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颅脑外伤急诊CT检查的误漏诊分析
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李文星&&徐茂彬竹山县人民医院CT室程&&云竹山县人民医院脑外科颅脑外伤极为常见，主要引起颅内血肿、脑挫伤及弥漫性脑损伤，还有颅骨骨折、气颅和迟发性脑内血肿以及外伤性脑梗塞等，一般病情紧急、危重凶险，伤残率、死亡率居全身各部位损伤之首位。救治越早，患者的生存率和生存质量越高，死亡率和残废率越低。CT技术的发明和在临床的成熟运用，成为不可缺少的重要的检查手段，它可以立即明确显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。这样就需要CT检查医师能在第一时间发出客观、准确的CT报告，为临床医师及时救治病人，挽救病人生命提供准确、可靠的诊断依据。但是由于各种原因，我们在日常工作中还是会出现一些误诊或漏诊的情况，给病人的治疗和愈后造成一定的影响，严重者甚至引发医疗纠纷。本文通过回顾性分析16例脑外伤急诊CT检查的误、漏诊的原因及后果，总结、探讨急诊CT检查时需注意的事项，供广大同行们在以后的工作实践中参考。
1、材料与方法
1.1&&一般材料&&搜集日～2004年1月我院CT开业以来6500余例外伤性急诊头颅CT检查中16例有不同误、漏诊的病例。其中男10例，女6例。年龄3个月～83岁，平均年龄46.5岁，以22～40岁多见。患者均有明确外伤史。受伤原因：车祸伤9例，自己摔伤及打击伤4例。
1.2&&临床表现　头部外伤时，10例神志清楚，3例有昏迷，持续时间为0.5～7小时。其中伤后头晕、恶心6例，头痛、呕吐8例，2例早期无明显症状。
1.3&&检查时间及方法　CT检查时间：1小时内7例，1小时～24小时4例，24小时～72小时2例，72小时后3例。使用西门子SOMATOM&&AR.nova全身CT机，以OML（听眶线）为基线，层厚与层距为10mm，矩阵512×512，电压-70 KV电流-130MA 时间-3.0窗宽69，窗位33。
硬膜下血肿漏诊3例，脑室内血肿漏诊2例，骨折漏诊1例，蛛网膜下腔出血漏诊3例，额叶少量颅内积气漏诊1例；复合血肿误诊为单纯硬膜外血肿1例，脑挫伤血肿误诊为肿瘤1例，脑挫伤迟发性血肿误诊为高血压出血2例，外伤性腔隙性脑梗塞误诊为脑血栓缺血性脑梗塞2例。
2.2&&漏诊原因&&漏诊的3例硬膜下血肿，其中一例病灶位于颅底颞窝，血肿位于扫描基线下缘，第一次扫描时未能发现病变；一例位于枕部，枕部颅骨太厚，通常都有不同程度伪影（设备原因）；一例血肿太小，值班医生经验不足，没有适当调整窗宽。漏诊的2例脑室内血肿均位于侧脑室后角，密度较低，再加上病人症状不明显，伴有脑室脉络丛生理性钙化而没引起重视；骨折一例漏诊是线较短小，骨折线又与扫描线平行，CT对较小的骨折线困难；漏诊的3例蛛网膜下腔出血两例有严重的颅内血肿及脑挫伤和脑疝，因只注重大的血肿和脑疝，而遗漏了蛛网膜下腔出血，一例侧裂池及颞顶部脑沟密度略增高，被忽略；额叶少量颅内积气漏诊，积气量小，位于额窦后方，误以为是额窦。
2.3&&误诊原因&&一例复合血肿位于颞枕部形态不规则，境界不清，误诊为单纯硬膜外血肿；一例脑挫伤血肿误诊为肿瘤，病人外伤后一周才检查，病历主诉只是有头痛，没有认真追问外伤史，血肿吸收呈混杂密度，有灶周水肿，所以误诊为肿瘤；2例脑挫伤迟发性血肿误诊为高血压出血，挫伤部位分别位于内囊区\额叶，外伤初期症状不明显，都是次日发病，以头痛就诊；2例外伤性腔隙性脑梗塞误诊为缺血性脑梗塞，外伤后的脑梗塞，可以来源于对血管的压迫，血管痉挛，脂肪栓塞及血管壁的剥离及低氧血症等。& && && && && && && && && &
表1&&发病年龄与误、漏诊的关系
3个月～1岁1～22岁22～40岁40～83岁硬膜下血肿漏诊漏诊漏诊**脑室内血肿****漏诊漏诊骨& &&&折****漏诊**蛛网膜下腔出血漏诊漏诊**漏诊额部少量颅内积气****漏诊**复合血肿误****误诊**脑挫伤血肿****误诊**脑挫伤迟发性血肿****误诊误诊外伤性腔隙性脑梗塞
**误诊误诊**从表1对比，结果是发病年龄在3个月～1岁年龄阶段的的患者占总误诊数的12.5%；1-22岁年龄段的占18.75%；22～40岁年龄段的占50%；40～83岁年龄段的占18.75%；分析表明2～40岁年龄段的患者在就诊时最容易引起误、漏诊，主要原因位此年龄段患者身体健壮，有较强的耐受性和适应性，除重度颅脑损伤，就诊时一般情况良好，往往给医生的第一印象产生错觉。& && && && && && &
表2&&CT检查时间与误、漏诊的关系
1小时内1～24小时24～72小时72小时以后硬膜下血肿漏诊漏诊漏诊**脑室内血肿漏诊漏诊****骨& &&&折漏诊******蛛网膜下腔出血漏诊漏诊漏诊**额部少量颅内积气漏诊****
复合血肿误漏诊******脑挫伤血肿******误诊脑挫伤迟发性血肿漏诊****误诊外伤性腔隙性脑梗塞**误诊**误诊从表2对比，结果是1小时以内检查发生的误诊占总误诊数的43.75%；1～24小时检查发生的误诊占总误诊数的占25%；24～72小时检查发生的误诊占总误诊数的12.5%；72小时以后检查发生的误诊占总误诊数的18.75%。分析表明，1小时以内检查发生的误诊率最高，主要是由于1小时以内就诊病人多半行动迅速，要求尽快发出结果，加上病人或家属催促，值班医生经验不足，出现慌乱，又没有时间找上级医师会诊，就容易出现误、漏诊情况。
3.1&&硬膜下血肿
急性硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方新月形高密度影，除等密度血肿外确诊容易，但薄而小的硬膜外血肿诊断也较困难，为误诊和漏诊的主要原因。本院3例均为漏诊，除病人年龄和检查时间因素外，没有充分利用窗技术是关键，观察薄而小的硬膜外血肿注意调整窗宽和床位可减少或避免漏诊。
3.2&&脑室内血肿
脑内血肿破如脑室形成铸形不难确诊，主要和脑室内脉络从钙化鉴别。本院两例脑室内血肿都是位于左侧脑室后角，密度较淡，加上病人症状不明显，只要注意观察是否对称和密度及形态，可以做出较客观的诊断，一般建议动态观察复查即可明确诊断。
3.3&&骨折&&CT诊断颅骨骨折、多发骨折、颅底骨折以及开放性骨折引起的气颅均优于X线平片，但对线状骨折显示不如平片，尤其与扫描线层面平行的骨折线更不容易发现，因此进行CT诊断时需充分考虑这一因素。本院一例骨折线太小又与扫描线平行，难以避免漏诊。& &&&
3.4&&外伤性蛛网膜下腔出血
外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）是指外伤所致颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔。脑池偏密征——脑池一侧不对称高密度的CT征象。偏密征是诊断少量TSAH的一个可靠CT征象，利用偏密征这一CT征象，可明显提高TSAH的首次CT确诊率和减少漏诊。本院3例TSAH少量，只要注意对比观察，就可以确诊。
3.4&&额部少量积气
气体进入颅内形成鲜明的密度对比，少量气体受重力影响一般积聚在额顶部，多伴有骨折，此一例漏诊完全是粗心大意。
3.5&&脑挫伤血肿及脑外伤迟发性血肿
急性外伤性脑内血肿为类圆形高密度肿块，境界清楚，短时间内灶周一般无明显水肿，结合外伤史不难确诊，肿瘤卒中一般病程较长；迟发性外伤性脑内血肿是指伤后首次CT扫描未发现的血肿，属于原发性脑损伤。脑外伤病人早期CT检查出现局部脑实质密度减低，灰白质界面不清，局部脑占位效应及局限性少量蛛网膜下腔出血提示该部位可能出现早发性迟发脑内血肿，应嘱咐病人及时复查CT。
3.6&&外伤性腔隙性脑梗塞
外伤性腔隙性脑梗塞是指脑的深穿支动脉及分支闭塞引起的脑深部软化灶，直径一般为10-15mm，好发于基底节、内囊及脑干，临床上出现外伤后脑梗塞表现。本院两例误诊为脑血栓缺血性脑梗塞的均为年轻人，因不是外伤当时检查，又没有考虑到脑血栓缺血性脑梗塞多发生在老年患者。
本次收集的误、漏诊病例分析后总结教训是：外伤性急诊病人的CT检查首先应该认真、细致的观察每一副图像，适当调整窗宽、窗位，反复对比左右结构的变化，详细询问病史，在全面系统地观察疾病所展示的每一影像改变的基础上，综合辨析哪些是非典型的、次要的影像；那些是本质的改变，那些是虚假的伪影，做到“明察秋毫”；在密切结合临床，经过大脑客观的、辨证的分析、推理，以求得正确结论，再就是不能随着病人及家属的催促忙中作乱，否则，势必造成不应该的误、漏诊。
---摘自2006中华医学会影像技术分会第十四次全国学术大会论文汇编
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脑损伤CT能查出来吗
全部症状：自述头晕恶心
发病时间及原因：发生车祸刮蹭倒地，头部起一包，已经吸收，当时CT检查正常，十天后复查正常
治疗情况：输液十天
补充提问：现在已经没事，但总说头晕，病例也不让看，自己说是脑挫伤，我想问CT正常能否排除脑挫伤
补充时间：
医院出诊医生
擅长：三叉神经痛、头痛等神经科疾病
擅长：帕金森、脑萎缩等各类神经科疾病
擅长：面瘫、脑瘫、帕金森等神经科疾病
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
病情分析：你好，脑损伤有神经功能性损伤和器质性损伤，一般，脑ct能查出器质性损伤，而对神经功能性损伤却不能查出。
问问题： 请问CT可以检查缺氧引起的脑损伤吗...
职称：医师
专长：骨科、
&&已帮助用户：6684
您好，当人体缺氧产生脑损伤以后会因局部水肿和脑组织的变性而在CT上显示出异常影像，比如脑白质的密度减低、慎之脑内散在的出血或是蛛网膜下腔出血等表现。但是诊断脑缺氧损害，不能仅依靠CT扫描，而更应结合病史和相关的临床表现进行综合诊断。
问问题：请问CT可以检查缺氧引起的脑损伤吗...
职称：医师
专长：慢性结肠炎,肠易激综合征,胆汁返流性胃炎,反流性食管炎,功能性消化不良,慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,胃病
&&已帮助用户：727
问题分析：你好，你的问题咨询已收悉，CT主要用来鉴别器质性的病变比较明显。意见建议：头颅CT的成像原理是根据各部分组织对X线的吸收程度不同而成像的原理判断病变。一般对器质性的脑病比较确切，如脑出血，颅脑外伤等，对于缺氧引起的脑损伤不好鉴别。
问怎么样排除宝宝是不是脑损伤？脑CT可以吗
职称：医师
专长：高血压、心脑血管病
&&已帮助用户：355977
指导意见：朋友你好，脑损伤分为器质性损伤和神经性损伤。一般通过脑ct或mri、脑电图结合临床症状都可查出。如果孩子诊断脑损伤的话，需要早期干预治疗，进行营养神经细胞药物应用，配合综合的康复训练等等。
问磁共振能做出脑损伤吗
职称：医师
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：83387
指导意见：你好，像你宝宝这种情况，一般是行磁共振是可以做出的。
问新生婴儿脑损伤能否治愈
职称：医生会员
专长：中医科相关疾病
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病情分析： 你好，根据你描述的情况是有轻度脑损伤的情况，这个情况积极的做调节治疗的话是可以恢复正常的。意见建议：现在的情况是恢复比较理想的情况的，这个情况是建议积极在医生的指导下做调节治疗为宜，治疗后注意定期到医院做复查为宜，这样的话多数就可以恢复正常，不遗留后遗症的情况了。
问脑损伤后头晕吃什么好？
职称：医师
专长：女性不孕
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这样的情况还是考虑存在神经衰弱的可能性引起的
是需要注意积极的针灸按摩治疗观察看看的
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脑ct能检查出脑萎缩吗
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前两天作了个CT说脑萎缩不知道是怎么会事？
可以由脑外伤、中毒后遗症、脑梗塞、脑炎脑膜炎、脑缺血、缺氧、脑血管畸形、脑部肿瘤、脑中风、癫痫长期发作、烟酒过度、营养不良等很多原因引起，...
共位医生回答
检查出脑萎缩多年
朋友脑萎缩好多年了，最近面部周围开始长出毛发，是脑萎缩引起的吗？还有她说经常会自言自语，大脑一片空白，但很快又好了，很担心会得痴呆
你好建议口服养血清脑颗粒 脑蛋白水解物改善 加强体质锻炼多运动
共位医生回答
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共位医生回答
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共位医生回答
你好，我父亲现在38岁了，检查出脑萎缩
你好，我父亲现在38岁了，检查出脑萎缩大概有五六年了，一直也没怎么治疗，现在出现左脑和脑后发晕发痛的症状，有的时候手臂和大腿会僵硬难受，请问...
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三年前查出脑萎缩，一直没有找到病因，现在准备再做个核磁对比以下，问不同医院的片子具有可比性吗？还有我还需要做什么检查？着急啊，我还年轻啊
你好，脑萎缩一般可以检查一下脑CT，当然，核磁共振检查更好，还可以检查一下血压，血糖，血脂，脑血管看看，
共位医生回答
70，女，半年多前检查出脑萎缩，主要是
70，女，半年多前检查出脑萎缩，主要是手麻，记忆力差，在镇上的医院打的吊瓶
你好，患者年龄大，脑萎缩病史可以引起记忆力减退和手颤。手麻多见于颈椎病，脑梗塞建议排除下。
共位医生回答
您好！医生，我是去年做CT检查脑萎缩，
您好！医生，我是去年做CT检查脑萎缩，住院治疗后严重失眠了一年时间，现在头又犯痛了，我想去复查但医生又说做CT，听说做CT频繁辐射大所以很害怕，...
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共位医生回答
ct检查为脑萎缩今年为68岁是男性
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这种情况一般脑萎缩需要注意饮食生活，少食用辛辣刺激高脂油腻饮食，多吃核桃芝麻等健脑食物，应用银杏片，健脑颗粒西比灵等药物观察。必要时到医院...
共位医生回答
湖州第六医院&内科
擅长：擅长治疗内科常见病及多发病，如胃肠功能紊乱、消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎、高血压、冠心病、急性脑血管病、慢性支气管炎、肺炎等。
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成都市武侯区人民医院&内分泌科
擅长：甲亢、甲低、糖尿病、多囊卵巢综合征、希恩综合征等内分泌疾病。肺炎，肺气肿，支气管哮喘，支扩，支气管炎，呼吸哀竭，高血压，糖尿病，冠心病，心衰等。
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江西省抚州市高新产业园区崇岗卫生院&呼吸内科，消化内科，儿科
擅长：呼吸和消化内科，儿科，及皮肤、泌尿科等常见病和多发病。
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