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时间：2017-08-18 18:13
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&肋骨骨折算几级伤残
肋骨骨折算几级伤残
发病时间：不清楚
你好，最近踢足球的时候搞到肋骨骨折了，请问肋骨骨折算几级伤残，对以后生活有影响的吗？会有什么后遗症的吗？
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医生回答(1)
擅长：全科
肋骨骨折算几级伤残，看划分依据一级伤残a. 日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持；b. 意识消失；c. 各种活动均受到限制而卧床；d. 社会交往完全丧失。二级伤残a. 日常生活需要随时有人帮助；b. 各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动；c. 不能工作；d. 社会交往极度困难。三级伤残a. 不能完全独立生活，需经常有人监护；b. 各种活动受限，仅限于室内的活动；c. 明显职业受限；d. 社会交往困难。四级伤残a. 日常生活能力严重受限，间或需要帮助；b. 各种活动受限，仅限于居住范围内的活动；c. 职业种类受限；d. 社会交往严重受限。五级伤残a. 日常生活能力部分受限，偶尔需要监护；b. 各种活动受限，仅限于就近的活动；c. 需要明显减轻工作；d. 社会交往贫乏。六级伤残a. 日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助；b. 各种活动降低；c. 不能胜任原工作；d. 社会交往狭窄。七级伤残a. 日常生活有关的活动能力部分受限；b. 短暂活动不受限，长时间活动受限；c. 工作时间需要明显缩短；d. 社会交往降低。八级伤残a. 日常生活有关的活动能力部分受限；b. 远距离流动受限；c. 断续工作；d. 社会交往受约束。九级伤残a. 日常活动能力大部分受限；b. 工作和学习能力下降；c. 社会交往能力大部分受限；十级伤残a. 日常活动能力部分受限；b. 工作和学习能力有所下降；c. 社会交往能力部分受限。2鉴定标准编辑1、划分依据：器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。2、评定标准：1）符合中度毁容标准之一项者；2）面部有瘢痕，植皮，异物色素沉着或脱失>2 cm2；3）全身瘢痕面积<5%，但≥1%；4）外伤后受伤节段脊柱骨性关节炎伴腰痛，年龄在50岁以下者；5）椎间盘突出症未做手术者；6）一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失；7）指端植皮术后（增生性瘢痕1 cm2以上）；8）手背植皮面积>50 cm2，并有明显瘢痕；9）手掌、足掌植皮面积>30%者；10）除拇指外，余3～4指末节缺失；11）除拇趾外，任何一趾末节缺失；12）足背植皮面积>100 cm2；13）膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未做手术者；14）身体各部位骨折愈合后无功能障碍；15）一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度以上者；16）一眼矫正视力≤0.5，另一跟矫正视力≥0.8；17）双眼矫正视力≤0.8；18）一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全行成形手术后矫正者；19）上睑下垂盖及瞳孔1/3行成形手术后矫正者；20）睑球粘连影响眼球转动行成形手术后矫正者；21）职业性及外伤性白内障术后人工晶状体跟，矫正视力正常者；22）职业性及外伤性白内障，矫正视力正常者；23）晶状体部分脱位；24）眶内异物未取出者；25）眼球内异物未取出者；26）外伤性瞳孔放大；27）角巩膜穿通伤治愈者；28）双耳听力损失≥26 dB，或一耳≥56 dB；29）双侧前庭功能丧失，闭眼不能并足站立；30）铬鼻病（无症状者）；31）嗅觉丧失；32）牙齿除智齿以外，切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上；33）一侧颞下颌关节强直，张口困难I度；34）鼻窦或面颊部有异物未取出；35）单侧鼻腔或鼻孔闭锁；36）鼻中隔穿孔；37）一侧不完全性面瘫；38）血、气胸行单纯闭式引流术后，胸膜粘连增厚；39）开胸探查术后；40）肝外伤保守治疗后；41）胰损伤保守治疗后；42）脾损伤保守治疗后；43）肾损伤保守治疗后；44）膀胱外伤保守治疗后；45）卵巢修补术后；46）输卵管修补术后；47）乳腺修补术后；48）免疫功能轻度减退；49）慢性轻度磷中毒；50）工业性氟病I期；51）煤矿井下工人滑囊炎；52）减压性骨坏死I期；53）一度牙酸蚀病；54）职业性皮肤病久治不愈。你好，以上就是我对肋骨骨折算几级伤残的看法，希望你早日康复，要注意身体，做运动也要注意安全。
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诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的
诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的
A、直接疼痛
B、局部肿胀
C、间接疼痛
D、皮下气肿
E、伤部皮下瘀血
答案及解析：本题选C
肋骨骨折断端刺伤肺造成气胸时可出现皮下气肿，但其它原因引起的气胸，比如肺大泡、胸部的穿透伤、支气管胸膜瘘、人工气胸、产气杆菌感染，也可造成皮下气肿。所以皮下气肿不是一个特异性体征。
肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，胸壁可有畸形，局部压痛明显（直接疼痛），挤压胸部可使疼痛加重（间接疼痛），甚至产生骨擦音。
因胸部外伤时，按压软组织挫伤的局部亦可产和局部压痛，不易与肋骨折鉴别。但间接疼痛阳性，即按压胸壁使局部疼痛加重则提示存在肋骨骨折。因为按压胸壁时，骨折断端受力，对肋间神经的刺激加重，局部疼痛加重。
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心胸外科部分胸部创伤第一节 概论胸部创伤发生率平时战时致伤原因 分类开放性胸部损伤 穿透性伤闭合性胸部损伤 钝性伤)第二节 肋骨骨折定义肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折一、概述在胸部创伤中，肋骨骨折最为常见闭合性单纯性肋骨骨折 肋骨骨折多发生在第4～7肋真肋假肋或附肋浮肋骨折部位：肋骨角或肋骨外侧段，腋段，暴力打击处二、临床表现局部疼痛，骨摩擦感、骨摩擦音 ，呼吸道表现，呼吸动度受限、呼吸浅快，不敢咳嗽，呼吸困难，肺部疾患症状改变三、诊断受伤史临床表现：疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度X线胸片检查：显示骨折部位、数目、移位程度及有无合并损伤防止漏诊：肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、肋骨重叠，均不易发现注意合并伤：血胸、气胸、锁骨或肩胛骨骨折，胸内脏器，颅脑、腹部、脊柱和骨盆等合并伤。四、治疗治疗原则：止痛、固定和预防肺部感染等并发症止痛: 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭固定:多条带胸布、弹性胸带固定、半环式胶布固定五、 多根多处肋骨骨折上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化，于吸气时伤处下陷，呼气时膨出，严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（Flail Chest），也称浮动胸壁病理生理改变：反常呼吸运动 ，纵隔摆动，残气对流或摆动气，肺挫伤 治疗原则：消除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅和充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治休克方法：加压包扎法，牵引固定法，手术内固定（呼吸内固定法）第三节 气胸胸膜腔内积气称气胸（pneumothorax）一、闭合性气胸 气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压病理生理改变：胸膜腔负压减小,患侧肺不同程度萎陷.小量 30％中量 30％～50％大量 50％以上诊断：受伤史，临床症状、体征，立位X线胸片治疗：观察生命体征，胸腔穿刺，胸腔闭式引流二、开放性气胸由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。病理生理改变1.伤侧肺萎陷，纵隔向对侧移位，压迫对侧肺，气体交换不足，缺氧及二氧化碳蓄积；2.呼吸时纵隔摆动而刺激内脏神经，以及胸膜和肺直接受外界损伤性刺激，易引起休克；3.肺内残气两侧对流，加重缺氧和二氧化碳蓄积；4.胸内负压丧失，静脉回心血流受影响；5.丧失体温和体液。临床表现及诊断严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。创口通入胸腔，有随呼吸进出的"嘶－嘶"声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。X线片治疗：急救。尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。胸腔闭式引流，清创，剖胸探查处理，抗休克，抗感染三、张力性气胸 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。病理生理改变1.伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少；2.胸内张力将纵隔推向健侧，使健肺也受压；3.纵隔移位，腔静脉回流受阻，回心血量减少，引起循环衰竭；4.气体可以进入胸壁软组织，引起皮下气肿。临床表现及诊断:严重呼吸困难，紫绀，皮下气肿，胸部鼓音，听诊呼吸音消失。诊断性穿刺X线检查：确诊治疗急救在于迅速行胸腔排气解压，胸腔闭式引流，辅助治疗第四节 血胸胸膜腔内积血谓之血胸发生率出血的来源：骨折断端出血，肺破裂或裂伤出血，肋间动脉和乳内动脉的出血，心脏或大血管及其分支的出血病理生理变化及临床表现：取决于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循环功能障碍。小量血胸中量血胸大量血胸诊断受伤史，内出血的症状，胸腔积液的体征，X线胸片进行性血胸：①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。治疗防治休克及早清除胸膜腔积血解除肺与纵隔受压防治感染；开胸探查处理合并伤和并发症小结胸部创伤的急救原则① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，② 保持呼吸道通畅，③ 补充血容量和止血，④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力，⑤适时进行开胸手术。需紧急处理的伤情包括① 呼吸道阻塞；② 浮动胸壁的反常呼吸运动；③ 开放性气胸；④ 张力性气胸；⑤ 大出血；⑥ 急性心包填塞急诊剖胸探查指证1）、胸腔内活动性出血：200毫升/小时，持续3小时以上。2）、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。3）、心脏大血管损伤出血。4）、气管支气管破裂、食管破裂。5）、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损6)、浮动胸壁7）、胸腹联合伤胸壁疾病第一节 漏斗胸（funnel chest）概念胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。二、临床表现漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现 体形瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染 活动时心慌 气短 呼吸困难三、诊断与鉴别诊断诊断根据临床表现、胸部X线片、胸部CT检查；四、治疗手术治疗 早期手术效果较好适应年龄3～4岁后（3岁前有假性漏斗胸）手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术第二节 非特异性肋软骨炎（Tietze disease）概念非化脓性肋软骨肿大，好发于2～4肋软骨，病因不明。二、临床表现症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。三、诊断与鉴别诊断诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。四、治疗对症治疗：止痛药手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。第三节 胸壁结核（tuberculosis of chest wall）概念是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。二、病理结核蔓延至胸壁的主要途径：1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。哑铃状脓肿窦道、溃疡形成二、临床表现胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。寒性脓肿三、诊断与鉴别诊断诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查、局部活检。鉴别诊断：化脓性骨髓炎四、治疗全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。第四节 胸壁肿瘤（tumor of chest wall）概念胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。分类：良性、恶性 原发性、继发性 原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。二、临床表现胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。三、诊断与鉴别诊断：诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检；四、治疗手术或放疗、化疗脓胸（empyema）一、概念：脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。分类：急性和慢性 化脓性、结核性、和特异病原性脓胸全脓胸和限局性脓胸。二、病因和病理：致病菌多来自肺内感染灶。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，***性脓胸。致病菌进入胸膜腔的途径：1 直接侵入污染2 经淋巴途径3 血源性播散。急性期：胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。 慢性期：肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。第一节 急性脓胸一、临床表现和诊断：症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。超声：范围、定位，有助于穿刺。穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。二、治疗：原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。第二节 慢性脓胸一、病因：1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指（趾）。二、临床表现和诊断：慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。三、诊断与鉴别诊断：诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影；鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。四、治疗：原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、消灭致病原因和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。手术方法：1、改进引流，2、胸膜纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。食管疾病第一节食管癌一、基本概念食管癌（esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus）是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。二、流行病学我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。我国发病率以河南省为最高。三、病因学化学病因：亚硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。食管癌遗传易感因素。四、病理分型解剖分段：颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；胸段：又分为上、中、下三段。胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。病理分型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（即硬化型）
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扩散及转移途径：局部侵犯；淋巴转移；血行转移表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期（以后未再修订）分期 病变长度 病变范围 转移情况早期 0 不定 限于粘膜层 无I ＜3cm 只侵及粘膜下层 无中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无III ＞5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移晚期 Ⅳ ＞5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移注：有时病变长度不完全与病变范围相对应表31-2 国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）国际TNM分期 分期标准 我国分期O Tis N0 M0 OI T1 N0 M0 IIIa T2 N0 M0 IIT3 N0 M0 IIIIIb T1 N1 M0 T2 N1 M0 III T3 N1 M0 T4 任何N M0 IVIV 任何T 任何N M1 Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移T1：肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1：有区域淋巴结转移T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移T3：肿瘤侵及管外膜 M1：有远处转移T4：肿瘤及邻近器官五、临床表现早期症状不典型中期主要表现为进行行吞咽困难晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状，恶病质，严重的吞咽梗阻等六、诊断及鉴别诊断食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；② 小的充盈缺损；③ 局限性管壁僵硬，蠕动中断；④ 小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。带网气囊食管细胞采集器：作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%—95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。纤维支气管镜：①直视下观察；②直视下取活检；③染色检查法。需进行鉴别诊断病种包括以下：食管炎；食管憩室；食管静脉曲张；食管良性肿瘤；贲门失驰症；食管良性狭窄；七、如何进行预防病因学预防：改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）；防霉去毒；改变不良生活习惯；应用化学药物（亚硝胺阻断剂）。发病学预防：应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素）；积极治疗食管上皮增生；处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。大力开展防癌宣传教育；普及抗癌知识；在高发区人群中作普查、筛检。八、治疗手术治疗： 手术是治疗食管癌首选方法。手术指征：a、全身情况良好，b、有较好的心肺功能储备，c、无明显远处转移征象者。d、一般以颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段癌长度＜5cm切除的机会较大。e、先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。手术禁忌：情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。变侵犯范围大，已民用工业明显外侵及穿孔征象，如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者已有远处转移者。手术径路：手术径路常用左胸切口。中段食管癌切除术有用右胸切口者。联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。④ 根治性切除：切除的长度：应在距瘤癌上、下5—8cm以上。切除的广度：应包括肿瘤周围的纤维组织所有淋巴结的清除⑤ 手术吻合：食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部（图31-2）；常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠（图31-3）；常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。⑥ 姑息性减状手术：不能根治或放射治疗、进食有困难者。食管腔内置管术食管胃转流吻合术食管结肠转流吻合术胃造瘘术放射疗法：放射和手术综合治疗：术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，并发症多，疗效常不满意；也有手术禁忌证而症变不长，病人尚可耐受放疗者。化学疗法：1）采用化疗与手术治疗相结合；2）与放疗、中医中药相结合的综合治疗；但要定期检查血象，并注意药物反应。第二节 食管良性肿瘤1、组织分型：①腔内型包括息肉及乳头状瘤。②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。③壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。后者约占食管良性肿瘤的3/4。2、症状及体征：1）主要取决于肿瘤的解剖部部位和体积大小；2）较大肿瘤出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状；3）很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；4）血管瘤病人可发生出血。3、辅助检查：1）不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查。 2）食管平滑瘤粘膜完整，肿瘤大小不一呈椭圆形、生姜形或螺旋形。3）食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。4）食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。5）切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。4、治疗：1） 都需进行外科手术切除病变。2）对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。3）对壁内型和粘膜下型肿瘤需经剖胸用钝性加锐性分离法解剖肺部疾病肺癌（Lung cancer）一、 概述最常见的肺部恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，恶性程度高，发达国家是男性患者死亡原因首位。女性仅次于乳腺癌而居次席。我国分别是第四位和第五位。男性发病率高，男女发病率之比2.3:1好发年龄40岁，高峰在60—79岁，女性患者较年轻（最小者21岁）。二、病因：综合因素1、吸烟：男性肺癌80—90%与之有关。女性19.3—40%。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10—13倍。吸烟量越多，时间越长，开始吸烟年龄越早，肺癌死亡率越高。戒烟15年后肺癌死亡率才与不吸烟者接近。2、 职业致癌：石棉，无机砷化物、铬、镍、氡、煤烟、焦油和石油中的多环芳酸，烟草中的加热物等。15%男性和5%的女性患者与职业有关（美国）。3、 空气污染：室内小环境：被动吸烟、煤烟和油烟雾。女性多。室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青。城市多于农村。4、 电离辐射：大剂量，较长时间接收可引起。如：日本广岛（中子和α射线）。长崎（α射线）。影片《血疑》中女主人公，X线照射。5、 饮食与营养：维生素A、胡萝卜素（抗氧化剂）能够抑制化学物诱发的肿瘤。如苯并芘、亚硝酸铵、甲醛旦蒽等。6、 其它因素：病毒感染，真菌毒素（黄霉曲菌），结核的瘢痕，机体免疫功能低下，内分泌失调及家族遗传因素。三、分类(一)根据癌细胞的分化程度和形态特征区分为五种类型：1、 鳞癌：最常见的一种约占肺癌的40—50%。多见于50岁以上男性，与吸烟关系密切，生长缓慢，转移较晚，放化疗中度敏感。手术切除机会多，5年生成率高。好发于叶、段支气管。2、 腺癌：发病率仅次于鳞癌，约占25%，女性多见，可能与油烟及室内煤气污染关系密切。生长较快，转移较早（血行转移），放化疗敏感性差，可行手术切除，5年生成率较鳞癌低。好发于段以下小支气管。细支气管肺泡癌：占2-5%，多见于中年，男女发病率接近，与吸烟关系不大，可能与慢性炎症引起的疤痕和肺间质纤维化（病毒感染）密切相关，发生于细支气管末梢部。癌细胞的形态与肺泡的Ⅱ型细胞极为相似。该型实际为腺癌的一个亚型。生长上主要有结节型（孤立性和多发性）和弥漫性肺侵润型，放、化疗不敏感，孤立性结节手术切除机会多，5年生成率高。3、 小细胞肺癌（SCLC）：发病率约为20%，患者年龄较轻，恶性程度很高，多有吸烟史，生长快，转移早（血、淋巴道转移），放化疗均敏感，及早正规治疗，5年生成率较腺癌略高，手术机会少。好发于大支气管。4、 大细胞肺癌：发病率较低，约为1—2%，一般将不能分类的原发性肺癌归于此类，实际分属低分化鳞癌，腺磷癌及腺癌。病灶较大，生长速度不一，转移较SCLC晚，故手术机会多，手术机会较多，放化疗效果不确切（因类型而异），好发于亚段支气管。（二）按肿瘤生长解剖部位分二类：1、 中央型（中心型）肺癌：生长在段以上支气管，位于肺门附近者称中央型（中心型）肺癌。约占全部肺癌的3/4，以鳞癌和SCLC较多见。2、 周围性肺癌：生长在段以下支气管，位于肺的边缘者称周围性肺癌。约占1/4，以腺癌较常见。（三）按临床习惯分：1、 小细胞肺癌（SCLC）2、 非小细胞肺癌（NSCLC）：除SCLC以外的各型肺癌四、临床表现（一）原发肿瘤所引起的表现：1、 咳嗽：常见的早期症状。中央型肺癌和肺泡癌较早出现，刺激性呛咳，多为持续性，呈高音调金属音，并发感染时伴咳痰（粘液脓性痰）。2、 咳血或血痰：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或血性痰，少数可有大咯血。肺泡癌可呈现泡沫状务痰。3、 胸痛：多为闷痛或钝痛（病灶局限在肺内胸膜附近）侵犯胸膜时则有尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重，肋骨转移，脊柱受侵。4、 胸闷、气急、呼吸困难：见于中央型肺癌，纵膈淋巴转移，肺泡广泛播散，胸膜转移，心包积液膈肌麻痹，上腔静脉受阻。5、 发热：主要是癌性发热，其次是阻塞性肺炎发热，抗菌素治疗无效或效果差，具有反复发作（同一部位）的特点。6、 喘鸣：局限性，吸气时明显，咳嗽后不消失，短暂易变化。7、 消瘦：疼痛、感染、精神压力、食欲不振、肿瘤分泌恶液质因子为IL-2INF，TNF过多则可造成体质消瘦，甚至恶液质。有学者认为：恶液质是指肿瘤患者在体重下降大于10%以上，并呈持续下降者。并非消瘦如柴或骨瘦凌丁才叫恶液质（cachexia）。（二）肿瘤压迫或转移所致的临床表现：1、 声嘶：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经，声带麻痹。2、 膈肌矛盾运动：膈N受压引起同侧膈肌麻痹。3、 上腔静脉综合征：头面部和前胸部淤血，静脉曲张、水肿。4、 霍纳氏综合征（Horber’s syndrome）：Pancoast瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，额部汗少。5、 其它部位：心脏、肝、骨骼、脑、皮下、食管等。（三）肺外表现：1、 杵状指（趾）和肥大性骨关节病：发热快，持续疼痛，甲床周围环绕红晕。长骨端疼痛、关节疼痛、肿胀，无关节畸形，鳞癌多见。2、 内分泌紊乱的表现：多见于燕麦细胞癌促性腺激素——男性乳房发育，常伴肥大性骨关节病肾上腺皮质激素——柯兴氏综合征、浮肿、高血压、尿糖增高。抗利尿激素——低钠血症、尿潴留甲状旁腺素——多尿、高钙、低磷、心律失常、精神紊乱。3、神经肌肉综合征：可见于各型肺癌，以小细胞未分化癌多见，重症肌无力，小脑共济失调，眼球震颤以及精神改变，发生原因不明确，与肿瘤的部位和有无转移无关。（四）X线检查表现：1、 癌肿本身的征象：（1）中央型 （2）周围型2、支气管阻塞引起的征象：（1）局限性肺气肿（2）叶、段肺不张（3）阻塞性肺炎五、诊断争取早期诊断高危人群：40岁以上男性，有长期吸烟史（吸烟指数大于400支/年）有下列情况应疑有肺癌需进一步检查：（1） 无明显的刺激性咳嗽两周以上，治疗无效；（2） 原有呼吸道疾病（如慢支炎），咳嗽性质改变；（3） 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释；（4） 反复发作的同一部位肺炎特别是节段性肺炎；（5） 无症状的肺脓疡，脓痰少且抗炎治疗效果不佳；（6） 查体时发现单侧肺门影增大，局限性肺气肿或叶段性肺不张，胸腔积液；（7） 不明原因的四肢关节疼痛及杵状指。主要检查方法：1、 X线检查：胸高千伏片，分层片，CT2、 纤支镜检查3、 脱落细胞学检查，阳性率70-80%4、 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检5、 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件六、鉴别诊断主要与以下疾病鉴别：1、 肺炎：急性感染毒血症状→呼吸道症状→抗菌治疗效果好2、 肺结核：（1） 结核球：病灶多在上叶后段和下叶背段，无症状，边界清楚，密度高，可有钙化，周围有卫星灶和纤维结节灶，病灶在短期内无改变。（2） 肺门淋巴结核：多见于40岁以下患者，儿童多见，有结核中毒症状，PPD节为阳性，抗痨治疗有效。（3） 粟粒灶肺结核：呼吸道症状不明显，全身结核中毒症状明显，X线上病灶细小，分布均匀，密度较淡。（4） 结核性胸膜炎3、 肺脓肿：细菌中毒症状，大量脓痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治疗可完全吸收。4、 纵隔淋巴瘤：双肺门肿大，可有不规则发热，呼吸道刺激症状不明显。七、治疗以手术为主的综合治疗1、 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，肿瘤直径小于3.5cm，5年术后存活率可达50%，SCLC一般不首选手术。2、 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。肺癌呈全身性疾病，化疗是全身治疗，因此化疗的地位逐渐在提高。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。3、 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。肺癌放疗是主要手段。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。放疗分根治性和姑息性两各方法，病灶局限者应尽量行根治性放疗。如有骨转移、脑转移或纵隔转移所致上腔静脉综合征患者等仅行姑息性放疗。60Gaγ射线，电子束β射线，直线加速器X射线，γB等。4、 中医药治疗5、 免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。小结原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤，男女发病率2.5：1，其分发病与吸烟关系密切。按组织学可分为鳞、腺、小细胞未分化、大细胞未分化及细支气管—肺泡癌等五种类型。主要临床表现以刺激性呛咳、持续或短暂痰中带血或血痰、气急、呼吸困难及胸痛为主要症状，诊断以X线检查和活组织检查价值较大，主要应与肺炎、肺结核、肺脓疡及纵隔恶性淋巴瘤相鉴别。目前肺癌的治疗方法仍以手术切除为主的综合治疗，治疗的联合方式：小细胞肺癌选用化疗+放疗+手术；非小细胞肺癌则首选手术，然后是放疗和化疗。思考题：1、 肺癌的诊断方法有哪些？1) 线检查：胸高千伏片，分层片，CT2) 纤支镜检查3) 脱落细胞学检查，阳性率70-80%4) 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检5) 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件2、 肺癌治疗手段、原则？以手术为主的综合治病疗1) 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。2) 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。3) 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。4) 中医药治疗5）免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。
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心脏疾病第一节 心内手术基础知识心脏外科历史Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues心脏外伤1896年，Ludwig Rehn缝合右心室伤口二战时，Dwight Harken,取134个纵隔子弹（55个在心包腔、13个在心腔）无死亡体外循环应用前年，Theodore Tuffier指扩狭窄主动脉瓣年，Henry Suttar指扩狭窄二尖瓣年，Charles Bailey（butcher of Hahnemann Hospital）二尖瓣交界分离年，Robert Gross成功结扎PDA, 此后他在主动脉缩窄、主肺动脉窗等疾病率先开展手术年，Clarence Crafoord进行主动脉缩窄手术体外循环的发展1935年，Alexis Carrel成功氧合、灌注保存器官1915年，Jay Mclean发现肝素1950年左右，Lellihei等进行交叉循环心脏手术年，Bigelow、Lewis等进行深低温停循环动物实验以及手术1953年，Gibbon 成功制造人工心肺机，5月6日完成房间隔缺损修补术1960年，Harken和Starr先后完成主动脉瓣和二尖瓣置换手术我国心脏外科历史年，苏鸿熙低温停循环心内直视手术年，苏鸿熙，体外循环下心内直视手术修补ASD年，顾恺时等研制成功国产体外循环机年，蔡用之，人工二尖瓣置换年，心脏移植，病人存活109天心脏解剖1. 四个心腔，两个间隔 2. 四个瓣膜 3. 四支大血管 4. 冠状血管系统 5. 心脏传导系统 体外循环1. 血泵（人工心） 2. 氧和器（人工肺） 3. 变温器 4. 滤器 体外循环的实施• 胸骨正中切口• 肝素化• 主动脉插管• 上下腔插管• 人工心肺机的预充：平衡液、血制品肝素、甘露醇、激素等• 心内吸引• 左房引流• 主动脉根部心脏停搏灌注管• 转流，降温，心脏停跳• 心内直视手术心肌保护心脏停搏液的组成• 心停搏液的组成：高钾• 低温或温血• 基质• pH值：稍偏碱• 渗透压：高渗• 细胞膜稳定剂：普鲁卡因、激素灌注方法：顺行或逆行灌注撤除体外循环1. 心内操作完成、切口排气、主动脉根部插管排气 2. 开放主动脉阻断钳 3. 心脏自动或除颤复跳 4. 开放上下腔静脉阻断带 5. 循环稳定后，逐渐减少体外循环流量至停机 6. 鱼精蛋白中和肝素 7. 拔除心脏各插管 8. 止血，置放心包、纵隔引流，逐层缝合切口 心脏手术后的监护1. 中枢神经系统 2. 呼吸功能：呼吸机的使用、血气分析 3. 循环功能：BP、LAP、CVP，肺动脉漂浮导管 4. 肾功能：尿量、肌酐、尿素氮 5. 血液功能：ACT 6. 代谢功能：血气、电解质、体温 心脏外科必备仪器设备  超声心动图机 体外循环机、ACT机 呼吸机 心电监护仪 IABP（主动脉球囊反搏） 左心辅助装置(LVAD) 漂浮导管 输液泵 血气分析仪 其它：变温毯、除颤器、心电图机等第二节 先天性心脏病的外科治疗先天性心脏疾病的诊断1. 临床表现 2. 听诊 3. 心电图 4. 胸片 5. 多普勒超声心动图 6. 心血管造影 7. 心导管检查 8. MRI或PET等 先天性心脏病分类 紫绀型心脏病：法洛四联征、肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室等原因：右向左分流 非紫绀型心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂等原因：左向右分流常见的先天性心脏病动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus•位置：降主动脉峡部和左肺动脉之间•胸骨左缘连续性机器样杂音•分流量的大小决定症状轻重•X线胸片示肺血增多•严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征为手术禁忌•不能闭合者应在肺动脉压明显增高前手术治疗•手术治疗：单纯结扎或钳闭、切断缝合或CPB下直接缝合内口•介入治疗：封堵术肺动脉口狭窄 Pulmonary stenosis•分为3种类型：瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄以及肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄•肺动脉瓣区响亮、粗糙的吹风样杂音，P2↓•可出现周围型或中央型紫绀•以跨瓣压力阶差40、100mmHg为界分轻、中重度狭窄•中重度狭窄需手术：切开狭窄、补片拓宽•单纯瓣膜狭窄可选择介入治疗房间隔缺损 Atrial septal defect•分为原发孔缺损和继发孔缺损。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道•肺动脉瓣区柔和吹风样杂音•早年多无症状•手术：闭式缝合或直视缝合、补片•介入治疗：限于中央型房缺室间隔缺损 Ventricular septal defect•根据位置可分为多种类型，膜部多见•胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，可有震颤•病理生理、临床表现同ASD，但症状出现早和重•易并发感染性心内膜炎，自然寿命小于20岁•在肺动脉压明显增高前手术治疗，越早越好•手术治疗：补片或直接缝合；注意勿损伤传导束，否则会引起严重的传导阻滞•介入治疗：封堵术，较少应用主动脉缩窄 Coarctation of aorta(CoA)•分为3型：导管前型、近导管型和导管后型•表现：上肢血压&下肢；上下肢皮肤颜色差异•怀疑CoA者需造影检查•手术指征：上下肢收缩压差&50mmHg或主动脉缩窄处管径&正常段50%•手术：正中或左侧开胸，复杂者需体外循环•方法：切除吻合、补片拓宽或血管置换•介入治疗：限于紧急抢救，目前多用支架主动脉窦动脉瘤破裂 Rupture of aortic sinus aneurysm•多发生在右冠瓣和无冠瓣，50%病人合并VSD，多数破裂到右心室•表现：急性期类似心梗并有进行性心衰•胸骨左缘连续性杂音注意鉴别诊断•超声心动图可明确诊断•手术：一旦确诊，应尽早手术•方法：补片修补，同时修补VSD注意主动脉瓣关闭不全的处理法洛氏四联征 Tetralogy of Fallot•最常见的紫绀型心脏病：四种畸形•症状：皮肤青紫、活动后气促、喜蹲踞•体检：杵状指趾，室间隔缺损体征，P2减弱或消失•化验、检查：严重高原反映表现，肺血减少•超声：右向左分流•手术：姑息性手术以及根治性手术的掌握•方法：大补片修补室缺，疏通右室流出通道第三节 风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见的后天性心脏病，主要原因是风湿热的后遗症，半数病人可有风湿热的病史。最常见的症状是心悸、气促和咯血。体征：典型病例中，心尖区有明显搏动，可扪及舒张期震颤，可听到第一心音亢进、清脆，第二音后有局限高调的开放拍击音（本病特有的体征）。手术：分离术和瓣膜置换术。二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在。主动脉瓣狭窄常伴有主动脉关闭不全，常和二尖瓣狭窄同时存在。主动脉瓣关闭不全常和主动脉狭窄同时存在。第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉旁路手术——“搭桥”移植术采用主动脉-冠状动脉间的旁路移植术，主要目的为缺血心肌提供足够的氧合血，缓解症状，改善心脏功能。冠心病-“搭桥”胸廓内动脉移植吻合术冠心病-“搭桥”大隐静脉旁路术泌尿外科部分泌尿、男生殖系外科检查和诊断第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义1、 与排尿有关的症状1) 尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)2) 排尿困难3) 遗尿：俗称“尿床”4) 尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义5) 尿潴留：分为急性与慢性尿潴留6) 尿流中断：膀胱结石为其主要原因2、 与尿液有关的症状1) 血尿：为重点内容。根据含血量分为肉眼和镜下血尿。一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。不是所有红色尿液都是血尿。注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义血块来源不同，性状亦不同2) 脓尿：概念3) 气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致4) 乳糜尿：概念5) 晶体尿：概念6) 少尿或无尿：概念，重点记忆二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义三、疼痛1. 肾和输尿管疼痛：2. 膀胱疼痛：3. 前列腺痛:4、 睾丸痛一、 性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念二、 泌尿系症状与疾病的关系血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH第二节 泌尿、男生殖系统外科检查第一部分 体检顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊透光试验可看作一种特殊的视诊。一．肾区的检查1．视诊 立位双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。2．触诊 用双手触诊法触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。3． 叩诊 左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。4．听诊 肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。二．输尿管的检查输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为：1．上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。2．中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。3．下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。三．膀胱的检查空虚时不易触及。贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。1．视诊 下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。2．触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。3．叩诊 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。四．外生殖器官的检查男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。1．视诊 （1）阴毛（2）阴茎（3）阴囊2．触诊 透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。五．肛门指诊及前列腺检查1．体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。3．检查要求：（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：（2）直肠壁有无硬块和触痛（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛（4）精囊 第二部分 实验室检查1、 尿液检查：1) 尿液的收集方法2) 尿三杯试验3) 尿细菌学检查4) 尿细胞学检查5) 膀胱肿瘤抗原2、 肾功能检查：1) 尿比重测定2) 血肌肝和血尿素氮测定3) 内生肌酐清除率4) 肾小球滤过率和有效肾血流量测定3、前列腺液检查：4、精液检查：检查前禁欲5-7天。正常精液的参考指标。5、前列腺特异性抗原(PSA)：
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6、流式细胞仪检查：第三部分 器械检查1、 导尿检查2、 残余尿测定3、 尿道金属探条4、 尿道膀胱镜检查5、 经尿道输尿管肾镜检查6、 尿动力学测定7、 器械检查的护理第四部分 影像学检查1、 B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。显示阴茎血流，确定ED病因2、 X线检查：1) 尿路平片：2) 排泄性尿路造影：3) 逆行肾盂造影：4) 经皮肾穿刺造影：5) 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：6) 肾动脉造影：7) 淋巴造影8) 精道造影9) CT3、 放射性核素：1) 肾图2) 肾显像3) 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断4、 磁共振成像瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗•劳特布尔和英国科学家彼得•曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。5、 PETPET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像（CT） 和核磁共振（MRI）之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。泌尿、男生殖系统先天性畸形第一节 肾及输尿管的先天性畸形一、肾及输尿管重复畸形重复肾是指有共同被膜，但有一浅分隔沟，有各自肾盂﹑输尿管及血管的先天性肾脏畸形。资料表明，此病发痌率约占泌尿外科住院病人的0.16%~0.7%，女性发病率高于男性。1、 病因 在胚胎期，午非管上如同时发出两个输尿原基，或由一个原基分辚两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。2、 病理 重复肾上肾段的肾盂及输尿管多并发发育不良﹑功能差或积水甚至感染，不完全性输尿管畸形的输尿管呈Y形，其汇合处可位于输尿管任何部位，常并发输尿管反流。完全性畸形时，两根输尿管分别引流两个肾盂的尿液。3、诊断： 1） 临床表现：一般无明显症状，若重复肾的上半肾有结石，感染时可有腰痛﹑不适﹑血尿等症状，若开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。2） 膀胱镜检查：膀胱镜检可发现膀胱内病侧有两个以上的输尿管开口，诊断即可成立。3） 特殊检查：IVU检查有重要诊断价值，大部分病 人可由此检查明确诊断，逆行性肾盂造影可清楚显示病变情况，B超及肾CT扫描对诊断亦有帮肋。 4、治疗1）无症状者无需治疗。2） 有合并症者作上段病肾切除。3）有尿失禁者将异常之输尿管移植于膀胱内。二、蹄铁形肾两侧肾的下极或上极在身体中线融合形成蹄铁形。1、 病因 在胚胎早期两侧肾脏的生肾组织细胞，在两脐动脉之间被挤压而融合的结果。2、病理 蹄铁肾的融合部分大都在下极，构成峡部为肾实质及结缔组织 所构成。其位于腹主动脉及下腔静脉之前及其分叉之稍上，两肾因受下极融合的制约使之不能进行正常旋转。3、诊断： 1） 临床表现：临床上表现为三项症状，即脐部隐痛及包块，胃肠功能紊乱，泌尿系症状如感染.结石.积水等。2） 开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。3） 腹部平片：可显示峡部阴影或结石，静脉或逆行性肾盂造影对诊断本病有重大意义，可见两肾下极靠拢及肾轴向内下倾斜，输尿管在肾盂及峡部前方，常有肾积水征象，膀胱造影可发现有反流。4） CT：显示出肾上或下极的融合部，肾门位于前方，B超及肾核素扫描均有定诊断价值。4、鉴别诊断 由于一侧肾功能较差或技术因素未显影，往往将显影侧误诊为肾转位不全，仔细分析病史，辅以其他检查当可避免。5、治疗1） 本病肾功能常无异常，若无合并症，无需特别治疗。手术治疗主要针对并发症而施行，对肾积水如为输尿管反流者可行输尿管膀胱吻合术，有狭窄者行肾盂成形术。2） 峡部切除对缓解腰部疼痛及消化道症状有一定效果，但目前持谨慎态度。对一侧有恶性肿瘤.脓肾.严重积水.严重感染或导致高血压病者，可行经腹病侧蹄铁肾切除加对侧肾位置固定术。三、异位肾1、病因 异常血管阻碍胚胎期肾脏上升至正常位置，是发生先天性异位肾的主要原因。2、病理 异位肾大多发育较差，输尿管较短，常伴有旋转不良。单侧居多，偶有双侧。少数异位肾横过中线，移位至对侧。3、诊断： 1） 临床表现：病人多无症状。当异位肾并发感染、结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状，盆腔内异位肾压迫邻近器官如直肠、子宫等，而引起相应的症状。偶因腹部触及包块，而误诊为闲尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢囊肿等疾病。2） 排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置，逆行性肾盂造影了解输尿管的走向，对横过中线移位至对侧的异位肾的诊断有价值。 CT、B超及肾核素扫描均有定位诊断价值。4、治疗1）如无症状或压迫症状不明显，无需特殊处理。2）并发感染，可使用抗茵药物，并发重度肾积水或积脓时，则需手术。四、输尿管膨出五、囊性肾病变 肾囊肿性疾病(cystic disease of the kidney)是由多种原因引起的一大组肾内不同部位出现单个或多个囊肿的疾病。可分为七大类：1、肾皮质囊肿，包括单纯性肾囊肿。 2、多囊肾，包括常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾。3、肾髓质囊性病变，包括海绵肾和髓质囊性复合性病变； 4. 肾发育异常，包括多房性肾囊性变和肾囊性发育异常伴下尿路梗阻。 5. 遗传综合征中的肾囊肿，包括Meckel综合征、zellwe—ger脑肝肾综合征和Lindau病。6. 肾实质外肾囊肿。7. 其他肾实质囊肿，如获得性肾囊肿。 其中以单纯性肾囊肿和多囊肾最为常见。（一）单纯性肾囊肿 1、病因单纯性肾囊肿(cyst ofthc kidney)病因尚未完全阐明，可能与先天性发育异常及老年退行性改变有直接关系。 囊肿起源于肾小管，病变起始为肾小管上皮细胞增生而形成肾小管壁囊状扩大或微小突出，其内积聚肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管相通。最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的独立囊，不再与肾小管相通。2、病理囊肿多发生于肾实质的近表面处，在肾包膜下逐渐长大，除少数破裂外，并不与肾盏、肾盂相交通。一般为单侧和单发，但也有多发或多极性者，双侧发生很少见。 囊肿大小不一，囊壁厚约1—2mm，衬以单层扁平上皮。其含液量由数毫升至数干毫升，囊液为透明浆液。约5％为血性液体，由囊内出血或恶变所致。3、诊断 1) 临床表现：任何年龄均可发生，但2／3以上见于60岁以上者。 小囊肿多无症状。囊肿较大时可出现患侧腰部胀满感，并有轻度恶心及呕吐等消化道症状。 有时腹部可触摸到包块。一般不引起血尿，偶尔囊肿压迫邻近肾实质可产生镜下血尿。有时会引起高血压。囊肿破裂可表现为急腹症，破入肾孟可有肉眼血尿。囊肿压迫输尿管时可引起梗阻、积液和感染。 2) 影像学检查：B超检查：作为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强；当囊壁显示为不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性变；继发感染时囊壁增厚，病变区内有细回声；伴血性液体时，回声增强。CT检查：对B超不能确定者有价值。囊肿伴有出血或感染时，呈现不均质性，CT值增加。 磁共振成像(MRl)检查：能帮助确定囊肿性质。静脉尿路造影（KUB+IVP）：能显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度。对仍不能确诊者，特别是疑有恶变或与肾肿瘤不能相鉴别时，可行肾动脉造影检查和在B超或CT引导下行穿刺细胞学检查。4、鉴别诊断应与肾癌性囊肿相鉴别。 5、治疗1）对于小于3—4cm的无症状单纯性肾囊肿无需处理。采用B超定期检查随访，镜下血尿者只需对症处理。2）对于大于4cm的肾脏中、下极囊肿，可在B超引导下穿刺抽液后，向囊内注射95％乙醇、四环素等药物，但易复发。3） 对于体积较大、症状明显，经检查证实囊肿与肾盏、肾盂不相通者，可采用腹腔镜切除或囊肿去顶术。4） 对于囊肿恶变或囊肿很大、肾实质被压迫萎缩严重及肾功能丧失，但对侧肾正常者，可行肾切除术。 6、预后 良性疾病，预后多良好。少数肾囊肿有恶变的可能。（二）多囊肾 肾实质中有无数的大小不等的囊肿，肾体积增大，表面呈高低不平的囊性突起，使肾表现为多囊性改变。 1、病因在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接部前，肾发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。 2、病理 肾表面为大小不等的囊泡，囊壁及肾盂之间互不相通，囊壁内面为立方形上皮细胞覆盖，肾小动脉管壁硬化，故常有高血压症状，肾功能随年龄增长而逐步减退。 3、 诊断 1） 症状和体征：多在40岁以上两侧发病，上腹部可发现包块及局部胀痛或胃肠道症状，由于肾功能不良往往出现面部浮肿﹑头昏 ﹑恶心及高血压，还常有贫血﹑体重下降﹑血尿等临床症状。2） 化验检查：尿常规一般变化不大，部分患者可有蛋白尿及脓细胞，尿渗透压测定可提示肾浓缩功能受损，血肌酐呈进行性升高。3） 影像学检查：B超表现为肾形增大，肾内无数大小不等囊肿，肾实质回声增强；IVU显示肾盂肾盏受压变形，盏颈拉长呈弯曲状，且为双侧性改变：CT显示双肾增大，分叶状，有较多充滿液体的薄壁囊肿，往往可同时发现肝囊肿等。4） 基因间连锁分析方法有可能在产前发病前作出诊断。 4、鉴别诊断本病要与双肾积水，双肾肿瘤﹑错构瘤相鉴别，B超﹑IVU及CT检查有助于鉴别。 1、 治疗 1） 目前无有效的治疗方法， 对饮食及水﹑电解质摄入不过分强调限制，但要避免腰腹部外伤及损害是肾功能的药物。 2） 防止感染，对早﹑中期患者可行减压手术，在患者处于肾功能衰竭尿毒症时，作相应和处理及肾移植。3） 对合并结石而又不能自行排出者，可考虑手术治疗，选用恰当的降压药物对控制高血压亦有帮助。 6、预后本病预后不佳，发早治疗，及对晚期病例采用透析及肾移植术，有望延长生存时间。 7、随访定期复查肾功能。第二节 膀胱和尿道的先天性畸形一、尿道下裂尿道开口于阴茎腹侧正常尿道口后部，即为尿道下裂。1、病因 为常染色体显性遗传疾病，妊娠期应用雌、孕激素可增加发病率，雄激素的缺乏可使尿道沟两侧皱褶的融合障碍，使尿道腹侧壁缺如，形成下裂。2、病理 按尿道海绵体发育所到部位，本病分为阴茎头型﹑阴茎型﹑阴囊及会阴型。阴茎头型多见，由于尿道口远侧的尿道海绵体不发育，而在腹侧形成纤维索带，造成阴茎下曲，影响排尿和生殖功能。3、诊断：体检时即可作出诊断。4、鉴别诊断 主要与两性畸形相鉴别，必要时行性染色体与性激素检测及直肠指诊B超及CT检查以便鉴别。5、治疗1）阴茎头型除尿道外口狭窄需要扩张者外，一般无需手术。2）手术分下曲矫正术及尿道成形术，前者应在学龄前进行，待瘢痕软化后再施行尿道成形术，亦可采用游离膀胱粘膜形成新尿道。本法可一期施行。6、随诊 定期随访，了解有无尿道外口狭窄及阴茎发育情况，必要时可扩张尿道外口。二、尿道上裂三、膀胱外翻第三节 隐睾睾丸未下降至正常阴囊内位置者，称为隐睾。 1、病因 胚胎早期睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随胚胎的发育而逐渐下降，此下降过程受垂体作用和睾丸引带牵引而完成。若垂体功能不足，下降过程中有解剖异常，或睾丸引带终止位置不正常者，均可产生隐睾。2、病理 睾丸不在正常位置，在3岁左右将停止发育，曲细精管的细胞停留于单层细胞，无造精功能，至青春发育期，睾丸虽不发育，但间质细胞仍继续发育，所以其第二性征是完善的，隐睾患者常发生睾丸萎缩，恶性变，易受外伤及引起睾丸扭转和并发腹股沟疝。3、诊断：体检时即可作出诊断。1） 体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，阴囊发育差。多数隐睾丸可在腹股沟部扪及，但不能推入阴囊。 2） 检查尿中17-酮类固醇、FSH及血清睾酮，有利于寻找病因。3） B超探测腹膜后和腹股沟区，有时可发现异位的隐睾，并可测定睾丸大小。4） CT对检查腹内隐睾可有帮助，此外，辅助检查还有腹腔镜探查等。4、治疗1） 内分泌治疗： 2） 手术治疗：其目的是游离可松解精索，修复疝囊，将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行。3） 经活检证实有原位癌、睾丸萎缩、成人单侧隐睾、而对侧睾丸正常者行睾丸切除术。5、随诊 定期随访，术后随诊，了解睾丸发育情况。第四节 包茎和包皮过长包皮覆盖阴茎头及尿道外口，尚能上翻者为包皮过长，包茎指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。 1、病因 小儿的包皮过长是正常的，3岁左右由于阴茎生长及勃起，包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露； 若粘连未被吸收，则形成包皮过长或先天性包茎，后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮口形成瘢痕性挛缩。2、病理 若包茎严重可引起排尿困难，甚至尿潴留。包皮垢积累时可有阴茎头刺痒感，长期慢性刺激可诱发感染、癌变、白斑病及结石等。3、诊断：本病诊断并无困难，一般检查即可确定诊断。4、治疗1） 包皮过长能上翻者可经常清洗包皮，保持包皮腔卫生清洁，预防感染。对小儿的可扩大包皮口中，将包皮反复上翻并复位，以利阴茎头外露。 2） 对成人的包茎则需行包皮环切术。3） 对包皮嵌顿须紧急施行手法复位，必要时作包皮背侧切开。泌尿系统损伤（Injuries to urinary system）泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗肾损伤（Renal Trauma）一、致伤原因：1．开放性损伤 2．闭合性损伤3．肾本身病变（病理肾）4．医疗操作二、病理类型：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。晚期病变：尿囊肿；血肿、组织纤维化、肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。三、临床表现：1、休克多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能。2、血尿大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能。3、疼痛4、腰腹部肿块5、发热早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症（SIRS）有关；晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。四、诊断：1、病史及体格检查应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。2、化验包括血尿常规、肾功能等。3、特殊检查首选B超和增强CT排泄性尿路造影（excretory urography）和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。五、治疗：分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗（动脉栓塞术）和并发症处理。1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。2、保守治疗主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。治疗过程中应注意绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。3、手术治疗1、开放性肾损伤：几乎所有均需手术。2、闭合性肾损伤：把握手术探查指针。选择性肾血管栓塞术。4、并发症及其处理：常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起。输尿管损伤（Ureteral Trauma）一、病因：1．开放性手术损伤 如妇产科、普外科；2．腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；3．放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗；4．外伤二、病理：挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强三、临床表现：1、血尿2、尿外渗3、尿瘘4、梗阻症状四、诊断及鉴别诊断：B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。五、治疗：
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1、外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。（1）钳夹伤或小穿孔（2）输尿管被结扎（3）输尿管断离、部分缺损2．晚期并发症治疗（1）输尿管狭窄（2）尿瘘（3）输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。 膀胱损伤（Bladder Trauma）一、病因:1、开放性损伤2、闭合性损伤3、医源性损伤二、病理:l.、挫伤2、膀胱破裂（1）腹膜外型 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。（2）腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。三、临床表现：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困难4、尿瘘多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。四、诊断；1、病史与体检直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。2、导尿试验及注水试验液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。3、X线造影检查五、治疗：1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。2、保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（7~10天）。3、手术 修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。4、并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。尿道损伤（Urethral Trauma）前尿道损伤（Bulbar urethral trauma）：一、病因：男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿道球部损伤。二、病理：1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。三、临床表现：1、尿道出血 滴血或血尿2、疼痛3、排尿困难 可伴尿潴留4、局部血肿5、尿外渗6、尿瘘四、诊断：1、病史与体检2、导尿 争取一次性顺利插入3、X线尿道造影检查 排泄性或逆行造影五、治疗：1、紧急处理合并损伤，控制出血2、尿道挫伤及轻度裂伤3、尿道裂伤4、尿道断裂5、并发症处理 （1）尿外渗 （2)）尿道狭窄后尿道损伤（Membranous urethral trauma）一、病因和病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。二、临床表现：1、休克2、疼痛3、排尿困难4、尿道出血5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿三、诊断：1、病史和体检（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。2、X线检查四、治疗：1、紧急处理2、手术治疗（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。（3）并发症处理：后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症均难处理。泌尿、男生殖系结核引言一、泌尿系结核的历史和现状结核病危害人类几百万年，在埃及木乃伊中发现有结核病。在18-19世纪结核病流行甚广，是青壮年死亡的主要原因。有人甚至根据 红楼梦 中的描写推测林黛玉是结核患者。随着环境、生活、营养的改善，特别是抗结核药物的出现，结核病的发病率和死亡率明显下降。然而，近年来结核病的又有上升的趋势，特别是有相当一部分是缺乏典型临床表现。给临床医生带来新的挑战。泌尿男生殖系统结核在临床上并不少见。我国泌尿外科医生在其诊治方面积累了丰富的经验。早在上世纪50年代，吴阶平教授就首先提出了“一侧肾结核对侧肾积水”的概念，他明确指出双肾病变的肾结核患者大部分只有一侧肾脏存在结核病变。这一发现挽救了许多危重患者的生命。是我国泌尿外科界对世界医学的重要贡献之一。希望同学们以后也能有重要发现、成果。泌尿、男生殖系结核 （genitourinary tuberculosis）第一节 概论一、 泌尿、男生殖系结核为全身结核病的一部分，主要是肾结核，由结核杆菌引起慢性、进行性、破坏性病变。二、 肾结核多起源于肺结核，结核杆菌可随尿流下行感染整个泌尿、男生殖系。三、 往往在肺结核发生或愈后3－10年以上出现症状。第二节 泌尿系结核一、 病理1、 肾结核：1） 自愈2） 病理型肾结核→临床型结核病理肾结核 临床上无症状，影像学无改变。临床肾结核 结核病变穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状和影像学改变。肾自截 输尿管受结核侵犯完全闭塞，含有结核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核逐渐好转或愈合，膀胱刺激症状缓解或消失，尿液检查正常2、 输尿管结核：溃疡、增粗、狭窄、僵硬，可以引起输尿管狭窄。3、 膀胱结核：溃疡、挛缩、对侧肾积水4、 尿道结核 结核性溃疡，狭窄。二、 临床表现1、 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早最常见，进行性加重，细菌培养(－)也应警惕2、 血尿：终末血尿或全程血尿3、 脓尿 严重者如洗米水样，含有大量坏死组织4、 肾区疼痛和肿块5、 男性生殖系统结核的表现6、 结核性全身症状 消瘦、盗汗、发热、贫血等7、 其他症状：高血压、肾功损害等三、 诊断1、 病史及临床表现 无明显原因的慢性膀胱炎，抗菌药物治疗不佳。2、 尿液：呈酸性，大量脓细胞，抗酸杆菌阳性(连续三次)注意假阳性 包皮垢杆菌、枯草杆菌 尿结核杆菌培养 准确，但是时间长3、 影像学：B超： 简单方便。可见病肾结构紊乱，可以发现钙化灶，肾积水和膀胱挛缩X线(最重要、常用 )：KUB 可见钙化影IVU 肾盏边缘如虫蛀样肾盏不规则扩大、变形患肾不显影逆行造影CT和MRI CT可以显示肾盂、肾盏变形，皮质空洞和钙化灶MRI水成像对肾积水和输尿管扩张、狭窄有优势4、 膀胱镜检 膀胱粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿及瘢痕。输尿管口洞穴样改变注意：1.对抗菌药治疗效果不佳的膀胱炎病人要追查2.对男性生殖系统结核病人要追查四、 鉴别诊断1、 非特异性膀胱炎 发病突然，病程短，尿频、尿急、尿痛，抗感染 治疗有效。2、 血尿鉴别泌尿系结核 膀胱刺激症状后出现，终末血尿泌尿系肿瘤 全程无痛性血尿泌尿系结石 往往伴有肾绞痛 尿流中断等五、治疗1、全身治疗 加强休息及营养2、药物治疗（早期或术前）：1）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸等2）联合使用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。3）疗程：强化治疗2月，再继续治疗4－10月4）预后：每月检查尿常规和尿结核杆菌培养连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴5年不复发为治愈。3、 手术治疗：反抗结核治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者术前抗痨不少于2周，术后4周。1）肾切除术：一侧肾结核严重破坏2）肾部分切除术：位于上下极病灶3）结核病灶清除术：适于单个或少数几个结核性脓肿且靠近表面。4）输尿管狭窄的手术5）膀胱挛缩的手术治疗：抗结核3－6月后，容量不能增大者a 三角区病变：膀胱扩大术b 尿毒症：先行肾造瘘，再行膀胱扩大c 结核性尿道狭窄不能修复者行输尿管造瘘第二节 男生殖系统结核一、肾结核50％－75％并发男生殖系结核，附睾结核也可为血行播散。二、前列腺、精囊结核1. 临床表现：血精、精液减少、直肠指诊、硬结，一般无痛2. 诊断：EPS或精液找抗酸杆菌（＋）3. 鉴别：Pca三、附睾结核1、临床表现：1. 疼痛2. 附睾硬结：尾部、输精管变粗或串珠样结节、无痛3. 寒性脓肿及经久不愈窦道2、治疗：1） 抗结核治疗多能治愈，但硬结不消2） 手术不宜急性期进行，附睾结核脓肿或窦道形成可行附睾或睾丸切除。3） 手术前后应抗痨治疗4） 应防止蔓延至对侧泌尿系统梗阻第一节 概论1.复习尿路的生理学尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道正常在低压情况下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外，这一功能是统一、完整，相互协调的整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排出功能起着重要作用。肾盂输尿管连接部可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩， 输尿管内压力&肾盂压力时闭合，导致单向运输。输尿管 活瓣作用（单向性）膀胱 缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空（膀胱的顺应性）2.尿路梗阻概念 当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻（如结石、肿瘤等）还是其功能性排尿障碍（如神经源性膀胱），使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。3.病理生理：梗阻→积水→肾功能损害→肾衰感染、结石、梗阻的关系输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管4.常见梗阻部位及病因第二节 肾积水1. 概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。2. 临床表现 因部位、病因、程度不同而不同1) 可没有任何症状。但在外伤后出现血尿而被发现（多见于特发性肾积水）2) 原发性的表现3) 疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水4) 发作时剧痛——多见于输尿管梗阻 5) 肾区或膀胱区肿块6) 尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染]7) 肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压]3. 诊断1) 确定有无肾积水2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害3) 症状、体征4) B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位5) KUB+IVP 见肾盂、输尿管扩张，显影延迟① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时② 近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别出来6) 逆行造影（肾盂）了解梗阻部位7) 穿刺肾盂造影8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄9) 肾图+利尿肾图10) CT、MRI ①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿②辨认尿路以外引起梗阻的病变③增强后，了解肾功能4. 治疗原则1) 解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功 2) 去除肾积水病因，保留患肾 3) 尽可能保留较多的肾组织第三节 前列腺增生症一、引子采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《***就诊301》片断，引出课程的主要内容。“首长，怎么样？”我问：“哪里不舒服？” ***挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来，憋得慌！” 首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。 听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊……知识点：尿潴留 进行性排尿困难 膀胱区叩诊 肛门指诊 前列腺肥大的旧称过渡语：这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。二、学习要点• BPH的病因• BPH的临床表现• 临床诊断标准• BPH的药物治疗• BPH的外科治疗三、从病名说起良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH，将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。1.所谓良性，即指单纯的前列腺增生并非恶性，前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的，多产生于外周带。但是需要记住，许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带，McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区，从而得出“中央带，外周带，移行带”之说，同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。
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3.增生：hyperplasia 指细胞数目的增多肥大：hypertrophy 指细胞的增大前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。四、解剖前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40－50岁开始前列腺增生逐渐发生。良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。五、前列腺增生症的病因前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6％。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40－45岁出现，60－69岁男性约有51％有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10％，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69％的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。（信息时报 ）六、梗阻原因BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素α－受体平滑肌不松驰→动力性梗阻 ↑逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长 ↓ ↓腺瘤增大，堵塞尿道 →机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰七、临床表现俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演……正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢？⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频⑵排尿困难 进行性发展，缓慢⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”，然而对于前列腺增生患者来说，话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁，身体挺好，惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余，他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈，只得到医院去看急诊，经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH，饮酒后发生了急性尿潴留。只是，BPH患者，为何经不起“酒精考验”呢？急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。哪些情形容易引起急性尿潴留呢？①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿，憋了一些时间后再排尿时，会因为膀胱过度膨胀，超过膀胱的收缩能力，以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。因此，前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。TIPS：哪些药物容易引起急性尿潴留？抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇（氟哌醇）等，可引起排尿困难。抗抑郁症药如丙咪嗪（米帕明）、多虑平（多塞平）及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁（奥西那林）等，均可导致排尿困难。抗心脑血管病药如心得安（普萘洛尔）、心痛定（硝苯地平）及异搏定（维拉帕米），皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵（东莨菪碱）、山莨菪碱（654－2）、胃疡平、樟柳碱及安胃灵（奥芬溴铵）、普鲁苯辛（丙胺太林）等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。八、诊断1.病史、体检 50岁以上男性，进行性排尿困难 IPSS评分体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块肛门指检（排尿后）：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地（软、硬）有无弹性，中央沟，有无结节2.影像学①B超 前列腺大小、形态，残余尿多少正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm体积=0.52×三径线之积（cm3)重量=1.05×体积残余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态②IVP③膀胱造影尿流率 尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上3.生化PSA 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。九、鉴别诊断①膀胱颈纤维化增生（膀胱颈挛缩）由慢性炎症引起，发病年龄较长，前列腺不大②前列腺癌，硬，结节，PSA&20ng/ml③膀胱癌，血尿，终末加重（出口梗阻）④神经原性膀胱功能障碍，有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射（-）⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染十、治疗1．等待观察（watchful waiting）IPSS≤7 ，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。2. 药物治疗IPSS 8-15治疗BPH的两类药物主要是：α肾上腺素受体阻断剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛）5α还原酶抑制剂（如非那雄胺）α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮（DHT），从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。 3. 手术治疗①指征：反复尿潴留反复尿路感染反复肉眼血尿并发膀胱石、憩室并发肾功能不全②手术方式：经尿道前列腺切除术：TURP+TURVP，PK，钬激光 金标准开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定尿结石概论一、 引子Urinary stones have afflicted humankind since antiquity, with the earliest recorded example being bladder and kidney stones detected in Egyptian mummies dated to 4800 BC. The specialty of urologic surgery was recognized even by Hippocrates, who wrote, in his famous oath for the physician,“I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft” 二、一般概况 尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6：1。尿石症的发生率男性高
