小儿原发型肺结核怎么治 肺结核怎吃什么
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一、肺结核不能吃什么
　　1、胡椒　　胡椒大辛大热之物，凡阴虚有火者均忌食。《海药本草》中说：“不宜多服，损肺。”《随息居饮食谱》亦云：“多食动火燥液，耗气伤阴。”肺结核患者多属中医阴虚火旺体质，故当忌之。辣椒、花椒也不宜食用。　　2、咖啡　　养生专家认为咖啡本身是温热性食物，而部分肺结核患者属于阴虚体质或者湿热体质。咖啡的温热性恰恰助长了肺结核患者体内中的“热”症。所以肺结核人群不可以喝咖啡。　　3、生姜　　生姜不是每个人都适合食用的。比如出现阴虚火旺、目赤内热等情况，不宜食用生姜。另外，对于肺结核、胃溃疡、痈肿疮疖、肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、肺脓肿、糖尿病、痔疮等疾病患者，若吃了生姜，容易影响到病情稳定。　　4、菠菜　　肺结核病人不宜多吃菠菜。原因是菠菜富含草酸。据测定，每100克菠菜中含360毫克的草酸。而草酸进入人体后，极易与钙结合生成不溶性草酸钙，不能被吸收，造成人体缺钙，从而延缓病体痊愈。因此，肺结核病人应少吃或不吃菠菜。　　5、桂皮　　桂皮属辛温调味食品。《四川中药志》云：“性大热，味辛甘，有小毒，阴虚有火者忌服。”肺结核患者的体质多属气阴亏损，或是阴虚火旺，故切勿服食。　　6、龙眼　　龙眼肉性味甘温，有补益心脾、养血安神之功，《本草汇言》言龙眼“甘温而润，恐有滞气，如胃热有痰有火者;肺受风热，咳嗽有痰有血者，又非所宜”。肺部疾患如肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张合并上述症状，亦应忌食龙眼。
二、谈谈小儿肺结核
　　1.小儿机体免疫功能低下，是肺结核的高发人群。与成人结核病人不同，小儿肺结核往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核病人。小儿肺结核主要通过呼吸道传播。　　2.小儿肺结核以Ⅰ型即原发型肺结核，包括原发综合征及支气管淋巴结核与Ⅱ型，即血型播散型肺结核多见。肺外结核以结核性脑膜炎对小儿健康威胁最大，是小儿结核病的主要死亡原因。　　3.多数原发型肺结核患儿无明显症状，易漏诊。部分患儿以长期低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等为主要表现，呼吸道症状不明显;部分患儿虽有咳嗽、咯痰，但无肺部异常表现，易误诊为感冒、支气管炎等。　　4.由于小儿对结核杆菌高度敏感，易形成血行播散型肺结核，尤其易形成急性粟粒性肺结核，急性起病，突然发热，病情重，进展快，病死率高。婴幼儿如表现肺炎症状，病情重，进展快，经一般抗感染治疗效果不好时，应考虑本病。若延误诊断，则预后恶劣。　　5.小儿早期结核感染应早期发现，及时处理。早期结核感染是指未种卡介苗而OT试验反应阳性，或已种卡介苗而呈强阳性(OT直径≥15毫米)反应，全身找不到结核病灶者。这种病人可有一系列全身症状，如好哭、易激惹、低热、头痛、萎靡不振、睡眠不好、食欲不振、乏力等;有的仅表现为反复呼吸道感染，或无任何症状。如能提高警惕，及时进行抗结核抗体检查并给予抗结核治疗，则可明确诊断并控制症状。　　6.小儿结核病的诊断，必须详细询问病史，全面掌握其症状与体征，正确运用检验与X线检查等。但小儿肺结核的诊断，结核菌素试验帮助很大。应重视这种简单易行的检查方法。　　7.小儿肺结核必须尽早给予正规治疗。在医生指导下，遵循早期治疗、足够剂量、规律用药、足够疗程、联合用药、分段治疗的化疗原则。全身一般疗法如充足营养、锻炼身体、呼吸新鲜空气等，是综合治疗的基础，对小儿更为重要。　　8.小儿肺结核的预防。卡介苗接种预防结核病已经普及，但对卡介苗复种重视不够。按要求，除出生时进行第一次接种外，还应分别于5～7岁、12岁进行复种。对特殊的小儿应进行抗结核药物预防。对未种卡介苗、OT试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿;与排菌肺结核病人有密切接触的婴幼儿，或虽已接种卡介苗而OT试验呈强阳性反应者，均应口服异菸肼，每日每公斤体重用10毫克，疗程半年至一年，进行预防性治疗。
三、小儿原发型肺结核的治疗方法
&　　1、化学治疗　　(1)轻症单用异烟肼(INH)，剂量为10～15mg/(kg·d)，疗程12个月。　　(2)异烟肼(INH)+Sm联用，Sm20～30mg/(kg·d)，1～3个月，异烟肼(INH)持续1～1.5年。　　(3)病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d)，9个月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg·d)，6～9个月。　　若对利福平(RFP)有胃肠反应，可用吡嗪酰胺(PZA)9～12个月。若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d)，6个月。　　2、合并气管结核　　在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，改善呼吸道的通气功能，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。　　3、气管镜检查治疗　　若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)，2～3周后逐渐减量而停，并考虑作气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可作为应急抢救措施之一。　　4、外科手术　　单纯肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科作淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。
四、肺结核的食疗偏方
　　1、胡萝卜蜂蜜汤　　原料：胡萝卜1000克，蜂蜜100克，明矾3克。　　做法：将胡萝卜洗净切片，加水350克，煮沸20分钟，去渣取汁，加入蜂蜜、明矾，搅匀，再煮沸片刻即成。日服3次，每次服50克。　　功效：祛痰止咳。适用于咳嗽痰白、肺结核咳血等症。　　2、地骨皮老鸭汤　　原料：老鸭1只，地骨皮20克，生姜3片，调料适量。　　做法：将老鸭去毛杂，洗净，切块;余药布包，同入锅中，加清水适量同煮至老鸭熟后去药包，调味服食。　　功效：可滋阴润肺，凉血止咳，适用于肺结核肺阴亏损，干咳，咳声短促，痰中有时带血，手足心热等。　　3、京酱蔬菜汤　　原料：胡萝卜、冬瓜、山药各50克，西兰花、番茄、白菜各50克，葱花适量。甜面酱1小匙，胡椒粉1小匙，骨头汤1大碗，盐、白糖、香油适量。　　做法：食材a去皮清洗切成块;食材b也都清洗干净，西兰花切小朵，白菜切片，番茄热水汆汤去皮，滚刀切。骨头汤倒入锅中，先下食材a，甜面酱加少许水调好，食材a煮熟后倒入汤中。倒入食材b，加白糖、胡椒粉、盐煮入味，倒出，滴香油即可。　　功效：西兰花能爽喉、开音、润肺止咳，该食疗方能缓解肺结核症状。　　4、党参银耳牛蛙汤　　原料：党参20克，银耳30克，牛蛙500克，胡萝卜1根。　　做法：牛蛙处理干净后切小块，银耳放水里泡开后撕小朵，胡萝卜去皮洗净切块，党参洗净备用。把处理干净的牛蛙放入沸水中汆汤后，捞出备用。取砂锅，加清水煮沸后放入所有的食材，先用大火煮20分钟，后改小火慢煲2小时，最后加盐调味即可。　　功效：该汤可滋阴降火，清心润肺，补中益气。
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关于小儿结核性脑膜炎中期表现的专题
小儿颅内占位性病变头痛有如下几个特点：
1.多为发作性清晨头痛，约1/3的患儿因头痛从睡眠中醒来。
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结核性脑膜炎的诊断与综合治疗
来源：中华现代临床医学杂志 作者：吴福蓉 肖和平
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摘要: 【摘要】 目的 总结结核性脑膜炎（结脑）的临床特点，探讨其诊断与综合治疗方法。 方法 回顾性分析65例结脑患者的临床资料。85%），大多数有典型结核中毒症状伴脑膜刺激征。PPD检查阳性8例（12。...
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&&& 【摘要】 目的& 总结性（结脑）的特点，探讨其诊断与综合治疗方法。 方法& 回顾性分析65例结脑患者的临床资料。 结果& 本组病例以中青年为主（20～59岁48例，占73.85%），大多数有典型结核中毒症状伴脑膜刺激征。PPD检查阳性8例（12.31%），血结核抗体阳性35例（53.85%），痰涂片找抗酸杆菌/结核菌培养阳性8例（12.31%），胸部CT阳性25例（38.46%），头颅CT阳性24例（36.92%）。脑脊液检查:颅内压升高26例（40%），细胞数升高39例（60%），分类以淋巴细胞为主，蛋白升高45例（69.23%），糖含量降低33例（50.77%），氯化物降低35例（53.85%），结核抗体阳性8例（12.31%），涂片找抗酸杆菌/结核菌培养阳性3例（4.6%）。54例经综合性治疗疗效显著，4例死亡，3例转外科治疗，4例自动出院。 结论& 掌握结脑的临床特点及脑脊液改变，结合相关检查，综合分析，早期诊断，采取合理抗结核治疗，尽可能选用一线抗结核药物，强化期6～9个月，总疗程12～18个月;激素应早期、大剂量冲击，总疗程3～5个月，减量过早、过快易引起病情反复;同时降颅压、免疫支持治疗、及时纠正水电解质平衡紊乱等综合性措施可取得显著疗效。对于肝功能异常，INH、PZA被迫减量或停用者可考虑鞘内注药治疗，而对于脊椎结核或脊髓型结脑患者，反复鞘内注射则可能加重脊柱和脊髓损伤，甚至截瘫，应慎用。
&&& 关键词& 结核性脑膜炎 综合治疗 抗酸杆菌
&&& The diagnosis and multidisciplinary therapy of the tuberculous meningitis
&&& Wu Furong，Xiao Heping
&&& Shanghai Pulmonary Disease Hospital，Shanghai200433.
&&& 【Abstract】 Objective To summarize the clinical features of the tuberculous meningitis（TBM），and to ex-plore the diagnosis and the methods of treatment.Methods The clinical data of65tuberculous meningitis patients were retrospectively analysed.Results Adolesents and adults are the main age group in this study（The ages of48cases were between20and59years old，accouting for73.84%），most of which had the typical tuberculous toxicosis symptom companied with meninges stimulate symptom.The PPD examionations in8cases（12.31%）were positive.The serum antibodies of tuberculosis（PPD-IgG）in35cases（53.85%）were positive.The sputum stain/culture for mycobacterium in8cases（12.31%）were positive.The chest computerized tomography in25cases（38.4%）had positive findings.The encephalon computerized tomography in24cases（36.92%）had positive findings.The cere-brospinal fluid examinations had the following findings:26cases（40%）had the raised intracranial pressure.39cas-es（60%）had the increased cellular account which classification was dominated by lymphocytes.45cases（69.23%）had the increased protein.33cases（50.76%）had the decreased glucose.35cases（53.85%）had the de-creased chloride.PPD-IgG is positive in8cases（4.3%）.54cases obtained remarkable curative effect by composi-tive treatment.4cases died，3cases resorted to surgery therapy.4cases automatically left hospital.Conclusion It can be obtained the remarkable curative effect by comprehending the clinical features and the changes in cerebrospinal fluid of the tuberculous meningitis，combined with correlative examinations compositive analyse，early diagnosis，and rational therapy.Use the first front antituberculosis drugs with6～9month of intensive therapy period and12～18month of total therapy period.Adjunctive therapy with corticosteroids should be administrated early which dosage should in large amount as for striking therapy.Total treatment duration is3～5month.It may cause the state of illness relapsed by early or quickly decrease the dosage of steroids.It is also helpful by decreasing the encephalic pressure，applying immunotherapy and supporting therapy，and rectifing the disorder of the balance of water and electrolyte.In the case that the liver function is abnormal and INH and PZA have to decrease the dosage or even have to end the ap-plication，it can be considered to administrate the antituberculosis drugs via the spinal sheath.Whereas，many times of injection via the sheath may lead to aggravate the damage to spinal column or spinal cord，even it may cause para-plegia，in the case of vertebra tuberculous and TBM of spinal cord.So sheath injection should be prohibit in this case.
&&& Key words tuberculous meningitis multidisciplinary therapy acid-fast bacillus
&&& 结核性脑膜炎是肺外结核中的重症结核病，也是中枢神经系统结核病的最常见的类型，及时诊断和治疗十分重要。由于结脑脑脊液中结核菌的阳性率很低，又没有其他特异性检查方法，加之部分医务人员或非结核专业人员对结脑的临床表现缺乏认识和警惕性，易误诊及漏诊。本文回顾性分析65例结脑的临床资料，旨在探讨结脑的诊断及综合治疗方法。
&&& 1 临床资料
&&& 1.1 一般资料 本文65例结脑患者中，男37例，女28例;年龄7～78岁，平均37.49岁。其中7～19岁11例，占16.92%;20～59岁48例，占73.85%;60～78岁6例，占9.23%。病程多在2周～2个月，最长者达8个月。合并肺结核25例，合并全身多脏器结核2例，合并多浆膜腔结核1例，合并多组淋巴结结核6例，合并胸腰椎结核8例（其中椎体结核术后3例），合并8例，合并肾病综合征2例，合并红斑狼疮2例，合并隐球菌脑膜炎1例，结核性脓胸术后1例，肾移植术后1例，人流术后1例。
&&& 1.2 临床表现 发热56例（86.15%），其中高热29例（44.62%）;乏力65例（100%）;消瘦59例（90.77%）;40例（61.54%）;恶心、呕吐23例（35.38%）;意识障碍22例（33.85%）;肢体麻木2例（3.08%）;肢体瘫痪8例（12.31%）;颅神经损害14例（21.54%）;尿潴留2例（3.08%）;癫痫样发作7例（10.77%）。
&&& 1.3 实验室检查 PPD试验阳性8例（12.31%），其中1例（1.54%）有水疱。血清结核抗体阳性35例（53.85%）。血沉增快25例（38.46%），达28～85mm/h。痰涂片找抗酸杆菌/结核菌培养阳性8例（12.31%）。脑脊液检查:颅内压升高26例（40%），最高达40cmH 2 O以上;细胞数升高39例（60%），达15～ /L，分类淋巴细胞占70%～95%;蛋白升高45例（69.23%），最高达28.73g/L;糖含量降低35例（53.85%），最低达0.1mmol/L;氯化物降低35例（53.85%），最低达91mmol/L;结核抗体阳性8例（12.31%）;涂片找抗酸杆菌/结核菌培养阳性3例（4.62%）;墨汁涂片找隐球菌阳性1例（1.54%）。
&&& 1.4 影像学检查 胸片或胸部CT:浸润型肺结核11例（16.92%），血型播散型肺结核14例（21.54%），伴有胸腔积液4例（6.15%），有肺门及纵隔淋巴结结核6例（9.23%），胸椎结核伴椎旁脓肿形成5例（7.69%）;腹部CT示腰椎结核伴椎旁脓肿3例（4.62%），肝结核2例（3.08%），脾结核1例（1.54%）;头颅CT示颅内病灶17例（26.15%），脑积水7例（10.77%）。
&&& 1.5 诊断 结脑的诊断依据:（1）临床上有明显结核中毒症状，伴或不伴有脑膜刺激征;（2）脑脊液检查:压力正常或升高，细胞数升高，分类以淋巴细胞为主，蛋白含量升高，而糖及氯化物降低;（3）可伴有肺结核、结核性胸膜炎、胸腰椎结核等脑外结核表现;（4）PPD试验阳性;（5）血及脑脊液结核抗体检查阳性;（6）痰及脑脊液涂片找抗酸杆菌或结核菌培养阳性;（7）诊断性抗结核治疗有效。符合上述（1）、（2）、（3）条或以上者即可作出诊断。
&&& 2 治疗
&&& 2.1 基础治疗 65例患者急性期均给予卧床休息（头部抬高15°～20°），持续吸氧，严格控制出入量，输入液体以糖盐水或生理盐水为主，并给予脑代谢活化剂及免疫支持治 疗，饮食上给予高热量、高维生素、易消化饮食，同时及时纠正水电解质平衡紊乱。
&&& 2.2 抗结核治疗 对于病情危重、神志不清或合并肝功能异常者，治疗初期选用对胃肠道及肝功能影响较小的抗结核药物，以静脉给药途径为主，一般用链霉素0.75g/d肌注或阿米卡星0.4g/d+异烟肼0.6～1.2g/d+对氨基水杨酸钠6.0～12.0g/d+氧氟沙星0.3～0.6g/d静滴，酌情加利福喷丁0.3～0.45g，每周2次，吡嗪酰胺0.25～0.5g，每日3次，口服/胃管内注入。待病情改善后逐步改为HRZE（S）强化治疗，治疗方案为6～9HRZE（S）/12～18HRE（其中SM为2～3个月）。
&&& 2.3 肾上腺皮质激素的应用 在合理抗结核治疗同时，尽早加用激素治疗，一般予地塞米松（DXM）10～20mg/d静滴，待临床症状及脑脊液结果明显改善后逐渐减量，首次减量在激素治疗开始后3～5周，以后每2周减1次，每次减量2.5～5mg，直至DXM减为5mg，以后改为强的松30mg/d，每10～14天减5mg，减完为止，总疗程3～5个月。2.4 降颅压治疗 有高颅压患者均及时加用脱水剂治疗，一般选用20%甘露醇250ml，每6～8h1次快速静滴;若甘露醇、速尿、地塞米松三药联用，则降压效果更佳;如经过积极脱水治疗仍难以控制高颅压时，则及时转神经外科行侧脑室引流术或开颅减压术。
&&& 2.5 鞘内注药治疗 65例患者中有29例行鞘内注药治疗:INH50mg+DXM2mg，2～3次/周，3～41次不等，并每周留取脑脊液送检。
&&& 3 结果
&&& 65例结脑患者中54例（83.08%）临床症状在2个月内消失，4例（6.15%）死亡，3例（4.62%）因脱水治疗无效而转神经外科行侧脑室引流或开颅减压治疗，另有4例（6.15%）因经济困难而自动出院。54例治疗2个月时复查脑脊液明显好转，影像学检查示肺内病灶及颅内病灶明显吸收，随访6个月～2年余，无一例病情反复。29例鞘内注药组中好转24例（82.76%），死亡2例（6.90%），转外科1例（3.45%），自动出院2例（6.90%）。与非鞘内注药组比较，两组差异无显著性（P&0.05），详见表1。
&&& 表1 鞘注组与非鞘注组治疗转归比较 （略）注: * P&0.05
&&& 4 讨论
&&& 本组患者男女之比约1.3∶1，平均年龄为37.49岁，其中20～59岁48例，占73.85%。结脑大多数具有典型结核中毒症状伴脑膜刺激征、意识改变以及脑外结核症状等，本组病例显示发热占86.15%（其中高热占44.62%），乏力占100%，消瘦占90.77%，头痛占61.54%，恶心、呕吐占35.38%，意识障碍占33.85%，合并肺结核占38.46%，合并多组淋巴结结核占9.23%，合并椎体结核占12.31%（其中椎体结核术后占4.62%）。PPD试验不是结脑的特异性诊断依据。在病情重、高热、使用免疫抑或患有免疫系统疾病的情况下，PPD试验常阴性。本组患者PPD试验阳性仅占12.31%，因此PPD阴性并不能排除结核性脑膜炎。脑脊液细菌学检查阳性是确诊的金标准，但阳性率常常很低，早期更低，本组阳性率仅占4.62%，与文献报道一致。目前结脑诊断主要依靠临床症状、脑脊液化验及影像学检查等，而本组脑脊液细胞数升高占60%，分类以淋巴细胞为主，蛋白含量升高占69.23%，糖及氯化物降低分别占53.85%，伴有脑外结核42例（64.62%），另有8例痰细菌学阳性进一步支持诊断。
&&& 结脑预后好坏的关键是诊治的早晚及治疗的恰当与否。为提高结脑的治愈率，减少或减轻后遗症的发生，应及早就诊，及时给予合理有效的综合性治疗，尤其是全身合理的抗结核药物治疗。强调早期全身营养支持治疗，也是关键的治疗措施之一。目前一些结脑患者首诊于非结核专业的医疗单位，由于接诊医师对结脑缺乏认识，对结核病的规范治疗不够重视。化疗不够充分或激素使用不当，导致一些患者延误诊断、病情恶化、甚至危及生命。
&&& 对本组资料的回顾性分析，笔者对结脑的治疗体会是:（1）尽早给予全身抗结核药物治疗:一方面要遵循早期、联用、适量、规律和全程的化疗原则，另一方面是要选择有杀菌作用且能顺利通过血脑屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物 ［1］ 。INH、RFP、PZA、SM在各种结核病的治疗中被认为是4种主要的杀菌药物，其中INH、PZA能自由通过血脑屏障，而SM、RFP只能部分通过炎性血脑屏障。INH和RFP在杀菌、灭菌方面有协同作用，是治疗成功的基础 ［2］ 。PZA对酸性环境中处于静止状态、持续存在和缓慢生长的细菌灭菌作用最强，与INH、RFP并用效果更佳 ［3］ 。但由于就诊时不少患者已存在一定的意识障碍、肝脏损害或全身衰竭，难以承受HREZ强化治疗，治疗初期必须尽可能减少口服用药，宜以静脉抗结核药物为主，酌情用DL473代替PZA，同时积极护肝及营养支持治疗，待病情改善后，逐渐调整至正规治疗方案。由于只有INH及RFP能自由通过血脑屏障，且INH副作用较小，因此INH用量较常用量要大，一般为0.6～1.2g/d，本组患者未常规使用维生素B 6 ，仅1例（1.45%）发生末梢神经炎;PZA用量为1.5～2.0g/d，未见明显。治疗分两个阶段 ［4］ :①强化治疗阶段，使病情得到控制，症状尽快消失，持续6～9个月。②巩固治疗阶段，根据病情用药做彻底治疗，减少复发，时间1～1.5年。结脑最适宜的疗程目前意见不一，国外学者 ［5，6］ 主张9个月，香港学者指出结脑不同病期，疗程应有所不同，Ⅰ期、Ⅱ期疗程9～12个月足够，但Ⅲ期（昏迷、颅神经损伤）疗程至少12个月，一般为18个月。国内不少学者认为总疗程应18～24个月为好。总之，结脑的化疗疗程应不同于肺结核，不论强化期还是总疗程应该长于肺结核化疗。一旦确诊为耐药结核，则应根据药敏试验结果及时调整用药，疗程也应 适当延长。本组65例患者中除4例死亡，3例转外科，4例因经济困难而自动出院外，其余54例均取得显著疗效，随访6个月～2年余无一例病情复发。而4例死亡患者中有3例因全身情况差、合并严重肝功能异常、一线抗结核药物长期不能使用导致结脑病情急剧恶化;另1例因继发严重肺部感染导致ARDS，继而全身多脏器功能衰竭而死亡。（2）肾上腺皮质激素的应用:合并使用激素治疗结脑的疗效已为大多数学者所公认。但对治疗指征、剂量、给药方式和疗程尚有分歧。由于激素有以下多种作用 ［1］ :①降低毛细血管和细胞膜的通透性，减少炎性反应，减轻脑水肿和颅内压。②减轻继发的动脉内膜炎、神经根炎和脑软化，减少脑缺血和脑梗死。③抑制脑脊液的分泌。④抑制纤维结缔组织增生，减轻颅底和椎管的粘连和阻塞，减少瘢痕形成。⑤抑制海士曼反应，防止患者急性期死亡。⑥改善应激能力和一般状况，促进食欲，减少抗痨药物的毒性反应。对于结脑患者使用激素治疗笔者体会是，早期、大剂量、疗程在3～5个月是有益的，未见明显副作用，而激素减量过早、过快，均易引起病情反复，甚至导致治疗失败。（3）鞘内注药治疗:本文65例患者中有29例行鞘内注药治疗，结果24例病情好转，与非鞘内注药组比较两组差异无显著性（P&0.05）。而对于胸腰椎结核或脊髓型结脑患者，反复鞘内注射既增加患者痛苦，又增加局部刺激，且术后要平卧4.5～6h，患者难以配合，且可能加重脊柱和脊髓损伤，甚至导致截瘫，应慎用。本文有8例胸腰椎结核未行鞘内注药治疗均取得显著疗效。只有出现肝功能异常，INH、PZA被迫减量或停用时，才考虑鞘内注药治疗。（4）全身营养支持治疗及降颅压、对症处理:本组患者病情均较重，全身情况较差，早期应给予营养支持治疗，并及时纠正水电解质平衡紊乱，使患者精神、胃纳好转，尽快能配合一线抗结核药物治疗。
&&& 参考文献
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&&& 6 R Rajeswari，S.Sivasubramanian，R Balambal et al.A conrtolled clini-cal troal of short-course Chemotherapy for tuberculoma of the brainTu- bercle and lung.Disease，-317.
&&& （编辑商志伟）
&&& 作者单位:200433上海市肺科医院&&
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　　结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增长的趋势，其原因不是很肃清，估量与传染可能有关。典型的病例诊断比拟轻易，然而不典型的病例良多，假如延误治疗，引起重大的后遗症，甚至影响病人的性命。
　　结核性脑膜炎（Tubercolousmeningitis）是小儿结核病中最主要的一品种型，正常多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率简直高达100%。我国自广泛推广接种卡介苗和鼎力发展结核病防治以来，本病的发病率较从前明显降落，预后有很大改良，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不迭时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的产生率依然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的症结。省结核病防治院结核内科董晓伟
　　发病机理
　　小儿结核性脑膜炎常为性血行播散性结核的一局部，依据国内材料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病懂得剖中发明有其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。
　　原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包含结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑邻近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，脑膜，但较为少见。
　　结核性脑膜炎的发生，与患原发结核机会体贴的高渡过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应器重查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应进步，免得误诊。病理分型
　　1.浆液型
　　2脑低脑膜炎型
　　3.脑膜脑炎型
　　4.结核性脊髓软硬脑膜炎型
　　临床表现
　　结核性脑膜炎起病常较迟缓，但也有骤起者。
　　（一）典范结脑的临床表现可分为三期
　　1.先驱期（早期）约1～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基本上，出现性情改变，如焦躁、易怒、好哭，或疲倦、凝滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼注视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的重复。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、哭泣等。
　　2.脑膜刺激期（中期）约1～2周主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。频繁、常呈喷射状，可有感到过敏，逐淅出现嗜睡、意识阻碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟丰满或膨隆，腹壁反射消散、腱反射亢进。若病情持续发展，则进入昏迷状况，可有惊厥发生。此期常出现颅神累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消逝、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。
　　3.晚期（昏迷期）约1～2周意识障碍加重反复惊厥，进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积存症等水、电解质代谢杂乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸轮回衰竭而死亡。
　　（二）型结核性脑膜炎
　　1.较大儿童患结脑时，多因脑本质隐匿病灶突然破溃。大批结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反映。起病急，可忽然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高；脑脊淮轻度浑浊，白细胞数可≥1&109/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。
　　2.有时表示为颅内压连续增高征象，低热、进行性头痛、逐步加剧的喷射。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增添、蛋白增多、糖减少、氯化物畸形，脑超声波检讨提醒脑室扩大或有中线位移，脑扫描可见喷射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。
　　3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经体系定位体征时，则易误为脑脓肿。
　　4.六个月以下的小婴儿，血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发热、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。
　　诊断与鉴别诊断
　　小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、公道医治的条件，据海内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6～72.4%逝世亡，因而，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的要害。
　　（一）诊断根据
　　1.病史跟临床表现早期诊断重要依附具体的讯问病史，周到的临床察看，以及对本病的高度。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，呈现不显明原因症状，特殊是在麻疹、百日咳后涌现发热者即应斟酌本病的可能性。其它如小儿出现不显著起因的、性格转变、头痛、颈部抵御，持续发烧经个别抗沾染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。
　　2.X线检查结脑患儿肺部有结核病变者约为42～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否认结脑。
　　3.脑脊液检查
　　（1）惯例检查结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清澈或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般增高，急性进展期或结核瘤破溃时可明显增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L招考虑珠网膜粘连，甚至椎管梗阻。糖定量早期可正常，当前逐渐减少。脑脊液糖含量下降。氯化物含量常减低。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于竖立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜构成，用此薄膜或脑脊液积淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。
　　（2）淋巴细胞实验可采取3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞率明显升高，存在早期论断价值。
　　（3）免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意思。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。
　　（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。
　　4.其它检查
　　（1）结核菌素试验阳性对诊断有辅助，但阴性成果亦不能消除本病。
　　（2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯断。
　　（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。
　　（二）鉴别论断
　　结核性脑膜炎须与下列疾病辨别。
　　1.化脓性脑膜炎
　　2.病毒性脑膜脑炎
　　3.新型隐球菌脑膜炎
　　（一）普通治疗
　　急性脑血管病早期病例即应住院治疗，卧床休息，供给养分丰盛的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食品，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时透风和消毒，俣持室内空气新颖，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、预防痔疮发生和肺部坠积瘀血。
　　（二）抗结核治疗
　　抗结核药物宜抉择浸透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能防止毒副作用雷同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。
　　（三）肾上腺皮质激素的应用
　　肾上腺皮质激素能炎性反响,心脑血管:，有抗纤维组织造成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而敏捷减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的壅塞。为抗结核药物的有效帮助治疗。一般早期运用后果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开端逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5～10mg/kg静点3～5天后改为强的松口服。
　　（四）对症治疗
　　1.脑压增高
　　（1）20%甘露醇5～10ml/kg疾速静脉注射，必要时4～6小时一次，50%葡萄糖2～4ml/kg静注，与甘露醇交替应用。
　　（2）乙酰唑胺每日20～40mg/kg分2～3次服用3天、停4天。
　　（3）必要时脑室穿刺引流，逐日不超过200ml，持续2-3周。
　　2.高热、惊厥按后处置。
　　3．因、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。
　　（五）鞘内用药
　　对晚期严重病例，脑压高、脑积水严峻、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。
　　（六）留神事项
　　1时机不当
　　结核性脑膜炎一定要早期治疗，只有不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丧失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。
　　2不结合用药，疗程不足
　　联合用药的准则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO至少取舍3种药
　　联合治疗，常用异烟肼、利福温和吡嗪酰胺。目前推举主要一线抗结核药。
　　3是否合理当用激素
　　对重关键核性脑膜炎，早期短程利用必定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内打针，以避免并发症。据统计，存活率：并用激素45%，不必激素25%，疗程6～8周为宜。
　　4是否及时处理并发症
　　结核性脑膜炎并发症许多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。
　　5有无混杂感染
　　如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的难题，临床医生一定要高度辨认。
　　6有无其他部位结核灶身材其余部位存在结核灶，治疗艰苦。
　　7有无基础疾病
　　如本身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。
　　8个体差异
　　因为个体差别，抗衡结核药物的性不同，必定影响疗效。
　　结核性脑膜炎预后
　　近多少年来，因为诊断方式的改良和化疗计划的发展和一直完美，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，能够完整治愈。其治愈的尺度是：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程停止后随访视察二年无复发。如诊断不及时，治疗分歧理，或患儿年纪太小、病变太严峻等，仍有较高（15～36%）的病死率。在治疗随访进程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。
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