临床表现/桡骨远端骨折
（2）患者伤后出现腕关节疼痛、活动受限。骨折移位明显时，桡骨远端骨折可出现典型的“餐叉手”、“枪刺手”畸形。
（3）检查腕部肿胀，有明显压痛，腕关节活动明显受限，皮下可出现瘀斑，尺桡骨茎突关系异常，则提示桡骨远端骨折。如果腕部有骨擦音、异常活动，不要反复尝试诱发骨擦音，以免引起神经和血管损伤。
（4）腕部神经、血管肌腱损伤　发生率不高，但需充分重视。骨折向掌侧移位可能导致正中神经、桡动脉等损伤。骨折向背侧移位可能导致伸肌腱卡压。
（5）注意患者的全身情况及其它合并伤。
影像学评估/桡骨远端骨折
（1）X线检查
评估桡骨远端损伤的首选检查。多数
、力线不良、静态不稳定等，都很容易从标准的x线检查鉴别。标准的前后位及侧位X线可测量出桡骨远端的掌倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数。
（2）CT检查
CT检查尤其是三维CT检查，可以明确骨折块的移位方向、角度，明确关节面的塌陷程度，发现隐蔽的腕骨骨折，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨窝的桡骨远端骨折，对于桡骨远端骨折的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用，尤其是传统X线检查容易疏漏的中间柱损伤，包括月骨关节面损伤的诊断具有重要意义。
（3）MRI检查
在桡骨远端骨折的应用中也不可替代。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。此外，MRI还对于腕关节创伤性或非创伤性疼痛、炎症性疾病、腕骨骨折、缺血性坏死等伤病的诊断均起至关重要的作用。
疾病治疗/桡骨远端骨折
（一）治疗原则
治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活动，而且将来不会有退行性变倾向。
对于桡骨远端骨折的治疗，目前仍然存在一些争议，保守治疗及手术治疗对于桡骨远端骨折的预后并非呈现相关关系。多数桡骨远端骨折通过非手术治疗可以获得良好的功能恢复。对部分关节内明显移位骨折及手法复位失败的患者，手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定及术后早期功能锻炼。关节外骨折要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少骨折继发移位的可能。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化、中排腕骨不稳，以及桡腕关节骨性关节炎的风险。
满意复位的标准为：桡骨短缩小于2～3mm，桡骨远端关节面为掌倾而非背倾，尺偏角恢复接近或达到20°，无粉碎性骨折片合关节面不平整。
（二）治疗方法
1、非手术治疗：
手法复位外固定为主要的治疗方法。现以桡骨远端伸直型骨折为例进行介绍：在局部麻醉下，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端持续牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。待克服重叠畸形后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，取消成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线及稳定情况。在屈腕、尺偏位用超腕关节石膏托固定2周，
消退后，在腕关节中立位继续用前臂石膏托或石膏管型外固定2周。
桡骨远端屈曲型骨折复位手法与伸直型骨折相反。由于复位后维持复位位置较困难，因此宜在前臂旋后位用长臂石膏屈肘90°固定5～6周。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，则需行切开复位钢板或钢针内固定。
2、手术治疗
手术治疗的目的是恢复下尺桡关节的正常解剖关系，恢复桡骨下端关节面的完整性。
（1）手术适应证
①严重粉碎骨折，移位明显，桡骨远端关节面破坏；②不稳定骨折：手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位以及嵌插骨折，导致尺、桡骨远端关节面显著不平衡者。
（2）手术方法
桡骨远端骨折的手术治疗方法主要包括：经皮克氏针固定、有限内固定联合外固定架固定、切开复位钢板螺钉内固定：切开复位内固定的手术入路选择主要有：掌侧入路、背侧入路以及掌背侧联合入路；不同的手术方式及手术入路适用于不同的骨折类型及个体情况，其各有优缺点。对于复位后骨缺损严重关节面无以支撑者，可考虑行自体骨、异体骨或
植骨。需要指出的是，桡骨远端的骨折类型、骨折的复位程度、内固定材料与固定方式、手术时机、患者年龄、性别、内科疾病及其它部位的合并损伤均会对手术疗效产生影响。
康复治疗/桡骨远端骨折
无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。保守治疗者外固定后每1～2周需复查X线片了解骨折是否再发生移位。如果未再移位，则继续石膏外固定；如果出现移位，则需要再次手法复位或进行手术复位。4～6周后可去除外固定后再复查X线片，逐渐开始腕关节活动。手术内固定稳妥者术后可不必再行外固定，早期进行腕关节的主动屈伸活动训练。
骨折愈合后，桡骨远端因骨痂生长，或由于骨折对位不良，使桡骨背侧面变得不平滑，拇长伸肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌腱断裂，需作肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺、桡下端关节面不平衡，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作尺骨短缩术。
桡骨远端陈旧骨折/桡骨远端骨折
如果无明显功能障碍，尤其老年人，不需特殊治疗。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～4周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍、或前臂旋转受限，应早期采用手术治疗，切开复位植骨内固定。对畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者，可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等。
并发症/桡骨远端骨折
1、腕部神经损伤桡骨远端骨折可累及位于腕关节周围的
、尺神经和桡神经感觉支。其中桡骨远骨折畸形引起的腕管压迫，出现正中神经损伤是桡骨远骨折常见的并发症之一，桡神经感觉支损伤常引起剧烈疼痛，正中神经损伤除支配区感觉迟钝外还可伴有大鱼际肌萎缩，拇指外展功能受限。急性损伤可因过度腕背伸的牵拉，向掌侧成角骨折端的挤压，以及直接外力的碾挫及切割损伤，还可因局部血肿，水肿，骨折移位和游离骨块的刺激和压迫；闭合整复后固定于腕关节极度掌屈位也可能出现，应注意避免。及时复位骨折有利于减轻局部压力，常可在几天内缓解症状。如果症状加重可行腕管减压术或骨块切开复位术。慢性正中神经病变可由瘢痕粘连，压迫所致。一般观察3个月，必要时可行探查松解术和骨块切除术。
2、反射性交感神经营养不良（）桡骨远端骨折有时会引起反射性
营养不良（Sudeck骨萎缩）。患者早期表现为患手感觉过敏、疼痛、肿胀。手指皮肤色暗，多汗，皮温稍低，但关节活动不受限。x线片有时可见点状脱钙。继续发展，皮肤变硬、发亮，色青紫；疼痛加重，特别是运动时；关节出现固定挛缩，韧带及掌腱膜增厚。X线片表现骨质疏松。晚期，皮肤变薄、变干、冰凉、色苍白、感觉减退。疼痛扩散，手各关节僵硬。x线片可见骨质严重疏松，皮质骨菲薄。治疗：①积极鼓励患者尽早进行功能训练；②理疗。配合功能锻炼，可以更好的改善关节和肌肉的状态。③控制疼痛。药物治疗可给予止疼剂、镇静剂、血管扩张剂等。经皮电神经刺激疗法，周围神经阻滞，交感神经节封闭，交感神经切断术都是可选择的方法，但需在有条件的医院或疼痛中心进行。
3、肌腱损伤肌腱损伤可分为原始损伤和继发损伤。原始损伤见于肌腱嵌夹、断裂。腕部的肌腱有时可嵌夹在桡骨远端骨折移位的骨块之间，因此而导致骨折复位失败、骨折畸形愈合、局部肌腱粘连而屈伸功能受限。以伸拇长肌腱发生的几率最高。单根肌腱断裂因协同肌的作用和疼痛等因素干扰不易判断，需仔细检查。肌腱断裂应尽可能一期修复，条件不允许时可考虑延期治疗。
继发损伤多见于桡骨远端骨折后瘢痕组织的粘连及外伤对肌腱周围血运、营养的影响，使肌腱活动度下降，营养不良；骨折畸形或局部增生形成骨突，肌腱沟不平滑，造成肌腱断裂。骨折造成伸拇长肌腱断裂最多见。
4、肩手综合征本病多见于老年患者。主要是由于长期用颈腕吊带固定，石膏固定或术后疼痛功能锻炼不便，引起肩关节及手部僵硬，活动明显受限。治疗过程中首先应向患者讲明伤情，消除害怕心理，鼓励患者在医生指导下尽早开始关节和肌肉的功能训练，必要时还辅以理疗治疗。
5、创伤性骨性关节炎各种原因造成复位不良或复位后再移位未能纠正，常导致腕关节
。这是桡骨远端骨折远期并发症主要原因之一，也是骨折后腕关节疼痛的主要原因。因此，复位后应每1～2周复查1次X线片，判断并调整复位情况。
6、桡骨远端骨折畸形愈合常见于不稳定的桡骨远端骨折。手法复位后发生再移位未能及时发现并纠正或手法复位不满意，当时又不具备手术条件；骨折严重粉碎、骨质疏松、内固定未能达到足够的强度，不适当的功能训练等因素都可引起骨折畸形愈合。骨折畸形愈合的治疗比较复杂，需根据畸形的程度及对功能的影响来制定治疗计划。治疗原则是最大限度地恢复桡腕关节的功能，减轻疼痛症状。畸形不严重，桡腕关节和下尺桡关节结构关系基本正常者，可通过正确的康复治疗来恢复腕关节的功能；畸形严重，影响腕关节功能恢复者，应及时手术治疗，有利于功能早日恢复。桡骨远端截骨楔形植骨矫形术，尺骨小头切除术，尺骨短缩术等均是可行的方法。
预后/桡骨远端骨折
一般病例预后较好，少数损伤较重、且治疗不当而引起骨骺早期闭合者，数年后可出现尺骨长、桡骨短，手腕桡偏的曼德隆样畸形。此种畸形给患者带来不便和痛苦，可行尺骨茎突切除术矫正。
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贡献光荣榜手术技巧：掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折
桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，随着时间推移，桡骨远端骨折的治疗也在不断进步。和传统的石膏固定或者外固定相比，掌侧钢板内固定的临床疗效更好。但是也有文献指出掌侧钢板内固定的并发症可以高达
桡骨远端骨折的治疗目的是获得解剖复位和牢固的固定，促进腕关节的早期活动。如果正确的进行掌侧钢板固定手术，有许多并发症是可以避免的。在近期的
Injury 杂志上，比利时的 Vanhaecke 对桡骨远端骨折的掌侧锁定解剖型钢板内固定技术做了详细介绍。
在桡骨掌侧放置掌侧锁定钢板具有两个明显的优势。
首先，它可以中和背伸肌力造成的应力。带有角度稳定螺钉的钢板可对远端骨折块进行支撑，将应力传导至桡骨干（图
1）。软骨下支撑意味着远端关节面骨折块不仅仅获得稳定，而且按照软骨下骨解剖形状扇形分布的螺钉也能对其形成支撑。这种固定方式可以增加大多数桡骨远端骨折的稳定性，允许早期活动。
其次，和背侧钢板相比，将钢板放置在桡骨远端分水岭线（分水岭线是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴,
位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间）远端可以减少对肌腱的刺激。那里有充分的空间进行操作，肌腱很少能够与内固定产生接触。而且，大多数的内固定都可以被旋前方肌覆盖。
典型的桡骨远端背侧粉碎性骨折的 3 维 CT 重建：背侧骨块严重压缩；b& 对骨折进行虚拟复位后的
3 维 CT 重建：骨质缺损需要通过钢板进行支撑；C&
采用掌侧锁定钢板固定后的侧位片：箭头指示应力传导的方式
手术适应证
对于桡骨远端关节外骨折，如果闭合复位后仍然存在骨折移位，背侧成角大于 20°、掌侧压缩超过 5 mm、桡骨短缩超过 3 mm
以及远端骨折块移位超过 2 mm 的情况下则需要进行手术治疗。
对于关节内骨折，如果骨折移位大于 2 mm
则需要进行手术治疗。由于骨密度下降预示着骨折容易出现继发移位，因此对于老年患者其手术的适应症要较年轻患者更宽。
手术禁忌证
与其他普通骨折类似，主要为身体情况无法接受手术只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕关节掌侧皮肤存在问题。骨折的相对禁忌症取决于骨骼的质量与骨折类型。桡骨远端背侧骨折，例如背侧
骨折、腕关节脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌侧缘小的撕脱性骨折、背侧关节面无塌陷型关节内骨折以及掌侧皮质无移位型骨折是掌侧钢板内固定的禁忌症。
现在还有一个趋势，对于下列骨折应避免使用掌侧钢板固定，那就是高能量损伤造成的桡骨远端严重粉碎性关节内骨折和 /
或骨质缺损的骨折。这些骨折发生远端骨块缺血性坏死的风险很高，取得解剖复位的可能性极低。
同样，对于严重骨质疏松的患者，严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很难进行掌侧钢板的固定。对于远端骨块很难完成软骨下支撑，远端螺钉可能穿过骨折块进入关节间隙。但是在近期的一项纳入
例关节内桡骨骨折掌侧钢板固定的报道中，作者并未出现上述情况。像他们在文章中陈述的一样，其原因可能是将掌侧锁定钢板放置到远端骨折块的合适位置。
那些治疗桡骨远端骨折的医生对于掌侧钢板的手术技巧非常熟悉。一个完美的手术操作可以减少并发症的发生。技术上的细节就会导致临床结果明显不同。一般通过手法复位将压缩的骨块进行复位并恢复掌侧皮质的连续性。推荐使用
2 到 3 枚克氏针对骨折进行临时固定（图
2）。对于比较难复位的关节内骨折，可以使用手指皮套水平牵引或者采用外固定架轴向牵引间接复位。
采用两枚克氏针对骨折进行临时骨折。掌倾角未得到充分复位，而且关节面还存在台阶；B&
使用克氏针临时固定钢板。钢板被固定到桡骨的远端（远端骨块首先复位技术）。通过将钢板的近端靠近桡骨干来完成掌倾角的复位；C&
在关节镜下对关节内骨块台阶进行复位，置入远端锁定螺钉并完成近端钢板的固定
对骨折显露时，我们比较喜欢采用 Orbay 介绍的掌侧 FCR 入路
(桡侧腕屈肌入路)。从腕横纹处向近端切开，根据骨折类型和医生的需要选择切口的长度。对桡侧腕屈肌进行分离和保护，获得最大长度的暴露。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开保护正中神经和屈肌腱。
间隙（腕筋膜间隙，在深屈肌腱与旋前方肌之间）在拇长屈肌和桡动脉桡侧显露旋前方肌，在桡骨止点部位附近剥离旋前方肌，保留一点肌性部分以利于后期重新修复。将旋前方肌向尺侧牵开以充分显露桡骨远端，其中包括大部分的桡骨尺侧边缘（图
图 3& 桡骨远端的掌侧入路，桡骨的尺侧角骨块得到良好显露
对于更为复杂的骨折，建议对肱桡肌的远端止点进行松解以减少它对桡骨茎突的牵拉。这时，打开背侧第一间隙的掌侧面，可以暴露远端骨折块的桡侧面以及桡骨茎突。将桡骨干旋前就可以对关节内骨块进行撬拨复位。采用关节镜技术辅助复位可以帮助处理复杂的骨折并对关节内骨折进行精细复位。
复位之后，按照常规放置掌侧锁定钢板。钢板必须要放置在分水岭线的近端，覆盖桡骨的尺侧切迹，同时钢板近端要与桡骨干轴向对齐。如果无法很好的放置钢板，那么就有可能是钢板的型号错误或者骨折的复位不理想。
掌侧钢板内固定后大多数与屈肌腱有关的并发症都是由于钢板的位置错误所导致。如果钢板过于偏桡侧，拇长屈肌腱就会有损伤风险。如果钢板位于分水岭线的远端，指深屈肌就有可能损伤。骨折复位不良会造成骨折存在背侧移位，而这又会造成钢板向掌侧突出与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎或者肌腱断裂。
对于骨质疏松的患者，在不越过分水岭线的基础上，钢板应尽可能的放置到骨折远端。可以通过在钢板最远端克氏针孔置入克氏针到软骨下骨的方法来完成上述操作。锁定螺钉应放置在软骨下骨最多的部位以避免出现骨折块的再移位。
当钢板放置好之后，在钢板近端通过椭圆孔置入一枚螺钉，并在钢板最远端尺侧螺钉孔位置入一枚克氏针。通过前后位、标准的侧位和抬高
30°斜位的透视来确认骨折的复位情况与钢板的位置。如果钢板位置良好，但是克氏针进入关节内，那么有可能是因为元旦骨折块的掌倾角复位不好。按照图
2 所示的「远端骨折块首先复位技术」对钢板进行调整。
在桡骨远端背侧尺侧的骨折块无法获得良好复位或通过闭合复位方法无法复位时，有三种方法可选择：（1）采用撬拨方法将近端桡骨干从骨折部位撬开，通过扩展桡侧腕屈肌入路经月骨将腕骨向外推挤；（2）在腕关节背侧第
间隙做一小的背侧入路来显露骨折块，使用钢板上最尺侧的螺钉孔进行螺钉固定；（3）闭合经皮复位或者在关节镜引导下进行微创切开复位。
钢板位置放好之后，螺钉固定就非常简单。如果尺侧近端的那枚克氏针位于正确位置，没有螺钉进入关节面，就可以确保骨折解剖复位（图
2）。由于背侧皮质粉碎，有时螺钉的长度很难测量准确。太长的螺钉会对肌腱造成激惹，太短的螺钉又会降低背侧骨块的把持力。
出于这种考虑，除了最尺侧近端的螺钉（它是直接固定乙状切迹骨块）以及固定桡骨茎突的螺钉之外，我们建议使用平头螺钉。这样即使螺钉在背侧皮质突出也不会对肌腱造成损伤。
对于桡骨茎突骨块，有时使用多角度螺钉较好。对螺钉长度的精确测量非常关键。螺钉不应超过骨质对拇指伸肌造成影响。除了现有螺钉，也就是最初从椭圆孔里置入的那枚螺钉，还可以使用两枚锁定螺钉对骨折近端进行「交叉锁定钢板」技术。
桡骨远端骨折的治疗上掌侧锁定钢板固定成为一种趋势。良好的疗效预后直接取决于正确的手术适应症和良好的手术技巧。
采用掌侧锁定钢板固定可以取得更好的功能结果，但是和其他治疗方法相比，它的晚期功能和影像学结果没有显著差异。并发症发生率比较接近。外固定、经皮克氏针固定以及石膏固定的主要并发症为复位丢失和钉道感染，而钢板固定的并发症伸肌腱和屈肌腱的问题也非常常见。
掌侧锁定钢板依然是骨质疏松性桡骨远端骨折的最佳治疗方案。
来源：丁香园
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桡骨远端骨折手术技巧笔记
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