骨肿瘤的系统化标准化诊断、治疗、预防及相关问题。
2、髋关节置换（股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、股骨头缺血坏死、成人髋关节发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、髋关节肿瘤等疾病的全髋关节置换。）
3、膝关节置换（膝骨关节炎、创伤性关节炎、膝关节类风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、膝关节肿瘤等疾病的全膝关节置换。）
4、髋膝关节翻修术等。
5、踝关节置换、融合等。
6、骨关节其他疾病：先天性肌性斜颈、骨软骨瘤（骨疣）、习惯性肩关节脱位、高位髌骨、低位髌骨、髌骨脱位半脱位、髌骨倾斜、膝内外翻（O型腿、X型腿等）、腘窝囊肿等。
二、运动医学疾病微创手术（关节损伤关节镜下手术）：关节内滑膜清理；关节内游离体取出；治疗肩周炎、肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、肩关节BANKART损伤、肩关节SLAP损伤；臀肌筋膜挛缩症、髋关节盂唇损伤、髋关节撞击综合征；膝关节盘状软骨、膝关节半月板损伤、膝关节半月板囊肿、膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤重建、痛风性关节炎等。
三、软组织与骨肿瘤。
四、骨科疑难杂症。
曾纪洲主治疾病知识介绍
类风湿性关节炎注意事项
骨科好评科室
骨科分类问答515被浏览131683分享邀请回答 (二维码自动识别)44636 条评论分享收藏感谢收起8510 条评论分享收藏感谢收起515被浏览131683分享邀请回答23 条评论分享收藏感谢收起徐楚江 李双齐 苏展（黑龙江省森工总医院& 150040）
【摘要】目的 讨论拇外翻的手术治疗。方法：结论：拇外翻畸形是一种常见的下肢结构性畸形，呈进行性加重，并经常引起局部疼痛和活动障碍。保守治疗只能暂时缓解症状，大多数病人需手术治疗。手术方法多达130种以上，比较常用和有效的手术方法有骨赘切除术、肌腱移位术、近节趾骨部分切除术、近节趾骨截骨术、跖骨远端截骨术、跖骨近端截骨术。由于畸形情况不同，这些手术可相互组合。
【关键词】拇外翻 手术 治疗
&&&&&&& 拇外翻畸形是一种常见的下肢结构性畸形，呈进行性加重，并经常引起局部疼痛和活动障碍。保守治疗只能暂时缓解症状，大多数病人需手术治疗。
&&&&&&& 病因：①生物力学性：实际上是结构性因素，主要来自遗传。骨骼及机体功能的演化及成熟缺陷可造成这种畸形。包括：马蹄足，跖骨内收，足外翻畸形，跖骨过长、过短或抬高，扁平足，胫后肌止点异常，第1跖趾过度活动及任何原因引起的足过度旋前。②关节炎性：如类风湿性关节炎或牛皮癣性关节炎，可产生关节退变及关节周围组织挛缩，进而形成拇外翻。③神经肌肉性：如先天性大脑麻痹，产生动力性肌肉失平衡。④创伤性：跖趾关节扭伤产生软组织损伤或关节脱位，削弱关节韧带及内在肌稳定性而导致拇外翻畸形。创伤也包括手术诱因所致的医源性拇外翻。⑤鞋袜的影响作为病因尚不能肯定，但足功能异常时，尖头鞋、高跟鞋可促进畸形发展。手术时必须考虑到，拇外翻近侧的动力性畸形可明显妨碍修复手术的成功。
拇外翻的表现包括：拇趾向外偏斜，严重时关节半脱位。第一跖骨内收，关节内侧长期受压及摩擦可产生皮肤、关节囊增厚及骨质增生，而引起局部隆起、疼痛及拇囊炎。拇趾向外挤压第二趾，使其形成锤状趾，反向力造成第二跖骨头下沉，产生跖骨痛及跖侧胼胝。
&&&&&&& 手术方法多达130种以上，比较常用和有效的手术方法有骨赘切除术、肌腱移位术、近节趾骨部分切除术、近节趾骨截骨术、跖骨远端截骨术、跖骨近端截骨术。由于畸形情况不同，这些手术可相互组合。
&&&&&&& 为了确定手术方案，准确估计预后，需进行必要的术前准备：①对前足进行全面检查，不仅是拇趾，还包括其他足趾，在站立位、坐位及旋前、旋后位。并注意胼胝、趾间神经瘤、小趾囊肿、锤状趾及爪形趾。着重了解患足有无血液循环障碍及感觉缺失。其他足趾及跖骨的症状将影响跨外翻矫形术的总体疗效。②术前X线检查：站立标准背跖位及侧位摄片，非站立斜位片及籽骨轴位片。根据标准背跖位片测量拇趾外翻角(正常&15&～20&)、一至二跖骨间角(正常&8&～9&)及籽骨位置，并注意拇趾趾骨间角及跖趾、跖楔关节有无退行性改变。
&&&&&&& 手术依据：①拇趾外翻；②第一跖骨内翻；③拇趾或／和第一跖骨旋前；④趾骨间拇趾外翻；⑤第一跖趾关节炎及活动受限；⑥第一跖骨过长；⑦第一跖楔关节过度活动或过度倾斜；⑧跖骨头内侧隆起。
&&&&&&& 1& Akin手术
&&&&&&& 这种手术是跑趾近节趾骨基底内收楔形截骨术，亦可同时切除基底内侧凸起，主要用于矫正拇趾内外展畸形，作为拇外翻修复的补充手术。还适用于趾骨间拇趾外展及拇趾过长。
&&&&&&& 1.1适应证：①严重远端关节成角(趾骨长轴向外偏离基底关节面垂线)。②作为跖骨截骨术的补充手术。③作为单独手术，其适应证是中度拇外翻畸形。拇外翻大于30&; 第一至二跖骨间角小于12&；跖趾关节功能好，而无疼痛。
&&&&&&& 1.2禁忌证：①近端关节角(跖骨头关节面外偏斜)过大或跖骨间角大于12&，且未得到纠正。②类风湿性关节炎。③中度或严重跖拇关节骨性关节炎。④跨外翻大于50&。
&&&&&&& 1.3麻醉：硬脊膜外麻醉或腰麻。
&&&&&&& 1.4体位：仰卧位。
&&&&&&& 1.5操作步骤
&&&&&&& 1.5.1切口：拇趾近端背内侧或内侧纵切口，或跖拇关节背内侧切口向远端延伸达趾间关节水平。分离皮下组织，显露近节趾骨背内侧面。注意避免损伤背内侧神经血管束。
&&&&&&& 1.5.2纵行切开骨膜，钝、锐性剥离，显露近节趾骨中段及基底区骨质，尽量保持骨膜层完整。
&&&&&&& 1.5.3截骨：在近节趾骨基底作横楔形切骨，开口向内侧，保持外侧皮质完整。近侧切骨面平行于基底关节面，距关节约5～10mm，远侧切骨面垂直于趾骨干纵轴，两切骨面相交于外侧皮质内面。可用一细克氏针插入外侧皮质并与负重面垂直，作为截骨的导针。用小摆锯切骨，两切面会聚于导针，切除正楔形骨质。拔除导针。
&&&&&&& 1.5.4固定：采用竖直钢丝环固定。在截骨面远、近端各钻一骨孔，分别穿透背、跖侧骨质。钢丝环形穿过两骨孔，轻柔地对合截骨面，在趾骨背侧小心地绞紧钢丝。
&&&&&&& 1.5.5缝合骨膜，尽可能完全覆盖截骨部位。逐层缝合切口。
&&&&&&& 1.6术后处理：用夹板或石膏固定6周。
&&&&&&& 2& Keller手术
&&&&&&& 该手术为关节切除成形术，切除近节趾骨基底及第一跖骨内侧骨赘。趾骨短缩可松弛软组织挛缩并消除第一跖趾内的弯曲力，进而矫正拇外翻畸形，缓解疼痛症状。其优点是手术简单，纠正畸形可靠，跖趾关节功能大部保留。其缺点是术后拇趾连枷，足主要负重点转移至其他跖骨。产生跖骨痛，跖侧角化，甚至其他跖骨应力骨折。必须重视这些潜在危险。许多作者提出了改进方法，尝试将这种手术的不利后果减到最小并产生更好的功能效果。1973年McGlamry首先提出将趾短屈肌腱重新附着在近节趾骨残干上，重建拇趾的内在稳定性。1972年Swanson介绍了硅橡胶关节置入作为Keller手术的补充。拇趾半关节假体置入可预防足趾严重短缩，明显改善Keller手术的外观效果。结合趾短屈肌腱再附着及其他肌腱平衡技术，Swanson假体置入已大大提高了Keller手术的成功率。
&&&&&&& 2.1适应证：①老年(55～70)及惯于坐位的病人。②严重畸形(拇外翻角&45&)并有关节退行性改变，站立时第一至二跖骨间角小于12&。③医源性或关节炎性关节破坏。
&&&&&&& 2.2禁忌证：①年轻或活动较多的病人。②中、轻度畸形且关节无明显退行性改变。③存在严重的其他跖骨痛。
&&&&&&& 2.3麻醉及体位：同上。
&&&&&&& 2.4操作步骤：
&&&&&&& 2.4.1切口：跖拇关节背内侧弧形切口，长约5cm。显露关节囊背、内侧面。
&&&&&&& 2.4.2纵行切开内侧关节囊及近节趾骨近段骨膜，钝、锐性剥离，显露趾骨近端1／2。用线锯或骨刀截除近节趾骨基底，根据畸形程度切骨，切骨量为趾骨长度1／3至1／2。切骨时将骨膜剥离(1)(2)(3)器插入趾骨下方，防止损伤屈肌腱及神经、血管。锉平骨断端，切骨部点。
&&&&&&& 2.4.3显露并切除第一跖骨头内侧骨赘，切骨线是内侧皮质线的延续，注意保护跖骨头矢状沟。锉平骨断面。
&&&&&&& 2.4.4为保护矫正位置及防止趾骨回缩，可用克氏针贯穿跖趾关节或用U形钉固定关节。
&&&&&&& 2.4.5缝合关节囊，逐层缝合切口。用敷料妥善包扎，帮助维持矫正位。
&&&&&&& 2.5术后处理：3～4周拔除固定针或固定钉，开始活动练习。
参 考 文 献
[1]赵广,冯晰民.对不同年龄段拇外翻患者手术治疗的体会[J].医学文选.2006年02期.
[2]桂鉴超,顾湘杰,沈海琦,王黎明,马昕,陈劲松,王旭.改良Keller手术联合第一跖骨基底截骨术治疗老年人严重拇外翻畸形[J].中华老年医学杂志,2003年04期.
[3]陆战新.27例足拇外翻外科治疗的临床分析[D].新疆医科大学,2007年.
您可能感兴趣的其他文章
&&站长推荐
&&期刊推荐
&&原创来稿文章
&&网络读者服务
转寄给朋友
朋友的昵称:
朋友的邮件地址:
您的邮件地址:
写信给编辑
您的邮件地址:拇外翻截骨术修改_图文_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
拇外翻截骨术修改
阅读已结束，下载文档到电脑
想免费下载本文？
定制HR最喜欢的简历
下载文档到电脑，方便使用
还剩10页未读，继续阅读
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢