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单项选择题男性，26岁，左肩关节前脱位，经手法复位后固定，其肩关节固定的位置为A．肩关节置于内收内旋位，屈肘90°B．肩关节置于外展内旋位，屈肘90°C．肩关节置于外展外旋位，屈肘90°D．肩关节置于外展、外旋、伸肘位E．肩关节置于内收、内旋、伸肘位
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最新相关试卷&&&&肩关节前脱位
&&&&【病因与发病机制】
间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为：①传导暴力：当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位（图1），后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；②杠杆暴力作用：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。腋丛或臂丛神经的有时被牵拉或被肱骨头压迫，引起不同程度的腋神经损伤。直接暴力所致脱位，均为暴力从肱骨头外后部直接撞击，使肱骨头向前脱位，但较少见。
肩关节前脱位后的病理变化，主要为肩关节囊的破裂和肱骨头的移位，也有盂唇处破裂不易愈合，可为习惯性脱位的原因。因肱骨头由胸大肌的作用发生内旋；又因肩关节囊及其周围的韧带及肌肉的作用，从而使肱骨头紧紧抵卡于肩胛盂或喙突的前下方，严重者可抵达锁骨下方，使肱骨呈外展内旋及前屈位弹性畸形固定，丧失肩关节的各种活动功能。
&&&&【诊断要点】
1．肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。　
2．因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩（图1）。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格（Dugas）征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。还要检查有无血管神经损伤情况。　
　&&&&&&&&　　　图1　肩关节前脱位方肩畸形及关节盂空虚
3．X线片检查可以确诊肩关节前脱位，并能检查有无合并骨折，以及检查肩关节前脱位整复后的情况。
&&&&【治疗概述】
非手术治疗
1．手法复位外固定　　新鲜肩关节前脱位后，应及早进行手法复位外固定治疗。整复操作要在麻醉无痛情况下进行，操作手法要轻柔准确，切忌暴力，以免发生合并伤。以右侧肩关节前脱位为例，常用的复位手法如下。
（1）牵引推拿复位法：伤员仰卧位，自伤侧腋下经胸前及背后绕套一布被单，向健侧牵引固定，作为对抗牵引；一助手握伤肢腕部及肘部，沿上臂弹性固定的轴线方向（即60°外展位）牵引并外旋，术者用手自腋部将肱骨头向外后上推挤，即可使之复位。此法操作简便，效果满意，危险性小，最为常用（图2）。
&&&&&&&&　　　图2
对抗牵引复位法
（2）手牵脚蹬复位法（Hippocrates法）：伤员仰卧位，麻醉后，术者立于伤侧，面对伤员，两手握住伤肢腕部，同时将脚跟沿胸壁伸至伤侧腋下，向上蹬住附近胸壁（右肩用右脚，左肩用左脚）。操作方法即用两手握住伤肢腕部，上臂外展一些，沿上臂纵轴方向牵引，并向外旋转，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨头复位。此法简单易行，节省人力，效果较好。但对伴有肱骨大结节骨折者，或伴有明显骨质疏松脱钙者，当牵引时过早内收，杠杆力可造成肱骨外科颈骨折而肱骨头未复位（图3）。本院曾发生过7例。不得不再行手术开放复位。故行此手法复位要特别注意。
&&&&&&&&　　　　　图3　Hippocrates复位法
（3）牵引回旋复位法（Kocher法）：伤员采用靠坐位或仰卧位，麻醉后，助手扶住患者双肩，术者立于伤侧，右手握住伤肢肘部，左手握住伤肢腕部，并使伤肢屈肘90°，上臂外展，徐徐沿上臂纵轴方向牵引，并外旋上臂，再逐渐内收，并使肘部与前下胸壁接触内收；在上臂牵引外旋及内收的情况下，听到响声即为关节已复位。再将上臂内旋，并将伤肢手掌扶于健侧肩峰上，保持复位。此法节省人力，但有引起肱骨外科颈骨折或神经血管损伤的危险性，亦有撕裂或撕断肌肉纤维的可能。所以对伴有肱骨大结节骨折或骨质明显疏松脱钙者，或脱位后时间较长（24h后），肿胀或肌肉紧张严重者，此法不适用（图4）。&&&&脱位整复后肩部隆起丰满，与健侧外观相似，方肩变为圆肩，喙突下或肩胛盂下摸不到肱骨头，伤肢手掌可以抚摸健侧肩部（Dugas征阴性），X线照片检查肱骨头已复位正常，然后再将肩关节各个方向活动几下，使夹挤在关节间隙的软组织挤出来，以免影响关节的活动功能。
&&&&&&&&　　　　　　图4　Kocher复位法
陈旧性肩关节前脱位也有采用手法复位成功者。一般认为肩关节前脱位3周以上未复位者称为陈旧性脱位。其关节腔及周围形成大量瘢痕组织粘连，有的还有骨痂组织形成，脱位时间愈久，瘢痕粘连愈严重，同时关节周围肌肉韧带挛缩也愈严重，这些病理变化都影响肱骨头复位，当强行手法复位也难以维持关节复位后的对位关系。所以，陈旧性肩关节脱位后的处理要根据脱位后的时间、伤员的年龄及有无合并骨折血管神经损伤等情况，研究分析而决定措施。一般讲，脱位后的时间愈短，愈有利于脱位的复位，报道中最长2个月以内可试行手法复位，但要先行牵引，进行肩部按摩，摇摆活动，松解粘连，在麻醉下进行牵引推拿手法复位，有时可获得成功。切忌急躁粗暴，以免发生骨折或血管神经损伤，给伤员带来更大的痛苦，给治疗增加更多的困难。如手法整复不成功或脱位时间已2个月以上的，可采用开放复位；如肱骨头或肩胛盂关节面有严重破坏者，可行肩关节融合术或人工关节置换术治疗。对老年伤员不宜手术治疗者，鼓励伤员加强肩部活动，也可以保留部分功能。
1．开放复位　　新鲜的肩关节前脱位，特别是严重肩关节脱位合并肩部骨折后，因失去了完整可操纵肱骨头的杠杆，使闭合复位极为困难。肩关节前脱位伴肱骨外科颈骨折手法复位失败者。肩关节前脱位伴肩胛盂前下缘骨折或盂唇被撕脱的范围较广泛，脱位整复后不能维持复位；肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，肱二头肌长头腱向外后移位，且被挤夹于盂头之间影响复位者，或因肌肉、骨膜、其他软组织嵌入关节起了阻挡复位的作用；或伴肌腱断裂需修复。均可采用开放复位或盂唇修复治疗。陈旧性肩关节前脱位伴有骨折者或手法复位失败，或脱位后已2个月以上的，亦可行开放复位。　
术后肩关节活动灵活、无痛为治疗目标。手术采用肩关节前切口，尽量行有限切开，以减少肩袖损伤，尤其对肩关节脱位合并肱骨解剖颈骨折者，术中复位肱骨头时注意尽量保留与肱骨头相连的肌腱及其他软组织，以防影响肱骨头血运而发生术后缺血性坏死。骨折端固定力求简单有效，尽量使骨折各部分达解剖复位。术后合理的功能锻炼对提高治疗效果有很大作用，其不仅可促进患部血液循环，减轻水肿；而且可促进骨折部愈合，减少肩袖粘连，防止术后发生顽固性肩部疼痛、关节僵硬及肌肉萎缩。　
手术步骤：病人仰卧，伤肩垫高，从肩锁关节前下方开始，沿锁骨外1/3经腋前线向内下到三角肌和胸大肌之间，转向外下延伸，切口长12~16cm。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露三角肌、胸大肌及其间隙的头静脉，分开三角肌及胸大肌，并切断附着于锁骨部分的三角肌，向外翻开，向内牵开胸大肌，显露附着于喙突的喙肱肌腱、肱二头肌短头腱及结节间沟的二头肌长头腱，从近喙突处切断肱二头肌短头腱和喙肱肌腱，向下翻，也可凿断喙突显露附着于小结节的肩胛下肌，上臂外旋，靠近小结节处切断肩胛下肌，向前内翻开，显露关节囊前侧面，于距小结节2cm处弧形切开关节囊，显露肱骨头。肩关节前脱位者，在未切开关节囊之前，清除关节内积血，在牵引肱骨情况下，外旋肱骨，用骨膜剥离器插入关节盂与肱骨头之间，轻轻橇动肱骨头使之复位，修复盂唇及关节囊。注意检查有无肌腱断裂，并进行修复，缝合肱二头肌短头和喙肱肌或螺钉修复喙突，再缝合创口，术后用外展架将肩关节固定于外展60°，前屈30°~45°位置（图5），继续固定到3~4周，拆除固定，加强功能锻炼，辅以理疗。　
&&&&&&&&图5　肩关节脱位的贴胸石膏固定　
2．习惯性肩关节前脱位的治疗　　习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，一般认为系首次肩关节前脱位整复后未得到适当的有效固定，撕裂的关节囊或及盂唇未得到适当的良好修复，肩胛盂前缘或肱骨头后外侧有缺损的病理改变，以后轻微的暴力或日常生活中某些动作，如上肢外展外旋及后伸的动作，穿衣、举臂等动作，即可反复发生肩关节前脱位。
对习惯性肩关节前脱位再行手法复位和外固定，临床上偶有不复发者，但一般讲对习惯性肩关节前脱位均采用手术治疗。手术治疗方法很多，其术后亦仍有复发的可能。手术方法以增强关节囊前壁或修复盂唇和关节的稳定性，防止或限制肩关节的外展外旋活动，以阻止发生再脱位。手术方法常用者有下列几种：
（1）肩胛下肌及关节囊重叠缝合术（Puttiplattif法）：即修复关节囊增强关节前壁的方法。
手术步骤：病人体位、手术切口及关节暴露途径均与肩关节前脱位开放复位者相同，当手术步骤显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌有无萎缩、损伤及瘢痕形成的情况，于肩胛下肌小结节附着点2cm左右处切断，检查关节囊前壁破裂或损伤情况，并仔细进行修复或重叠缝合，此时将腕骨内收内旋位，以便重叠缝合肩胛下肌。肩胛下肌缝合重叠长度，根据肩胛下肌肌力情况或要求限制肩外展外旋情况而定，一般重叠1.5cm；再将喙肱肌腱及肱二头肌短头腱缝合固定于喙突，依次缝合伤口各层组织，术后用外展架将伤肢固定于外展50°~60°，前屈45°，1~2天拔除负压引流，10d拆除缝线，3~4周拆除外展架，开始功能锻炼，并向病人讲清楚以后在工作和生活中要注意伤肢不宜过度外展外旋，以防复发，用此法我们仅治疗3例，在随访中发现病人肩关节外展外旋活动明显受阻，患者对此手术不十分满意，故以后放弃此手术。　
（2）肩胛下肌止点外移术（Magnuson法）：亦是修复关节囊增强前壁的方法。　
手术步骤：肩关节显露途径与前法相同，当手术显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌的情况，并自其止点处切下，使肩胛下肌外端游离，进一步检查修复关节囊，将肱骨内收内旋，于肱骨大结节处切开骨膜，将肩胛下肌外端外移缝合固定于肱骨大结节处，以增强其张力，再将喙肱肌联合腱及肱二头肌短头腱缝到喙突，逐层缝合，术后处理与前法相同。　
（3）肱二头肌长头腱悬吊术（Nicol法）：此手术方法是增强肱骨头稳定性的方法。　
手术步骤：病人体位、手术切口和显露同上。将肱骨内收内旋，用拉钩向两侧牵开肱二头肌短头腱、喙肱肌腱和三角肌，显露肱骨大小结节、肱二头肌长头腱和肩胛下肌，将喙肱韧带（从喙突根部到肱骨大结节）于靠近大结节处切断，并充分分离，再将肱二头肌长头腱在肱骨大小结节下方切断，远端向下牵开，提起近侧端，并沿其走向切开关节囊，直到找出肱二头肌长头腱近端的附着点。将喙肱韧带缝包在长头腱近端的外面，加强其牢固强度，以免以后磨损或撕裂，二头肌长头腱的两端各用粗丝线做双重的腱内“8”字形缝合，并从腱的断面引出丝线备用，然后将肱骨略内收，用骨钻从肱骨结间沟的大小结节下方，对准肱二头肌长头腱近侧端附着点钻一孔，将二头肌长头腱近端及其包绕的喙肱韧带，从钻孔拉出到肱骨结节间沟外，再将二头肌长头腱的远近两端缝合在一起，或断端分别缝在骨膜上，再缝合关节囊，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定外展50°~60°，前屈45°，其他术后处理和前法相同。笔者用此法共治11例，随访7年5个月，未见复发，但肩关节外展活动均有轻度限制。
（4）Bankart手术：此手术方法是修复盂唇及关节囊的方法。
手术步骤：病人体位、手术切口和关节显露方法均与前相同，当切断并向内翻肩胛下肌后，外旋肱骨即显露关节囊的前侧，检查后在小结节内2cm左右处弧形切开关节囊前侧壁，显露肱骨头，检查盂唇和关节囊常可发现破损，用特制的弯钩形锥，在肩胛盂前内缘等距钻成三、四个孔，用粗丝线将切开的关节囊的前外缘缝合固定盂唇部，再将关节囊的前内缘重叠缝合于关节囊上，此法缝关节囊既缩紧关节囊，又加强了关节囊，也使盂唇稳定，修复肩胛下肌、喙肱肌腱及肱二头肌短头腱，检查冲洗伤口，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定于肩外展50°~60°，前屈45°，其他术后处理与前法相同。笔者用此法治疗8例，经过随访总结，无病例复发，肩关节活动功能基本均恢复正常，从以上几种手术治疗方法对比看，此种手术方法修复病变部位，效果优越。
其他还有关节盂前下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等，因植骨后不融合，且肩活动后磨损，久后失效，故近年来已不用。
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肩关节脱位急诊旋转复位角度与两种固定法效果分析
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肩关节脱位急诊旋转复位角度与两种固定法效果分析
官方公共微信治肩关节脱位中医手法
来源：中医中药秘方网
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　　肩关节脱位，《仙授理伤续断秘方》称为&肩胛骨出&，分前脱位、后脱位，以前脱位多见。初次脱位后，治疗不当可导致习惯性脱位。多为跌倒后致伤，伤后肩部肿胀、疼痛，功能障碍，正如《医宗金鉴&正骨心法要旨》所述：&若被跌伤，手必屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，唯扭于肋后而已。&检查肩部失去正常圆形膨隆的外形观，形成方肩。肩峰后空虚，可在喙突下、N窝内或锁骨下可触及肱骨头，肘部贴胸时，患手不能搭到健肩上。拍摄X线片有助于诊断。
　　肩关节脱位诊断明确后要及早复位，一般不需要打麻醉，早期不仅易复位，而且减少对血管神经刺激，迅速解除痛苦。尽管复位方法较多，但笔者多年经验，掌握好以下3种手法，实践中用心揣摩，大胆灵活运用1～2种手法，均可取得事半功倍之效。
　　足蹬法：医者一人复位。伤者仰卧，以右肩为例，医者右脚掌置于伤者腋窝内，双手握住腕部向下牵引，同时以足掌用力蹬推腋部。持续1～2分钟后，外旋上肢并轻度内收，如突然有一弹跳感说明已复位。
　　牵引法：伤者仰卧，助手用宽布带绕过腋下向上牵引，术者握住肘部持续向下牵引，1～2分钟后将肩外旋，再逐渐内收及内旋。如有肩部突然弹跳感，大多已复位。
　　椅背法：医者和助手复位，伤者坐于靠背椅上，将患肢放于椅背上外，腋部紧贴椅背，用衣被垫于腋下，以避免损失，然后一人扶住伤者和椅背，医者握住患肢，先外展、外旋拔伸牵引，再慢慢内收将患肢下垂，然后内旋，屈肘复位，肱骨头有回纳感觉
　　复位时要注意，手法稳、准、轻、巧，对少数青壮年、肌肉丰厚者，或精神异常紧张者，如采用以上手法复不上去，也不要硬拉猛拽，以防骨折，应给予颈丛加臂丛麻醉，按上述手法复位都可取得成功。
　　复位成功标志，在《伤科汇篡&k骨》中云：&务折转试其手，上至脑后，下过胸前，反手于背，方是归原。&即畸形消失，疼痛顿轻，关节活动自如。复位成功后一般屈肘后上肢用绷带固定于胸壁，或用三角巾悬吊，固定时间3周，其后开始肩部活动。
责任编辑：
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