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乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防
□ 陈正荣 张宇
摘　要:目的探讨降低乳腺癌根治术后皮瓣坏死的发生率方法。方法对35例采用预防皮瓣坏死新方法的乳腺癌根治术病例进行了研究。结果乳腺癌根治术后的皮瓣坏死率下降明显。结论预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死的关键是：防止腋下淋巴管瘘，腋下胸骨旁置双管引流，合适的胸带包扎力，切口选择，合理的皮瓣厚度及皮瓣缝合不能有张力。
作者单位：安徽省淮北市人民医院 急救中心，235000【摘要】&
探讨降低乳腺癌根治术后皮瓣坏死的发生率方法。方法
对35例采用预防皮瓣坏死新方法的乳腺癌根治术病例进行了研究。结果
乳腺癌根治术后的皮瓣坏死率下降明显。结论
预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死的关键是：防止腋下淋巴管瘘，腋下胸骨旁置双管引流，合适的胸带包扎力，切口选择，合理的皮瓣厚度及皮瓣缝合不能有张力。
【关键词】& 乳腺肿瘤 皮瓣坏死 外科手术
& ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｋｉｎ ｆｌａｐ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ&
　　ｃｈｅｎ　ｚｈｅｎｇ?ｒｏｎｇ，ｚｈａｎｇ　ｙｕ.
　　（ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ，ｐｅｏｐｌｅ&ｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　ｈｕａｉｂｅｉ，ａｎｈｕｉ　２３５０００，ｃｈｉｎａ）
　　【ａｂｓｔｒａｃｔ】& ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ& ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅ　ｒｅｓｅeｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ.ｍｅｃｈｏｄｓ& ３５　pａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　and the ｍｅｔｈｏｄｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｔｈｅ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｗｅｒｅ　ｓｔｕｄｉｅｄ.ｒｅｓｕｌｔｓ& ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｄｏｐｔｅｄ，ｔｈｅ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｗａｓ　ｒｅｄｕｃｅｄ.ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ& ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｒａｄｉｃａｔｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ，ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｔｏ　the ｐｒｅｖｅｎｔion of　ｔｈｅ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ｉｓ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｕｂａｘｉｌｌａｒｙ　ｌｙｍｐｈａｔｉc　ｆｉｓｔｕｌａ，ｔｗｏ　ｔｕｂｕｌａｒ　ｄｒａｉｎａｇｅs　ｓｅｔ　ｉｎｄｉｖｉｄｕｌｌｙ　ｉｎ　ｓｕｂｃｏｓｔａe　ａｎd　ｐａｒａｓｔｅｒｎum，ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｆｏｒｃｅ　ｏｆ　ｃｈｅｓｔ　ｂａｎｄａｇｉｎｇ，ｔｈｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｐｅｒ　ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｆｌａｐ　ａｎｄ　ｐｅｒｆｅｃｔ　ｓｕｔｕｒｅ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｔｅｎｓｉｏｎ.
　　【ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】& ｂｒｅａｓｔ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓｋｉｎ ｆｌａｐ；　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
　　皮瓣坏死是乳腺癌根治术后比较常见的并发症，虽然其并不对患者生命直接构成威胁，但却增加了住院时间，加重了患者精神压力，还影响术后化疗、放疗等综合治疗，也是影响乳腺癌手术近期效果原因之一。本文对35例乳腺癌根治术患者采用新的操作方法，预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死，大大降低了坏死率。现报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 资料& 选择年在我科住院乳腺癌患者35例，年龄19～64岁，平均年龄38岁。其中左乳癌20例，右乳癌15例，均行乳癌根治术，采用纵行或横切口，病理均为浸润性导管癌。
　　1.2& 方法& 本组35例乳腺癌根治术后患者采用了新的预防皮瓣坏死方法，手术操作要点：（1）在腋窝淋巴结清扫时，常规结扎由上肢向腋窝走行的所有淋巴管。（2）持续负压引流胶管要&切口左右双管法&。即由原来的腋下1根，改为肋弓处再增加1根，增加1根沿胸骨旁端点达第三肋间，下端由肋弓处另打洞引出，且沿途多剪侧孔。（3）为使作用到皮瓣上的压力均匀，切口内必须呈负压状态,胸带包扎时,其下面要放置4块治疗,包扎压力以能使皮瓣与胸廓相贴为度,切忌压力过大。(4)不勉强缝合皮瓣,必要时植皮。（5）要切除癌缘2～3 ｃｍ皮肤，距此皮缘直径约5 ｃｍ的皮瓣不能保留皮下脂肪，其它处皮瓣则可适当增厚［１］。（6）切口应选择横切口或纵切口，不能选择斜切口。以皮瓣明显变黑，切割时不出血为皮瓣坏死判断标准。
　　2& 结果
　　本组35例乳腺癌根治术患者有1例出现皮瓣坏死，面积约5 ｃｍ&5 ｃｍ，其它均正常愈合，经换药后40 ｄ痊愈。
　　3& 讨论
　　乳腺癌根治术游离皮瓣时将皮肤与其下的动、静脉血管直接切断，但皮瓣与创面建立可靠的血供关系需要3～4周［2］，致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的最根本原因。其次，术后皮下积液造成皮瓣长期处于游离状态，不能及时与胸廓建立血运联系也是主要原因之一。国内有报道皮瓣坏死率为51%～70%。笔者采用的预防皮瓣坏死方法之所以收到较好效果，我们认为它主要解决以下几个主要问题。
　　3.1& 皮下积液& 皮下积液使皮瓣不能短期内顺利地与胸廓建立血运，所以可导致皮瓣坏死。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管瘘和创面渗液。产生的液体如不能顺利引出体外则可形成皮下积液。
　　3.1.1& 消除淋巴管瘘& 解剖学证实，上肢所有淋巴管最后的均要经过腋窝引流至上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时必须切断这些淋巴管，如果结扎不彻底容易形成淋巴管瘘。另外乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行；而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合［3］。我们知道发生皮下积液最为常见的位置是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管集聚通过之处。因为淋巴液一般不象出血那样受到重视，也不易及时发现，所以，淋巴管结扎不彻底，易造成术后淋巴管瘘。再者，有时术中有人喜欢使用电刀，并且认为淋巴管和血管一样，可用电刀的热力使其管口烧焦闭合，但淋巴管中的有形成分不象血管内血液中的有形成份那样多，电刀并不易彻底闭合其管孔，易出现淋巴管瘘，导致皮下积液。我们认为术中结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要。胸骨旁及腹壁上处的淋巴管因其数目及引流量有限，可不单独结扎。
　　3.1.2& 通畅引流& 许多学者对这一问题进行了深入细致的研究。国内曾有报道应用&三点四管引流法&收到较好的效果。我们认为此法存在换药包扎不便及病人行动不便等问题。我们在胸骨旁新增1根引流管，由于沿创面最低且管端达第三肋，且有多个侧孔，所以能很好地引流腋窝外另外两个易发生淋巴管瘘及易积液的位置，本方法既简单易行又效果显著。
　　3.1.3& 胸带包扎及切口内呈负压状态& 我们认为术后用胸带加压包扎及使切口内呈负压状态在一定程度对预防创面渗液渗血有作用，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定粘贴状态，只要运用得当，对加速皮瓣愈合有利无害。胸带包扎的压力要适中，其下要垫4块治疗，使之能使压力均匀地分布在皮瓣上，使病人无呼吸困难感。
　　3.2& 切口选择、皮瓣张力和皮瓣厚薄
　　3.2.1& 切口选择& 合理的切口设计可明显降低皮瓣坏死发生率。纵切口和横切口因顺应了胸前皮肤血供分布规律，皮瓣坏死发生率较低，故是乳癌手术合适的选择［４］。
　　3.2.2& 皮瓣张力& 缝合时张力的大小将影响皮瓣的血循环。因为张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，首先引起静脉回流受限，接着小动脉供血也受到影响。致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死。我们认为在充分切除癌可能侵犯的皮肤（一般距癌缘3 ｃｍ）尽量使皮瓣张力较小，必要时植皮。
　　3.2.3& 皮瓣厚薄& 皮瓣分离的层次和范围对皮瓣血供也存在重要影响。游离皮瓣宜在皮肤和浅筋膜浅层之间进行，皮下保留少许脂肪，使浅筋膜表面的毛细血管层保留在皮瓣上，以保证皮瓣血供。如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死。但也应注意到，该脂肪层也有淋巴管网。保留过多，易造成癌细胞残留，导致术后复发。对于接近癌灶处皮瓣要&薄&（要切除距癌缘2～3 ｃｍ的皮肤，距此皮缘直径5 ｃｍ的皮瓣不留皮下脂肪）。其他皮瓣则可增厚。
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金月芽期刊网 2017乳腺癌术后出现切口皮瓣坏死、皮下积液
原告于2013年8月感觉右乳有肿块，日到被告第二医院就诊，经被告检查诊断为乳癌，随即住院治疗。日，被告为原告行“右乳肿块切除”，日原告从被告处出院，支付医疗费11587.90元。医嘱：定期化疗。日，原告到被告处住院化疗，体检无异常。日出院，住院8天。出院时切口处有红肿少许渗出。出院医嘱：定期化疗，并加强切口换药。日，原告到被告处治疗，检查为：切口出现皮瓣坏死及皮下积液。专科情况：切口下部出现皮瓣缺损，红肿渗出，皮下有积液可触及波动感。日出院。医嘱：转上级医院治疗。日原告到淮安市第一人民医院治疗，入院诊断右乳癌术后，化疗一周期后，右胸壁切口裂开。日出院。日，原告又到淮安市第一人民医院进行化疗，日出院。日，原告再次入住淮安市第一人民医院，12月20日行右乳癌术后溃疡清创植皮＋VSD负压引流术，治疗46天。日，原告分别到江苏省人民医院、南京市第一人民医院检查，医生称被告第二医院在手术方式上，治疗方案上及技术上都存在问题。
目前原告了解到被告第二医院是一级医院，乳腺癌手术属于三级手术，被告并不具有开展该手术的资质，被告属于超范围医疗。同时被告第二医院还存在病历不全不规范，医嘱内容不全不明确，没有病理化验报告，电子病历使用不规范等情况。原告认为被告不合法的医疗行为造成原告术后皮瓣坏死，切口长时间不愈合，延误治疗，同时造成原告右臂丛神经损失，右臂不能抬起，应对原告的损害后果承担赔偿责任。现请求法院判决被告赔偿原告医疗费64253.91元、误工费32485元、住院伙食补助费2670元、营养费1800元、护理费9900元、交通费800元、住宿费300元，鉴定费2200元，精神损害抚慰金暂确定为6000元，以上合计元，并要求被告承担本案诉讼费。残疾赔偿金、精神损害抚慰金待鉴定后具体明确。
被告第二医院辩称：原告因原发病到被告处就诊是事实，但是被告是按照医疗操作规程为原告进行治疗，被告的医疗行为没有过错。被告对原告的病情诊断是正确的，手术方式也是合理的，原告术后出现的皮下积液是手术后的并发症，并且在手术之前被告已经向原告履行了告知义务。原告的颈关节出现障碍，是由于长时间没有活动造成的，并非是臂丛神经损失造成的。原告所主张的损失均因原告治疗自身的原发病而产生的，故被告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告对被告的诉讼请求。
经审理查明：日，原告因“发现右乳肿块一月”入住被告第二医院。专科检查：右乳外上象限距乳头4.0cm可触及约2.0cm2.0cm圆形肿块，轻压痛，质地中等，与皮肤无粘连等。彩超示：右乳低回声包块，考虑癌。初步诊断：右乳肿块（乳癌？）。9月5日被告为原告行右乳肿块切除术，术中快速病理报告为右乳浸润导管癌，即行右乳腺癌改良根治术，术后予营养支持、预防感染等治疗，住院治疗至日出院，原告支付医疗费11587.90元。出院医嘱为：1.不适门诊随访。2.定期化疗。
日，原告因“右乳癌术后半月余”入住被告第二医院住院行化疗治疗。专科检查：右侧胸壁可见切口瘢痕，长约25.0cm，切口处有红肿渗出，皮下负压引流管在位，引流出淡黄色液体约15ml。至日出院。出院医嘱：1.不适门诊随访。2.定期化疗。原告支付医疗费7476元。
日，原告因术后20天余右侧乳癌根治切口出现皮瓣坏死及皮下积液，再次入住被告第二医院。专科检查为：切口下出现皮瓣缺损、红肿渗出，皮下有积液。10月21日出院。支付医疗费1364.50元。出院医嘱转上级医院治疗。
日原告在淮安市第一人民医院门诊支付检查费1062.10元（60.40元＋42元＋424.70元＋535元）。
日，原告因“右乳癌术后40余天，化疗一周期后三周，切口裂开一月”入住淮安市第一人民医院。专科检查：右乳缺如，右胸壁呈乳癌改良根治术后改变，见一长约20cm纵形手术切口，愈合欠佳，切口中间见一约6.0cm2.0cm不规则皮瓣缺损，表面见新鲜肉芽组织，皮下无积液。入院诊断：右乳癌术后，化疗一周期后；右胸壁切口裂开。10月23日行创口缝合、化疗、止吐、保胃、护肝等治疗。10月27日出院，支付医疗费6822.13元。
日，原告再次入住淮安市第一人民医院续行第三周期化疗。专科检查为手术切口愈合欠佳，切口中间见一约5.0cm2.0cm不规则皮瓣缺损，表面见新鲜肉芽组织，皮下无积液等。日出院，支付医疗费6669.75元。
日，原告因“右乳癌术后两月余，化疗三周期后两周，切口裂开三天”第三次入住淮安第一人民医院。专科检查：手术切口下缘处见一约5.0cm5.0cm大小的皮瓣缺损，内有淡黄色液体流出，创面大量纤维素性渗出。原告入院后于日至日在该院的甲乳科行第四次化疗。其后转入该院烧伤整形科，于日行右胸壁溃疡清创植皮＋VSD负压引流术，于日出院。支付医疗费27868.63元（26250.79元＋1617.84元）。
日，原告在淮安市第一人民医院门诊检查，支付费用918元（618元＋300元）。日，原告在淮安市第一人民医院门诊支付费用267元（2元＋265元）。日，原告在泗阳县人民医院门诊支付费用124元（100元＋24元）。
另查明，被告第二医院已经向原告支付过35000元。原告潘淑芳系农村户口。
上述事实，有原被告的陈述、第二医院出院记录、入院记录、特殊治疗同意书、收费收据、淮安市第一人民医院住院病案首页、出院记录、入院记录、收费收据等证据予以证实，本院予以确认。
在诉讼过程中，经原告的申请，本院依法委托宿迁市医学会对如下事项进行鉴定：1.第二医院的医疗行为有无过错；2.医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；3.医疗过错行为在医疗损害后果中原因力大小；4.伤残等级。宿迁市医学会于日出具如下专家意见：
1.医方属超范围手术。2.患者的诊疗过程存在一定的不足；患者右上肢活动受限无直接因果关系。3.本例因不构成医疗损害的直接因果关系，故不予评定患者的伤残等级。原告为此支付了鉴定费2200元。
根据本院的要求，宿迁市医学会出具一份复函，内容为：
专家意见中的不足具体是指：
1.一级医院不具备手术资质；2.该患者术后出现切口皮瓣坏死、皮下积液是乳腺癌改良根治术后常见并发症，由于其处理措施的描述不详实，故不排除该并发症的发生与医方手术操作不当有关，经过治疗，该并发症得到治愈，患者乳腺癌无复发转移，没有产生不良后果。3.根据现场体检：患者右上肢外形无明显异常，右手、前臂运动基本正常，右上臂上举、外展稍受限。但根据该案病历记录，医方无向患者告知术后需加强患侧上肢功能锻炼的康复指导相关记录，据此认定医方存在术后康复指导不力的不足。上述功能稍受限状况，专家组预计经过加强患侧上肢功能锻炼，其功能完全能得到恢复。4.技术层面是指医方的诊疗专业技术方面，不包括医方资质等责任方面。5.如有其他因果关系或在技术层面之外的因果关系，专家鉴定组自然会在相关分析说明中作出表述。
在诉讼过程中，经原告的申请，本院依法委托泗阳县人民医院司法鉴定所对原告的伤残等级、误工期限、营养期限进行鉴定。在该过程中，因原告拒绝缴纳鉴定费用，泗阳县人民医院司法鉴定所于日，终止鉴定。
本案的争议焦点为：一、被告第二医院是否应对原告的损失承担赔偿责任。二、原告主张的各损失是否合理。
对于第一争议焦点，本院认为：公民的生命健康权受法律保护。原告至被告第二医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故鉴定意见具有比较强的证明力。本案中，因原告并未能提供证据证明，宿迁市医学会作出的鉴定结论存在《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二十七条规定的情形，故原告申请重新鉴定，没有依据，本院不予支持。根据医学会的专家意见及复函，可以认定被告第二医院明知自身不具备开展“乳腺癌改良根治术”的资质，却为原告行“乳腺癌改良根治术”，违反了相关的诊疗规范的规定。同时，被告第二医院并未向原告告知术后应加强上肢功能锻炼，被告第二医院存在术后康复指导不力的不足。据此，本院认定被告第二医院在为原告的诊疗过程中存在过错。在为原告治疗过程中，由于被告第二医院的医务人员对手术的处理措施描述不详实，被告第二医院又未能提供证据证明原告术后出现的切口皮瓣坏死、皮下积液等并发症与其手术操作不当没有关系，故本院认定被告第二医院的诊疗行为与原告术后出现的损害后果之间存在因果关系，被告应当承担赔偿责任。鉴于原告是处于接受治疗的地位，且对损害后果的发生没有过错，故被告第二医院应对原告的损失承担全部的赔偿责任。
对于第二争议焦点，本院认为，原告本身患有乳癌，对于其因治疗原发病而产生的损失应有其自身承担，不应由被告赔偿。
1.医疗费部分。根据被告第二医院的入院、出院记录、用药明细等病案材料并结合原告的治疗情况，本院确定原告于日至日，日至日在被告第二医院住院期间系治疗其自身的原发病，对于该期间的损失应由其自身承担。日原告因切口出现皮瓣坏死及皮下积液入院，被告第二医院给予抗感染、加强切口换药、营养对症处理，至日出院，故对于该期间的损失应由被告承担。
根据淮安市第一人民医院的入院、出院记录、用药明细等病案材料并结合原告在该院的治疗实际情况，本院确定原告于日至日在淮安市第一人民医院住院期间支付的6822.13元，大部分费用均是因第二周期化疗而支付的，对于医疗费，本院酌定被告承担该费用中的800元，其余费用由原告自身承担。原告于日至日在淮安市第一人民医院住院期间支付的6669.75元，大部分费用均是因第三周期化疗而支付的，本院酌定被告承担该费用中的800元，其余费用由原告自己承担。对于原告于日至日在淮安市第一人民医院住院期间支付的27868.63元，本院酌定被告承担该费用中的27068.63元，其余费用由原告自己承担。对于原告在淮安市第一人民医院、泗阳县人民医院门诊支付的费用，因原告并未能提供相关的门诊病历等证据予以作证，致使本院对该费用是否存在关联性无法认定，故对于相关的费用本院不予支持。故医疗费共计30033.13元（1364.50元＋800元＋800元＋27068.63元）。
2.对于误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费部分，原告虽主张应按照365天计算误工费，89天计算住院伙食补助费，180天计算营养费、护理费，但由于被告不予认可，且原告亦未能提供证据予以证明，同时原告在申请鉴定后，拒绝缴纳鉴定费，故本院对原告的该主张依法不予支持。综合原告住院治疗的一系列过程及治疗原发病的实际情况，本院酌定按照40天计算误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费。因原告并未能提供证据证明收入来源于城镇，故应按照农村标准计算其误工费。原告主张按照55元／天计算护理费，未违反法律规定，本院予以照准。误工费为1490.19元（13598元／年365天40天）。住院伙食补助费720元（18元／天40天）。营养费400元（40天10元／天）。护理费2200元（55元／天40天）。因原告在提起伤残等级鉴定申请后，拒绝缴纳鉴定费，故本院对原告关于残疾赔偿金、精神损害抚慰金的请求，依法不予支持。
根据原告的主张及法律规定，本院确定原告的损失为：1.医疗费30033.13元；2.误工费为1490.19元；3.住院伙食补助费720元；4.营养费400元；5.护理费2200元；6.交通费，本院予以酌定为600元；7.鉴定费2200元。8.住宿费，原告虽主张300元，但并未能提供证据予以证明，根据原告提供的证据，本院支持70元。上述费用共计37713.32元。扣除被告第二医院已经向原告支付的35000元，被告第二医院还应赔偿原告2713.32元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告泗阳县第二人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告损失共计2713.32元。
案件受理费1002元（已减半收取），由被告泗阳县第二人民医院负担400元，原告负担602元。
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作者单位：广东省潮州市中心医院，广东
521000【摘要】&
目的：分析乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及探讨防治措施。方法：对589例乳腺癌患者术后临床资料进行回顾性分析，探讨患者年龄、切口选择、皮瓣张力、皮瓣厚度、手术刀或高频电刀对皮瓣坏死程度的影响。结果：589例乳腺癌患者中，术后皮瓣坏死107例占17.98%。结论：乳腺癌术后皮瓣坏死原因是多方面的，皮瓣供血不足是术后皮瓣坏死的根本原因，合理的选择切口，选择适当厚度的皮瓣及张力，术后持续中心负压吸引，适当加压包扎及对并发症积极的处理等是防治皮瓣坏死的关键措施。
【关键词】& 乳腺癌；皮瓣坏死；手术
& 乳腺癌是一种全身性疾病。因此，乳腺癌术后的化疗成为综合治疗的一个重要步骤。而皮瓣坏死是较为常见的并发症，不仅延长患者的住院时间，增加了患者的心理负担及经济负担，同时也影响术后放、化疗等综合治疗，进而影响预后。所以，有效防治术后皮瓣坏死也是提高乳腺癌疗效的一个重要方面。笔者回顾性分析本院自2000年1月～2007年12月经手术治疗乳腺癌患者的临床资料，现将皮瓣坏死原因报告如下，探讨有效防治措施。
&&& 1& 资料与方法&
&&& 1.1& 一般资料：本院自2000年1月～2007年12月手术治疗乳腺癌患者共589例，均为女性，年龄25～78岁，中位年龄51.5岁。其中&40岁189例，>40岁400例；tnm分期：期109例，期335例，期145例；肿瘤直径1cm～13cm，全部病例均经病理确诊。根治术84例，改良根治术505例，纵梭形切口212例，横梭形切口263例，斜梭形切口114例，高频电刀游离皮瓣373例，手术刀游离皮瓣216例，低张力皮瓣（术后皮缘相距&3cm）347例，高张力皮瓣（术后皮缘相距＞3cm）242例，合并高血压病、糖尿病123例，无并发症466例。术中常规结扎血管、淋巴管，术野彻底止血并于腋窝放置多侧孔硅胶管作负压引流，术后切口均加压包扎加持续负压引流。
&&& 1.2& 皮瓣坏死判断标准：术后7d判断皮瓣坏死情况。皮瓣坏死判断标准：发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，出现水泡，紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死，全层皮瓣颜色变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死［1］。按以下标准判断皮瓣坏死程度：坏死面积＜2cm2为轻度坏死，2～5cm2为中度坏死，＞5cm2为重度坏死。
&&& 1.3& 统计学方法：统计结果进行&2检验。
&&& 2& 结果&
&&& 本组589例乳腺癌患者术后皮瓣坏死107例，占18.17%，其中轻度坏死50例，中度坏死54例，重度坏死3例，均通过换药治愈，无植皮病例，病程25～89d。其中行根治术24例，发生率为28.6%（24/84），改良根治术83例，发生率为16.4%（83/505）（&2=3.900，0.05&p＞0.01）。年龄&40岁36例，发生率为23.5%（36/153），年龄＞40岁者71例，发生率为21.6%（71/329）（&2=0.145，p＞0.05）。低张力皮瓣24例，发生率为7%（24/323），高张力皮瓣83例，发生率为52.2%(83/159) （&2=71.9，p＜0.01)。手术刀游离皮瓣坏死45例，发生率为26.3%（45/171），电刀游离62例，发生率为19.9%（62/311）（&2=1.63，p＜0.05)。有并发症56例，且3例重度坏死均发生在本组，发生率为83.58%（56/67），无并发症51例，发生率为12.2%（51/415）（&2=78.29，p＞0.05）。
&&& 3& 讨论&
&&& 乳腺癌手术范围大、切除广，术后皮瓣坏死及积血是常见并发症之一。乳腺癌术后皮瓣坏死的根本原因是皮瓣供血不足。术后皮瓣供血主要来自真皮下血管网，而距皮缘3cm以内的血供主要靠于胸壁紧贴后所形成的新的血供联系而获得，因此，这部分皮瓣供血差，不稳定，易坏死［2］。因而，凡是影响术后皮瓣供血的各种因素均有可能导致皮瓣坏死。根据对本组病例的观察结果并结合国内外文献资料，分析归纳乳腺癌术后皮瓣坏死的主要原因。
&&& 3.1& 术中操作不当引起皮瓣坏死：术中游离皮瓣范围过大，破坏了真皮下毛细血管，切断了皮肤下方的动静脉，导致供血不足，尤其在取薄皮瓣时更易出现。本组发现薄皮瓣者的坏死率明显高于厚皮瓣者即为明证。皮肤切除过多者缝合皮瓣张力较高。皮瓣内的血管受压而闭塞，以至皮瓣供血不足，本组高张力者皮瓣坏死率明显高于低张力者。部分皮瓣过干松弛者，由于术后皮瓣与胸壁组织间隙过大易于积液，也不利于皮瓣愈合。游离皮瓣时解剖层次不清，皮瓣厚度不均匀，特别是&岛屿状&&阶梯状&残留的皮下脂肪起支持作用使皮瓣不能与胸壁组织贴附，脂肪液化，创面止血不彻底（引流不畅）等造成积液，导致皮瓣坏死。术中在皮瓣上电凝止血过程中过于频繁、时间过长或电刀火力过大，灼伤皮瓣，使真皮下血管网遭受破坏，造成供血不足而坏死。本组高频电刀游离皮瓣坏死率较手术刀游离高。
&&& 3.2& 术后处理不当引起皮瓣坏死：由于乳腺癌根治术及改良根治术术后创面不平坦，如果术后加压包扎不均匀可使部分皮瓣受压过度致血管受压痉挛闭塞，而部分过于松弛而造成皮瓣与胸壁黏附不紧，以及术后引流不畅，拔除引流管过早，患肢过早或大幅度运动使胸肌或肋间组织与皮瓣在未愈合前产生相对移动，造成电凝焦痂脱离而继发出血，形成皮下积血、积液等，使皮瓣长期处于游离状态，未能及时和胸壁建立血液循环，造成皮瓣坏死。
&&& 3.3& 患者自身原因：对于有高血压及糖尿病等并发症患者，由于血管脆性大，术后易继发出血，从而影响皮瓣供血造成坏死，对于术前营养状态较差或正在化疗等因素也可造成皮瓣供血不足而坏死。
&&& 3.4& 探讨皮瓣坏死的防治措施：针对上述造成乳腺癌皮瓣坏死的原因，医护人员应采取多方面的治疗措施。
&&& 3.4.1& 术中游离皮瓣要均匀，止血要彻底，要注意保护真皮下血管网：游离皮瓣要均匀，避免&岛屿状&&阶梯状&的产生，距切缘3～5cm范围内要在皮肤和浅筋膜脂肪层疏松组织间游离，再向外游离时可逐渐加厚，使皮瓣呈&斜坡状&，这样既避免了皮下积液又尽可能保留皮下血管网。皮瓣基底部较厚，血管网完整，易于存活。本组中薄皮瓣者坏死发生率明显较厚皮瓣者高，其重要原因就是薄皮瓣者未保留皮下脂肪，破坏了其中的毛细血管网，但值得注意的是皮下脂肪里还有淋巴管网，若脂肪保留过多又有可能造成淋巴管内癌细胞残留而影响患者的预后。所以，游离皮瓣既不要太厚也不要太薄。具体方法是：距切缘3cm以内的皮瓣保留5mm厚皮下脂肪，距切缘3cm以外的皮瓣保留约1cm厚的皮下脂肪，这样可以很好保留皮瓣血供，防止术后皮瓣坏死［3］。游离皮瓣时，创面彻底止血，对于细小淋巴管，一定要烧灼式结扎，防止术后淋巴液漏。缝合切口前应反复冲洗干净创面，再彻底止血，同时做到不残留血凝块和清除残留于术野的脂肪粒。
&&& 3.4.2& 适度的皮瓣张力及恰当的切口选择：皮瓣张力的大小直接影响着皮瓣的血供。张力过大，皮瓣中小静脉受牵拉变细，引起静脉回流受阻，接着小动脉血供也受影响，致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死［4］。张力过低造成与胸壁活动度过大不利于皮瓣同胸壁的附着而易于积液使皮瓣长期处于游离状态，不能及时和胸壁建立血液循环而坏死。
&&& 3.4.3& 正确使用高频电刀：有学者主张在游离距切缘2cm以内皮瓣时，不使用高频电刀［5］。因为切缘皮瓣较薄，电刀产生的热量易灼伤真皮下毛细血管网，所以在皮肤切缘3～4cm范围内采用手术刀游离，再向外可使用电刀游离。但笔者认为并非绝对，在使用时电刀电流不可过大，电刀在组织上移动时要快，尤其在电凝止血时，尽可能时间要短，防止局部升温引起皮瓣下血管网被破坏。
&&& 3.4.4& 术后适当加压包扎，确保引流通畅：术后适当加压包扎，负压引流，防止皮下积液的产生。腋窝、胸骨旁、锁骨下和肋缘上方是易于产生积液的部分，要用棉垫填塞，并适当加压包扎。
【参考文献】
陈国林，王风军.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防［j］.中国实用外科杂志，）:228.
张杜民.乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治［j］.中国基层医药，）：621.
张晨阳，贾小强.改良术式预防乳腺癌术后皮瓣坏死的临床研究［j］.中国中西医结合急救杂志，）：224.
陈国林，王凤军，蔚莫威.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防［j］.中国实用外科杂志，）：288.
林小军，洪德高.电刀与非电刀预防乳腺癌皮瓣坏死的比较［j］.实用临床医学，2002,（1）：21.
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